Hepatitt E

Viral hepatitt E er en akutt virussykdom med en fekal-oral overføringsmekanisme for patogenet, som er preget av et syklisk forløp og hyppig utvikling av akutt leverencefalopati hos gravide kvinner.

Eksistensen av minst to virale hepatitter med fekal-oral overføringsmekanisme for patogenet ble foreslått på 1950-tallet under analysen av utbrudd av viral hepatitt assosiert med vannbåren infeksjon. Etter oppdagelsen av hepatitt A-viruset og muligheten for å bekrefte denne sykdommen, ble det åpenbart at i epidemiske perioder, sammen med hepatitt A, forekommer andre massehepatittsykdommer med fekal-oral overføringsvei. Dette ble bekreftet i en rekke studier utført i India, Nepal og sentralasiatiske land. Det ble gjort oppmerksom på at hepatitt A hovedsakelig rammer barn, hovedsakelig førskolebarn, og forekomsten av annen viral hepatitt med fekal-oral overføringsvei forekom hovedsakelig hos voksne og eldre barn. Eksperimentelle studier på aper gjorde det mulig å fastslå den nosologiske uavhengigheten til den nye virale hepatitten. Et viktig bidrag til oppdagelsen og studiet av hepatitt E-viruset ble gitt av russiske forskere ledet av prof. MS Balayan. Denne sykdommen kalles viral hepatitt "ikke-A, ikke-B" med en fekal-oral infeksjonsmekanisme, i henhold til WHOs anbefaling er den klassifisert som hepatitt E.

ICD-10-kode

B17.2.

Epidemiologi av hepatitt E

Smittekilden er en syk person som bærer en typisk eller atypisk (anikterisk, latent) form av sykdommen. Kronisk bærerskap av viruset er ikke registrert. Viruset påvises i pasientens blod 2 uker etter infeksjon, og i avføring - en uke før sykdomsdebut og i løpet av den første uken av sykdommen. Viremi varer omtrent 2 uker. HEV isoleres også fra dyr og fugler, som kan være HEV-reservoarer for mennesker. Det finnes bevis for HEV-overføring under blodtransfusjon fra en donor med en asymptomatisk form av sykdommen og viremi.

Hovedoverføringsmekanismen er feko-oral; vannbårne utbrudd forbundet med drikkevann forurenset med avføring er beskrevet. Sesongmessighet er notert, og sammenfaller med perioden med økt forekomst av hepatitt A. I vårt land faller sesongmessigheten for viral hepatitt E på høst-vinterperioden, i Nepal - under monsunregnet.

Sykdommen rammer hovedsakelig voksne, og majoriteten av de smittede er personer i alderen 15 til 35 år. Under utbruddet av hepatitt E i Sentral-Asia var dermed 50,9 % av pasientene i alderen 15 til 29 år, og bare 28,6 % var barn. Det kan ikke utelukkes at den lave forekomsten av denne hepatitten i barndommen hovedsakelig skyldes sykdommens subkliniske natur hos barn.

Hepatitt E forekommer med høy frekvens mot bakgrunn av et høyt immunitetsnivå mot hepatitt A-viruset.

Hepatitt E er hovedsakelig registrert i regionene Sørøst-Asia; India, Nepal, Pakistan og Sentral-Asia. Sykdommen er preget av en epidemisk natur med involvering av store grupper av befolkningen i den epidemiologiske prosessen. Karakteristisk for denne hepatitten er den hyppige forekomsten av alvorlige og ondartede former hos gravide kvinner. I SNG-landene finnes viruset av denne hepatitten også i den europeiske delen og Transkaukasia, noe som fremgår av påvisningen av spesifikke antistoffer i y-globuliner som produseres i serie fra disse regionene. Samtidig påvises ikke antistoffer mot hepatitt E-viruset i y-globuliner som produseres i Sibir og Det fjerne østen.

Infeksjonen er preget av sesongmessighet: økningen i forekomst er assosiert med begynnelsen eller slutten av regntiden i Sørøst-Asia, og i sentralasiatiske land forekommer toppen av forekomsten om høsten. Periodiske økninger i forekomst i endemiske regioner registreres hvert 7.-8. år. Gjentatte tilfeller av viral hepatitt E er beskrevet, noe som kan skyldes virusets antigene heterogenitet. HEV kan overføres til fosteret fra moren i tredje trimester av svangerskapet. I Europa og Nord-Amerika er forekomsten av viral hepatitt E sporadisk og registreres hos individer som kommer tilbake fra endemiske regioner. Det skal bemerkes at pasienter med kronisk hepatitt (viral, autoimmun), donorer, pasienter med hemofili og individer som har gjennomgått nyretransplantasjon har en høy frekvens av påvisning av anti-HEV IgG, noe som bekrefter hypotesen om risikoen for parenteral overføring av viruset fra donorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hva forårsaker hepatitt E?

Hepatitt E-viruset (HEV) er sfærisk, omtrent 32 nm i diameter, og har lignende egenskaper som calicivirus (familien Caliciviridae). Virusgenomet er enkelttrådet RNA. Viruset ødelegges raskt av klorholdige desinfeksjonsmidler. Det er mindre stabilt i miljøet enn HAV.

Patogenesen til hepatitt E

Patogenesen til hepatitt E er ikke tilstrekkelig studert. Det antas at HEV kommer inn i menneskekroppen med forurenset vann eller mat. Fra tarmen gjennom portvenen kommer hepatitt E-viruset inn i leveren og absorberes på membranen til hepatocellulære celler, trenger inn i cytoplasmaet, hvor det replikerer. HEV har ingen cytopatogen effekt. Mange tror at leverskade ved hepatitt E er immunmediert. Etter å ha forlatt de infiserte levercellene, kommer hepatitt E-viruset inn i blodet og gallen, og deretter skilles viruset ut fra tarmen med avføring. Ved modellering av hepatitt E på dyr (aper, griser) ble det innhentet data som tyder på at HEV kan replikere seg i lymfeknutene i tarmen.

Viral hepatitt E er karakterisert av et alvorlig sykdomsforløp i tredje trimester av svangerskapet, men årsakene til dette fenomenet er ukjente. Grunnlaget for det alvorlige sykdomsforløpet er massiv nekrose av hepatocytter, utvikling av trombohemorragisk syndrom på grunn av en kraftig mangel på plasmahemostasefaktorer, samt hemolyse, som fører til akutt leversvikt. I disse tilfellene kan hjerneødem og DIC-syndrom føre til død.

Patomorfologi

Det patomorfologiske bildet av hepatitt E skiller seg ikke fra det ved annen viral hepatitt. Fokal nekrose med skumringsinfiltrasjon av Kupffer-celler og leukocytter, cytoplasmisk og lobulær kolestase oppdages, og i fulminant form oppdages konfluent nekrose med fullstendig forstyrrelse av levervevets struktur.

Symptomer på hepatitt E

Hepatitt E har en inkubasjonsperiode på 15–40 dager, i gjennomsnitt omtrent 1 måned.

Det finnes ikteriske og anikteriske former av sykdommen (forhold 1:9).

Ikteriske former kjennetegnes av et akutt syklisk, overveiende mildt sykdomsforløp (60 % av alle tilfeller). Det skilles mellom akutt og gradvis sykdomsdebut. Den pre-ikteriske perioden er ofte kort og varer 2–5 dager, med manifestasjoner av dyspeptisk syndrom som dominerer. Symptomer på hepatitt E som kortvarig feber (vanligvis subfebril) forekommer hos 10–20 % av pasientene. Hos omtrent 20 % av pasientene begynner hepatitt E med en endring i urinfargen og utvikling av gulsott. Varigheten av den ikteriske perioden varierer fra flere dager til én måned (i gjennomsnitt 2 uker), og utvikling av en kolestatisk form med langvarig gulsott og kløe i huden er mulig.

Hos 1 % av pasienter med ikteriske former for viral hepatitt E utvikles fulminant hepatitt. Alvorlig forløp av viral hepatitt E observeres hos gravide kvinner (spesielt i tredje trimester), så vel som hos kvinner i fødsel i løpet av den første uken etter fødsel. Varslere om et slikt forløp, selv i den preikteriske perioden av sykdommen, kan være uttalte symptomer på hepatitt E: rus, feber, dyspeptisk syndrom, smerter i høyre hypokondrium. Etter forekomsten av gulsott øker symptomene på hepatisk encefalopati raskt opp til utvikling av koma. I dette tilfellet observeres uttalt hemolyse, hemoglobinuri, oliguri, samt et kraftig uttrykt hemoragisk syndrom, forårsaket av en reduksjon i aktiviteten (opptil 2–7 % av normale verdier) av hemostasefaktorer som inngår i protrombinkomplekset (II, VII, X). Med utviklingen av hemoragisk syndrom oppstår massiv gastrointestinal, livmor og annen blødning, som ofte fører til død. Graviditet ender i de fleste tilfeller med intrauterin fosterdød, spontanabort og for tidlig fødsel. Av de som blir født levende, dør annenhver innen en måned. I endemiske regioner er viral hepatitt E hos gravide fulminant i 70 % av tilfellene. Dødeligheten er over 50 %, spesielt i tredje trimester av svangerskapet.

Diagnose av hepatitt E

Når man stiller en diagnose, er det nødvendig å ta hensyn til et sett med epidemiologiske data og kliniske symptomer i pre-ikteriske og ikteriske perioder.

Tilstedeværelsen av viral hepatitt E kan indikeres av:

• antagelse om vannbåren overføring av sykdommen:
• besøke et land der viral hepatitt E er endemisk;
• kliniske manifestasjoner som ligner på de ved viral hepatitt A;
• påvisning av alvorlige former med symptomer på hepatisk encefalopati, spesielt hos gravide kvinner i andre halvdel av svangerskapet, tidlig etter fødsel eller hos ammende mødre.

Diagnose av hepatitt E innebærer påvisning av anti-HEV IgM i blodserumet, som vises i blodet 3–4 uker etter infeksjon og forsvinner etter flere måneder.

Resultatene av serologiske studier for markører for viral hepatitt A, B og C er av avgjørende betydning. Ved fravær av antistoffer mot hepatitt A-viruset (anti-HAV IgM), markører for hepatitt B-viruset (HBsAg anti-HBcore IgM), hepatitt C-virus (anti-HCV) i blodserumet og ved fravær av parenteral sykehistorie (i løpet av de neste 6 månedene før den aktuelle sykdommen), vil antagelsen om hepatitt E være berettiget.

Den mest nøyaktige etiologiske diagnosen av denne sykdommen er basert på påvisning av viruspartikler ved hjelp av immunelektronmikroskopi i avføringsprøver. Viruspartikler kan påvises i avføring fra den siste uken av inkubasjonsperioden og frem til den 12. dagen etter at sykdommen har vist seg å være klinisk manifestert. Det finnes imidlertid også en serologisk diagnose av hepatitt E ved å påvise spesifikke antistoffer (anti-HEV og IgG) i blodserumet ved hjelp av ELISA-metoden. Om nødvendig brukes bestemmelse av HEV RNA i blodserumet ved hjelp av PCR.

Oppdagelsen av ulike markører for HEV-infeksjon har utvidet moderne diagnostiske muligheter. Avhengig av påvisning av visse markører i blodserumet, kan man bedømme tilstedeværelsen eller tidligere hepatitt E.

Spesifikke markører for hepatitt E-virusinfeksjon og tolkning av deres påvisning (Mikhailov MI et al., 2007)

Markør for hepatitt E-virusinfeksjon	Tolkning av resultatene av påvisning av markører for viral hepatitt E
IgM anti-HEV	Akutt hepatitt E
IgG anti-HEV (totale antistoffer mot HEV)	Tidligere hepatitt E, beskyttelse mot hepatitt E
IgA anti-HEV	Tidligere hepatitt E
HEV-antigen	Virusreplikasjon
RNA HEV	Virusreplikasjon

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differensialdiagnose av hepatitt E

Differensialdiagnostikk av hepatitt E utføres mellom viral hepatitt E og annen viral hepatitt, samt akutt fetthepatose (hos gravide). I motsetning til akutt fetthepatose er viral hepatitt E karakterisert av en signifikant (mer enn 20 normer) økning i aktiviteten til ALAT og AST. Ved akutt fetthepatose observeres nesten normal transaminaseaktivitet, et lavt nivå av totalt protein med et negativt testresultat for anti-HEV IgM.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av hepatitt E

Det finnes ingen etiotropisk behandling for hepatitt E.

Ved viral hepatitt E brukes det samme komplekset av terapeutiske tiltak som ved annen akutt viral hepatitt av mild og moderat alvorlighetsgrad. Ved alvorlig sykdomsforløp utføres behandling av hepatitt E på intensivavdelinger (avdelinger) ved bruk av alle midler og metoder som er rettet mot forebygging og behandling av leverencefalopati, trombohemorragisk syndrom, inkludert bruk av kortikosteroider, proteasehemmere, oksygenbehandling, avgiftningsbehandling, kryoplasma og ekstrakorporale avgiftningsmetoder.

Pasienter utskrives fra sykehuset etter normalisering av kliniske og biokjemiske parametere, etterfulgt av dispensærobservasjon 1-3 måneder etter utskrivelse.

Hvordan forebygge hepatitt E?

Spesifikk forebygging av hepatitt E

En vaksine mot viral hepatitt E er under klinisk utprøving. Hos gravide kvinner som bor i endemiske områder, anbefales det å bruke spesifikt immunglobulin for profylaktiske formål.

Uspesifikk profylakse av hepatitt E

Tiltak for å forbedre vannforsyningen til befolkningen, implementering av hygieniske tiltak for å redusere forekomsten av viral hepatitt A er også effektive mot viral hepatitt E. Hepatitt E kan forebygges ved å gjennomføre helseopplæringsarbeid blant befolkningen som tar sikte på å forklare farene ved å bruke vann fra åpne vannforekomster (kanaler, vanningsgrøfter, elver) til drikkevann, vasking av grønnsaker uten varmebehandling, osv.