Feokromocytom (kromaffinom): oversikt over informasjon

Chromaffinoma (godartet og ondartet), pheochromocytoma, feohromoblastomy - synonymer tumor som vokser fra spesielle celler lokalisert i binyremargen, sympatetisk ganglia og paraganglia.

Feokromocytom er en katecholaminsekreterende svulst av kromaffinceller, typisk plassert i binyrene. Forårsaker permanent eller paroksysmal hypertensjon. Diagnosen er basert på måling av produkter av katekolaminer i blod eller urin. Visualisering, spesielt CT eller MR, bidrar til å lokalisere svulster. Behandling er å fjerne svulsten så mye som mulig. Medikamentterapi for å kontrollere blodtrykk inkluderer a-blokkere, muligens i kombinasjon med beta-blokkere.

Celler og fremvoksende svulster dirigerer deres navn fra muligheten til å plette i den brune (phaios) farge ved behandling av histologiske seksjoner med kromsalter (kromoser). Vnenadokokale tumorer av kromaffinvev kalles noen ganger paragangliomer, og ikke-fungerende formasjoner av samme genese, uavhengig av sted, er kjemodektomer. I de fleste tilfeller utsettes svulster av kromaffinvev catecholaminer, som bestemmer deres kliniske kurs.

Feokromocytom er funnet hos ca. 0,3-0,7% av pasientene med arteriell hypertensjon. Ifølge andre data forventes 20 pasienter per 1 million mennesker, og ifølge obduksjonsresultater av pasienter som døde av hypertensjon, oppstår kromaffinom i 0,08% tilfeller.

Feokromocytom beskrevet i alle aldersgrupper, fra nyfødte til eldre, men er mest vanlig i alderen 25 til 50 år. Blant de nesten 400 pasienter med chromaffinoma operert ved Institutt for eksperimentell endokrinologi og kjemi av RAMS hormoner, barn i alderen 5 til 15 år sto for 10% av pasientene 25 til 55 år - 70%, over 55 år - 15%. Over 60% av voksne pasienter er kvinner. Blant gutter fra 5 til 10 år gamle gutter dominerer, mens blant eldre barn - jenter.

[1], [2],

Hva forårsaker feokromocytom?

For utskilling av katekolaminer er noradrenalin, adrenalin, dopamin og dopa i forskjellige mengdeforhold. Rundt 90% av feokromocytomer er i binyremargen, men de kan også være plassert i andre vev, derivater av nerveceller; de mulige stedene omfatter paraganglia sympatisk kjede som ligger retroperitoneal langs aorta, i carotis legemene (Tsukkerkandlya kropps), på stedet av aortabifurkasjonen i det urogenitale system, i hjernen, i det perikardiale posen i dermoidcyste.

Feokromocytom i binyrens medulla er like vanlig hos menn og kvinner, 10% av tilfellene er bilaterale (20% hos barn), ondartet i mer enn 10% av tilfellene. Av ekstradrenale svulster er 30% ondartet. Selv om feokromocytomer forekommer i alle aldre, forekommer de oftest i 20-40 år.

Feokromocytom varierer i størrelse, men i gjennomsnitt er den 5-6 cm i diameter. De veier 50-200 g, men tumorer som veier flere kilo ble også notert. Sjelden, de er store nok til å være tilgjengelige ved palpasjon eller forårsake symptomer på innsnevring eller obstruksjon. Uavhengig av den histologiske strukturen, anses svulsten som godartet hvis kapselen ikke har spiret og metastasert, selv om det er unntak.

Feokromocytom kan være en del av familiens multiple endokrine neoplasisyndrom (MEN), IIA og IIBtypene, hvor andre endokrine svulster kan eksistere sammen eller utvikle seg i rekkefølge. Feokromocytom utvikler seg hos 1% av pasientene med nevofibromatose (Recklinghausen's sykdom) og kan observeres med hemangiomer og nyrecellekarcinomer, som i Hippel-Lindau sykdom. Familiefeokromocytomer og tumorer av karotidlegemer kan være forbundet med en mutasjon av enzymsuccinatdehydrogenasen.

Årsakene og patogenesen av feokromocytom (kromaffinom)

Symptomer på feokromocytom

Hypertensjon, som er paroksysmal i 45% av pasientene, er en ledende symptom. Feokromocytom forekommer hos 1 av 1000 pasienter med hypertensjon. Ved vanlige symptomer og tegn er takykardi, økt svetting, postural hypotensjon, takypné, kald og klam hud, hodepine, hjerte flagre, kvalme, brekninger, smerter i epigastriet, synsforstyrrelser, dyspné, parestesier, forstoppelse, angst. Periodiske anfall kan utløses ved palpering av tumoren, endringen i kroppsholdning, abdominal kompresjon eller massasje, innføring av anestesi, emosjonelle traumer, blokade (som paradoksalt øker trykket ved å blokkere mediert vasodilatasjon), vannlating (dersom svulsten er plassert i blæren). I eldre pasienter, kan alvorlig vekttap med vedvarende hypertensjon indikerer feokromocytom.

I en fysisk undersøkelse, hvis den utføres utenfor paroksysmale anfall, er det vanligvis ingen unormalitet, bortsett fra tilstedeværelsen av hypertensjon. Retinopati og kardiomegali er ofte mindre alvorlige enn det kan forventes med en gitt grad av hypertensjon, men spesifikk katekolamin kardiomyopati kan utvikle seg.

Symptomer på feokromocytom (kromaffinom)

Diagnose av fechromocytom

Feokromocytom kan mistenkes hos pasienter med typiske symptomer eller i nærvær av plutselig alvorlig uforklarlig hypertensjon. Diagnose innebærer bestemmelse av høye nivåer av katecholaminprodukter i serum eller urin.

[3], [4]

Blodprøve

Fri metanephrin plasma har en følsomhet på opptil 99%. Denne studien er mer følsom enn definisjonen av sirkulerende adrenalin og norepinefrin, da plasma-metanephrin stiger kontinuerlig, og epinefrin og norepinefrin utskilles periodisk. Et betydelig forhøyet plasma norepinefrinnivå gjør imidlertid diagnosen svært sannsynlig.

[5], [6], [7], [8]

Urin undersøkelse

Bestemmelsen av metanephrin i urinen er mindre spesifikk enn den frie plasma-metanephrin, følsomheten er ca. 95%. To eller tre normale resultater gjør diagnosen usannsynlig. Definisjonen av epinefrin og norepinefrin i urinen er nesten like pålitelig. De viktigste produkter av adrenalin og noradrenalin metabolisme i urinen er metanephrines vanillylmandelic (IUD) og homovanillisk (HVA) syre. Hos friske mennesker utskilles svært små mengder av disse stoffene. Normal-data for de 24 timene etter: fri adrenalin og noradrenalin <100 g (<582 nM), total metanephrine <1,3 mg (<7,1 pmol) ICH <10 mg (<50 mm), HVA <15 mg av ( <82,4 μmol). Med feokromocytom og neuroblastom øker utskillelsen av epinefrin og norepinefrin fra nyrene. Imidlertid kan økt frigivelse av disse stoffene forekomme med andre lidelser (f.eks koma, dehydrering, søvnapné) eller alvorlig stress; hos pasienter som tar alkaloider rauwolfia, metyldopa, katekolaminer; etter konsum av mat som inneholder store mengder vanilje (spesielt i nærvær av nyresvikt).

Andre studier

Blodvolumet er begrenset, det kan oppstå en feilt økning i hemoglobin- og hematokritnivå. Det kan være hyperglykemi, glukosuri, manifest diabetes mellitus, forhøyede muskelfrie nivåer av frie fettsyrer og plasmaglyserin. Nivået av plasmainsulin er svært lav i forhold til nivået av glukose. Etter fjerning av feokromocytom kan hypoglykemi forekomme, spesielt hos pasienter som tar orale antihyperglykemiske stoffer.

Provokative tester med histamin og tyramin er farlige og bør ikke brukes. Histamin (0,51 mg, injisert raskt intravenøst) forårsaker en økning i blodtrykk på mer enn 35/25 mm Hg. Art. Innen 2 minutter av normotonics med feokromocytomer, men for tiden er det ikke nødvendig. For lindring av den hypertensive krisen er tilstedeværelsen av phentolamin mesylat nødvendig.

Den viktigste tilnærmingen er å bruke 24-timers utskillelse av katecholaminer med urin som screeningstest og unngå bruk av provoserende tester. Hos pasienter med forhøyede plasmakatecholaminnivåer, kan en undertrykkende test som bruker klonidin eller fenotamin intravenøst brukes, men er sjelden nødvendig.

Visualisering for tumor lokalisering er nødvendig hos pasienter med unormale screeningsresultater. CT eller MR i bryst og bukhule med eller uten kontrast bør brukes. Ved bruk av isotoniske kontrastmidler er det ikke behov for blokkering av a-drenoreceptorer. PET brukes også ganske vellykket. Gjentatt bestemmelse av konsentrasjoner av katekolaminer i plasmaprøver fra blod under kateteriseringen vena cava veggen på forskjellige steder, inkludert binyrer årer, noe som hjelper til å lokalisere tumoren: i venen drenering av tumor, vil bli bestemt ved å øke noradrenalin nivåer. Forholdet mellom norepinefrinnivåer og adrenalin i binyrene kan bidra til å finne en liten volum adrenal kilden til katekolaminer. Ved lokalisering av feokromocytom er også bruk av radiofarmaka med kjernefysisk avbildning effektiv. 123-1-metaiodobenzylguanidin (MIBH) er mest brukt utenfor USA; 0,5 mCy administreres intravenøst, pasienten skannes på dag 1,2,3. Normalt adrenalvev oppnår nesten ikke stoffet, og pheochromocytomer akkumuleres i 90% tilfeller. Bildet er vanligvis positiv hvis senteret er stor nok til å oppdage CT eller MR, men det kan bidra til å bekrefte at adrenal massen er trolig kilden til katekolaminer. 131-1-MIBG er et mindre følsomt alternativ.

Det er nødvendig å søke etter tilhørende genetiske lidelser (for eksempel "kaffe flekker med melk" i nevrofibromatose). Pasienter skal screenes for MEN fra serumet (og muligens kalsitonin) og andre studier vist ved kliniske data.

Diagnose av feokromocytom (kromaffinom)

Behandling av fechromocytom

Valgfri metode er kirurgisk fjerning. Operasjonen forsinkes vanligvis til kontroll av hypertensjon oppnås med en kombinasjon av betablokkere (vanligvis fenoksybenzamin 20-40 mg oralt 3 ganger daglig og propranolol 20-40 mg oralt 3 ganger daglig).

Blokkere bør ikke brukes før en tilstrekkelig blokkering er oppnådd. Noen blokkere, som doxazosin, kan være ganske effektive, men tolereres bedre. Den mest effektive og sikre blokkering er fenoksybenzamin 0,5 mg / kg intravenøst i 0,9% saltoppløsning i 2 timer i hver av de 3 dager før kirurgi. Natrium nitroprussid kan administreres i hypertensive kriser preoperativt eller intraoperativt. Ved identifisering eller mistenkt bilateral tumor (som i pasienter med MEN) krever innføring av en tilstrekkelig dose av hydrokortison (100 mg intravenøst 2 ganger om dagen) før og under operasjonen for å forhindre akutt glukokortikoid mangel på grunn av bilateral adrenalektomi.

De fleste feokromocytomer kan fjernes laparoskopisk. Kontinuerlig overvåkning av blodtrykket gjennom intra-arterielt kateter, samt kontroll av bcc bør utføres. Innføring av anestesi bør utføres med nearitmogennym medikament (f.eks tiobarbiturat), og deretter fortsette enfluran. Under operasjonen, må paroksysmal hypertensjon kontrolleres injeksjoner av 15 mg fentolamin intravenøst eller infusjoner av natriumnitroprussid [24 g / (kghmin)] og 0,52 mg propranolol takykardi intravenøst. Hvis det er behov for muskelavslappende, er det å foretrekke å bruke et stoff som ikke frigjør histamin. Preoperativ bruk av atropin bør unngås. For å unngå blodtap må en blodtransfusjon (12 enheter) utføres før svulsten fjernes. Hvis blodtrykket var godt kontrollert før kirurgi, anbefales et høyt salt diett for å øke BCC. Hvis hypotensjon utvikles, er det nødvendig å begynne infusjon av en dextroseoppløsning som inneholder norepinefrin 412 mg / l. Hos noen pasienter med hypotensjon i fravær av effekt på Levarterenol, kan hydrokortison 100 mg intravenøst være effektiv.

Malign metastatisk feokromocytom behandles med a- og beta-blokkere. Svulsten kan være smertefri og eksistere i lang tid. Det er nødvendig å overvåke blodtrykket. Bruken av 1311metokodobenzylguanidin (MIBG) til behandling av restsykdom fenomen forlenger overlevelse. Strålebehandling kan redusere bein smerte, kjemoterapi er sjelden effektiv, men kan brukes i tilfelle av ineffektivitet av andre metoder.

Behandling av feokromocytom (kromaffinom)