Symptomer på feokromocytom (kromaffinom)

Pasienter med kromaffinom kan deles inn i to grupper. Den første er tilfeller av såkalte stille svulster. Slike formasjoner oppdages under obduksjon av pasienter som døde av ulike årsaker, uten en historie med hypertensjon. Denne gruppen inkluderer også pasienter der en hypertensiv krise var det første og siste tegnet på sykdommen, siden den ble provosert av en eller annen omstendighet, for eksempel tanntrekking, åpning av panaritium, traume, og førte til et dødelig utfall på grunn av kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikasjoner. Ikke-fungerende svulster i kromaffinvev i løpet av livet oppdages oftest ved et uhell, etter operasjoner for en "abdominal svulst", når bare en morfologisk studie fastslår den sanne opprinnelsen til den fjernede svulsten. Den andre gruppen av klinisk forløp av kromaffinom inkluderer pasienter med fungerende svulster, der sykdommen før diagnosen varte fra flere måneder til 10-15 år eller mer og endte enten med vellykket fjerning av svulsten eller pasientens plutselig død av kardiovaskulær svikt eller hjerneslag.

[ 1 ], [ 2 ]

Hjerte- og karsykdommer

Hos de aller fleste pasienter er det kliniske bildet av katekolaminproduserende neoplasmer karakterisert av krisehypertensjon, og kriser oppstår både mot bakgrunn av normalt og forhøyet arterielt trykk. Vedvarende hypertensjon uten kriser er et usedvanlig fenomen. Svært sjelden er et katekolaminanfall karakterisert av en hypotensiv reaksjon eller oppstår mot bakgrunn av normalt arterielt trykk. Hyppigheten av hypertensive kriser varierer: fra 1-2 ganger i måneden til 12-13 ganger om dagen, og øker som regel med sykdomsvarigheten. Varigheten av kriser varierer innenfor et ganske bredt spekter: fra noen få minutter til 1-2 dager, selv om sistnevnte tilsynelatende skyldes tilstanden av ukontrollert hemodynamikk. Vanligvis varer et katekolaminanfall i løpet av 10-30 minutter, mens arterielt trykk hos de fleste pasienter overstiger 180-200/100-110 mm Hg.

Kronisk hyperkatekolaminemi og hypertensjon fører til betydelige endringer i myokardiet, som manifesterer seg på EKG ved takykardi, rytmeforstyrrelser, iskemisk-metabolske endringer, helt opp til ikke-koronar nekrose. Noen ganger er disse tegnene så like bildet av hjerteinfarkt at det er ekstremt vanskelig å skille dem fra hverandre. Derfor de mange diagnostiske og følgelig taktiske feilene. EKG-forandringer inkluderer: senking av ST-segmentet, redusert eller negativ T-bølge, høy T-bølge. Alt dette kan observeres ved angina pectoris, derfor er EKG ikke av vesentlig betydning i differensialdiagnosen av kromaffinom. De mest uttalte hjerteforandringene observeres hos pasienter med konstant hypertensjon utenfor katekolaminkriser.

Rytmeforstyrrelser oppdages godt under daglig overvåking av pasienter. I dette tilfellet kan sinus takykardi, ventrikulær ekstrasystoli, supraventrikulær ekstrasystoli og migrasjon av pacemakeren observeres, og ulike former for forstyrrelse oppdages hos samme pasient. Overvåking er svært demonstrativ under kirurgiske inngrep, spesielt ved svulstisolering.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abdominalt syndrom

Denne varianten av den kliniske manifestasjonen av kromaffinom har vært kjent lenge, men den er fortsatt vanskelig å diagnostisere. Sykdommen kan utvikle seg som en kronisk gastrointestinal lesjon, men oftere manifesterer den seg med symptomer på "akutt" mage. Symptomer på abdominalsyndrom inkluderer smerter i bukhulen uten klar lokalisering og som regel ikke assosiert med arten og tidspunktet for matinntak, kvalme, oppkast. Alt dette manifesterer seg mot bakgrunnen av hypertensive kriser, ledsaget av blekhet og svetting. Det er disse tilfellene som fører til en rekke diagnostiske feil og unødvendige kirurgiske inngrep, som ofte ender med døden. Ved milde symptomer fra mage-tarmkanalen i form av redusert appetitt, mild dyspepsi, kronisk forstoppelse, blir voksne pasienter vanligvis observert og behandlet for kolecystitt, hepatokolecystitt, og barn - helminthisk invasjon.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kromaffinom i svangerskapet

Den første rapporten om en svulst hos en kvinne i fødsel ble publisert for 60 år siden: en 28 år gammel kvinne døde av uforklarlig sjokk 3 timer etter fødselen. Et kromaffinom ble funnet ved obduksjon.

Oftest oppstår sykdommen under dekke av svangerskapsforgiftning, preeklampsi, atypisk toksemi. Under fødsel fører kliniske manifestasjoner ofte til feilaktig diagnose av indre blødninger, og kort tid etter fødsel - livmorruptur og luftemboli. Høy dødelighet hos mødre og fostre tillot en rekke forfattere å fremme standpunktet om at sannsynligheten for kromaffinom er utelukket hos kvinner som har gjennomgått graviditet og fødsel med hell. Imidlertid indikerer vår egen erfaring og litteraturdata et mulig gunstig utfall av fødsel i nærvær av en katekolaminproduserende svulst, selv ved gjentatte svangerskap. Til tross for suksessen til moderne medisin er kromaffinom hos gravide et alvorlig diagnostisk og taktisk problem, hvis vellykkede løsning avgjør morens og barnets helse og liv. Med målrettet og rettidig diagnose av kromaffinom synker dermed mødredødeligheten fra 58 til 12 %, og fosterdødeligheten - fra 56 til 40 %. Imidlertid forblir mange spørsmål om forberedelse og behandling, tidspunkt for operasjonen avhengig av tidspunktet og arten av svangerskapet uavklarte. Bare én ting er praktisk talt klart: med kromaffinom er naturlig fødsel ekstremt farlig for både mor og barn.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Forstyrrelser i karbohydratmetabolismen

Katekolaminers innflytelse på karbohydratmetabolismen ble kjent for mer enn 80 år siden. Hyperglykemi ble ansett som et av de viktigste tegnene på en katekolaminkrise. Adrenalin, og i mindre grad noradrenalin, forårsaker dannelsen av syklisk monofosfat, som er en aktivator av glykogenolysemekanismen i lever og muskler. Det er også kjent at katekolaminer hemmer insulinsekresjon, og adrenalin hemmer i tillegg dens hypoglykemiske effekt.

Omtrent 10 % av pasientene med kromaffinom får diagnosen diabetes mellitus, og for å kompensere for dette krever mer enn halvparten av dem, sammen med diettbehandling, administrering av insulin eller orale hypoglykemiske midler.

[ 17 ], [ 18 ]

Kromaffinom hos barn

Den første rapporten om kromaffinom hos et barn dateres tilbake til 1904. For tiden er tilfeller av katekolaminproduserende neoplasmer hos nyfødte og spedbarn kjent, men sykdommen er vanligere hos personer over 8 år. Ifølge IEEiCG ved USSR Academy of Medical Sciences tilhørte 28 av 36 barn denne aldersgruppen. Gutter er oftere rammet enn jenter.

Tidlige tegn på sykdommen er uspesifikke: rask tretthet, svakhet, økt svetting, hodepine av varierende intensitet, ledsaget av kvalme, noen ganger oppkast, tap av matlyst, vekttap, blek hud. Senere, midt i en tilsynelatende relativt tilfredsstillende tilstand, oppstår en alvorlig hypertensiv krise, ledsaget av kraftig hodepine, kraftig blekhet, kraftig svetting, kvalme, oppkast og alvorlig takykardi. Hos noen barn oppstår krisen med bevissthetstap, meningeale symptomer, kramper, skumdannelse i munnen og ufrivillig vannlating. Varigheten av anfallet varierer vanligvis fra 10-15 minutter til 1-2 timer; det varer sjelden 1-2 minutter eller en dag. Blodtrykket når 170-270/100-160 mm Hg. I løpet av de neste dagene observeres vedvarende moderat hypertensjon, takykardi og svetting. En gjentatt krise oppstår etter 1-6 måneder med en økning i blodtrykk til 300/260 mm Hg og takykardi til 200 slag/min. Senere blir slike tilstander hyppigere opptil 2–3 ganger i uken, og hos noen barn kommer de tilbake flere ganger om dagen. Sammen med den generelle blekheten i huden observeres Raynauds fenomen på huden på baksiden av hender og føtter, i området rundt albue- og kneleddene: en lillaflekket farge, som minner om kadaverflekker i spesielt alvorlige tilfeller.

Sinus-takykardi registreres på EKG hos nesten alle barn, mer enn halvparten av pasientene har en negativ T-bølge i brystavledningene, i noen tilfeller kan periodisk nodal rytme, ekstrasystoli og intraventrikulære eller intraatrielle ledningsforstyrrelser observeres. En tredjedel av pasientene har indikasjoner på venstre ventrikkels overbelastning. I halvparten av tilfellene oppdages iskemisk-metabolske forandringer i myokardiet.

Ved undersøkelse av fundus viser bare noen pasienter (litt over 15 %) mild angiopati, mens hos de resterende barna er endringene i fundus alvorlige, og hos de fleste av dem er det allerede i form av angioneurotinopati.

Forstyrrelser i karbohydratmetabolismen oppdages hos nesten alle pasienter i henhold til glukosetoleransetesten, men åpenbar diabetes mellitus forekommer bare hos en tredjedel av dem.

Det bør spesielt understrekes at i det overveldende flertallet av observasjoner ble blodtrykket hos barn målt i isolerte tilfeller, og som regel bare et år etter at åpenbare kliniske manifestasjoner av sykdommen startet.

[ 19 ], [ 20 ]

Kromaffinom og multippel endokrin neoplasi

I 1961 bemerket Sipple den ikke-tilfeldige naturen til sammenfallet av to sjeldne neoplasmer: en svulst i kromaffinvev og medullær skjoldbruskkjertelkreft. Med utviklingen av APUD-konseptet fikk denne kombinasjonen, som i dag er anerkjent som Sipple syndrom, en teoretisk begrunnelse. Deretter ble syndromets rammeverk utvidet med slike manifestasjoner som hyperparatyreoidisme, slimhinneneuromer og en Marfan-lignende fenotype hos pasienter.

Sipple syndrom, eller MEN-2, forekommer oftest i den familiære formen av kromaffinom, derfor dikterer deteksjonen av et av tegnene behovet for en målrettet undersøkelse av pasientens familiemedlemmer.

Katekolaminsjokk er den alvorligste komplikasjonen i det kliniske forløpet av kromaffinom, som forekommer hos omtrent 10 % av pasientene, og hos barn noe oftere enn hos voksne. For øyeblikket er det ikke etablert tegn som kan forutsi sannsynligheten for sjokk. Utviklingen er tilsynelatende forårsaket av, på den ene siden, en plutselig endring i følsomheten til adrenoreseptorer, og på den andre siden av en "nedbrytning" av mekanismene for inaktivering og metabolisme av katekolaminer.

I tillegg til hovedsymptomene på hypertensiv krise, som manifesterer seg i den mest akutte formen, har disse pasientene en ny kvalitativ tilstand, som kalles "ukontrollert hemodynamikk". Sistnevnte er preget av hyppig og uordnet veksling av hyper- og hypotensive episoder, som er dårlig eller ikke i det hele tatt mottakelige for noen behandling. Tendensen til hypotensjon er en formidabel forløper for et dødelig utfall og korrigeres som regel ikke lenger ved innføring av vasopressorer, steroider, hjertemidler eller bruk av andre antisjokktiltak.

Til tross for den ekstreme alvorlighetsgraden og faren ved katekolaminsjokk, viser erfaring at denne komplikasjonen kan ha et uavhengig gunstig utfall, men den høye dødeligheten blant pasienter og umuligheten av å forutsi utfallet i hvert enkelt tilfelle tvinger oss til å iverksette maksimalt antall tiltak på kortest mulig tid for å stoppe sjokket. Det finnes to taktikker for å behandle denne komplikasjonen: medikamentell behandling i 3-4 timer fører ikke til ønsket resultat.

Vanskeligheten med kirurgisk behandling av pasienter med katekolaminsjokk er mangelen på data om lokalisering av neoplasmer, derfor utføres søket etter kromaffinom vanligvis gjennom en bred longitudinell eller tverrgående laparotomi av bukhulen, gitt at det overveldende flertallet av neoplasmer er lokalisert innenfor dens grenser.

Et spesielt kirurgisk problem ved ukontrollert hemodynamikk presenteres av kvinner i fødsel, siden livmoren med fosteret er en betydelig hindring for intraoperativ deteksjon av kromaffinom, og enda mer for den tekniske gjennomføringen av intervensjonen. Derfor anbefales det i slike situasjoner å først utføre et keisersnitt, og først etter at livmoren har trukket seg sammen, søkes det etter og fjernes svulsten.

[ 21 ], [ 22 ]