Diagnostikk av feokromocytomet (kromaffinomer)

Variasjonen av kliniske manifestasjoner fehromotsitomy tvunget til å søke de mest karakteristiske symptomer, tilstedeværelse av noe som ville mest sannsynlig diagnose. I det siste tiåret har det blitt foreslått triade av symptomer - en takykardi, svetting og hodepine. Faktisk har identifiseringen av disse symptomene vært svært spesifikke for chromaffinoma - 92,8%, men tilstedeværelsen av alle tre tegn i en pasient finnes bare i 6,6% av tilfellene. Mest sannsynlig fehromotsitomy finnes i magert eller magre pasienter med kalde ekstremiteter og en lilla-rød nyanse av huden på hender, armer, føtter, ben, i kneleddet, med alvorlig svetting og krise løpet av hypertensjon, spesielt hvis en historie av dem merket korte episoder økning i blodtrykk over 200/100 mm Hg. Art., Fulgt av en skarp hodepine, alvorlig blekhet, svette, takykardi (sjelden bradykardi), kvalme og oppkast, svakhet (symptomer er gitt i synkende rekkefølge).

Foreløpig er det ingen tvil om den diagnostiske verdien av kvantitativ bestemmelse av katekolaminer i blod og urin, men likevel stopper ikke tvisten at det er den mest avgjørende - studiet forløperen av katekolaminer og deres metabolitter. Den mest nøyaktige metode for diagnose og differensialdiagnose chromaffinoma studium vi tro den 3-timers utskillelse av adrenalin (A), noradrenalin (NA) og dets hovedmetabolitt - vanillylmandelic syre (ICH) etter spontan eller provosert hypertensiv krise. Definere bare den daglige utskillelse av katekolaminer og vanillylmandelic syre resulterer i nesten 25% av falske negative resultater, er det en av de viktigste kilder til diagnostiske feil.

Det bør legges særlig vekt på at studiet av katekolaminer ikke bør utføres mot bakgrunnen til pasienter som får dopegitt. I slike tilfeller oppdages i betydelig grad en signifikant (noen ganger tider) økning i utskillelsen av katekolaminer, mens utskillelsen av vanillylmandelsyre forblir innenfor det normale området.

Ved langvarig behandling med dopegit, spesielt i store doser, kan økt utskillelse av epinefrin og norepinefrin forbli i en måned eller mer. 3-5 dager før studien anbefales det ikke at pasienter bruker sitrusfrukter, bananer, produkter som inneholder vanillin (sjokolade og noen konfektprodukter), er det ikke ønskelig å ta analgin eller andre legemidler som den inneholder. Med den fluorometriske metoden for å bestemme vanillylmandelinsyreanalgin forvrenger resultatet av studien signifikant i retning av falsk positiv diagnose.

Farmakologiske tester for diagnose og differensialdiagnostisering av feokromocytomer er basert enten på evnen til narkotika til å stimulere tumorsekresjon av katekolaminer, eller for å blokkere den perifere vasopressor-effekten av sistnevnte. Faren for å utføre testene er uforutsigbarheten av størrelsen på den hyper- eller hypotensive reaksjonen. I litteraturen fra tidligere år er det rapporter om alvorlige konsekvenser av farmakologiske tester, og noen ganger - dødelige utfall. Utførelse av provoserende prøver med mistanke om kromaffin er indisert hos pasienter med noen form for høyt blodtrykk med et innledende systolisk blodtrykk på ikke over 150 mm Hg. Art. Og normal eller litt forhøyet daglig utskillelse av katecholaminer og vanillylmandelinsyre. Prøven, for eksempel med histamin, utføres ved rask intravenøs injeksjon av 0,1-0,2 ml av en 0,1% løsning i 2 ml fysiologisk natriumkloridløsning. Arterialtrykk måles hvert 30. Sekund i de første 5 minuttene og et minutt senere i de neste 5 minuttene. Som regel, i det 30. Sekund etter administrering av histamin, er det en reduksjon fra det første systoliske og diastoliske arterietrykk med 5-15 mm Hg. Art. Den største økningen i blodtrykket observeres mellom 60 og 120 sekunder. Hos pasienter med svulst av kromaffinvev, er økningen i systolisk blodtrykk (82 ± 14) mm Hg. St og diastolisk - (51 + 14) mm Hg. , mens denne verdien ikke overstiger henholdsvis (31 ± 12) og (20 ± 10) mm Hg hos pasienter med høyt blodtrykk av en annen etiologi. Art. Gitt muligheten for en utprøvd hypertensiv reaksjon under en provoserende test, bør preparater av alfa-blokkerende virkning alltid være klare. En obligatorisk tilstand for å utføre testene er å studere 3-timers utskillelse av katecholaminer og vanillylmandelsyre etter dem, uavhengig av endringen i blodtrykk under testen.

I tillegg til histamin har slike legemidler som tyramin og glukagon en lignende stimulerende egenskap, men sistnevnte, i motsetning til histamin, forårsaker ikke vegetative reaksjoner i form av tidevann og svette, så det er mye lettere å tolerere.

De vanligste farmakologiske prøvene som blokkerer perifer vasopressor effekten av katecholaminer inkluderer tester med diett og tropafen. Intravenøs injeksjon av 10-20 mg tropafen til en pasient med kromaffinom ved angrepstid senker blodtrykket i minst 2-3 minutter med minst 68/40 mm Hg. St., mens hos pasienter med hypertensjon av annen genese - ikke mer enn 60/37 mm Hg. Derfor, i tillegg til diagnostisk verdi, benyttes tropafen ved symptomatisk behandling av katekolaminkriser på grunn av tumorprosessen.

Aktuell diagnose av feokromocytom. Bevist av resultater fra kliniske og laboratoriestudier nærvær kateholaminprodutsiruyuschego neoplasma er et utgangspunkt for neste fase i diagnose - identifisering av beliggenheten til tumoren eller tumor, gitt at 10% av den tilgjengelige tosidige eller extraadrenal lokalisering chromaffinoma. For aktuell diagnose største vanskelighetene er tilfeller extraadrenal svulster plassering. Det er kjent at i 96% chromaffinoma lokalisert inne i bukhulen og retroperitoneal plass fra membranen til bekkenet (adrenaler, para-aorta, organ Zuckerkandl forgreningen av aorta, blære, livmor, eggstokk leddbånd). I de resterende 4% tilfellene chromaffinoma kan være plassert i brysthulen, halsen, hjerteposen, skallen, spinalkanalen.

Palpasjon av bukhulen under kontroll av arteriell trykk med det formål å lokalisere ferhomocytom har lenge vært igjen som den mest unøyaktige og farlige diagnosemetoden.

Ordinær radiografi eller fluoroskopi av thoracic organer i en rett linje, og om nødvendig i laterale og skrå fremspring, tillater å identifisere eller ekskludere den intratorakiske plasseringen av fehromocytoma.

Blant de invasive metoder fremdeles er relativt mye brukt nylig adrenal tomografi bakgrunn Presacral innføres i det retroperitoneale rom gass (oksygen, dinitrogenoksid, karbondioksid). I dag har det nesten mistet sin betydning, hovedsakelig på grunn av sin traumatiske natur, og også som følge av innføring av mer avanserte og sikre metoder for forskning i klinisk praksis. En annen ulempe ved retro-pneumoperitonografi er den begrensede arten av etableringen av en metastatisk prosess og påvisning av neoplasmer av binyrene-binyrene lokalisering. Et viktig supplement til denne metode kan tjene som utførsels urografi, noe som gjør det mulig å skille svulst fra nyrene skygge nyanse, så vel som å detektere chromaffin legeme Zuckerkandl ved sin karakteristiske avvik fra venstre ureter.

Arteriografiske metoder (aortografi, selektiv arteriografi av nyrene og muligens binyrene) har ikke blitt mye brukt på grunn av lav vascularization av de fleste tumorer.

Venøse kateterisering er i hovedsak brukt for å bestemme blodprøver på forskjellige måter for utstrømning langs de øvre og nedre hule venøse katekolaminplasmanivåer, basert på det maksimale innhold i blodet indirekte kan bedømme den omtrentlige lokalisering fungerende neoplasmer. Som for retrograd adrenal venografi, så kan det gjøres, som regel på venstre side og en vanskelig rett til samme retrograd administrasjon av kontrastmiddel i svulsten kan føre til alvorlig hypertensiv krise i løpet av studien.

Blant de ikke-invasive fremgangsmåter for topisk diagnose fehromotsitomy største anerkjennelse vi fått ekkografi og computertomografi, som tillater parallell bruk i nesten alle pasienter før kirurgi for å bestemme plasseringen, størrelsen, utbredelse og malignitet (metastatisk) kreft. Enkelte vanskeligheter oppstår når sonografi i pasienter med tilbakefall fehromotsitomy og tumorer opp til 2 cm i diameter, som er plassert i venstre binyrene, og feilene er for det meste falsk positiv karakter.

Nylig er det blant de radiologiske metodene for å studere binyrene (kolesterol, gallium), gamma-matografi ved hjelp av metylbenzylguanidin, mye introdusert i daglig praksis. Endelig, som vist med tallrike studier, er det stoffet som hromaffinnoi trope vev, noe som tillater, sammen med adrenal tumor utskille neoplasme extraadrenal lokalisering, samt fjernmetastaser.

[1], [2], [3], [4], [5]