Urinfistel

Livmorfistelen er en patologisk kommunikasjon mellom urinveiene og tarmene.

Epidemiologi

Antall nye tilfeller hos pasienter med sigmoid divertikulose i USA når 2%. Spesialiserte medisinske sentre produserer høyere tall. Maligne neoplasmer i tyktarmen ledsages av dannelsen av urolithiasis i 0,6% tilfeller.

I mellomtiden, i de siste tiårene har antallet pasienter med nyre- og tarm ureterovaginal tarm fistler betydelig redusert, på grunn av tidlig diagnose og effektiv behandling av inflammatoriske sykdommer i urinveiene. Ifølge dataene fra VS Ryabinskii og V.N. Stepanova, bare seks (6,7%) av pasientene med observerte nitti mochekishechnymi fistler led pochechno- ureterovaginal og enteriske fistler. De resterende pasientene ble diagnostisert med vesikoureteral og uretrerektale fistler. Mochekishechnye fistel i 3 ganger mindre hyppig diagnostisert i kvinner enn i menn, noe som kan tilskrives hyppigere sykdommer og skader i tykktarmen og urinblæren i fortiden.

[1],

Fører til urolittisk fistel

Urinfistelen kan være medfødt og oppkjøpt. Medfødte vesicouterale fistler er ekstremt sjeldne. Vanligvis oppstår de mellom endetarmen og urinblæreområdet, noen ganger kombinert med atresia av anusen. De vanligste er de oppkjøpte urolittene. De er delt inn i posttraumatisk og spontant oppstår (som et resultat av ulike patologiske forhold). Den første grunnen er ansett samtidig skade av urinveiene og tarm grunn feilbehandling-, strålebehandling, kirurgiske inngrep og (trokar epitsistostomiya, TURP og blærehalsen, RPE).

Spontan mochekishechnye fistel er vanligvis dannet som et resultat av forskjellige inflammatoriske prosesser, svulster, fremmedlegemer perforering av tarmveggen og blære. Nyretarm fistler oppstår vanligvis som et resultat av inflammatoriske, inkludert spesifikke, nyresykdommer, og perinefrisk fett. Ureterovaginal tarm fistler fordelaktig iatrogene natur og er utformet med ledsagende skader på ureter og tarmene under operasjoner på abdominale organer og urinveiene. Således pochechno- ureterovaginal og tarm fistler, oppstår typisk som følge av inflammatoriske sykdommer i nyrer og urinveiene med sekundær involvering i forskjellige prosesstarmen og vesico-tarm fistler - på grunn av den primære sykdommen og intestinal skade som forplanter seg til blæren.

Divertikulose  og kronisk kolitt er den vanligste årsaken til utviklingen av entero-cystisk fistel. Disse sykdommene fører til dannelsen av intern kommunikasjon mellom tarm og urinblære hos 50-70% av pasientene. I 10% av tilfellene skyldes fistler fra Crohns sykdom, og de danner vanligvis mellom blæren og ileum. Mer sjelden dannes intestinale vesikulære anastomoser som et resultat av Meckelian diverticulum, appendisitt, urogenital kokkidiomykose og bekkenaktinomykose.

Den nest viktigste (20% av tilfellene) er årsaken til dannelsen av enterisk-fistelfistel - ondartet neoplasmer (oftest - kolorektal kreft). Med blæresvulster observeres dannelsen av vesicouterale fistler ekstremt sjelden, noe som kan forklares ved tidlig diagnose av sykdommen.

Fjernstrålebehandling eller brachyterapi kan føre til dannelse av patologiske meldinger mellom tarmene og urinveiene, selv etter flere år. Utseendet til en fistel på grunn av strålingsskader og perforering av tarmen med dannelsen av en bekkenabsess, som brøt i blæren, er beskrevet. Det er mange publikasjoner viet til dannelsen av intestinal cystisk fistel på grunn av tilstedeværelsen av fremmedlegemer i kroppen. Sistnevnte kan være i tarmene (bein, tannpirker, etc.), magehulen (stein som kom inn i det fra galleblæren under laparoskopisk cholecystektomi). Urinblære (forlenget orgelkateterisering). Årsaken til uretrektektale fistler kan være iatrogen skade på urinrøret og tarmene under transuretral manipulasjon.

Symptomer urolittisk fistel

Klager hos pasienter med uro-intestinale fistler skyldes vanligvis endringer i urinsystemet. Med nyresvikt og ureter-tarmfistel på bakgrunn av urostase er det smerter i lumbalområdet, en økning i kroppstemperatur, kulderystelser. Pasienter med vesicouteral fistler merker ubehag eller moderat  smerte i underlivet, hyppig smertefull urinering, tenesmus. Pasientens urin får en fet lukt. Økningen i temperaturen er forårsaket av akutt pyelonefrit eller dannelsen av en intercute abscess før dannelsen av en enterokokkerfistel.

Spesifikke symptomer på enterisk fistelfistel er i noen tilfeller fraværende, og sykdommen i duodenalfistel forekommer under masken av en tilbakevendende urinveisinfeksjon. Fekaluri og pneumaturi kan forekomme sporadisk, og derfor bør spesiell oppmerksomhet tas på å samle en anamnese. Pneumaturi er funnet hos 60% av pasientene, men det regnes ikke som et spesifikt tegn på sykdommen. Det observeres også i nærvær av gassdannende mikroorganismer (clostridia), sopp i blæren hos pasienter med diabetes mellitus, etter en instrumentell undersøkelse. Pneumaturi er oftere funnet i divertikulose av sigmoid kolon eller Crohns sykdom enn i tarmene i tarmene.

Med uretrektale fistler klager pasientene av pneumatikk, sekresjon av tarmgasser fra den utvendige åpningen av urinrøret utenfor urineringstanken. Fecaluri er et patognomonisk symptom på duodenalfistelen observert hos 40% av pasientene. Svært karakteristisk for symptomene på duodenalfistelen er avgang av små, formløse fekale partikler med urin. Overføringen av innhold forekommer i de fleste tilfeller fra tarmen til blæren, og ikke omvendt. Pasienter merker sjelden en blanding av urin i tarminnholdet.

Når kombinert bakre urinrør strikturer (sin dårlige vei-) med uretrorektalnym fistula hel urin, eller mesteparten av den kan strømme inn i endetarmen, forårsaker pasienter til å urinere gjennom den, slik det skjer etter transplantasjon urinlederne i colon sigmoideum. Når pochechno- og urinleder-enteriske fistler i urinen bestemme blanding av galle og stykker av mat.

Ofte er det  flatulens, diaré eller forstoppelse. I noen tilfeller observeres en blanding av blod i avføringen. Det kliniske bildet er i stor grad avhengig av sykdommen som forårsaket dannelsen av fistelen. Derfor manifesterer renal og tarmfistel seg med symptomer på purulent pyelo- og paranephritis. Flytningen av purulent urin i tarmene kan ledsages av diaré, kvalme og oppkast. Ved penetrasjon av fecal materia inn i nyrene er det mulig å ekskludere urin med en blanding av galle, matpartikler, gasser og avføring.

Med ekstern urokishechnom fistel oppdager den kutane åpningen av sistnevnte. Gjennom hvilken urin frigjøres fra tarminnholdet og uren gass ved abdominal palpasjon i pasienter med divertikulose predelyayut kolitt og kronisk smerte langs sigmoid kolon. Formasjon av den sammenføyende infiltreren og dens abscessering følger symptomene på irritasjon av bukhinnen. Du kan bestemme volumdannelsen i bukhulen, som også er karakteristisk for Crohns sykdom og ondartede neoplasmer.

Skjemaer

For lokalisering er urolithiasisfistlene delt inn i:

• nyre og tarm;
• ureteral tarmkanalen;
• vesico-tarm;
• urinrør-rektalynыe.

Avhengig av meldingen gjennom kutan fistel med det ytre miljø, er det åpen og lukket ilealfistler.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnostikk urolittisk fistel

I studien av urin, leukocytter, erytrocyter, bakterier og fekal blanding er funnet. Det anbefales å utføre en test for påvisning av kull (etter inntak) i urinsedimentet. I den bakteriologiske analysen av urin observeres vanligvis veksten av flere arter av mikroorganismer med en overvekt av E. Coli. Hos pasienter med onkologiske sykdommer registreres anemi, en økning i ESR. Leukocytose kan være en konsekvens av en urinveisinfeksjon et tegn på en fremvoksende abscess. Sørg for å gjennomføre en  biokjemisk blodprøve  (bestemmelse av kreatinin, elektrolytter, etc.).

Instrumental diagnose av duodenale fistel

Ultralyd er ikke tilstrekkelig informativ, så det har ikke blitt mye brukt i diagnosen urolithiasis.

Med en ekstern uro-fistelfistel kan fistulografi utføres, hvor kontrasterende fistel i tarmen og urinveiene er notert.

Med en undersøkelse og ekskretorisk urografi kan du finne betennelser og fremmedlegemer i lumen i urinveiene eller tarmen, vurdere nyrefunksjonen og tonen i den øvre urinveiene. I nyre- og ureter-intestinal fistel på siden av lesjonen, er ektasi og deformasjon av kalyx og bekken notert, og nyrfunksjonen reduseres. Med nedstigende cystografi, som følge av kontrastmediet som kommer inn i sigmoid og endetarm, er det mulig å bestemme konturene til sistnevnte (med vesicouterale fistler). I nyre- og ureteraltarm-fistler er retrograd ureteropyelografi informativ.

Med retrograd cystografi, som skal utføres i to fremspring og med tett fylling av blæren, er det mulig å oppdage strømmen av kontrastmateriale i tarmene.

CT med kontrast er den mest sensitive metoden for diagnostisering av intestinal fistel, som skal inkluderes i undersøkelsesstandarden for denne sykdommen.

MPT er  effektiv for diagnostisering av dype perineale fistler (brukt i henhold til indikasjoner).

Radiopaque undersøkelse av tarmen tillater ikke alltid deteksjon av urokinusfistelen, men det hjelper i differensialdiagnostikken av divertikulose og tarmkanal.

Innføringen av en farget løsning i blæren forbedrer visualiseringen av fistelåpningen med sigmoidoskopi og koloskopi. Med hjelpen kan du bestemme tarmsykdommen, noe som førte til dannelsen av fistelen, lokaliseringen og størrelsen på sistnevnte, graden av perifokal betennelse, og utføre en målrettet biopsi.

Cystoskopi er en av de mest informative metodene for forskning, noe som gjør det ikke bare mulig å visuelt bestemme tilstedeværelsen av en fistel, men også å lage en biopsi for å utelukke den onkologiske prosessen. Begrenset hyperemi, papillær eller bullous endringer i slimhinnen, slim eller fekalitet i blæren finnes hos 80-90% av pasientene. I forbindelse med utviklingen av slimhindeemnet i slimhinnen er det ikke alltid mulig å bestemme det fistulous kurset. I dette tilfellet er det tilrådelig å prøve å kateterisere og kontrastere sistnevnte. Det skal huskes at fistler er oftest plassert i blærens spisse.

Gitt at tarmblærefistlene (som oftest finnes) oppstår som følge av en primær tarmsykdom, bør kirurgen ta del i diagnostisk prosess og bestemme terapeutisk taktikk.

[7], [8]

Behandling urolittisk fistel

Konservativ behandling i nyre- og ureteral-intestinal fistel er ineffektiv. Kontinuerlig inntak av intestinal innhold, ledsaget av forverring av pyelonefrit, bidrar til utviklingen av sine purulente former og sepsis, som betraktes som en indikasjon på tidlig kirurgisk behandling.

I noen tilfeller er det tilrådelig å utføre konservativ behandling for liten vesico-intestinal fistel forårsaket av divertikulose av sigmoid kolon og Crohns sykdom, svekket, alvorlige somatiske pasienter som forberedelse til kirurgi. Tilordne sulfonamider, metronidazol, bredspektret antibiotika, glukokortikoider, merkaptopurin, etc.

Operativ inngrep, hvis formål er å lukke duodenalfistelen og eliminere sykdommen som forårsaket hans grunnleggende og radikale behandlingsmetode.

Operativ behandling av urolittisk fistel

Radikal operativ behandling av urolithiasis fistler. Indikasjoner - en urolittisk fistel. Standardmetoden for kirurgisk behandling er implementeringen av en etrinns eller flertrinns fistuloplasti med fjerning av det patologiske fokuset som forårsaket dannelsen av fistelen.

Multistage fistuloplastikk innebærer foreløpig avledning av urin og avføring. Med nyre og duodenale fistler kan det være behov for å rense det purulente fokuset og drenere retroperitonealt vev. Brudd på urodynamikk krever implementering av nefrostomi. Multistageintervensjon, som lettere tolereres av pasienter, forårsaker færre postoperative komplikasjoner.

En ett-trinns operasjon utføres uten forverring av den inflammatoriske prosessen (pyelonefritt, cystitt, kolitt) og bevart nyrefunksjon, urinveiene og tarmene. Det forkorter betingelsene for behandling og rehabilitering av pasientene betydelig.

Engangsoperasjon med nyre-tarmfistel utføres som regel gjennom lumbar tilgang. Først utføres nyrene (i de fleste tilfeller vises en nephrectomy), deretter utføres en grundig utretting av det fistulous kurset. Det neste trinnet er en operasjon på tarmen, hvorav volumet avhenger av naturen til den primære sykdommen, pasientens tilstand og lokalisering av den fistøse åpningen. Fullfør operasjonen ved å drenere retroperitonealt vev.

Det vanligste kirurgiske inngrep med intestinale ureterale fistler med purulent lesjon og tap av nyrefunksjon er nephroureterektomi. Fistelig åpning av tarmen er suturert, sjeldnere blir den resektert. Med en god funksjon av nyrene utfører orgelsparende operasjoner: reseksjon av urinleddet med overlegning av ureterocystoanastomose, Boari-operasjon eller intestinal ureteralplast.

En engangsoperasjon med vesicouteral fistler utføres gjennom den nedre median peri-abdominal tilgang. Når revidere bukhulen bestemmer tilstanden til organene, spesielt de. Som er involvert i dannelsen av fistelen. Dobbel og akut mobilisere tarmens sløyfer, blærens vegg og området av det fistulous kurset. Ved en ytterligere hensiktsmessig bypass skillesone rundt den sistnevnte, og deretter obdusert blæreveggen i en avstand på 1,5-2 cm fra fistulous åpninger og frynsing spalte blære er adskilt fra konglomeratet og tykktarm fistel.

Hvis det er nødvendig å bestemme etiologien av tarm- og blære sykdom, utfør en nødbiopsi og sjekk deretter blæren. I fravær av andre patologiske endringer som krever rask korreksjon. Sutur det tett med en to-rad uopprettelig nodulær vikrilovym søm med drenering gjennom urinrøret ved Foley kateteret. I en rekke tilfeller (uttalte blærebetennelser, IVO, hypotoni m. Detrusor urinae, etc.) utfører epicystostomi. Videre utføres en operasjon på tarmene, hvorav volumet avhenger av egenskapene til den detekterte sykdommen, graden av utbredelse av den patologiske prosessen og tilstanden til mage-tarmkanalen.

Når blæren kommuniserer med vedlegget, utføres appendektomi. Den foretrukne metode når GJ fistula tarmreseksjon med intestinal permeabilitet reduksjon i en "ende til ende" eller "side om side". Blærenormfistelen, forårsaket av divertikulose i tarmen, krever en grundig revidering av mobilisert tarm for å oppdage områder med divertikula. Når diverticula- isolert på et begrenset avsnitt av tarmen tillates fjerning av fistulous i friskt vev sy mangelen av colon sigmoideum lateralt DIL Vicryl sutur.

Når multiple divertikulilah som fører til ødeleggende forandringer i veggen av sigmoid kolon tumordannelsen dolichosigma eller organlesjoner nødvendig fjerning av sigmoid kolon mellom friskt vev anastomose "ende til ende" og DIP kontinuerlig node Vicryl sutur.

Magehulen er drenert med silikonrør og lagdelt.

Implementeringen av flertrinns kirurgi anbefales for akutt utbrudd av sykdommen, inflammatorisk infiltrering, større bekkenabsesser, strålingsskader, rusmidler, samt alvorlige onkologiske pasienter. I første fase er det nødvendig å utføre kolostomi og trekke urin. Etter å ha forbedret pasientens generelle tilstand (i gjennomsnitt 3-4 måneder) kan fistuloplasti utføres.

Kirurgisk behandling av pasienter med høy risiko består av en full drenering av blæren ved hjelp av et Foley kateter eller epicystostomi. Fortynning av avføring utføres ved anvendelse av kolostomi.

Forebygging

Urinfistelen kan forebygges. Denne forebyggingen består i rettidig diagnose og behandling av inflammatoriske sykdommer og nyre, nyrene, urinveiene og tarmene. Ved å utføre vanlige kirurgiske intervensjoner slik som TURP og blærehalsen, radikal prostatektomi, laparoskopisk kirurgi, så vel som prostatakreft brachyterapi bør huske og unngå muligheten av samtidig uretrale vegg skade, blæren og tarmen.

[9], [10],

Prognose

Prognose av duodenal fistel avhenger av alvorlighetsgraden av den primære sykdommen som forårsaket urolithiasis fistelen. Det bør bemerkes at spontan helbredelse av duodenale fistel er sjelden observert, så en god prognose er assosiert med rettidig og kvalitet kirurgisk behandling.

[11], [12], [13]