Genitourinary fistel

Genitourinske fistler fører til flere organdysfunksjoner med langvarig og vedvarende funksjonshemning og forårsaker alvorlig moralsk og fysisk lidelse hos pasienter.

[1], [2], [3]

Fører til urogenitale fistler

Ifølge etiologiske faktorer utmerker seg tre grupper av urogenitale fistler:

• traumatisk, som skyldes obstetriske og gynekologiske operasjoner, spontan fødsel, voldsomme traumer;
• inflammatorisk, som skyldes spontan perforering av brystets abscess i det hule organet;
• onkologisk, som skyldes desintegrasjon av svulsten, eller under påvirkning av strålebehandling.

I Europa er årsakene til urogenitale fistler oftere komplikasjoner av gynekologisk operasjon. "Afrikanske" genitourinske fistler, som skyldes ulike fødselsskader, utgjør et alvorlig sosialt problem ikke bare i utviklingsland, men over hele verden.

Obstetriske urogenitale fistler, som regel, er assosiert med ukjent prevensjon. Dannelsen blir tilrettelagt av langvarige fødsler, et smalt bekken og arbeidskraftens svakhet. I slike tilfeller er blæren permanent forringet mellom bekkenbenene og føtalhodet, noe som fører til forstyrrelse av urinveiene og kjønnsorganet trofisme. Ofte oppstår urogenitale fistler etter keisersnitt.

På bakgrunn av en kraftig reduksjon i forekomsten av fødselsfistler, har antall pasienter med fistler etter gynekologisk operasjon nylig økt. Lee et al. (1988) rapporterte 303 kvinner med genitourinale fistler som ble operert i Mayo Clinic i femten år. Gynekologisk operasjon forårsaket fisteldannelse i 82% tilfeller, obstetriske inngrep i 8%, strålebehandling i 6% og traumer i 4% tilfeller.

En økning i frekvensen av deteksjon av gynekologiske fistler er forbundet med økt operativ aktivitet, økning i indikasjoner på kirurgisk behandling av kreftpasienter, sen diagnostisering av kardiovaskulær skader, og ikke alltid med tilstrekkelig omsorg. I USA utgjør urogenitale fistler ca. 03% av komplikasjonene av alle gynekologiske prosedyrer (70-80% av alle detekterte urogenitale fistler). I 20-30% av tilfellene oppstår urogenitale fistler på grunn av urologiske, kolorektale og vaskulære prosedyrer.

I gynekologisk praksis dannes urogenitale fistler hovedsakelig etter en hysterektomi for  livmorhalskreft. I USA og andre utviklede land vises urogenitale fistler ofte etter abdominal hysterektomi. Ifølge Lee et al. (1988), i 65% av 303 pasienter med urin fistler dannet som et resultat av hysterektomi for godartet. P. Harkki-Siren et al. (1998), etter å ha analysert den nasjonale databasen i Finland, rapporterte det. At vesikovaginale urogenitale fistler kompliserer en hysterektomi i 0,08%. Ifølge S. Mulvey et al., Risikoen for fistula Vesicovaginal er 0,16% etter abdominal hysterektomi, 0,17% etter vaginal hysterektomi og 1,2% etter radikal hysterektomi.

Ureterin-vaginale urogenitale fistler blir nesten alltid betraktet som traumatiske, og ureteralt traume oppstår vanligvis under operasjonen. Ifølge V.I. Krasnopolsky og SN. Buyanova (2001), de utgjør 2-5,7% av alle urino-genitale fistler. Uretil-vaginale urogenitale fistler oppstår ofte som følge av abdominal hysterektomi ved fjerning av vedleggene. Bekkenets ureterale del er vanligvis skadet i området av voroncotazisk ligament under ligering av eggstokkene. Et annet vanlig sted for skade på urinlederne er kardinalbåndet, hvor ureteren passerer under livmorskjellene. Det kan også bli skadet ved skjæringspunktet på vagina, ved blærens underside.

Urethrovaginale urogenitale fistler blir observert mindre ofte vesicovaginal (i forholdet 1: 8,5); de utgjør 10-15% av totalt antall urogenitale fistler. Oftest oppstår de som følge av kirurgiske inngrep for urinrørets divertikula, fremre vaginale prolapses (cystocele), slyngeoperasjoner med stressinkontinens.

Oftere er årsakene deres skader, alvorlig uavhengig fødsel,  keisersnitt  og strålebehandling. De prognostisk uretrovlagalischnye urin fistler tyngre, som ofte i den patologiske prosess er involvert ikke bare i urinrøret, men også sphincteric enhet som gir en vilkårlig urinering.

Den utbredte introduksjonen av laparoskopiske operasjoner i gynekologi er forbundet med stor risiko for skade på urinrørene og blæren som følge av koagulering eller klipping av karene. Formasjon av vesikoureterale eller ureterale vaginale fistler med torpidstrøm og forsinkede kliniske manifestasjoner (ofte etter uttømming fra sykehuset) kan forklares av en økning i volumet av endoskopiske inngrep. Ifølge P. Harkki-Siren et al. (1998). Laparoskopisk hysterektomi i 0,22% av tilfellene er komplisert av vesicovaginale fistler. Ifølge Deprest et al. (1995) oppstod ureteral skade i 19 (0,42%) 4502 laparoskopisk hysterektomi.

I utviklingen av kjønnsfistler av inflammatorisk genese er den viktigste etiologiske faktoren betraktet som purulent betennelse, og ikke sekundære inflammatoriske endringer i det fistulous kurset.

Den mest alvorlige form for urogenitalt fistel er den såkalte onkologiske urogenitale fistelen, som oppstår fra livmorhalskreft som følge av tumorfektering i vesicovaginal septum. Gjennomsnittlig levetid for slike pasienter er 5 måneder. Takket være forebyggende undersøkelser blir denne form for urogenitale fistler mer og mer sjeldne hvert år.

[4], [5]

Skjemaer

Bruk oftest følgende anatomiske klassifisering av urogenitalt fistel:

• vesical-vaginal urino-genital fistler;
• uretrogaginal urogenitale fistler;
• uterine vesical urogenital fistler;
• vesical cervical urogenital fistler;
• ureteral-vaginale urogenitale fistler;
• ureter-uterin urino-genital fistler;
• kombinert (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterine, vesikal-vaginal-rektal).

Den vanligste vesikovaginale vestibulære fistelen, som utgjør 54-79% av all urogenitalt fistel.

[6], [7]

Diagnostikk urogenitale fistler

Diagnose av urogenitale fistler, som regel, forårsaker ikke store vanskeligheter.

Den er basert på klager av pasienten, anamnese, pasientundersøkelse,  ultralyd og røntgen endourological forskningsmetoder (cystoskopi, excretory urografi, vaginografiya, stigende cystografi, er CT ingen tvil om at opprettelsen av riktig diagnose av urin fistel -. Garanti for fremtidig vellykket behandling.

[8], [9], [10],

Behandling urogenitale fistler

Konservativ behandling av urogenitale fistler er ineffektiv. I noen tilfeller fører drenering av blæren i lang tid (fra ti dager til 6 uker) til lukking av fistelen. Oftere - med punkt, diagnostisert vesicovaginal fistler på rett tid.

Genitourinary fistler behandles hovedsakelig av operative metoder. Plastikkirurgien tar sikte på å normalisere funksjonen i urinorganene og gjenopprette en vilkårlig urinering naturlig. Bare pasienter med tilbakefall av en ondartet tumor er ikke gjenstand for kirurgisk korreksjon. Ifølge WG Davila et al. (2006), før det forsøkes å lukke fistelen, er det nødvendig å utelukke tumorrepetens ved å utføre en biopsi av det berørte vevet.

Dessverre, lykkes sjelden på mindre enn 8 uker for å fremstille pasienter som lider vesico vagina fistel, for å fistuloplastike som er forbundet med alvorlig betennelse i skjeden stubben og fistula sone heller ikke forårsakes ikke bare trofiske forstyrrelser i vev vezikovaginalnoy septum skyldes feil kirurgisk teknikk, men også å bruke gamle suturer -. Silke, dacron, osv Sutur mor forårsaker perifocal reaksjon, forsterke den inflammatoriske prosessen vaginal fistula stubbe eller sone. Ifølge CR Chappie (2003), bør fistel operere etter 2 uker med deres utvikling eller på slutten av 3 måneder.

Kompleksiteten i operasjonen øker i løpet av denne perioden, og sannsynligheten for suksess minker. I dag betraktes optimale betingelser for fistuloplastikk av puyragisk fistel 3-4 måneder fra dannelsenstidspunktet. Utviklingen av antibakteriell terapi, forbedring av suturmaterialet og kirurgiske teknikker ber mange kirurger til å prøve tidlig nedleggelse av fistler, noe som bidrar til å unngå langvarig ubehag hos pasienter. AM Weber et al. (2004) støtter tidlig kirurgisk behandling bare i ukompliserte tilfeller (i mangel av akutt betennelse).

Prinsippene for kirurgisk behandling av vesicovaginale fistler utviklet seg for over hundre år siden og beskrevet av Sims og Trendelenburg. Den er basert på excision av cikatricial fissures av fistelen, omfattende mobilisering av vagina i skjeden og blæren. Deretter utføres separat sømning med obligatorisk skifting av sømlinjen i forhold til hverandre og langvarig drenering av blæren for å hindre at leddene svikter.

Gjennomføring av rutinekirurgi er bare mulig etter en lang preoperativ forberedelse (lokal antiinflammatorisk behandling, om nødvendig -  antibiotikabehandling ). Den inkluderer fjerning av nekrotisk vev, fibrinøse overlegg av ligaturer, sekundære og ligatur steiner; vasking av vagina med antiseptiske løsninger og injeksjon av tamponger med forskjellige antiseptiske og antiinflammatoriske midler; bruk av proteolytiske enzymer for å akselerere rensing av vev, installasjon av løsninger av antiseptika og stimulanser av regenerative prosesser i blæren; behandling av huden på perineum og hofter med en desinfiserende såpe etterfulgt av smøring med likegyldige kremer for å eliminere dermatitt.

Bruk om nødvendig hormonelle kremer. Når fistelen ligger rett nær ureteralanusen, før kirurgi utfører de kateterisering. Det er nødvendig å utføre sanering, men dessverre er det aldri fullført, som er forbundet med eksistensen av en fistel som støtter infeksjonen av urin. Behovet for grundig preoperativ forberedelse skyldes det faktum at plastikkirurgi i forhold til den pågående inflammatoriske prosessen er fylt med utviklingen av postoperative komplikasjoner og tilbakefall.

Fistuloplasty utføres fra ulike operative tilnærminger. CR Chappie (2003) mener at valg av metode avhenger av kirurgens kompetanse og preferanser, men en stor rolle størrelsen og plasseringen av fistel. Ved operasjoner for vesico-vaginal fistler vaginal få tilgang til de fysiologiske, men legitimt og andre tilgangs (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopiske), som hver har sin egen indikasjoner og kontraindikasjoner. So. Plast vesicovaginal fistel med transvesikal tilgang er absolutt indikert når:

• fistler som ligger i nærheten av urinleders munn, hvor den foreløpige kateterisering er umulig;
• involvering av ureteral anus i arrprosessen eller deres forskyvning i fistelens lumen;
• kombinert ureteral-vesicovaginal fistler;
• kombinasjon av vesicovaginal fistel med obstruksjon av bekken ureterale divisjoner;
• radial stenose av skjeden.

Nylig er laparoskopisk tilgang med vesicovaginale fistler stadig flere og flere tilhengere.

For å lukke vesicovaginal fistelen bruker mange forfattere Lacko-metoden. Essensen av operasjonen er å sutur blærenes defekt etter en bred mobilisering av sistnevnte og vaginale vev rundt fistelen og utvinning av fistelkanter. Deretter, i motsetning til fistuloplastikk ifølge Sims, blir fremsiden og bakveggen til skjeden syet sammen i fistelsonen. Operasjonen lar deg lagre deler av skjeden, noe som er viktig for å opprettholde pasientens seksuelle funksjon. AM Weber et al. (2004) mener at denne metoden er egnet for eliminering av enkel vesicovaginal som oppstår etter hysterektomi, når fistelen befinner seg i nærheten av vaginaets kuppel.

Suksessen til en hvilken som helst operasjon, spesielt plastikkirurgi, avhenger ikke bare av forsiktig preoperativ forberedelse, men også på korrekt behandling av den postoperative perioden. Blæren dreneres med et uretralkateter i en periode på syv dager til 3 uker (avhengig av operasjonens kompleksitet). Før fjerning av uretralkateteret anbefaler noen forfattere å utføre et cystogram. Antibakterielle legemidler er foreskrevet med hensyn til følsomheten til den mikrobielle floraen i urinen.

For å unngå spasmer i blæren i den postoperative perioden, anbefaler flere forfattere forskrivning av antikolinerge stoffer (oxybutynin, tolterodin). Anbefalt også bruk av salver som inneholder østrogener, før operasjonen og innen 2 uker etter det. Alle pasienter etter plastikkirurgi for en sykdom som urogenitale fistler anbefales å avstå fra seksuell aktivitet i 2-3 måneder.

Ifølge ulike forfattere, med transvaginal fistuloplasti, kan suksess oppnås i 77-99% tilfeller, med transabdominal tilgang i 68-100% tilfeller. CR Chappie (2003) mener at hvis de grunnleggende prinsippene for operativ behandling av enkle vesicovaginale fistler blir observert, er det vellykket i 100%. Det er en opplevelse av operativ behandling av 802 pasienter med vesicovaginale fistler. Etter den første operasjonen for vesicovaginal fistel, klarte 773 (96,4%) pasienter å oppnå positive resultater etter hverandre - hos 29 (99,5%) kvinner.

Med ureteral-vaginale fistler, avhenger valget av metoden for rekonstruktiv kirurgi av plasseringen av ureteralskader og dens nærhet til blæren. Med tanke på det faktum at ureteren i de fleste observasjoner som følge av gynekologisk operasjon er skadet nær blæren, anbefales det å utføre ureterocystoneostomi. Ifølge litteraturen. Effektiviteten av kirurgisk behandling av ureteral-vaginale fistler når 93%.

Operativ korreksjon av uretro-vaginale fistler er en vanskelig oppgave. Dette er på grunn av liten kroppsstørrelse, og derfor etter utskjæring arr-vev modifiserte former stor mangel som oppstår når sy vev spenning og eventuell utvikling av urethral strikturer. Hennes mangel er dekket med sine egne vev, en blære på blæren. I tillegg bruker du Martius-klaffen, vaginal slimhinnen, buccal klaffen. I de tilfellene hvor fistelen befinner seg i den proximale delen av urinrøret, er doktors oppgave ikke bare å stenge feilen, men også for å gjenopprette sphincters funksjon.