Bronkiolitt obliterans: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Utslettende bronkiolitt er en sykdom fra gruppen "sykdommer i de små luftveiene" der bronkiolene er påvirket - luftveier med en diameter på mindre enn 2-3 mm som ikke har en bruskbase og slimkjertler.

Det skilles mellom terminale og respiratoriske bronkioler. Terminale (membranøse) bronkioler er luftledende luftveier, og veggen deres inneholder glatte muskelceller. Terminale bronkioler er delt inn i respiratoriske bronkioler av 1., 2. og 3. orden.

Tredjeordens respiratoriske bronkioler forgrener seg til alveolære passasjer, som forgrener seg 1 til 4 ganger og ender i alveolesekker. Tre generasjoner av respiratoriske bronkioler, alveolære passasjer og alveolesekker utgjør respirasjonsseksjonen, hvor gassutveksling mellom luft og blod skjer.

Veggen i de respiratoriske bronkiolene inneholder cilierte epitelceller og alveolocytter og har ikke glatte muskelceller. Antallet cilierte celler avtar etter hvert som de respiratoriske bronkiolene forgrener seg, og antallet ikke-cilierte kubiske celler øker.

Respiratoriske bronkioler er overgangsluftveier, dvs. de deltar i både luftpassasje og gassutveksling.

Tverrsnittsarealet av de små luftveiene er 53–186 cm3 ^, som er mange ganger større enn arealet av luftrøret (3–4 cm3 ⁾ og de store bronkiene (4–10 cm3 ⁾. De små luftveiene står for bare 20 % av den totale respirasjonsmotstanden. Det er derfor skade på bronkiolene i de tidlige stadiene av sykdommen ikke nødvendigvis er ledsaget av uttalte symptomer. Et levende klinisk bilde fremkommer ved avansert skade på de små luftveiene.

Årsaker og patogenese av utslettende bronkiolitt

Hovedårsakene til sykdommen er:

• hjerte-lunge-kompleks og benmargstransplantasjon;
• virusinfeksjoner (respiratorisk syncytialvirus, HIV, adenovirus, cytomegalovirus, etc.);
• mykoplasmainfeksjon;
• innånding av giftige stoffer (svoveldioksid, nitrogendioksid, klor, fosgen, ammoniakk, klorpikrin, etc.);
• diffuse bindevevssykdommer (revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, Sjøgrens syndrom);
• tar visse medisiner (D-penicillamin, gullpreparater, sulfasalazin);
• inflammatorisk tarmsykdom;
• strålebehandling;
• IgA nefropati;
• Stevens-Johnsons syndrom (en type akutt erythema multiforme exudativ, karakterisert ved et ekstremt alvorlig forløp).

De mest studerte formene er de som utvikler seg etter lungetransplantasjon. I de fleste tilfeller kan årsaken til oblitererende bronkiolitt bestemmes. Hvis årsaken er ukjent, kalles sykdommen idiopatisk.

Ved utslettende bronkiolitt utvikles betennelse og deretter alvorlig fibrose i bronkiolene.

De viktigste patogenetiske faktorene er:

• overdreven produksjon av cytokiner, hvorav gammainterferon og interleukin 1-0 spiller en viktig rolle; i utslettelsen av bronkiolitt økes genuttrykket av disse cytokinene. Interleukin 1-beta regulerer veksten av lymfocytter, deres differensiering og cytotoksisitet, og gammainterferon induserer uttrykket av HLA klasse II-antigener på epitelcellene i bronkiolene og regulerer produksjonen av immunglobuliner;
• økt uttrykk av HLA klasse II-antigener på bronkiolare epitelceller (denne mekanismen er først og fremst viktig i autoimmune, medikamentinduserte former av sykdommen etter transplantasjon);
• aktivering av cytotoksiske T-lymfocytter;
• høy aktivitet av blodplateavledet vekstfaktor, som stimulerer fibroblastproliferasjon;
• økt utskillelse av fibronektin av bronkiolære epitelceller, som er et kjemoterapeutisk middel for fibroblaster;
• betydelig økning i aktiviteten til integriner, som utfører funksjonen med adhesjon av fibroblaster, endotelceller til fibronektin, fibrinogen. Adhesjon av celler til fibronektin skjer ved hjelp av alfa-5-beta-1-integrin, til fibrinogen - ved hjelp av alfa-5-beta-3-integrin. Disse prosessene stimulerer fibrosedannelse i bronkiolene.

De viktigste patomorfologiske manifestasjonene av sykdommen er:

• bronkiolær eller peribronkiolær inflammatorisk infiltrat av varierende tetthet;
• utvikling av bronkiolektasi med sekresjonsstase, akkumulering av makrofager og slimplugger;
• delvis eller fullstendig utslettelse av bronkiolene av grovt arrbindevev;

Ved oblitererende bronkiolitt påvirkes vanligvis de terminale bronkiolene. Luftveisbronkioler, alveolære kanaler, alveolesekker og alveoler er ikke involvert i den inflammatoriske prosessen. I tillegg til små luftveier er også store bronkier involvert i den inflammatoriske prosessen, hvor sylindrisk bronkiolektasi, slimpropper, purulent ekssudat og kronisk inflammatorisk infiltrat ofte finnes.

Ved utslettende bronkiolitt etter transplantasjon er skade på lungekarene karakteristisk.

Symptomer på utslettende bronkiolitt

De viktigste kliniske manifestasjonene av utslettende bronkiolitt er følgende:

1. Progressiv dyspné er et kardinalsymptom på sykdommen. I starten plages dyspné hovedsakelig etter fysisk anstrengelse, men senere øker den raskt og blir konstant.
2. En uproduktiv hoste er et vanlig symptom på sykdommen.
3. Under auskultasjon av lungene på forskjellige stadier av sykdommen høres tørre pipelyder fra pusten, noen ganger en karakteristisk inspiratorisk "knirk", spesielt i de nedre delene av lungene. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, svekkes imidlertid den vesikulære pusten i økende grad, og tørr piping forsvinner.
4. Den patologiske prosessen involverer ofte store bronkier, hvor kolonisering av bakteriell (oftest Pseudomonas aeruginosa) og sopp (Aspergillus fumigatus) flora kan forekomme, noe som forårsaker høy kroppstemperatur, produktiv hoste og mulig dannelse av bronkiektasi.
5. I de senere stadiene av sykdommen utvikles diffus varm cyanose, "pustende" pust og uttalt spenning i de tilhørende respirasjonsmusklene.

Utbruddet av utslettende bronkiolitt kan være akutt (etter innånding av saltsyre eller svoveldioksid, etter virusinfeksjoner), forsinket, dvs. etter et tydelig intervall (etter innånding av nitrogenoksid) og gradvis, nesten umerkelig - ved diffuse bindevevssykdommer og etter lungetransplantasjon.

Diagnose av utslettende bronkiolitt

Instrumentell forskning

Røntgen av lungene

Røntgenundersøkelse kan vise økt gjennomsiktighet i lungene (hyperluftighet), sjeldnere - svakt uttrykt disseminasjon av fokal-retikulær type. Imidlertid observeres disse endringene bare hos 50 % av pasientene.

Høyoppløselig computertomografi

Normalt sett er ikke uendrede bronkioler synlige på CT-skanning, siden veggtykkelsen deres ikke er mer enn 0,2 mm, noe som er mindre enn metodens oppløsning. Ved utslettende bronkiolitt blir bronkioler synlige på grunn av inflammatorisk og fibrøs fortykkelse av veggene.

Karakteristiske diagnostiske tegn på computertomografi er:

• små forgrenede opasiteter eller sentrilobulære noduler (på grunn av peribronkiale fortykkelser);
• bronkiektasi, oppdaget ved utånding hos 70 % av pasientene;
• Mosaikkoligemi av «flekket» natur på grunn av hypoventilasjon og «luftfangst» (obliterasjon av bronkiolene forhindrer fullstendig evakuering av luft). Obliterasjon av bronkiolene er ledsaget av sekundær vasokonstriksjon mot bakgrunn av lokal hypoksi. Mosaikkoligemi manifesterer seg ved at området av lungeparenkymet som tilsvarer de uendrede bronkiolene blir tettere ved utpust, og de berørte områdene blir supertransparente.

Funksjonstester

En studie av den ytre respirasjonsfunksjonen avslører obstruktive lidelser:

• reduksjon i maksimal pulmonal ventilasjon;
• reduksjon i FVC og FEV1, samt Tiffeneau-indeksen (FEV/VC).

En økning i konsentrasjonen av nitrogenoksid i utåndet luft anses også som karakteristisk.

Blodgassanalyse

De mest karakteristiske er hypoksemi og hypokapni, hyperkapni oppdages sjeldnere.

Bronkoskopi, lungebiopsi

Bronkoskopi er lite informativ, siden den patologiske prosessen er lokalisert distalt til bronkiene, i bronkiolene, og er vanskelig å undersøke. Transbronkial eller åpen lungebiopsi avslører karakteristiske inflammatoriske og fibroplastiske forandringer i bronkiolene.

Klinisk klassifisering

Det internasjonale selskapet for hjerte- og lungetransplantasjon (1993) foreslår at graden av obliterativ bronkiolitt bør bestemmes ved å bestemme baseline FEV1 som gjennomsnittet av de to høyeste tidligere målingene, og deretter sammenligne gjeldende FEV1-verdi med baseline.

• Grad 0: FEV1 mer enn 80 % av baseline.
• Grad I: FEV1 - 66–79 % av initialt nivå.
• Grad II: FEV1 - 51–65 % av initialt nivå.
• Grad III: FEV1 mindre enn 50 % av baseline.

I tillegg er det nødvendig å evaluere det histologiske bildet for å identifisere tegn på utslettende bronkiolitt.

• Type A - ingen tegn på utslettende bronkiolitt (eller biopsi ble ikke utført).
• Type B - morfologiske tegn på utslettende bronkiolitt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]