Lukkede skader og traumer på pungen og testikkelen

I fredstid dominerer lukkede skader og traumer på pungen og testikkelen, og står for 9–13 % av alle skader på kjønnsorganene. Lukkede skader på pungen og testikkelen er i fredstid vanligere (opptil 80 %) enn åpne (19,4 %), spontane (0,5 %) og dislokerende skader (testikkeldislokasjoner - 0,1 %). Lukkede skader og traumer på pungen og testikkelen på grunn av termiske, strålings-, kjemiske og elektriske skader er ganske sjeldne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker lukkede skader og traumer i pungen og testikkelen?

Ved traumer på skrotum blir organene sjeldnere skadet enn selve pungen (i 25–50 % av tilfellene), siden man antar at det i skadeøyeblikket oppstår en reflekskontraksjon av musklene som løfter testiklene, og sistnevnte migrerer vanligvis fra sonen der den traumatiske kraften ble påvirket. Lukket traume fører til ruptur av testikkelen i tilfeller der et kraftig slag faller på testikelen som ligger rett ved kjønnsbenet. I noen tilfeller kan en plutselig påført kraft presse testikelen oppover mot lyskekanalen eller til og med gjennom den inn i bukhulen. Slike skader er vanligere i trafikkulykker blant motorsykkelførere på grunn av et skarpt og plutselig støt med en bred bensintank. En slik forskyvningsskade, kalt testikkelforskyvning, er svært sjelden. Forskyvningen kan være ensidig eller tosidig, og den forskyvede testikelen blir oftest ikke skadet.

A. Ya. Pytel (1941) delte lukkede testikkelluksasjoner inn i to grupper: eksterne (subkutane) og interne. Førstnevnte inkluderer inguinal, pubis, femoral, perineal, samt subkutan lukking av penis, sistnevnte inkluderer lukkinger i inguinal- og femoralkanalene, intraabdominal og acetabulær. Inguinal og pubis lukking av testikkelen utvikler seg oftest.

Traumer på pung og testikkel er registrert i alle aldersgrupper, men det er vanligst hos ungdom og menn i alderen 15 til 40 år. 5 % av pasienter med traumer på pung og testikkel er barn under 10 år. Litteraturen beskriver også testikkelskader hos nyfødte med seteleie. Lukket traume på pung og testikkel er vanligvis en isolert skade, men hvis den er forårsaket av en penetrerende gjenstand, kan den kontralaterale testikkelen, penis og/eller urinrøret være involvert. Ved traumer på de ytre mannlige kjønnsorganene er oftest både pung og testikler involvert på begge sider. Ensidig skade forekommer mye sjeldnere (1–5 % av tilfellene).

Symptomer på pung- og testikkelskade

Ved lukkede skader (blåmerker, kvelninger) i pungen, på grunn av rikelig vaskularisering og løst bindevev, dannes overfladiske blødninger ofte i form av massive blåmerker og hemorragisk infiltrasjon, ofte sprer seg til penis, perineum, innsiden av lårene og fremre bukvegg.

I dette tilfellet akkumuleres det sølte blodet i pungens vegg, uten å trenge dypere inn i den ytre sædlederfascien. Smerten ved en lukket skade er vanligvis ikke intens og gir snart vei til en følelse av tyngde og spenning i pungen. På grunn av blødningen får huden på pungen en lillablå, noen ganger nesten svart farge. Ved palpering av pungen bestemmes moderat smerte, og vevet som er infiltrert med blod har en deigaktig konsistens. Imidlertid er det ofte mulig å palpere testikkelen, dens vedheng og sædstrengen gjennom pungens vegg.

Sammen med pungen kan organene bli skadet på den ene siden, sjeldnere på begge sider. I dette tilfellet er lukkede (subkutane) kontusjoner og rupturer av testikkelen, dens vedheng, sædstrengen og membranene i disse organene mulige. Slike skader er ledsaget av dannelsen av dype blødninger (hematomer), som er delt inn i ekstravaginale og intravaginale.

Ved ekstravaginale blødninger trenger ikke det sølte blodet dypere inn enn testikkelens vaginale membran. Størrelsen på hematomet kan variere, og det har vanligvis ikke klare grenser. I noen tilfeller er blødningen liten og kan merkes i et begrenset område av sædstrengen, i andre tilfeller strekker hemoragisk infiltrasjon seg fra testikelen til den ytre åpningen av lyskekanalen. Slike blødninger oppstår når deler av sædstrengen og testikkelmembranene som ligger utenfor vaginalen er skadet. Ved disse blødningene kan testikelen merkes.

Intravaginale blødninger (hematomer) kalles traumatisk hematocele. Denne typen blødning oppstår når testikelen eller dens vaginale membran er skadet. Ved undersøkelse og palpering kan slik blødning forveksles med hydrocele i testikkelmembranene. En typisk hematocele oppstår som følge av en ruptur av testikkelmembranene under hydrocele. Korrekt sykehistorie, smerter under palpasjon og et negativt transilluminasjonssymptom er avgjørende for diagnosen.

Det er imidlertid ikke alltid mulig å skille tydelig mellom ekstravaginale og intravaginale blødninger. Alvorlige skader fører til opphopning av blod i ulike lag av pungen og en kombinasjon av ulike blødninger.

Lukkede eller subkutane skader på pungens organer, spesielt testikkel og bitestikkel, som forårsaker sterke smerter, er ofte ledsaget av oppkast, kramper, besvimelse og sjokk. Ofte er det en økning i pungens volum, spenning og en ikke-palpabel testikkel. Uttrykt hematocele kan utvikle seg selv uten skade på testikkelen.

Testikkelluksasjon oppdages ofte hos pasienter med flere skader (basert på CT av abdomen). Ved luksasjon (luksasjon) er testikkelen oftest ikke skadet, men noen ganger vrir den seg i sædstrengsområdet, noe som muliggjøres av en bred lyskekanal og falsk kryptorkisme. Dette fører til en forstyrrelse av organets blodtilførsel. Vridning av den lukserte testikkelen er ledsaget av en bristning av proteinbelegget. Diagnostisering av testikkelluksasjoner umiddelbart etter skaden er ikke vanskelig, men ved alvorlige ulykker kan ofrene ha flere organskader, og den "manglende" testikkelen kan forbli ubemerket. Hvis pasienten er bevisst, kan han klage over sterke smerter i lysken. Under undersøkelsen bestemmes en tom halvdel av pungen, testikkelen kan ofte palperes i lyskeområdet. Palpasjon av den lukserte testikkelen er ekstremt smertefullt.

Lukkede skader på sædstrengen er relativt sjeldne, siden sædstrengen er ganske godt beskyttet. Som regel bestemmes kun en kontusjon av sædstrengen ved skader, noe som ikke krever kirurgisk inngrep. Sistnevnte er mulig ved store hematomer.

Komplikasjoner av traumer i skrotum og testikkel

Konsekvensen av testikkelskade og påfølgende traumatisk orkitt og periorkitt er sklerotiske og atrofiske forandringer i testikkelparenkymet. Dannelse og pussdannelse av hematomer oppstår ved uberettiget avslag på kirurgi og sårdrenering. Forebygging av disse komplikasjonene består av rettidig og grundig kirurgi og bruk av antibakteriell behandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnose av traumer i skrotum og testikkel

Til tross for det uttalte kliniske bildet, er diagnosen av lukkede skader på skrotorganene ofte vanskelig på grunn av samtidige skader på pungen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentell diagnostikk av traumer i pungen og testikkelen

Ved stumpe testikkelskader er bruk av ultralyd gjenstand for kontroversielle diskusjoner, ettersom sensitivitets- og spesifisitetsdataene for denne metoden er forskjellige. Imidlertid har ultralyd en viktig plass som et middel for primærundersøkelse, ettersom det gjør det mulig å diagnostisere intra- og/eller ekstratestikulært hematom, testikkelruptur, noen ganger til og med testikkelhjernerystelse eller et fremmedlegeme.

Noen forfattere mener at bruk av ultralyd kun er indisert i tilfeller der det ikke er hematocele (hydrocele anses som en indikasjon for kirurgi) og dataene fra den fysiske undersøkelsen ikke er informative.

Oppsummert kan vi konkludere med at ultralyd er indisert dersom konservativ behandling skal utføres, og normale ultralyddata kan tjene som begrunnelse for dette. Det bør også bemerkes at epididymalskader er dårlig mottakelige for ultralydavbildning.

Informasjon innhentet ved hjelp av ultralyd kan suppleres med Doppler duplekstomografi, som gir informasjon om tilstanden til testikkelperfusjon, samt evnen til å identifisere vaskulær skade og falske aneurismer.

Ultralyd og MR er informative for å oppdage subkutane rupturer i testiklene. CT eller MR kan gi ytterligere informasjon ved pungskader. Men noen ganger er det selv ved hjelp av disse studiene umulig å fastslå skaden på pungen og dens organer helt nøyaktig og utelukke skade på testikkelen. I slike situasjoner er kirurgi indisert - revisjon av pungen.

Differensialdiagnose av skrotal- og testikulærtraume

Det er ikke vanskelig å gjenkjenne testikkelluksasjon umiddelbart etter skade. Luksasjon manifesteres av smerte på stedet for den forskjøvede testikkelen, dens fravær i pungen, der den var før skaden. Palpasjon av den forskjøvede testikkelen er sterkt smertefull. En nøye innhentet anamnese bidrar til å skille en gammel testikkelluksasjon fra dens retensjon eller ektopi.

Hvis pungen er skadet, kan det oppstå torsjon av sædstrengen og testikkelen, noe som forenkles av en bred inguinal kanal, falsk kryptorkisme.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av pung- og testikkelskade

Behandling av lukkede skrotalskader avhenger av skadens art og alvorlighetsgrad.

Ikke-medikamentell behandling av traumer i skrotum og testikkel

Blåmerker med dannelse av overfladiske blødninger og mindre hemoragisk infiltrasjon av pungveggen behandles konservativt. I de første timene etter skaden immobiliseres pungen, som gis en hevet posisjon ved å påføre en suspensjons- eller trykkbandasje. For lokal avkjøling av den skadede pungen brukes en ispose pakket inn i et håndkle. Fra 2.-3. dag etter skaden brukes termiske prosedyrer med økende intensitet: varmekompresser, varmeputer, sollux, sitzbad, parafinpåføring. Rikelig blodtilførsel til pungen fremmer rask resorpsjon av blødninger.

Hvis det kun er en hematocele uten testikkelruptur, er konservativ behandling mulig dersom hematocelen ikke overstiger volumet av den kontralaterale testikelen med 3 ganger. En slik tilnærming kan imidlertid ikke betraktes som standard, siden behovet for forsinket (mer enn 3 dager) kirurgisk inngrep og orkiektomi er ganske høyt ved en stor hematocele, selv uten testikkelruptur. Sen inngripen i 45–55 % av tilfellene fører til behov for orkiektomi, og faktorene som bidrar til dette er smerte og infeksjon. Den motsatte oppfatningen av det ovennevnte: tidlig kirurgisk inngrep gjør det mulig å redde testikkelen i mer enn 90 % av tilfellene og redusere sykehusoppholdsvarigheten.

Kirurgisk behandling av traumer i pungen og testikkelen

Ved lukket traume av pungen og dens organer har konservative behandlingsmetoder nylig blitt mer populære. Samtidig er aktive kirurgiske taktikker for tiden anerkjent som mer å foretrekke fremfor taktikken å vente. Som klinisk erfaring viser, er tidligere (i de første timene og dagene etter skaden) kirurgisk inngrep den mest effektive måten å bevare testikkelvevets levedyktighet og funksjon, og bidrar til pasientens raskere bedring sammenlignet med taktikken å vente.

Indikasjoner for tidlig, dvs. i de første timene og dagene etter skaden, kirurgisk behandling er: testikkelruptur, omfattende overfladiske blødninger i kroppen ved hemorragisk infiltrasjon av pungen; dype blødninger, spesielt med rask økning og kombinasjon med sterke smerter, kvalme, oppkast, sjokk; lukkede testikkelluksasjoner etter et mislykket forsøk på blodløs reduksjon, torsjon av sædstrengen. Til fordel for kirurgisk behandling er det tvil om skaden på pungen og dens organer er mer alvorlig enn et enkelt blåmerke.

Indikasjoner for kirurgi på senere stadier er langvarige, ikke-oppløselige hematomer i pungen. Det er praktisk talt ingen kontraindikasjoner for kirurgi for isolerte lukkede skader på pungen og dens organer.

Ved alvorlig kombinert traume kan skrotalkirurgi utføres som en andrelinjeprosedyre. Preoperativ forberedelse er standard. Trimekain, prokain (novokain) blokade av sædstrengen er indisert ved sterke smerter og sjokk forårsaket av skade på testikkelen og dens vedheng. Standard antisjokktiltak iverksettes samtidig. Ved omfattende blødninger i pungen utføres blokaden ved infiltrasjon av sædstrengen i lyskekanalen med en løsning av trimekain, prokain (novokain). Ved isolerte lukkede skader på pungen og dens organer kan kirurgiske inngrep utføres under lokal infiltrasjonsanestesi i kombinasjon med ledningsbedøvelse.

Avhengig av eksisterende skade utføres følgende:

• fjerning av overfladiske og dype hematomer og endelig stopp av blødning;
• revisjon av pungens organer, fjerning av tydelig ikke-levedyktig vev i testikelen, dens vedheng og membraner;
• påføring av katgut-suturer på testikelens tunica albuginea, reseksjon av testikkelen, fjerning av den, ependymektomi;
• senke testikelen ned i pungen og fikse den ved forskyvning, løsne sædstrengen og fikse testikelen i normal posisjon ved torsjon av sædstrengen:
• suturering eller ligering av sædlederen.

Ved ruptur av tunica albuginea i testikkelen kuttes det utbulende parenkymvevet bort fra det friske vevet, og tunica albuginea sys sammen med absorberbare suturer. Vaginalmembranen sys over testikelen, og et lite dreneringsrør (0,5–0,6 cm i diameter) installeres inni den, som føres ut gjennom den nedre delen av pungen. Ved skalperte sår i pungen plasseres testiklene midlertidig under huden på låret eller suprapubisk område. Ved åpne skader må bredspektrede antibiotika foreskrives.

I de fleste tilfeller er det umulig å utføre rekonstruktiv kirurgi når sædstrengen er skadet eller testikelen er revet av. Derfor kan en avventende tilnærming brukes, spesielt når begge testiklene er skadet, siden særegenheter ved blodtilførselen til pungen og dens organer, samt utviklingen av kollaterale kar i noen tilfeller, kan sikre levedyktigheten til den skadede testikelen og dens vedheng når sædstrengen er revet av. Som regel rives pungen og dens organer av på grunn av uforsiktig arbeid med roterende mekanismer i arbeid. I de fleste tilfeller er skaden på testiklene ved en slik skade total og tillater ikke rekonstruktiv kirurgi. Tilfeller som kan kreve mikrokirurgi inkluderer bevisste amputasjoner av pungen og testiklene av psykisk syke personer. Hvis testiklene er intakte, kan et forsøk på mikrokirurgisk revaskularisering gjøres innen de neste timene etter skaden.

Ved testikkelluksasjon, dersom det ikke er andre alvorlige skader og testikelen ikke endres under palpasjon, gis pasienten intravenøs anestesi for å forbedre tilstanden og lindre smerte. Ved hjelp av forsiktige masserende bevegelser er det nødvendig å forsøke å presse testikelen tilbake i pungen. Dersom dette ikke lykkes, eller dersom det er tvil om testikelens strukturelle integritet, må pasienten tas med til operasjonsstuen for en rutinemessig revisjon, der testikelens integritet gjenopprettes og den flyttes inn i pungen.

Ved testikkelluksasjon er derfor først en lukket reposisjon av den dislokerte testikelen indisert, og hvis det ikke er effektivt, utføres en åpen revisjon, hvor orkiopexi eller (hvis organet ikke er levedyktig) orkiektomi utføres. Det er bevist at selv ved bilateral dislokasjon fører ikke orkiopexi til forverring av sædparametrene.

Alle operasjoner for testikkeltraumer avsluttes med sårdrenasje og bandasjering, noe som gir pungen en hevet posisjon. Den alvorligste komplikasjonen ved lukkede skader er koldbrann i pungen.