Tuberkulose i HIV-infeksjon

Symptomer, klinisk bilde og prognose av tuberkulose avhenger av scenen av HIV-infeksjon og skyldes graden av brudd på immunresponsen.

Klinisk klassifisering av HIV-infeksjon

1. Inkubasjonsstadiet.
2. Fasen av primære manifestasjoner.

Variasjoner av strømning

• A. Asymptomatic.
• B. Akutt infeksjon uten sekundære sykdommer.
• B. Akutt infeksjon med sekundære sykdommer.

3. Subklinisk stadium.
4. Stage av sekundær sykdom.

4A. Tap av kroppsvekt mindre enn 10%. Sopp, virus, bakterielle skader i huden og slimhinner, gjentatt faryngitt, bihulebetennelse, helvetesild.

Fasen.

• progresjon i fravær av antiretroviral terapi mot antiretroviral terapi;
• remisjon (spontan, etter antiretroviral behandling, mot antiretroviral behandling).

4B. Vekttap på mer enn 10%. Uforklarlig diaré eller feber i over en måned, gjentas vedvarende virus-, bakterie-, sopp-, protozo- indre organ, lokalisert Kaposis sarkom, tilbakevendende eller disseminert zoster. Fasen.

• progresjon i fravær av antiretroviral terapi mot antiretroviral terapi;
• remisjon (spontan, etter antiretroviral behandling, mot antiretroviral behandling).

4B. Kakeksi. Generalisert viral, bakteriell, mykobakteriell. Sopp, protozoal, parasittiske sykdommer, inkludert: Candidiasis av spiserøret, bronkiene, luftrøret, lungene; pneumocystis lungebetennelse; ondartede svulster sår i sentralnervesystemet.

Fasen.

• progresjon i fravær av antiretroviral terapi mot antiretroviral terapi;
• remisjon (spontan, etter antiretroviral behandling, mot antiretroviral behandling).

5. Terminal scenen.

I inkubasjonsstadiet av HIV-infeksjon, før serokonversjon begynner, foregår aktiv reproduksjon av viruset, noe som ofte fører til immundefekt. I reduserende betingelser immunresponsen i den infiserte med Mycobacterium tuberculosis kan utvikle seg i løpet av denne perioden, som blir ofte betraktet som en manifestasjon av avansert HIV-infeksjon (trinn 4b, 4c og 5). I forbindelse med hvilke de feilaktig bestemmer prognosen og foreskriver ikke-behandling og dispensarobservasjon som ikke samsvarer med disse stadiene.

Begynnelsen av scenen med primære manifestasjoner som foregår i form av en akutt infeksjon, blir registrert oftere i de første 3 månedene etter infeksjon. Det kan overgå serokonversjon (utseendet av antistoffer mot HIV i blodet), så hos pasienter med tuberkulose, som tilhører høyrisikogruppen av HIV-infeksjon, anbefales det å revurdere etter 2-3 måneder. De kliniske manifestasjonene av tuberkulose i denne fasen av HIV-infeksjon er ikke forskjellig fra de som ikke er HIV-infiserte.

Langsiktig oppfølging av pasienter som har overført tuberkulose i fase med primære manifestasjoner, viser at etter en forbigående nedgang i immunstatus oppstår gjenopprettingen og den vanlige behandlingen av tuberkulose gir en god effekt. Etter at hovedforløpet er fullført, er den generelle tilstanden til pasientene ofte tilfredsstillende i mange år: det er ingen tilbakefall av tuberkulose, immunstatusen gjennomgår ikke betydelige endringer, og det er ingen andre sekundære sykdommer. HIV-infeksjon i denne perioden kan gi ytterligere kliniske manifestasjoner som må differensieres fra tuberkulose: en økning i lymfeknuter, en lever, en milt; diaré, meningeal symptomer.

Den viktigste kliniske manifestasjonen av HIV-infeksjon i latent stadium er vedvarende generalisert lymfadenopati. Det må differensieres fra tuberkulose av perifere lymfeknuter. Med vedvarende generalisert lymfadenopati er lymfeknutene vanligvis elastiske, smertefrie, ikke loddet til det omkringliggende vevet, huden over dem endres ikke. Varigheten av latent stadium varierer fra 2-3 til 20 år eller mer, men i gjennomsnitt varer det 6-7 år.

Under betingelsene for kontinuerlig replikasjon av viruset i menneskekroppen infisert med HIV, reduserer immunforsvarets kompensasjonsmuligheter ved slutten av latent stadium og utvikler en uttalt immunbrist. Sannsynligheten for å utvikle tuberkulose øker igjen, med den mer utprøvde immunbristen blir. Jo flere endringer i vevsreaksjoner på tuberkulose-årsaksmidlet: Produktive reaksjoner går tapt, alternative reaksjoner med formidling av patogenet hersker.

I fase 4A vises de første manifestasjonene av sekundær sykdommer som er karakteristiske for HIV-infeksjon. Siden immunsvikt ikke uttrykkes i denne perioden, er det klinisk-radiologiske og morfologiske bildet som regel ikke forskjellig fra mønsterkarakteristikken for tuberkulose.

Hos pasienter i stadium 4B, som vanligvis utvikler 6-10 år etter HIV-infeksjon, oppnår det radiografiske mønsteret i stadig større grad atypiske egenskaper.

I fase 4B er det enda mer utprøvde avvik fra typiske manifestasjoner av tuberkulose. En generalisering av prosessen er typisk, ofte uten endringer i brystets røntgenbilder. På bakgrunn av betydelig immunsvikt utvikler andre sekundære sykdommer, noe som gjør diagnosen av tuberkulose enda vanskeligere.

Generelt, i de senere stadier av HIV-infeksjon (4B, 4B og 5) inne i strukturen danner tuberkulose er dominerende (60%) og fremgangsmåter disseminert tuberkulose av intrator lymfeknuter.

Bestemmes ofte radiologisk triade bilateral fokal fokal eller lokal spredning, en økning på tre eller flere grupper av intrator lymfeknuter, eksudativ pleuritt, de tilgjengelige raske dynamikken radiografiske endringer i positiv og i negativ retning. Hulrom forråtnelse i de senere stadier av HIV-infeksjon påvises bare i 20-30% av tilfellene, er det forbundet med forandringer i vevsreaksjoner på bakgrunn av alvorlig immunsvikt.

Et klart klinisk bilde kan overskride fremveksten av spredning i 4-14 uker. I en rekke pasienter kan ikke røntgen registrere endringer i det hele tatt. Blant de kliniske manifestasjonene av utbredelsen av alvorlig forgiftning: skarp svette, temperaturen stiger til 39 ^o C. I flere tilfeller er pasientene plaget av en smertefull hoste med svært sparsom slem; han kan være fraværende. Hos en tredjedel av pasientene oppdages kakseksi.

Prosentandelen av bakterielle utslipp blant pasienter i "sen" stadier av HIV-infeksjon er ikke mer enn 20-35%, noe som er forbundet med en reduksjon av antall tuberkulosefall i fasen av forfall i denne perioden. Tuberkulinprøver i "sen" stadier av HIV-infeksjon er i de fleste tilfeller ikke informativ.

Når patomorfologisk undersøkelse av de fjernede lymfeknuter, blir massive konglomerater med total caseose ofte bestemt.

I den morfologiske studien registreres overveiende alterative reaksjoner (nekrose) - 76%. Spredning er av militær natur, i flere tilfeller kan det kun opprettes ved histologisk undersøkelse. Epithelioide og gigantiske celler av Pirogov-Langhans er praktisk talt fraværende, og i stedet for et typisk tilfelle av tuberkulose observeres koagulasjonsnekrose og suppurativ smelting oftere. I utprøver av disse områdene i de fleste observasjoner (72%) er det funnet et veldig stort antall tuberkulose mykobakterier, som kan sammenlignes med ren kultur. I dette henseende er det moralologisk og bakteriologisk undersøkelse av biopsiprøver av særlig betydning hos pasienter i de siste stadier av HIV-infeksjon (4B, 4B og 5) for rettidig påvisning av tuberkulose.

Dessuten er det for diagnose av tuberkulose og andre sekundære sykdommer i denne perioden tilrådelig å anvende den PCR-metoden ved hjelp av hvilken man kan påvise genetiske materialet av patogener i spinalvæske, pleuralvæske, vaskevæske, biopsiprøver.

Kompleksiteten i diagnosen tuberkulose er bestemt av det faktum. At flertallet av pasientene utvikler andre sekundære sykdommer: trøske, visceral candidiasis, tilbakevendende herpes, symptomatisk CMV-infeksjon som skyldes HIV encefalopati, Kaposis sarkom, cerebral toksoplasmose, pneumocystis, cryptococcosis, aspergillose.

Effekten av behandling i denne perioden avhenger av rettidig påvisning av atypisk forekommende tuberkulose og utnevnelse av adekvat terapi. Hvis tuberkulose ikke oppdages i tide, skjer generalisering av prosessen og behandling blir gjort ineffektiv.

[1], [2],

Identifikasjon av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon

Anbefaler umiddelbart etter diagnostisering av HIV-infeksjon til utvikling av alvorlig immunsvikt identifisere pasienter med høy risiko gruppe med TB sykdom for den etterfølgende oppfølging for dem en TB, som i de senere stadier av HIV-infeksjon, da vil utvikle immunsvikt, ville i rett tid for å utpeke en forebyggende eller primær Behandling av tuberkulose.

For å tildele personer med høy risiko for tuberkulose til HIV-infeksjon, utføres følgende aktiviteter:

• Alle pasienter med ny diagnostisert pasient med HIV-infeksjon må undersøkes av TB-legen og noterer på poliklinekortet en detaljert historie om den økte risikoen for tuberkulose. Pasienten blir informert om tuberkulose og tiltak for forebygging og anbefaler at han umiddelbart rapporterer til TB-spesialisten dersom det er symptomer som er karakteristiske for tuberkulose ved ukontrollert undersøkelse og undersøkelse:
• umiddelbart når det må tas hensyn og ytterligere 1-2 ganger per år (avhengig av risikoen for tuberkolose og HIV-infeksjon trinnet utføres radiodiagnostikk brysthulen (opprette radiologisk fil på pasienten);
• ved uttalelse på grunn av pasienter for HIV-infeksjon utføres tuberkulintest (2 TU), og deretter i den perioden av dynamisk observasjon sette henne 1-2 ganger i året (avhengig av risiko for tuberkulose og HIV-sykdom med registrerings resultatene til kartet dispensar observasjon.

Under perioden med dynamisk observasjon av pasienter med HIV-infeksjon i å identifisere giperergii, bend eller økning av reaksjon overfor tuberkulin TB spesialist på individuelt grunnlag, idet det tas hensyn HIV og formålet med disse trinn for å bestemme om å utpeke en syk anti-tuberkulosemedisiner.

På ansikter. Sputumisolater, utfør sin studie for tilstedeværelsen av mykobakterie tuberkulose. Ved utseende av kliniske eller laboratorie manifestasjoner av ekstrapulmonell tuberkulose, om mulig, utføres en bakteriologisk studie av de tilsvarende utslipp og / eller andre indikerte undersøkelsesmetoder.

Alle pasienter med HIV-infeksjon fra gruppen med risiko for tuberkulose, innlagt på sykehus i forbindelse med forverring av den generelle tilstanden, må undersøkes av fisiatrikeren.

Klinisk oppfølging av pasienter som lider av HIV-infeksjon fra høyrisikogruppen tuberkulose (men uten kliniske manifestasjoner) utføres av en TB-spesialist i diagnostiseringsrommet på AIDS-senteret. Organiseringen av et slikt skap i en anti-tuberkuloseinstitusjon vil føre til det faktum at pasienter med immunsvikt kommer til sentrum for tuberkuloseinfeksjon.

Pasienter med symptomer på tuberkulose blir sendt til referansediagnostikkens kontor på grunnlag av en antituberkuløs dispensar. Essensen av organisasjonen av et slikt skap er tilstedeværelsen av en egen inngang til den. Krysset mellom epidemiologisk farlige pasienter med TB og pasienter fra ulike genes immunforsvar, som kommer til TB dispensar til undersøkelse, blir således minimert.

Screening for tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon

I de tidlige stadier av HIV-infeksjon har tuberkulose et typisk kurs, så screening i denne perioden utføres på samme måte som hos personer uten den.

Avlesninger for den ekstraordinære gjennomføring av tuberkulin hos barn er gitt i vedlegg G4 til Order of Helsedepartementet av Russland fra 21 mars 2003 M2 109 "På forbedring av TB aktiviteter i Russland."

I sammenheng med immunsvikt begynner å utvikle seg hos pasienter med HIV-infeksjon sannsynlighet av tuberkulose er økende, i denne forbindelse er det behov for å øke mangfoldet av screening og innføring av ytterligere metoder for screening for tuberkulose.

Diagnosen av tuberkulose kombinert med HIV-infeksjon

Når det oppdages tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon, bør en komplett klinisk diagnose omfatte:

• stadium av HIV-infeksjon;
• en utvidet diagnose av tuberkulose og andre sekundære sykdommer. For eksempel, hvis en pasient med HIV-infeksjon i primære manifestasjoner trinn (det fortsetter år fra begynnelsen av en akutt infeksjon eller serokonversjon) på grunn av reduksjon av forbigående immunstatusen tuberkulose utviklet, ble deretter pose diagnostisert HIV-infeksjon. Stadium av primære manifestasjoner (PI).

Dette følges av en utvidet diagnose av tuberkulose (med tilstedeværelse eller fravær av bakteriell utskillelse) og andre sekundære og påfølgende samtidige sykdommer. Klinisk klassifisering av tuberkulose, brukes til å formulere sin diagnose, er presentert i vedlegg til ordenen av den russiske helsedepartementet på 21 mars 2003 № 109 "På forbedring av TB kontrollaktiviteter i Russland."

Hvis en pasient med HIV-infeksjon etter fullførelse av trinnet med den primære symptomer og i fravær av noen klinisk symptom som immunsystemfeil (eller laboratorie manifestasjoner av immunsvikt) utvikler begrensede tuberkulose prosess, er det upraktisk å vurdere som en sekundær sykdom. I et slikt tilfelle indikerer diagnosen latent stadium av HIV-infeksjon.

Tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon, utviklet etter ferdigstillelse av stadium av primære manifestasjoner, indikerer stadium av sekundær sykdom i nærvær av en av følgende faktorer:

• uttrykt immunfeil, bekreftet ved laboratoriemetoder (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) eller diagnostisert på grunnlag av kliniske manifestasjoner (candidiasis, herpes, etc);
• formidling av tuberkulose prosessen;
• en signifikant reduksjon i reaktivitet, registrert i den morfologiske studien av vev involvert i tuberkulær prosess (for eksempel lymfeknudepunktet).

Behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon

Behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon omfatter to områder.

• Organisering av kontrollert behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon.
  • Diagnosen tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon er bekreftet av en fisiatrisk TSVKK, som inkluderer en lege som har fullført spesialisering i HIV-infeksjon og hvem kjenner funksjonene ved tuberkulose i de siste stadier av HIV-infeksjon.
  • Behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon blir utført i henhold til standard måter TB terapi, godkjent av det russiske Ministry of Health, men tar hensyn til særegenheter behandling av denne patologi hos pasienter med HIV-infeksjon.
  • I løpet av kjemoterapi overvåker medisinsk personell inntaket av antituberkuløse og antiretrovirale legemidler av pasienter
  • Etter avslutning av hovedløpet av tuberkulosebehandling fortsetter dispensarobservasjon av pasienter med en TB-spesialist som spesialiserer seg på HIV-infeksjon, for å hindre sykdomstilfelle.
• Sterk aktiv antiretroviral behandling.
• Opprettelse av et system med psykologisk og sosial tilpasning av pasienter med tuberkulose, kombinert med HIV-infeksjon.
  • Gjennomføre rutinemessig og krisådgivning for pasienter, deres slektninger eller nære psykoterapeuter i det territoriale AIDS-senteret.
  • Før behandling er nødvendig for å gjennomføre en samtale med pasienten, har som mål er å støtte pasienten -Moral, forklare forskjellen mellom de tidlige og sene stadier av HIV-infeksjon, for å overbevise ham om nødvendigheten av øyeblikkelig langtidsbehandling i et spesialisert sykehus, med fokus på videreføring av livet i familien, med venner og familie folk, mulig arbeidsaktivitet. Pasienten skal informeres om måtene for overføring av begge infeksjoner, tiltak for forebygging, regler for kommunikasjon med seksuelle partnere. Ved behandling av pasienter med tuberkulose og HIV må stadig gi psykologiske støtte for å feste enheten til den strenge overholdelse av et behandlingsregime, avholdenhet fra å ta medikamenter og alkohol.
  • Omfattende rådgivning for sosialarbeideren til det territoriale AIDS-senteret for pasienter, deres slektninger eller slektninger på spørsmål om sysselsetting, boliger, ulike fordeler etc.

Institusjonsstedet for pasienter med tuberkulose, kombinert med HIV-infeksjon, avhenger av scenen og utbredelsen i emnet i Russland.

Med et lite antall tilfeller av komorbiditet i faget i Russland, stasjonær behandling av tuberkuløse i den fasen av sekundære sykdommer spesialist bærer HIV, men det er nødvendig, i samråd med høyt phthisiatrician. Dette skyldes det faktum at, i tillegg til behandling av tuberkulose hos disse pasientene, er behandling av HIV-infeksjon og diagnose og behandling av andre sekundære sykdommer nødvendig . Samtidig er det nødvendig å følge alle anti-epidemiske tiltak med hensyn til tuberkuloseinfeksjon.

I de tidlige stadier av HIV-infeksjon (2,3,4A) behandles TB-pasienter av phthisiatricians med obligatorisk hiv-spesialistrådgivning.

Ved påvisning av HIV-infeksjon for første gang hos pasienter som får behandling i en anti-tuberkulose-institusjon, er det nødvendig med en epidemiologisk undersøkelse av tilfelle av hiv-infeksjon. For å gjøre dette, Senter for forebygging og kontroll av AIDS i Russland, tar hensyn til lokale forhold må defineres prosedyren for sin eierandel i TB institusjoner og personell med ansvar for aktualitet og kvalitet i dette arbeidet.

Med et høyt behov for behandling av sammorbiditet i Russlands gjenstand, opprettes en spesialisert avdeling, hvorav ansatte i phthisiatricians og smittsomme sykdommer er inkludert.

Indikasjoner for å foreskrive antiretroviral behandling

Mål for høyt aktiv antiretroviral behandling (HAART):

• forlengelse av livet;
• vedlikehold av livskvalitet hos pasienter med asymptomatisk infeksjon;
• forbedring av livskvaliteten hos pasienter med kliniske manifestasjoner av sekundær sykdom;
• forebygging av sekundær sykdom;
• reduserer risikoen for HIV-overføring.

For å avgjøre hvor oppnevningen av HAART, feilaktig oppførsel som er forbundet med risiko for dannelse av virusstammer som er resistente overfor andre enn medisinske kriterier stoffer, må ta hensyn til de sosio psykologiske, som for eksempel pasientens villighet og evne til å ta den foreskrevne behandling i sin helhet. Om nødvendig er det nødvendig å stimulere pasientens interesse for terapi (rådgivning, psykososial støtte osv.). Velg det mest praktiske for ham ordningen med å ta medisiner. Før utnevnelsen av HAART, signerer pasienten informert samtykke.

Tilstedeværelsen av HIV-infeksjon i seg selv er ikke en indikasjon på utnevnelse av HAART. For tidlig utnevnelsen er uheldig, og for sent gir de verste resultatene.

Absolutt indikasjoner;

• klinisk: trinn 2B, 2B eller 4B, 4B i progresjonsfasen;
• laboratorium: mengden av CD4 er mindre enn 0,2 x ^{10 9} / l. Relative indikasjoner:
• Klinisk: Fase 4A (uavhengig av fase). 4B, 4B i fasen av remisjon;
• LABORATORIUM: CD4-tall som er 0,2-0,35x10 ⁹ / l, HIV-RNA-nivå ("viral load") er mer enn 100 000 eksemplarer i 1 ml.

Hvis det er relative indikasjoner, anbefaler noen eksperter og veiledninger startbehandling, og noen - fortsett å overvåke pasienten, til han er foreskrevet behandling. I denne situasjonen anbefaler Federal AIDS Research Center. Begynne behandling med et aktivt ønske fra pasienten og tillit til hans gode tilslutning til behandling, og også dersom både kliniske og laboratorierelaterte indikasjoner på terapi finner sted samtidig.

Nivået på CD4-lymfocytter og HIV-RNA er tatt i betraktning som indikasjoner på utnevnelse av HAART dersom pasienten ikke hadde inflammatoriske sykdommer og vaksinasjoner innen en måned før evalueringen.

Hvis laboratoriet. Indikasjoner på utnevnelse av HAART blir avslørt for første gang, og det foreligger ingen kliniske indikasjoner for begynnelsen av behandlingen, og det er nødvendig med gjentatte studier for å løse problemet med behandling:

• med et intervall på ikke mindre enn. 4 uker på et CD4-nivå på mindre enn 0,2 x ^{10 9} / l;
• med et intervall på minst 1,2 uker med et CD4-tal på 0,2-0,35x10 / l.

I utnevnelsen av HAART på kliniske indikasjoner bør huske på at hos pasienter som bruker psykofarmaka, sopp- og bakterie lesjoner (hud- og slimhinne lesjoner, abscesser, cellulitt, lungebetennelse, endokarditt. Sepsis, etc.) ofte ikke utvikles som et resultat av HIV infeksjon, men som en manifestasjon av immundefekt, assosiert. Med narkotikabruk. I disse tilfellene må antall CD4-lymfocytter undersøkes for HAART.

Root HAART anbefales for de fleste pasienter med kretser som inneholder, i tillegg til de to legemidler fra gruppen av nukleosid HIV revers transkriptase inhibitorer. Ett stoff fra gruppen av revers-transkriptasehemmere HIV-ikke-nukleosid. Men hvis en pasients HIV-infeksjon 4B i trinn (progressiv fase) nivå av CD4-lymfocytter mindre 0,05h10 ⁹ / L eller mer enn antallet av HIV RNA 1 million enheter i 1 ml, anbefaler å starte behandlingen med kretser som inneholder et preparat fra gruppen av proteaseinhibitorer HIV og to stoffer fra gruppen av nukleosid revers transkriptase hemmere av HIV.

Aktive første linje antiretrovirale behandlingsordninger

Den anbefalte første linjen HAART diett:

• efavirenz 0,6 g en gang daglig + zidovudin 0,3 g 2 ganger eller 0,2 g 3 ganger daglig + lamivudin 0,15 g 2 ganger daglig.

For noen pasienter kan standard HAART-diett ikke foreskrives (hovedsakelig på grunn av omfanget av bivirkninger av legemidlene som inngår i den), spesielt:

• Efavirenz er kontraindisert hos gravide kvinner og kvinner som planlegger (eller ikke ekskluderer) graviditet og fødsel på bakgrunn av antiretroviral behandling. Dette legemidlet er ikke anbefalt for kvinner som er i stand til å bli født, ikke bruker barrieremetoder for prevensjon, så vel som de som jobber om natten;
• Zidovudin anbefales ikke til pasienter med anemi og granulocytopeni. Ved et hemoglobinnivå på mindre enn 80 g / l i stedet for zidovudin, kan stavudin bli inkludert i HAART-regimet.

Ved å identifisere absolutte eller relative kontraindikasjoner til noen av de anbefalte stoffene for standardskjemaet, er det en forskjell.

Hvis en pasient har et alaninaminotransferasnivå som svarer til 2. Grad av giftighet og mer, anbefales det å bruke HAART-regime med HIV-proteasehemmere.

Alternativ HAART-ordning av første linje:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 kapsler 2 ganger daglig + zidovudin 0,3 g 2 ganger eller 0,2 g 3 ganger daglig + lamivudin 0,15 g 2 ganger daglig.

Anbefalt HAART-regime for gravide kvinner:

• nelfinavir med 1,25 g 2 ganger daglig + zidovudin med 03 g 2 ganger eller 0,2 g 3 ganger daglig + lamivudin med 0,15 g 2 ganger daglig.

Mangfold av laboratorieundersøkelser for å vurdere effekt og sikkerhet av HAART:

• nivået av HIV-RNA og antall CD4-lymfocytter - 1 og 3 måneder etter starten av HAART, deretter 1 gang per 3 måneder;
• en klinisk blodprøve - etter 2 uker. 1 måned, 3 måneder etter starten av HAART, deretter 1 hver 3. Måned;
• biokjemisk blodprøve - 1 og 3 måneder etter starten av HAART, deretter 1 gang per 3 måneder;
• i nærvær av kronisk viral hepatitt - den første studien ALT 2 uker etter starten av HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Egenskaper av svært aktiv antiretroviral behandling hos pasienter med tuberkulose

Noen eksperter anbefaler at du venter til ferdigstillelse av HAART motta tuberkulosemidler: i dette tilfellet pasientbehandling enklere, er begge infeksjoner behandles i henhold til standard regimer, er bivirkninger av medikamenter ikke forbedret. Men hos pasienter med lav CD4-celletall kan en forsinkelse ved initiering av HAART føre til nye komplikasjoner av HIV-infeksjon og til og med død. Derfor for tuberkulose pasienter med svært høy risiko for progresjon av HIV-infeksjon (antall CD4-lymfocytter er mindre enn 0,2 10 ⁹ / L eller generalisering tuberkuløs prosess) anbefaler ikke å utsette begynnelsen av HAART.

Bivirkninger ved bruk av antituberkulosemedisiner, som regel, utvikles i de første 2 månedene av behandlingen. I denne forbindelse anbefales det å starte HAART i intervallet mellom 2 uker og 2 måneder etter starten av antituberkuløs behandling. Avhengig av antall CD4-lymfocytter.

Pasienter med tuberkulose bør foreskrive et primært anbefalt eller alternativt HAART-regime.

Et alternativ kan være efavirenz sakinavir / ritonavir (400/400 mg to ganger om dagen, eller 1600/200 mg en gang per dag), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 ganger om dagen) og abacavir (300 mg, 2 ganger daglig) .

I stedet efavirenz, hvis det ikke finnes andre alternativ, er det også mulig å anvende NVP (200 mg en gang per dag i 2 uker etterfulgt av 200 mg to ganger daglig.) Bestående av de følgende skjemaer: stavudin + lamivudin + nevirapin eller zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolisme av HIV protease inhibitorer

Rifamyciner (rifampicin og rifabutin) induserer enzymaktiviteten av cytokrom P450 som bærer ikke-nukleosid reverstranskriptaseinhibitorer og HIV-proteaseinhibitorer, og derfor redusere serumkonsentrasjonen av disse antiretrovirale legemidler. I sin tur øker disse to gruppene av antiretrovirale legemidler gjennom samme mekanisme serumkoncentrasjonene av rifabutin og rifampicin. Dermed kan legemiddelinteraksjoner føre til ineffektiv antiretroviral og økt toksisitet av antituberkulosemedisiner. TB medikament rifabutin kan kombineres med alle HIV-proteasehemmere (unntatt saquinavir) og alle ikke-nukleoside HIV revers transkriptase inhibitorer. Hvis du regelmessig justerer dosen.

Tuberkulose og fødsel

Graviditet og fødsel ledsages av en omorganisering av funksjonene i det endokrine systemet, endringer i immunitet, metabolisme og er risikofaktorer for sykdommen av tuberkulose. Forekomsten av graviditet og puerpera er 1,5-2 ganger høyere enn den totale forekomsten av tuberkulose hos kvinner. Tuberkulose kan utvikles i en hvilken som helst graviditetstid, men oftest i de første 6 månedene etter fødselen, går tuberkulose som oppstår hos kvinner under graviditet og i postpartum, vanligvis mer tungt enn det oppdages før graviditet.

Tuberkulose, først oppstått under graviditet

Kvinner som blir syk med tuberkulose under svangerskapet oppdager forskjellige former for lungetuberkulose.

Unge, tidligere uinfiserte kvinner som har gjennomgått primær infeksjon med tuberkelbaciller, viser ofte primær tuberkulose.

Reaktivering av endogen tuberkuloseinfeksjon finner sted. I dette tilfellet diagnostiseres spredt tuberkulose eller ulike former for sekundær tuberkulose. Alvorlig sykdomssykdom med alvorlig tuberkuloseforgiftning kan ha en negativ effekt på fostrets utvikling og føre til spontan abort.

I første trimester av graviditet, er de første manifestasjonene av tuberkulose, på grunn av moderat alvorlig forgiftning (svakhet, ubehag, nedsatt appetitt, vekttap) ofte forbundet med graviditetstoksisitet. I andre halvdel av graviditeten opptrer tuberkulose, til tross for uttalte morfologiske endringer i lungene, også ofte uten signifikante kliniske symptomer, noe som betydelig kompliserer deteksjonen.

Utviklingen av tuberkulose under graviditet kan være forbundet med HIV-infeksjon. I slike tilfeller finnes tuberkulose lesjoner ikke bare i lungene, men også i andre organer.

Effekt av graviditet på tuberkulose

Forverring av tuberkulose under graviditet utvikler seg ikke hos alle kvinner. Tuberkulose er sjelden aktivert i faser av komprimering og forkalkning, og omvendt er det en kraftig økning eller progresjon i fasene av den aktive prosessen. Spesielt alvorlige utbrudd forekommer hos pasienter med fibrøs-cavernøs tuberkulose. Første halvdel av graviditeten og postpartumperioden er farlig for en forverring av tuberkulose. Utbrudd i postpartumperioden er spesielt ondartet i naturen.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Påvirkning av tuberkulose i løpet av graviditet og fødsel

I alvorlige destruktive eller spredte former for tuberkulose, som følge av forgiftning og oksygenmangel, utvikler toksikoser i den første og andre halvdel av graviditeten oftere forekomster av tidlig fødsel oftere. I nyfødte er fysiologisk vekttap mer uttalt og gjenopprettingen er langsommere. Tidlig utnevnelse av spesifikk terapi gjør det mulig å bringe graviditeten til trygge leveranser for å unngå forverring av postpartumperioden.

Diagnose av tuberkulose ved HIV-infeksjon

TB i gravide kvinner utstilling ved inspeksjon på klager av svakhet, tretthet, sterk svetting, tap av appetitt, vekttap, lav grad av temperatur og en hoste - tørr eller med slim, kortpustethet, brystsmerter. Ved forekomst av slike klager bør obstetrik-gynekologen av kvinnelig konsultasjon lede pasienten til en antituberkuløs dispensar. Mantoux-testen med 2 TE PPD-L utføres i dispensar, blod og urin kliniske tester utføres. I nærvær av sputum, er det testet på mycobacterium tuberculosis ved bakterioskopiske og bakteriologiske metoder, i tillegg - ved PCR.

Røntgenundersøkelse under graviditet utføres i komplekse diagnostiske situasjoner som et unntak, og beskytter fosteret med en ledeskjold eller forkle.

Hvis du mistenker tuberkulose eller bekreftelse på diagnosen, undersøkes familiemedlemmene til den gravide kvinnen.

[24], [25], [26], [27], [28],

Behandling av graviditet hos en pasient med tuberkulose

I de fleste tilfeller er tuberkulose ikke grunnlaget for den kunstige opphør av svangerskapet. Kompleks anti-tuberkulosebehandling lar deg ofte redde en graviditet uten å skade helsen til mor og barn. Graviditet vanligvis beholde i pasienter med aktiv lungetuberkulose uten ødeleggelse av bakterier og, i tuberkuløs pleuritt, så vel som hos kvinner som tidligere har vært utsatt for komplikasjoner uten kirurgi for lungetuberkulose.

Indikasjoner for abort hos pasienter med tuberkulose er som følger:

• forløper løpet av nylig diagnostisert pulmonal tuberkulose, tuberkuløs meningitt, miliær tuberkulose:
• fibro-cavernous, spredt eller Cirrhotic pulmonary tuberculosis:
• pulmonell tuberkulose i kombinasjon med diabetes mellitus, kroniske sykdommer i andre systemer og organer med utprøvd funksjonsnedsettelse (pulmonal-cardiac, cardiovascular, nyresvikt);
• tuberkulose i lungene, som krever kirurgisk inngrep.

Avbryt graviditet bør være med samtykke fra en kvinne i løpet av de første 12 ukene. Under forberedelse og etter avslutning av graviditet er det nødvendig å styrke anti-tuberkulose terapi. Gjentatt svangerskap anbefales ikke før i 2-3 år.

Gravide kvinner med en etablert diagnose av tuberkulose er registrert og overvåkes av distriktet phthisiatrician og obstetrician-gynecologist. Ved deteksjon av en gravid progressiv tuberkulomy, betyr cavernous og fibro-cavernous tuberkulose smøre ikke utelukke muligheten for kirurgi på lungene for rask bakteriologisk.

For leveranser henvises en kvinne som lider av tuberkulose til et spesielt barnehospital. Hvis det ikke er slik barnehospital. Obstetrikeren-gynekologen og fisiatrikeren må på forhånd informere barselavdelingen om å gjennomføre organisatoriske tiltak som utelukker pasienten fra å kontakte sunne mødre. Arbeid hos pasienter med aktiv tuberkulose forekommer ofte mer alvorlig enn hos friske kvinner, med mer blodtap og andre komplikasjoner. Med lungetuberkulose med lunge-hjerteinsuffisiens, i nærvær av kunstig pneumothorax, er kirurgisk tilførsel ved keisersnitt nyttig.

Intrauterin infeksjon av fosteret med mycobacterium tuberculosis er sjeldne, mekanismene for slik infeksjon er hematogene gjennom navlestreng eller aspirasjon infisert med fostervann. Etter fødselen er kontakt med et barn med en tuberkulose pasient med en mor i form av primær infeksjon med mycobacterium tuberkulose og tuberkulose meget farlig.

Behandling av nyfødte for tuberkulose og HIV-infeksjon

Opprettholde et barn født fra en mor med tuberkulose:

• Hvis den gravide kvinnen er syk med aktiv tuberkulose, uavhengig av tildeling av mycobacterium tuberkulose, tas følgende tiltak:
  • Leger i barselsavdelingen blir informert på forhånd om forekomsten av tuberkulose hos moren;
  • Moren er plassert i en egen boks;
  • umiddelbart etter fødselen av barnet er isolert fra moren;
  • Overfør barnet til kunstig fôring;
  • Barnet er vaksinert med BCG;
  • Barnet er skilt fra moren for immunitetsformasjonen - ikke mindre enn 8 uker (barnet sendes hjem til slektninger eller legges under indikasjoner i en spesialisert avdeling);
  • i nærvær av kontraindikasjoner til vaksinering eller umuligheten av separasjon, er barnet kjemoprofylax;
  • Før utslipp utføres en undersøkelse av barnets fremtidige miljø;
  • før utslipp, desinfiser alle rom;
  • moren er innlagt på sykehus for behandling.
• Hvis barnet før innføringen av BCG-vaksinen var i kontakt med moren (fødsel av et barn utenfor det medisinske anlegget etc.). Utfør følgende aktiviteter:
  • moren er innlagt på sykehus for behandling, barnet er isolert fra moren,
  • vaksinering mot tuberkulose utføres ikke,
  • Barnet er foreskrevet et kurs av kjemoprofylakse i 3 måneder;
  • etter kjemoprofylakse Mantoux-reaksjon med 2 TE;
  • med negativ Mantoux-reaksjon med 2 TE, utføres vaksinasjon med BCG-M;
  • Etter vaksinasjon forblir barnet skilt fra moren i minst 8 uker.
• Hvis forekomsten av tuberkulose hos moren ikke var kjent for tuberkulose-dispenseren, og detekteringen av tuberkulose oppstod etter at BCG-vaksinen ble introdusert til barnet, ble følgende tiltak tatt:
  • Barnet er skilt fra moren;
  • Barnet får forebyggende behandling uansett tidspunktet for innføringen av BCG-vaksinen;
  • slike barn er under nøye tilsyn i TB dispensary som den mest truede risikogruppen for tuberkulose.

Rodilnitsa 1-2 dager etter fødselen av en røntgenundersøkelse av lungene og under hensyntagen til de bakteriologiske dataene, bestemmer den videre taktikken angående mulighetene for amming og nødvendig behandling.

Amning av nyfødte er bare tillatt for mødre med inaktiv tuberkulose, som ikke utskiller mycobacterium tuberkulose. Moderen på dette tidspunktet bør ikke ta anti-TB-legemidler, for ikke å påvirke dannelsen av immunitet etter vaksinasjonen av barnet BCG.

Behandling av tuberkulose hos gravide kvinner med HIV-infeksjon

Behandling av tuberkulose hos gravide, så vel som hos ammende mødre, utføres i henhold til standardregimer av kjemoterapi og individualisering av medisinsk taktikk. Når du velger medisiner, må du vurdere:

• mulige bivirkninger på aminosalicylsyre og etionamid i form av dyspeptiske lidelser, derfor bør de ikke foreskrives i tilfelle giftig graviditet;
• embryotoksisk effekt av streptomycin og kanamycin, noe som kan føre til døvhet hos barn hvis mødre har blitt behandlet med disse legemidlene;
• mulig teratogen effekt av ethambutol, etionamid.

Den minst farlige for gravide og foster er isoniazid. Det bør foreskrives for behandling og for forebygging av eksacerbasjoner av tuberkulose.