Tuberkulose ved hiv-infeksjon

Symptomer, klinisk bilde og prognose for tuberkulose avhenger av stadium av HIV-infeksjon og bestemmes av graden av svekkelse av immunresponsen.

Klinisk klassifisering av HIV-infeksjon

1. Inkubasjonsstadiet.
2. Stadium av primære manifestasjoner.

Flytalternativer

• A. Asymptomatisk.
• B. Akutt infeksjon uten sekundære sykdommer.
• B. Akutt infeksjon med sekundære sykdommer.

3. Subklinisk stadium.
4. Stadium av sekundære sykdommer.

4A. Vekttap mindre enn 10 %. Sopp-, virus- og bakterielle lesjoner i hud og slimhinner, tilbakevendende faryngitt, bihulebetennelse, helvetesild.

Faser.

• progresjon i fravær av antiretroviral behandling, mot bakgrunn av antiretroviral behandling;
• remisjon (spontan, etter antiretroviral behandling, mot bakgrunn av antiretroviral behandling).

4B. Vekttap på mer enn 10 %. Uforklarlig diaré eller feber i mer enn en måned, gjentatte vedvarende virus-, bakterie-, sopp- eller protozoale lesjoner i indre organer, lokalisert Kaposis sarkom, gjentatt eller spredt herpes zoster. Faser.

• progresjon i fravær av antiretroviral behandling, mot bakgrunn av antiretroviral behandling;
• remisjon (spontan, etter antiretroviral behandling, mot bakgrunn av antiretroviral behandling).

4B. Kakeksi. Generaliserte virus-, bakterie-, mykobakterie-, sopp-, protozo- og parasittiske sykdommer, inkludert: candidiasis i spiserøret, bronkiene, luftrøret, lungene; Pneumocystis-pneumoni; ondartede svulster; CNS-lesjoner.

Faser.

• progresjon i fravær av antiretroviral behandling, mot bakgrunn av antiretroviral behandling;
• remisjon (spontan, etter antiretroviral behandling, mot bakgrunn av antiretroviral behandling).

5. Terminalfase.

I inkubasjonsfasen av HIV-infeksjon, før serokonversjon, multipliserer viruset seg aktivt, noe som ofte fører til immunsvikt. Ved redusert immunrespons kan tuberkulose utvikles hos de som er infisert med mykobakterier i denne perioden, noe som ofte anses som en manifestasjon av de sene stadiene av HIV-infeksjon (stadier 4B, 4C og 5). Som et resultat bestemmes prognosen feilaktig, og behandling og dispensærobservasjon foreskrives som ikke samsvarer med disse stadiene.

Utbruddet av det primære manifestasjonsstadiet, som oppstår i form av akutt infeksjon, observeres oftest i løpet av de første 3 månedene etter infeksjon. Det kan gå forut for serokonversjon (forekomst av antistoffer mot HIV i blodet), derfor anbefales en ny undersøkelse etter 2–3 måneder hos pasienter med tuberkulose som tilhører høyrisikogruppen for HIV-infeksjon. De kliniske manifestasjonene av tuberkulose på dette stadiet av HIV-infeksjonen skiller seg ikke fra de hos pasienter som ikke er HIV-infisert.

Langtidsobservasjon av pasienter som har hatt tuberkulose i de primære manifestasjonene viser at etter en forbigående reduksjon i immunstatusen, gjenopprettes den, og den vanlige behandlingen av tuberkulose gir god effekt. Etter fullført hovedbehandling forblir pasientenes generelle tilstand ofte tilfredsstillende i mange år: det er ingen tilbakefall av tuberkulose, immunstatusen gjennomgår ikke vesentlige endringer, og ingen andre sekundære sykdommer oppstår. HIV-infeksjon i denne perioden kan gi ytterligere kliniske manifestasjoner som må differensieres fra tuberkulose: forstørrede lymfeknuter, lever, milt; diaré, meningeale symptomer.

Den viktigste kliniske manifestasjonen av HIV-infeksjon i latent stadium er vedvarende generalisert lymfadenopati. Den må differensieres fra tuberkulose i de perifere lymfeknutene. Ved vedvarende generalisert lymfadenopati er lymfeknutene vanligvis elastiske, smertefrie, ikke sammenvokst med det omkringliggende vevet, og huden over dem er ikke endret. Varigheten av latent stadium varierer fra 2-3 til 20 år eller mer, men i gjennomsnitt varer den 6-7 år.

Ved kontinuerlig replikasjon av viruset i kroppen til en person som er smittet med HIV, reduseres immunsystemets kompenserende evner på slutten av det latente stadiet, og det utvikles alvorlig immunsvikt. Sannsynligheten for å utvikle tuberkulose øker igjen, og jo mer alvorlig immunsvikten blir, desto flere vevsreaksjoner på tuberkulosepatogenet endres: produktive reaksjoner går tapt, alternative reaksjoner med spredning av patogenet dominerer i økende grad.

I stadium 4A oppstår de første manifestasjonene av sekundære sykdommer som er karakteristiske for HIV-infeksjon. Siden immunsvikt ikke uttrykkes i denne perioden, skiller det kliniske, radiologiske og morfologiske bildet seg som regel ikke fra bildet som er karakteristisk for tuberkulose.

Hos pasienter i stadium 4B, som vanligvis utvikler seg 6–10 år etter HIV-infeksjon, får det radiografiske bildet i økende grad atypiske trekk.

I stadium 4B oppstår enda mer uttalte avvik fra de typiske tuberkulosemanifestasjonene, prosessen er preget av generalisering, ofte med fullstendig fravær av endringer på røntgenbilder av brystet. Mot bakgrunn av betydelig immunsvikt utvikles andre sekundære sykdommer, noe som ytterligere kompliserer diagnosen tuberkulose.

Generelt sett, i de sene stadiene av HIV-infeksjon (4B, 4C og 5), domineres strukturen til tuberkuloseformer (mer enn 60%) av disseminerte prosesser og tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene.

Ofte bestemmes en radiologisk triade: bilateral fokal eller fokal disseminasjon, en økning i tre eller flere grupper av intrathorakale lymfeknuter, ekssudativ pleuritt, mens rask dynamikk i endringer i det radiologiske bildet er mulig både i positiv og negativ retning. Karies i de sene stadiene av HIV-infeksjon oppdages bare i 20-30% av tilfellene, noe som er assosiert med en endring i vevsreaksjoner mot bakgrunnen av alvorlig immunsvikt.

Et tydelig klinisk bilde kan komme forut for spredning med 4–14 uker. Hos noen pasienter kan ingen endringer oppdages på røntgenbildet i det hele tatt. Blant de kliniske manifestasjonene er de vanligste symptomer på alvorlig rus: kraftig svetting, temperaturøkning opptil 39 ^° C. I noen tilfeller plages pasientene av en smertefull hoste med svært sparsomt oppspytt; den kan også være fraværende. Kakeksi oppdages hos en tredjedel av pasientene.

Andelen bakterieutskillere blant pasienter i de "sene" stadiene av HIV-infeksjon er ikke mer enn 20–35 %, noe som er assosiert med en reduksjon i antall tilfeller av tuberkulose i forfallsfasen i denne perioden. Tuberkulintester i de "sene" stadiene av HIV-infeksjon er i de fleste tilfeller lite informative.

Under patomorfologisk undersøkelse av fjernede lymfeknuter identifiseres ofte massive konglomerater med total kaseasjon.

Morfologisk undersøkelse registrerer hovedsakelig alternative reaksjoner (nekrose) - 76 %. Disseminasjon er av miliær natur, i noen tilfeller kan den bare fastslås ved histologisk undersøkelse. Epiteloide og gigantiske Pirogov-Langhans-celler er praktisk talt fraværende, og i stedet for kasedannelse typisk for tuberkulose observeres koagulasjonsnekrose og purulent smelting oftere. I utstryk fra disse områdene finnes det i de fleste observasjoner (72 %) et veldig stort antall mykobakterier tuberkulose, sammenlignbart med en renkultur. I denne forbindelse er morfologisk og bakteriologisk undersøkelse av biopsiprøver av spesiell betydning for rettidig påvisning av tuberkulose hos pasienter i sene stadier av HIV-infeksjon (4B, 4C og 5).

For diagnostisering av tuberkulose og andre sekundære sykdommer i denne perioden anbefales det også å bruke PCR-metoden, som gjør det mulig å oppdage det genetiske materialet til patogener i cerebrospinalvæske, pleuravæske, lavage og biopsier.

Vanskeligheten med å diagnostisere tuberkulose skyldes også det faktum at de fleste pasienter utvikler andre sekundære sykdommer: candidal stomatitt, visceral candidiasis, tilbakevendende herpes, manifest cytomegalovirusinfeksjon, HIV-indusert encefalopati, Kaposis sarkom, hjernetoksoplasmose, pneumocystose, kryptokokkose, aspergillose.

Effekten av behandlingen i denne perioden avhenger av hvor raskt atypisk tuberkulose oppdages og hvorvidt tilstrekkelig behandling iverksettes. Hvis tuberkulose ikke oppdages i tide, blir prosessen generalisert og behandlingen er ineffektiv.

[ 1 ], [ 2 ]

Påvisning av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon

Det anbefales at pasienter med høy risiko for å utvikle tuberkulose umiddelbart etter diagnosen HIV-infeksjon, før utvikling av alvorlig immunsvikt, identifiseres for påfølgende dynamisk overvåking av en apoteker, som i de sene stadiene av HIV-infeksjonen, når immunsvikt utvikler seg, raskt kan foreskrive et forebyggende eller primært behandlingsforløp for tuberkulose.

For å identifisere personer med høy risiko for å utvikle tuberkulose på bakgrunn av HIV-infeksjon, iverksettes følgende tiltak:

• Alle nydiagnostiserte pasienter med HIV-infeksjon undersøkes nødvendigvis av en apoteker, som noterer en detaljert anamnese angående økt risiko for tuberkulose i poliklinikkkortet. Pasienten informeres om tuberkulose og tiltak for å forebygge den, og det anbefales å umiddelbart oppsøke en apoteker for en uplanlagt undersøkelse og testing dersom symptomer som er karakteristiske for tuberkulose oppstår:
• umiddelbart ved registrering og deretter 1-2 ganger i året (avhengig av graden av tuberkuloserisiko og stadium av HIV-infeksjon, utføres radiologisk diagnostikk av brystorganene (et røntgenarkiv opprettes for pasienten);
• Ved registrering av pasienter for HIV-infeksjon utføres en tuberkulintest (2 TE), og deretter i løpet av den dynamiske observasjonsperioden utføres den 1-2 ganger i året (avhengig av graden av tuberkuloserisiko og stadium av HIV-infeksjon med resultatene registrert i dispensærens observasjonskort).

I løpet av perioden med dynamisk observasjon av pasienter med HIV-infeksjon, når hyperergi, en vending eller en økning i reaksjonen på tuberkulin oppdages, bestemmer apotekeren, individuelt, med tanke på stadiene av HIV-infeksjon og objektive data, spørsmålet om å foreskrive antituberkulosemedisiner til pasienten.

Hos individer som produserer sputum, undersøkes det for tilstedeværelse av Mycobacterium tuberculosis. Ved kliniske eller laboratoriemessige manifestasjoner av ekstrapulmonal tuberkulose, utføres det om mulig en bakteriologisk undersøkelse av den tilhørende utskillelsen og/eller andre indikerte undersøkelsesmetoder.

Alle pasienter med HIV-infeksjon fra risikogruppen for tuberkulose, som er innlagt på sykehus på grunn av forverring av allmenntilstanden, må undersøkes av en apoteklege.

Poliklinisk observasjon av pasienter med HIV-infeksjon fra høyrisikogruppen for tuberkulose (men uten kliniske manifestasjoner) utføres av en apoteker i screeningdiagnostikkrommet på AIDS-senteret. Organiseringen av et slikt rom i en antituberkuloseinstitusjon vil føre til at pasienter med immunsvikt vil komme til senteret for tuberkuloseinfeksjon.

Pasienter med tuberkulosesymptomer sendes til referansediagnostikkrommet på tuberkuloseapoteket. Essensen av å organisere et slikt rom er tilstedeværelsen av en separat inngang til det. Dermed minimeres skjæringspunktet mellom epidemiologisk farlige tuberkulosepasienter og pasienter med ulik genese av immunsvikt som kommer til tuberkuloseapoteket for undersøkelse.

Screeningundersøkelse for tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon

I de tidlige stadiene av HIV-infeksjon har tuberkulose et typisk forløp, så screeningundersøkelse i denne perioden utføres på samme måte som for personer uten den.

Indikasjoner for uplanlagt tuberkulindiagnostikk hos barn er gitt i vedlegg G4 til forordningen fra Russlands helsedepartement datert 21. mars 2003 M2 109 «Om forbedring av tiltak mot tuberkulose i Russland».

Ved begynnende immunsvikt hos pasienter med HIV-infeksjon øker sannsynligheten for tuberkulose, og i forbindelse med dette er det behov for å øke hyppigheten av screeningundersøkelser og introdusere ytterligere metoder for undersøkelse av tuberkulose.

Formulering av diagnose for tuberkulose kombinert med HIV-infeksjon

Når tuberkulose oppdages hos pasienter med HIV-infeksjon, bør en fullstendig klinisk diagnose inkludere:

• stadium av HIV-infeksjon;
• detaljert diagnose av tuberkulose og andre sekundære sykdommer. Hvis for eksempel en pasient med HIV-infeksjon i stadiet med primære manifestasjoner (det varer i ett år fra starten av akutt infeksjon eller serokonversjon) utvikler tuberkulose på grunn av en forbigående reduksjon i immunstatus, er diagnosen: HIV-infeksjon, stadium med primære manifestasjoner (PV).

Dette etterfølges av en detaljert diagnose av tuberkulose (med angivelse av tilstedeværelse eller fravær av bakteriell utskillelse) og andre sekundære og deretter samtidige sykdommer. Den kliniske klassifiseringen av tuberkulose som brukes til å formulere diagnosen, presenteres i tillegget til forordningen fra Russlands helsedepartement datert 21. mars 2003, nr. 109 "Om forbedring av tiltak mot tuberkulose i Russland."

Hvis en pasient med HIV-infeksjon utvikler en begrenset tuberkuloseprosess etter at den primære manifestasjonsfasen er fullført, og det ikke foreligger kliniske symptomer som indikerer immunforsvarets svikt (eller laboratoriemanifestasjoner av immunsvikt), er det upassende å anse det som en sekundær sykdom. I et slikt tilfelle er det latente stadiet av HIV-infeksjon indikert i diagnosen.

Tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon, som utviklet seg etter at den primære manifestasjonsfasen er fullført, indikerer stadiet av sekundære sykdommer i nærvær av en av følgende faktorer:

• alvorlig immunsvikt, bekreftet med laboratoriemetoder (CD4 <0,2x10 ⁹ /l) eller diagnostisert på grunnlag av kliniske manifestasjoner (candidiasis, herpes, etc.);
• spredning av tuberkuloseprosessen;
• en betydelig reduksjon i reaktivitet registrert under morfologisk undersøkelse av vev involvert i tuberkuloseprosessen (for eksempel en lymfeknute).

Behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon

Behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon omfatter to retninger.

• Organisering av kontrollert behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon.
  • Diagnosen tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon bekreftes av den ftisiologiske CVK, som inkluderer en lege som har spesialisert seg på HIV-infeksjon og er kjent med karakteristikkene ved tuberkuloseforløpet i de sene stadiene av HIV-infeksjon.
  • Behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon utføres i samsvar med standard tuberkulosebehandlingsregimer godkjent av det russiske helsedepartementet, men under hensyntagen til detaljene ved behandling av denne patologien hos pasienter med HIV-infeksjon.
  • Under cellegiftbehandling overvåker medisinsk personell pasientenes inntak av antituberkulose- og antiretrovirale legemidler.
  • Etter at hovedbehandlingen for tuberkulose er fullført, fortsetter en apoteklege som spesialiserer seg på HIV-infeksjon, med observasjon av pasienter for å forhindre tilbakefall av sykdommen.
• Svært aktiv antiretroviral behandling.
• Opprettelse av et system for psykologisk og sosial tilpasning av pasienter med tuberkulose kombinert med HIV-infeksjon.
  • Gjennomføring av planlagt og kriseterapi for pasienter, deres pårørende eller kjære av en psykoterapeut ved det territoriale AIDS-senteret.
  • Før behandlingen starter, er det nødvendig å ha en samtale med pasienten. Hensikten med samtalen er å gi moralsk støtte, forklare forskjellen mellom tidlige og sene stadier av HIV-infeksjon, overbevise pasienten om behovet for umiddelbar langtidsbehandling på et spesialisert sykehus, veilede pasienten mot å fortsette livet i familien, med slektninger og nære personer, og mulig arbeidsaktivitet. Pasienten må informeres om smitteveiene for begge infeksjonene, tiltak for å forebygge dem, regler for kommunikasjon med seksuelle partnere. Under behandlingen må pasienten med tuberkulose og HIV-infeksjon kontinuerlig få psykologisk støtte for å styrke holdningen til streng overholdelse av behandlingsregimet og avholdenhet fra narkotika og alkohol.
  • Omfattende rådgivningshjelp fra en sosialarbeider ved det territoriale AIDS-senteret til pasienter, deres pårørende eller kjære i spørsmål om sysselsetting, bolig, ulike ytelser osv.

Plasseringen av innleggelse for pasienter med tuberkulose kombinert med HIV-infeksjon avhenger av stadium og utbredelse i den aktuelle delen av Russland.

I et lite antall tilfeller av kombinert patologi i en delstat i Den russiske føderasjon utføres innleggelsesbehandling av pasienter med tuberkulose i stadiet av sekundære sykdommer av en spesialist i HIV-infeksjon, men nødvendigvis med rådgivende bistand fra en høyt kvalifisert helsepersonell. Dette skyldes det faktum at i tillegg til behandling av tuberkulose hos disse pasientene er behandling av HIV-infeksjon og diagnostisering og behandling av andre sekundære sykdommer nødvendig. Samtidig er det nødvendig å overholde alle antiepidemiske tiltak i forbindelse med tuberkuloseinfeksjon.

I de tidlige stadiene av HIV-infeksjon (2,3,4A) utføres behandlingen av disse pasientene av fthisiatricians med obligatoriske konsultasjoner med en HIV-spesialist.

Når HIV-infeksjon oppdages for første gang hos pasienter som får behandling på et tuberkulosesenter, er det nødvendig å gjennomføre en epidemiologisk undersøkelse av HIV-infeksjonstilfellet. For dette formålet må Senteret for forebygging og kontroll av AIDS i den russiske føderasjonen, med tanke på lokale forhold, bestemme prosedyren for å utføre dette på tuberkulosesenteret og hvilke spesialister som er ansvarlige for aktualiteten og kvaliteten på dette arbeidet.

Hvis det er et stort behov for behandling av kombinert patologi i en delstat i Den russiske føderasjon, opprettes en spesialisert avdeling, der personalet inkluderer fisiologer og spesialister på infeksjonssykdommer.

Indikasjoner for antiretroviral behandling

Mål med høyaktiv antiretroviral behandling (HAART):

• forlengelse av levetid;
• opprettholde livskvaliteten hos pasienter med asymptomatisk infeksjon;
• forbedring av livskvaliteten hos pasienter med kliniske manifestasjoner av sekundære sykdommer;
• forebygging av utvikling av sekundære sykdommer;
• redusere risikoen for HIV-smitte.

Når man skal bestemme seg for å foreskrive HAART, hvis utilstrekkelige implementering er forbundet med risikoen for dannelse av medikamentresistente virusstammer, er det i tillegg til medisinske kriterier nødvendig å ta hensyn til sosiopsykologiske kriterier, som pasientens beredskap og evne til å gjennomgå den foreskrevne behandlingen i sin helhet. Om nødvendig er det nødvendig å stimulere pasientens interesse for terapi (rådgivning, psykososial støtte, etc.). Velg det mest praktiske medikamentregimet for ham. Før HAART forskrives, signerer pasienten et informert samtykke.

Tilstedeværelse av HIV-infeksjon i seg selv er ikke en indikasjon for forskrivning av HAART. Å forskrive det for tidlig er upassende, og å forskrive det for sent gir dårligere resultater.

Absolutte avlesninger;

• klinisk: stadium 2B, 2C eller 4B, 4C i progresjonsfasen;
• laboratorium: CD4-tall mindre enn 0,2 x 10 ⁹ /l. Relative avlesninger:
• klinisk: stadium 4A (uavhengig av fase). 4B, 4C i remisjonsfasen;
• Laboratorium: CD4-tall lik 0,2–0,35 x ^{10 9} /l, HIV RNA-nivå («virusmengde») mer enn 100 tusen kopier i 1 ml.

Ved relative indikasjoner anbefaler noen eksperter og retningslinjer å starte behandling, mens andre anbefaler å fortsette å overvåke pasienten uten å foreskrive behandling. I denne situasjonen anbefaler det føderale vitenskapelige og metodologiske senteret for AIDS å starte behandling med pasientens aktive ønske og tillit til hans gode etterlevelse av behandlingen, samt hvis både kliniske og laboratoriemessige relative indikasjoner for behandling er tilstede samtidig.

Nivået av CD4-lymfocytter og HIV-RNA tas i betraktning som indikasjoner for utnevnelse av HAART dersom pasienten ikke har hatt noen sykdommer ledsaget av inflammatoriske prosesser eller vaksinasjoner innen en måned før vurderingen.

Hvis laboratorieindikasjoner for utnevnelse av HAART identifiseres for første gang, og det ikke foreligger kliniske indikasjoner for oppstart av behandling, er det nødvendig med gjentatte studier for å bestemme behandlingen:

• med intervaller på minst 4 uker med CD4-nivåer mindre enn 0,2x10 ⁹ /l;
• med intervaller på minst 1,2 uker med et CD4-tall på 0,2–0,35 x 10 /l.

Når man forskriver HAART for kliniske indikasjoner, bør man ta hensyn til at hos personer som tar psykotrope legemidler, utvikler sopp- og bakterielle lesjoner (lesjoner i hud og slimhinner, abscesser, flegmone, lungebetennelse, endokarditt, sepsis, etc.) seg ofte ikke som en konsekvens av HIV-infeksjon, men som en manifestasjon av immunsvikt forbundet med rusmiddelbruk. I disse tilfellene er det nødvendig å undersøke antallet CD4-lymfocytter for å forskrive HAART.

Hos de fleste pasienter anbefales det å starte HAART med regimer som inneholder, i tillegg til to legemidler fra gruppen av nukleosid HIV revers transkriptasehemmere, ett legemiddel fra gruppen av ikke-nukleosid HIV revers transkriptasehemmere. Hvis pasienten imidlertid har HIV-infeksjon i stadium 4B (progresjonsfase) med et CD4-lymfocyttnivå på mindre enn 0,05x10 ⁹ /l eller et HIV RNA-tall på mer enn 1 million kopier i 1 ml, anbefales det å starte behandlingen med regimer som inneholder ett legemiddel fra gruppen av HIV-proteasehemmere og to legemidler fra gruppen av nukleosid HIV revers transkriptasehemmere.

Førstelinje aktiv antiretroviral behandling

Anbefalt HAART-regime som førstelinjebehandling:

• efavirenz 0,6 g én gang daglig + zidovudin 0,3 g 2 ganger eller 0,2 g 3 ganger daglig + lamivudin 0,15 g 2 ganger daglig.

For noen pasienter kan ikke standard HAART-regime foreskrives (hovedsakelig på grunn av omfanget av bivirkninger av legemidlene som er inkludert i det), spesielt:

• Efavirenz er kontraindisert hos gravide kvinner og kvinner som planlegger (eller vurderer) graviditet og fødsel mens de får antiretroviral behandling. Dette legemidlet anbefales ikke for kvinner i fertil alder som ikke bruker barriereprevensjon, samt for personer som jobber om natten;
• Zidovudin anbefales ikke for pasienter med anemi og granulocytopeni. Hvis hemoglobinnivået er lavere enn 80 g/l, kan stavudin inkluderes i HAART-regimet i stedet for zidovudin.

Hvis det identifiseres absolutte eller relative kontraindikasjoner for noen av legemidlene som anbefales for standardregimet, gjøres det endringer i det.

Hvis pasienten har et nivå av alaninaminotransferase som tilsvarer grad 2-toksisitet eller høyere, anbefales det å bruke HAART-regimer med HIV-proteasehemmere.

Alternativt HAART-regime som førstelinje:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 kapsler 2 ganger daglig + zidovudin 0,3 g 2 ganger eller 0,2 g 3 ganger daglig + lamivudin 0,15 g 2 ganger daglig.

Anbefalt HAART-regime for gravide kvinner:

• nelfinavir 1,25 g 2 ganger daglig + zidovudin 0,3 g 2 ganger eller 0,2 g 3 ganger daglig + lamivudin 0,15 g 2 ganger daglig.

Hyppighet av laboratorietester for å vurdere effektiviteten og sikkerheten til HAART:

• HIV RNA-nivå og CD4-lymfocyttall - 1 og 3 måneder etter oppstart av HAART, deretter en gang hver 3. måned;
• klinisk blodprøve - 2 uker, 1 måned, 3 måneder etter oppstart av HAART, deretter en gang hver 3. måned;
• biokjemisk blodprøve - 1 og 3 måneder etter oppstart av HAART, deretter en gang hver 3. måned;
• ved kronisk viral hepatitt - den første ALT-testen 2 uker etter oppstart av HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kjennetegn ved svært aktiv antiretroviral behandling hos pasienter med tuberkulose

Noen eksperter anbefaler å utsette HAART til behandling med antituberkulosemedisiner er avsluttet: i dette tilfellet forenkles pasientbehandlingen, begge infeksjonene behandles i henhold til standardregimer, og bivirkningene av medisinene øker ikke. Hos pasienter med lavt CD4-lymfocyttall kan imidlertid en forsinkelse i oppstart av HAART føre til nye komplikasjoner av HIV-infeksjon og til og med død. Derfor anbefales det å ikke utsette oppstart av HAART for pasienter med tuberkulose med svært høy risiko for HIV-infeksjonsprogresjon (med CD4-lymfocyttall på mindre enn 0,2 x 10 ⁹ /l eller generalisering av tuberkuloseprosessen).

Bivirkninger med antituberkulosemedisiner utvikler seg vanligvis i løpet av de første 2 månedene av behandlingen. I denne forbindelse anbefales det å starte HAART mellom 2 uker og 2 måneder etter oppstart av antituberkulosebehandling, avhengig av antall CD4-lymfocytter.

Pasienter med tuberkulose bør foreskrives den anbefalte hovedbehandlingen eller et alternativt HAART-regime.

Alternativer til efavirenz inkluderer sakinavir/ritonavir (400/400 mg to ganger daglig eller 1600/200 mg én gang daglig), lopinavir/ritonavir (400/100 mg to ganger daglig) og abakavir (300 mg to ganger daglig).

I stedet for efavirenz, hvis det ikke finnes andre alternativer, kan nevirapin (200 mg én gang daglig i 2 uker, deretter 200 mg to ganger daglig) også brukes som en del av følgende regimer: stavudin + lamivudin + nevirapin eller zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolisme av HIV-proteasehemmere

Rifamyciner (rifabutin og rifampicin) induserer aktiviteten til cytokrom P450-enzymer som metaboliserer ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere og HIV-proteasehemmere, og reduserer dermed serumkonsentrasjonen av disse antiretrovirale legemidlene. Disse to gruppene av antiretrovirale legemidler øker igjen serumkonsentrasjonen av rifabutin og rifampicin gjennom samme mekanisme. Dermed kan legemiddelinteraksjoner føre til ineffektivitet av antiretrovirale legemidler og økt toksisitet av antituberkulosemedisiner. Antituberkulosemedisinen rifabutin kan brukes i kombinasjon med alle HIV-proteasehemmere (unntatt sakinavir) og alle ikke-nukleosid HIV-revers transkriptasehemmere hvis dosen justeres med jevne mellomrom.

Tuberkulose og morsrollen

Graviditet og fødsel er ledsaget av omstrukturering av det endokrine systemets funksjoner, endringer i immunitet, metabolisme og er risikofaktorer for tuberkulose. Forekomsten av tuberkulose hos gravide og fødende er 1,5–2 ganger høyere enn den totale forekomsten av tuberkulose hos kvinner. Tuberkulose kan utvikle seg når som helst under graviditeten, men oftere i løpet av de første 6 månedene etter fødsel. Tuberkulose som oppstår hos kvinner under graviditet og i postpartumperioden er vanligvis mer alvorlig enn den som oppdages før graviditet.

Tuberkulose som først oppsto under graviditet

Kvinner som utvikler tuberkulose under graviditet utvikler ulike former for lungetuberkulose.

Hos unge, tidligere uinfiserte kvinner som er utsatt for primærinfeksjon med Mycobacterium tuberculosis, påvises ofte primær tuberkulose.

Oftere forekommer reaktivering av endogen tuberkuloseinfeksjon. I dette tilfellet diagnostiseres disseminert tuberkulose eller ulike former for sekundær tuberkulose. Alvorlig sykdomsforløp med uttalt tuberkuloseforgiftning kan ha en negativ effekt på fosterutviklingen og føre til spontanabort.

I første trimester av svangerskapet er de første manifestasjonene av tuberkulose, forårsaket av moderat rus (svakhet, uvelhet, tap av appetitt, vekttap), ofte forbundet med svangerskapsforgiftning. I andre halvdel av svangerskapet forekommer tuberkulose, til tross for uttalte morfologiske endringer i lungene, ofte uten uttalte kliniske symptomer, noe som kompliserer påvisningen betydelig.

Utvikling av tuberkulose under graviditet kan være assosiert med HIV-infeksjon. I disse tilfellene finnes tuberkuloselesjoner ikke bare i lungene, men også i andre organer.

Virkningen av graviditet på tuberkulose

Ikke alle kvinner opplever en forverring av tuberkulose under graviditet. Tuberkulose blir sjelden aktiv i fasene med komprimering og forkalkning, og omvendt er det en kraftig økning eller progresjon i fasene av den aktive prosessen. Spesielt alvorlige utbrudd forekommer hos pasienter med fibrøs-kavernøs tuberkulose. Første halvdel av svangerskapet og tiden etter fødselen er farligst for forverring av tuberkulose. Utbrudd i tiden etter fødselen er spesielt ondartede.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Virkningen av tuberkulose på forløpet av graviditet og fødsel

Ved alvorlige destruktive eller spredte former for tuberkulose utvikler toksisose i første og andre halvdel av svangerskapet seg ofte som følge av rus og oksygenmangel, og for tidlig fødsel forekommer ofte. Nyfødte opplever en større fysiologisk reduksjon i kroppsvekt, og gjenopprettingen av denne er langsommere. Rettidig administrering av spesifikk terapi gjør at svangerskapet kan bringes til en vellykket fødsel, og forverring av postpartumperioden unngås.

Diagnose av tuberkulose ved HIV-infeksjon

Tuberkulose hos gravide oppdages under undersøkelse for klager på svakhet, tretthet, overdreven svetting, tap av matlyst, vekttap, lav feber, samt hoste - tørr eller med sputum, kortpustethet, brystsmerter. Hvis slike klager oppstår, bør fødselslege-gynekologen ved fødselsklinikken henvise pasienten til anti-tuberkulose-apoteket. På apoteket utføres Mantoux-testen med 2 TE PPD-L, kliniske blod- og urinprøver utføres. Hvis sputum er tilstede, undersøkes det for Mycobacterium tuberculosis ved hjelp av bakterioskopiske og bakteriologiske metoder, i tillegg - ved hjelp av PCR.

Røntgenundersøkelse under graviditet utføres unntaksvis i komplekse diagnostiske situasjoner, og beskytter fosteret med et blyskjold eller forkle.

Hvis det er mistanke om tuberkulose eller diagnosen bekreftes, undersøkes medlemmer av den gravide kvinnens familie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Graviditetshåndtering hos en pasient med tuberkulose

I de fleste tilfeller er ikke tuberkulose en grunn til kunstig svangerskapsavbrudd. Kompleks antituberkulosebehandling gjør det ofte mulig å bevare graviditeten uten å skade mor og barns helse. Graviditet bevares vanligvis hos pasienter med aktiv lungetuberkulose uten ødeleggelse og bakteriell utskillelse, med tuberkuløs pleuritt, samt hos kvinner som tidligere har gjennomgått kirurgiske inngrep for lungetuberkulose uten komplikasjoner.

Indikasjoner for svangerskapsavbrudd hos pasienter med tuberkulose er som følger:

• progressivt forløp av nydiagnostisert lungetuberkulose, tuberkuløs meningitt, miliær tuberkulose:
• fibrokavernøs, spredt eller cirrhotisk tuberkulose i lungene:
• lungetuberkulose i kombinasjon med diabetes mellitus, kroniske sykdommer i andre systemer og organer med alvorlige funksjonsforstyrrelser (lunge-hjerte-, kardiovaskulær-, nyresvikt);
• lungetuberkulose, som krever kirurgisk inngrep.

Graviditet bør avbrytes med kvinnens samtykke i løpet av de første 12 ukene. I forberedelsesperioden og etter at svangerskapet er avsluttet, er det nødvendig å intensivere antituberkulosebehandlingen. Gjentatt graviditet anbefales tidligst etter 2–3 år.

Gravide kvinner med bekreftet tuberkulosediagnose registreres og overvåkes av en lokal farmasøyt og fødselslege-gynekolog. Hvis en gravid kvinne får diagnosen progressiv tuberkulom, kavernøs eller fibrokavernøs tuberkulose med bakteriell utskillelse, kan ikke muligheten for kirurgisk inngrep i lungen for raskt å stoppe bakteriell utskillelse utelukkes.

Ved fødsel sendes en kvinne med tuberkulose til et spesielt fødesykehus. Hvis det ikke finnes et slikt fødesykehus, må fødselslege-gynekolog og fødselsspesialist varsle fødeavdelingen på forhånd for å iverksette organisatoriske tiltak for å forhindre at pasienten kommer i kontakt med friske kvinner i fødsel. Fødsel hos pasienter med aktiv tuberkulose er ofte vanskeligere enn hos friske kvinner, med større blodtap og andre komplikasjoner. Ved lungetuberkulose med lunge-hjertesvikt, i nærvær av kunstig pneumothorax, anbefales kirurgisk keisersnitt.

Intrauterin infeksjon av fosteret med Mycobacterium tuberculosis er sjelden, mekanismene for slik infeksjon er hematogen gjennom navlevenen eller aspirasjon av infisert fostervann. Etter fødselen er kontakt mellom barnet og en mor som er syk med tuberkulose i form av primærinfeksjon med Mycobacterium tuberculosis og tuberkulosesykdom svært farlig.

Behandling av nyfødte med tuberkulose og HIV-infeksjon

Omsorg for et barn født av en mor med tuberkulose:

• Hvis en gravid kvinne har aktiv tuberkulose, uavhengig av isolering av Mycobacterium tuberculosis, iverksettes følgende tiltak:
  • leger på fødeavdelingen blir varslet på forhånd om tilstedeværelsen av tuberkulose hos moren i fødsel;
  • den fødende kvinnen plasseres i en egen boks;
  • umiddelbart etter fødselen er barnet isolert fra moren;
  • overfør barnet til kunstig fôring;
  • barnet er vaksinert med BCG;
  • barnet er atskilt fra moren i perioden med immunitetsdannelse - minst 8 uker (barnet utskrives hjem til slektninger eller plasseres på en spesialisert avdeling, hvis indikert);
  • hvis det er kontraindikasjoner for vaksinasjon eller hvis isolering er umulig, gis barnet kjemoprofylakse;
  • Før utskrivelse gjennomføres en undersøkelse av barnets fremtidige miljø;
  • Før utskriving desinfiseres alle lokaler;
  • Moren er innlagt på sykehus for behandling.
• Hvis barnet var i kontakt med moren før BCG-vaksinen ble gitt (barnet ble født utenfor et medisinsk anlegg, osv.), iverksettes følgende tiltak:
  • moren er innlagt på sykehus for behandling, barnet er isolert fra moren,
  • vaksinasjon mot tuberkulose utføres ikke,
  • barnet får foreskrevet et kur med kjemoprofylakse i 3 måneder;
  • etter kjemoprofylakse utføres Mantoux-testen med 2 TE;
  • i tilfelle en negativ Mantoux-reaksjon med 2 TE, utføres BCG-M-vaksinasjon;
  • Etter vaksinasjon forblir barnet atskilt fra moren i minst åtte uker.
• Hvis tuberkuloseavdelingen ikke var klar over morens tuberkulose, og tuberkulose ble oppdaget etter at barnet fikk BCG-vaksinen, iverksettes følgende tiltak:
  • barnet er atskilt fra moren;
  • barnet får foreskrevet forebyggende behandling uavhengig av tidspunktet for BCG-vaksinen;
  • Slike barn er under nøye observasjon på tuberkuloseapoteket, som den gruppen som er mest utsatt for å utvikle tuberkulose.

Moren gjennomgår en røntgenundersøkelse av lungene 1-2 dager etter fødselen, og med tanke på de bakteriologiske dataene bestemmes videre taktikker angående muligheten for amming og nødvendig behandling.

Amming av nyfødte er kun tillatt for mødre med inaktiv tuberkulose, som ikke frigjør Mycobacterium tuberculosis. Moren bør ikke ta antituberkulosemedisiner på dette tidspunktet, for ikke å påvirke dannelsen av immunitet etter barnets BCG-vaksinasjon.

Behandling av tuberkulose hos gravide kvinner med HIV-infeksjon

Behandling av tuberkulose hos gravide kvinner, så vel som hos ammende mødre, utføres i samsvar med standard cellegiftregimer og individualisering av behandlingstaktikker. Ved valg av legemidler er det nødvendig å vurdere:

• mulige bivirkninger av aminosalisylsyre og etionamid i form av dyspeptiske lidelser, så de bør ikke foreskrives for graviditetsforgiftning;
• embryotoksisk effekt av streptomycin og kanamycin, som kan forårsake døvhet hos barn hvis mødre har blitt behandlet med disse legemidlene;
• mulig teratogen effekt av etambutol, etionamid.

Det minst farlige for den gravide kvinnen og fosteret er isoniazid. Det bør foreskrives til terapeutiske formål og for å forhindre forverring av tuberkulose.