Tuberkulose hos eldre og seniorer

Isolering av tuberkulose hos eldre og senile personer dikteres av særegenheter ved fysiologiske og patologiske prosesser hos eldre. Hos eldre og senile personer reduseres ofte den diagnostiske verdien av mange symptomer, en kombinasjon av flere sykdommer oppdages, noe som manifesterer seg ved et syndrom med gjensidig forverring av sykdommene, og det oppstår behov for å bruke ikke-standardiserte tilnærminger til behandling av tuberkulose.

I følge den moderne klassifiseringen av aldersgrupper i befolkningen regnes eldre som de i alderen 65 til 75 år, senile er de i alderen 75 til 85 år; personer over 85 år kalles langlever.

I utviklede land ses tuberkulose hovedsakelig hos eldre. I utviklingsland rammer tuberkulose alle aldersgrupper likt.

Fysiologisk alderdom kjennetegnes av gradvis visnen av kroppen og en reduksjon i dens funksjonelle og reaktive evner; begrensning av energiressurser og en reduksjon i tilpasningsevner.

Hva forårsaker tuberkulose hos eldre og senile?

Hos eldre bør risikofaktorer for utvikling av tuberkulose vurderes som en kombinasjon av tilstander som reduserer immuniteten:

• alvorlige kroniske sykdommer,
• stressende situasjoner.
• påvirkningen av stråling,
• langvarig bruk av medisiner med immunsuppressiv effekt.

Kjennetegnene ved tuberkulose hos eldre mennesker bestemmes i stor grad av strukturelle og funksjonelle endringer i det bronkopulmonale systemet, referert til som «senil lunge», som inkluderer

• nedsatt mukociliær clearance;
• reduksjon i antall elastiske fibre;
• redusert overflateaktiv aktivitet;
• redusert aktivitet av alveolære makrofager.

I alle elementer av luftveiene - parenkymet, bronkiene, blodårene og lymfeapparatet - observeres involusjonelle prosesser.

Reaktivering av tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene hos eldre utvikler seg vanligvis etter en lang periode (flere tiår) etter en tuberkuloseinfeksjon og er assosiert med en forverring av elementene i primærkomplekset. I studiene til A.E. Rabukhin ble det vist at i områder med forkalket kaseøs nekrose absorberes kalk, Liesegangs ringer mister sin karakteristiske struktur, og områder med lymfoid infiltrasjon og epiteliale tuberkler oppstår. Noen ganger skjer reaktivering av en spesifikk prosess i området med hilus sklerose dannet som et resultat av involusjon av tuberkuløse foci og lymfangitt. Ved posttuberkuløse restfoci forblir det vedvarende forårsakende agens for tuberkulose. Ved massive og multiple petrifiseringer, som et resultat av demineraliseringsprosesser, som er typisk for eldre aldersgrupper, resorberes kalsiumsalter, L-former av patogenet går tilbake til sin opprinnelige form med gjenopprettelse av dets iboende virulens. Disse prosessene forekommer ofte i nærvær av faktorer som reduserer immuniteten.

Sjeldnere observert er den eksogene banen for sekundær tuberkuloseutvikling hos eldre mennesker, assosiert med ny (gjentatt) infeksjon med Mycobacterium tuberculosis under massiv gjentatt superinfeksjon.

Tuberkulose observert hos eldre og alderdom deles vanligvis inn i gammel og senil.

Gammel tuberkulose

Gammel tuberkulose debuterer vanligvis i ung eller middelalder, varer i årevis, og noen ganger, på grunn av det trege forløpet, diagnostiseres den først i alderdommen. Slike pasienter observeres lenge av spesialister i det generelle medisinske nettverket, hvor de diagnostiseres med forskjellige andre sykdommer, oftest kroniske uspesifikke sykdommer i luftveiene. Gammel tuberkulose kan også utvikle seg som følge av behandlingsfeil. De viktigste kliniske formene for gammel tuberkulose er følgende: fibrøs-kavernøs, cirrhotisk, sjeldnere - empyem i pleura, beskrevet i detalj i kapittel 18 "Tuberkulose i luftveiene".

Fibrokavernøs tuberkulose, så vel som cirrhotisk tuberkulose, kan hos eldre feilaktig diagnostiseres som kronisk bronkitt, bronkiektasi med emfysem og pneumosklerose.

Tuberkuløst empyem er ledsaget av opphopning av purulent ekssudat i pleurahulen. Denne sykdommen utvikler seg med utbredt kaseøs nekrose av pleura, på grunn av ruptur av et hulrom inn i pleurahulen med dannelse av en bronkopleural fistel, eller som en komplikasjon til kirurgi for aktiv tuberkulose. Denne formen forekommer hos eldre pasienter som tidligere har gjennomgått behandling som kunstig pneumothorax, oleothorax og andre manipulasjoner som kalles elementer av mindre kirurgi. For tiden har antallet slike pasienter sunket betydelig. Pleuraempyem kan imidlertid også kjennetegnes av et "kaldt" forløp, som oppstår uten uttalt rus. De viktigste symptomene er økende dyspné, cyanose og takykardi. Feil i diagnosen av denne formen observeres oftest når empyem utvikler seg lenge etter at aktiv tuberkulose er kurert.

Røntgendiagnostikk av gammel tuberkulose hos eldre er betydelig komplisert av tilstedeværelsen av postinflammatoriske (uspesifikke og spesifikke) forandringer i lungene i form av områder med pleural komprimering, cirrhotiske områder med mørkning, tetthet, aldersrelaterte fysiologiske forandringer. På grunn av aldring av bronkopulmonale og beinstrukturer, deres komprimering, maskeres røntgenbildet av tuberkulose hos eldre av et deformert og overdreven lungemønster, emfysem, skarpt kontrasterende bronkialvegger, kar og beinfragmenter. Summasjonsbildet av slike forandringer i lungene imiterer ikke-eksisterende fokal spredning på røntgenbildet), eller omvendt - dekker små fokale disseminerte forandringer. På grunn av alvorlig emfysem blir tuberkuløse hulrom mindre kontrasterende. Følgende tegn kan tilskrives trekkene ved gammel tuberkulose:

• pasienter med langvarig tuberkulose er vanligvis asteniske;
• på den berørte siden er det en pusteforsinkelse i brystet;
• luftrøret og mediastinale organer er forskjøvet mot den berørte siden;
• i lungene, sammen med tegn på tuberkulose som er karakteristisk for en eller annen kronisk form, er det uttalt fibrose, pneumosklerotiske forandringer, emfysem, bronkiektasi;
• Hos personer som tidligere har blitt behandlet med kunstig pneumothorax, kan pleuropneumocirrhose utvikle seg etter 20 år eller mer, ledsaget av alvorlig kortpustethet:
• pasienter med gammel tuberkulose har en rekke leverdysfunksjoner som forsterker utviklingen av hemoptyse og lungeblødning;
• Tuberkulintester ved gammel tuberkulose er vanligvis positive, men dette har ikke mye differensialdiagnostisk verdi;
• Påvisning av mykobakterier tuberkulose ved mikroskopi og dyrkning er avgjørende for å stille en diagnose; prosentandelen positive mykobakteriefunn avhenger av nøyaktigheten og varigheten av sputuminnsamlingen og hyppigheten av undersøkelsene (minst 3 ganger ved mikroskopi og dyrkning).

Forløpet av gammel tuberkulose er vanligvis komplisert av følgende patologi:

• mangel på ekstern respirasjon og blodsirkulasjon;
• symptomer på kronisk pulmonal hjertesykdom;
• utvikling av bronkiektasi;
• tendens til hemoptyse og lungeblødning;
• amyloidose av indre organer.

Senil tuberkulose

Senil tuberkulose defineres vanligvis som tuberkulose som utvikler seg hos eldre mennesker som et resultat av reaktivering av prosessen i områder med posttuberkuløse lungeforandringer eller foci i de intrathorakale lymfeknutene: mediastinale, paratrakeale, trakeobronkiale og bronkopulmonale. Senil tuberkulose er karakterisert av følgende triade av symptomer: hoste med sputum, kortpustethet og sirkulasjonsdysfunksjon. Hemoptyse og brystsmerter observeres mye sjeldnere. Verken hvert symptom separat eller kombinasjonen av dem tillater en sikker diagnose av tuberkulose.

I alderdom og senil alder er det følgende trekk:

• det er en generell infeksjon av personer i disse gruppene;
• en høy andel individer med store endringer i bronkopulmonalt system etter tuberkulose (de såkalte «krigsbarn»);
• reaktivering av tuberkulose skjer etter en lang periode (flere tiår);
• reversering av L-former av mycobacterium tuberculosis til ekte mykobakterier i gamle foci forekommer med et spesielt klinisk bilde i form av forutgående tilbakevendende, noen ganger migrerende, lungebetennelser som responderer godt på behandling med bredspektrede legemidler;
• det er mulig å isolere typiske mykobakterier av tuberkulose i fravær av åpenbare tegn på skade på de synlige bronkiene, forårsaket av bronkonodulære mikroperforasjoner;
• Oftere observeres en spesifikk lesjon av bronkiene - hver andre pasient utvikler fistuløs endobronkitt;
• Spredning i lungene observeres 3 ganger oftere enn hos unge mennesker, har ofte trekk ved miliær tuberkulose og forekommer under dekke av lungebetennelse, annen uspesifikk bronkopulmonal patologi eller karsinomatose;
• Sammen med lungene er samtidig eller sekvensiell skade på lever, milt, bein, kjønnsorganer og andre organer mulig;
• Oftere observeres tuberkulose i strupehodet, som noen ganger oppdages mye tidligere enn tuberkulose i lungene;
• pleuraekssudater er forårsaket av både hyppigere spesifikk pleuritt og onkologisk og kardial patologi, og differensialdiagnose av tuberkulose innebærer en bredere bruk av pleurabiopsi;
• Den dominerende kliniske formen er tuberkulose i de intrathorakale lymfeknutene, definert som sekundær tuberkulose, genetisk relatert til den primære infeksjonen;
• betydelig sjeldnere enn hos unge mennesker utvikler fokal tuberkulose seg, som er en konsekvens av endogen reaktivering av gamle gjenværende endringer (Simon-foci);
• I løpet av det siste tiåret har det vært en økning i utbredte bacillære former for tuberkulose med umerkelig debut og forsvunnede kliniske symptomer eller raskt progredierende akutte former som kaseøs lungebetennelse;
• Caseøs lungebetennelse hos eldre kan være et resultat av endogen reaktivering av gamle tuberkulosefokus med redusert immunitet, alvorlige samtidige eller kombinerte sykdommer, langvarig behandling med kortikosteroider, antitumor kjemoterapi, røntgen og strålebehandling, samt i alvorlige stressende situasjoner og sult;
• emfysem, pneumosklerose, arrforandringer i lungene og pleura maskerer tegnene på aktiv tuberkulose og bremser reparasjonsprosessene;
• Endoskopiske undersøkelser er av stor betydning for å stille en diagnose;
• Tuberkulose er ofte forbundet med en rekke samtidige sykdommer og forekommer ofte med dekompensasjon av underliggende sykdommer, noe som betydelig kompliserer rettidig diagnose av tuberkulose, kompliserer behandlingen av pasienten som helhet og forverrer prognosen for sykdommen.

AG Khomenko (1996) deler betinget kliniske manifestasjoner av tuberkulose hos eldre aldersgrupper inn i to hovedvarianter av sykdomsforløpet:

• med uttalte manifestasjoner av generell rus, hoste med sputumproduksjon, noen ganger hemoptyse, smerter i brystet;
• med sparsomme kliniske manifestasjoner hos pasienter med mindre former for tuberkulose og til og med en progressiv tuberkuloseprosess, oftest kombinert i slike tilfeller med andre sykdommer preget av dominans av symptomer på sykdommen kombinert med tuberkulose.

Medikamentell behandling av tuberkulose hos eldre og senile personer

Behandling av tuberkulose hos eldre krever at man følger allment aksepterte tilnærminger til kjemoterapi mot tuberkulose. De fleste pasienter fullfører imidlertid ikke hele standard kjemoterapikuren, og på ulike stadier av behandlingen må individualiserte behandlingsregimer brukes, inkludert behandling av samtidige sykdommer, og det er derfor polyfarmasi ikke kan unngås. Samtidige sykdommer utvikler seg i noen tilfeller og får rollen som den primære eller konkurrerende sykdommen.

Det er nødvendig å ta hensyn til endringer i farmakokinetikken og farmakodynamikken til legemidler. Hos eldre pasienter endres ikke absorpsjonen av de fleste antibakterielle midler, men med alderen reduseres metabolismen av legemidler som hovedsakelig metaboliseres i leveren: isoniazid, etionamid, pyrazinamid, rifampicin. Doser av antibakterielle legemidler som hovedsakelig har en renal eliminasjonsvei (for eksempel aminoglykosider) må justeres, siden nivået av glomerulær filtrasjon avtar med alderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]