Trekkbryst

Traktkisten (pectus excavalus) er en utviklingsfeil i form av depresjon av brystbenet og ribben, ledsaget av ulike funksjonsforstyrrelser i luftveiene og kardiovaskulære systemer.

En traktformet bryst ble først beskrevet av G. Bauhinus i 1600. I utlandet ble den første operasjonen hos en pasient med lignende deformitet utført av A. Tietze i 1899, og utførte reseksjon av den nedre delen av brystbenet.

[1], [2], [3], [4],

Fører til traktkiste

Trekkbrystet er som regel en medfødt misdannelse. Den detaljerte klassifiseringen av de etiopathogenetiske konseptene av traktkiste-deformitet kombinerer fire hovedgrupper av teorier,

• Den første gruppen av teorier knytter sammen utviklingen av traktformet deformitet med den ujevne veksten av bryst- og bruskformasjoner i brystet, samt xiphoidprosessen, på grunn av den embryonale inferioriteten til apofysielle og epifysiske vekstsoner. Sternum og brusk er fordelt på ribbenene i deres utvikling. Brystdannelsen er ujevn. Det forandrer sin form, volum og størrelse, noe som manifesteres av en nedgang i sterno-vertebral avstand og flatering av selve brystet.
• Den andre gruppen er representert av teorier som forklarer dannelsen av traktformet deformasjon ved medfødte endringer i membranen: forkortelse og forsinkelse i utviklingen av sin brystdel, tilstedeværelsen av et forkortet sterno-membranbånd. Ribbenene har en overdreven skrå eller skrå retning, noe som medfører at brystmuskulaturens stilling, så vel som diafragma, spesielt dens fremre seksjoner på festestedet til kalkbueene, endres.
• Den tredje gruppen kombinerer teorier som tyder på at traktbrystet er et resultat av ufullkommen utvikling av brystbenet i embryonale perioden, bindevevsdysplasi, som igjen fører til anatomiske og topografiske og kliniske og funksjonelle endringer, ikke bare fra selve brystet åndedretts- og kardiovaskulære systemer, og manifesteres metabolske forstyrrelser i hele organismen. Noen forfattere identifiserer pålitelige dysplastiske tegn som indikerer en medfødt art av sykdommen. Disse inkluderer mongoloid snitt av øynene, arachnodactyly, høy gane, hyperelastisitet i huden, dysplasi av auriklene, dystostom, skoliose, mitralventil prolaps, navlestang, sfinktersvakhet. Det er også bemerket at tilstedeværelsen av mer enn fire av de nevnte tegnene hos pasienter er et ugunstig prognostisk tegn.
• Den fjerde gruppen omfatter eklektiske teorier som forklarer dannelsen av en traktformet deformitet ved feil posisjon av fosteret i livmoren under underernæring eller smittsomme prosesser i mediastinum.

Det er ingen tvil om at i noen pasienter med traktkiste er denne deformiteten en arvelig defekt. Xak Novak undersøkte 3.000 skolebarn og fant deformitet i 0,4%, og blant sine slektninger, en traktbryst ble funnet hos 38% av de undersøkte. Den medfødte sykdommen er bekreftet ved å kombinere den med andre medfødte misdannelser.

For tiden er traktkisten i de fleste tilfeller forbundet med dyschondroplasi. I de tidlige stadier av embryonale perioden (første 8 uker) forsinkes utviklingen av brusk i ribber og brystben. Som følge av dette forblir det embryonske brusk på fødningstid, karakterisert ved skjøthed på grunn av overdreven utvikling av bløtvevstrukturer og en kvantitativ mangel på bruskceller. OA Malakhov og medforfatter (2002) anser dyshistogenese av hyalinkrokkvev til å være en viktig faktor i dannelsen og utviklingen av brystdeformitet, noe som fører til ujevn utvikling av brystelementer på grunn av rask vekst av ribber med påfølgende sirkulasjonsforstyrrelser og respiratorisk biomekanikk.

Trakten bryst deformasjon reduserer volumet av thorax, noe som fører til hypertensjon i lungesirkulasjonen, kronisk hypoksemi, funksjonelle forstyrrelser i aktivitet av indre organer i brysthulen, endrer den syre-basestatus og vandig saltutveksling for å danne en ond sirkel. På den annen side, forandringer i muskelfestepunkter som er involvert i pusteoperasjon, noe som får dem til atrofi, tap av elastisitet, tone og degenerative degenerasjon, som er bekreftet med elektromyografi, respiratoriske og hjelpemuskler, studert ved hvile og stresstesting, så vel som ved histologisk undersøkelse i driftstidspunktet. Slike endringer fører til en nedgang i brystets elastisitet og mobilitet, en reduksjon i ekskursjonen og utviklingen av vedvarende paradoksal pust. I tillegg er det merket bronkialkompresjon, forskyvning av mediastinum og torsjon av store kar, som forstyrrer respiratorisk aktivitet og lungesirkulasjonen.

[5], [6], [7]

Symptomer traktkiste

Trekkbryst synlig hos nyfødte i form av en liten depresjon. Et karakteristisk tegn på spedbarn er et symptom på "paradoks for innånding": når du inhalerer, og spesielt når du gråter barn eller gråter, øker depresjonen av brystbenet og ribbenene. GI Bairov indikerer at i halvparten av barna forsvinner deformasjonen av brystet og den paradoksale pusten i de første månedene av livet. Og bare i andre halvdel, med veksten, øker brystbenet depresjonen. I løpet av denne perioden begynner kantene på kystbukene og furgen som er dannet under den, å vises. Stigende, kan kantene på ribbeina skyve rektus abdominis fremover, noe som gir inntrykk av økningen. Disse endringene er feil for symptomene på rickets.

En økning i belastningen i første halvdel av året kan føre til dysfunksjon av brystorganene, følsomhet for luftveissykdommer i øvre luftveier, kronisk lungebetennelse.

Hos noen barn oppdages stridspusting - vanskeligheter med å puste innånding følger med stor spenning i respiratoriske muskler, tilbaketrekning av jugulært hulrom, epigastrisk område og intercostal plass, som skyldes den økende negative bevegelsen i brysthulen. På et EKG hos spedbarn, finner du vanligvis ikke endringer.

Trekkkiste begynner å virke spesielt lys etter 3 år. På denne tiden blir en gradvis overgang til en fast krumning av brystbenet og ribbenene vanligvis fullført. Utseende og holdning blir typiske for en traktformet bryst.

Thorakkyphose øker, sjelden blir ryggen flat. Det kan være sidekrumming av ryggraden. Ved undersøkelse er senket skulderbelte, utstående mage slående. Brystet er flatt, i brystbunnen er det bestemt traktbryst.

Dybden og volumet av trakten kan variere i forskjellige grenser avhengig av alvorlighetsgraden av patologien og pasientens alder. Dybden av trakten måles av avstanden fra flyet som forbinder begge kantene av innrykket til toppen av trakten. I tillegg kan dens verdi bestemmes av mengden av den inneholdende væske. Volumet av trakten for små deformasjoner er 10-20 cm ³, og når de uttrykkes - 200 cm ³ eller flere hos voksne.

[8], [9], [10]

Stages

NI Kondratin utviklet en klassifisering av traktkreftdeformitet, hvor pasienter konvensjonelt deles inn i grupper i henhold til sykdomsforløpet, form, type og alvorlighetsgrad av deformitet.

Det er tre grader av deformasjon av brystbenet, idet du tar hensyn til dybden av trakten og graden av forskyvning av hjertet:

• Jeg grad - dybden av krateret opptil 2 cm, det er ingen skift av hjertet;
• II grad - dybde av deformasjon opp til 4 cm, forflytning av hjertet innen 2-3 cm;
• Grad III - deformasjonsdybde på mer enn 4 cm, hjertet er forskjøvet med mer enn 3 cm.

Graden av deformitet av brystbenet bestemmer sykdommens kliniske forløb.

I denne forbindelse isolerte kompenserte, subkompenserte og dekompenserte stadier av sykdommen.

• I kompensert stadium oppdages det bare en kosmetisk defekt, det er ingen funksjonsforstyrrelser eller de er minimal. Som regel svarer denne fasen av sykdommen til jeg grad av brystdeformasjon.
• Den subkompenserte fase av deformasjon tilsvarer II-graden av deformasjon. Samtidig er milde funksjonsforstyrrelser i hjertet og lungene notert.
•   På dekompensert stadium påvises III-graden av traktdeformitet med signifikante funksjonelle funksjonsnedsettelser.

Forskjellige deformasjoner i form, skiller de vanlige og flattrattformede, og i utseende er de symmetriske og asymmetriske (høyre, venstre sidet).

• Flatkronet bryst er i de fleste tilfeller et resultat av fremdriften av en dyp traktkiste.
• Den symmetriske formen for deformasjon er preget av den ensartede utviklingen av begge halver av brystet,

Noen forfattere, som utfyller klassifiseringen av N.I. Kondrashin, skiller mellom følgende former av brystbenet med en tragtformet deformasjon flat, krok og brystben med osteofyt.

Diagnostikk traktkiste

For å vurdere lungefunksjonene utføres en elaktromyografisk studie av respiratorisk (intercostal) og hjelpestoff (nodativ og trapesformet).

En elektromyografisk studie avslører strukturelle endringer i respiratoriske muskler og bryst i halvparten av pasientene med brystkreftdeformitet. Slike indikatorer er et argument til fordel for dysfunksjon av ryggmargen motoneuroner.

Barn med alvorlig brystmisdannelse er astheniske, har en svak muskelkonsentrasjon og vegetativ vaskulær dystoni, siden en kraftig reduksjon i lungekapasitet (15-30%) og en uttalt manifestasjon av hjerte- og lungesvikt gjør blodutveksling av blod vanskelig. Ofte klager pasienter på tretthet og stakkende smerter i hjertet. Redusert ekskursjon av brystet og membranen, dysfunksjon av ekstern åndedrett fører til endring i redoks-prosessene i kroppen. Dette manifesteres i strid med karbohydrat-, protein- og vann-salt-utveksling, så vel som syre-base-tilstanden.

For en objektiv vurdering av tilstanden til de indre organer hos pasienter med traktkreftdeformitet, undersøkes funksjonen av ekstern respirasjon ved hjelp av en spesiell teknikk, lungens vitale kapasitet og reservevolumet av innånding og utånding.

Trekkdeformasjon av brystet er preget av utilstrekkelig utvidelse av lungene, noe som reduserer "lungemembranen" gjennom hvilken gassutveksling finner sted. På grunn av ufullstendig utvidelse av lungene, øker "anatomisk dødrom", og alveolarventilasjon reduseres. For å kompensere for disse forstyrrelsene, øker kroppen lungeperfusjonen, noe som fører til høyre ventrikulær hypertrofi. Funksjonsforstyrrelser i kardiovaskulære og respiratoriske systemer hos pasienter med traktkreftdeformitet fører til vevshypoksi, endringer i enzymatiske og metabolske prosesser.

Vanskeligheten i lungene (VC) innenfor normal rekkevidde ble kun observert hos 21% av pasientene med brystdeformasjon i klasse II. En moderat avvik i VC var i 45%, en signifikant reduksjon på 6%. Hos pasienter med III-grad av deformitet observeres normale verdier av VC ikke. Som regel er traktens formede deformitet av brystet forbundet med deformasjonen av den fremre brystveggen og nedsatt respiratorisk funksjon. Tendensen er ensrettet: jo høyere grad av deformasjon, jo mer uttalt er nedsatt ventilasjon av lungene.

I løpet av den elektrokardiografiske studien viste de fleste pasienter forskjellige abnormiteter (81-85). I 40% av tilfellene ble blokkering av høyre Guissa-ben, sinusarytmi (10%), avviket fra hjerteets elektriske akse til høyre og venstre (9%) observert, venstre ventrikulær hypertrofi (8%) og andre abnormiteter.

En ekkokardiografisk undersøkelse avslørte mitralventil prolaps og et unormalt arrangement av akkord i venstre ventrikel.

Analyse av EKG- og EchoCG-data tillater oss å konkludere at med en økning i graden av deformitet øker frekvensen av forstyrrelser i kardiovaskulærsystemet.

I tillegg til den kliniske undersøkelsesmetoden, bruk radiologisk - den mest nøyaktige.

I henhold til røntgenundersøkelsen vurderes graden av traktdeformitet og graden av kyphos av thoracal ryggraden. Og også metoden bidrar til å avdekke naturen av forandringer i brystorganene. Røntgenundersøkelse utføres i to standardprojeksjoner: anteroposterior og lateral. For bedre kontrast av brystbenet, er en ledning eller en stripe av radiopaque materiale festet i midtlinjen. Graden av deformasjon er vurdert av Gizycka-indeksen (Gizicka, 1962). Det bestemmes på de laterale radiografiene ved forholdet mellom den minste størrelse av retrosternalområdet (fra bakre overflate av brystbenet til den fremre overflaten av ryggraden) til den største. Kvoten som oppnås ved å dividere 0,8-1 (normen - 1) karakteriserer deformasjonen av 1. Grad. Fra 0,7 til 0,5 - II grad, mindre enn 0,5 - III grad.

Gizycka-indeksen, til dags dato, er fortsatt den enkleste radiologiske indikatoren for å bestemme graden av brystdeformasjon og å bestemme spørsmålet om kirurgisk inngrep. I noen pasienter på den laterale radiografien avslører eksostosvekst på sternumets indre vegg, dens fortykkelse, noe som signifikant reduserer retrosternalområdet. I disse tilfellene er det en avvik mellom størrelsen på deformasjonen og funksjonsnedsettelsen.

For å vurdere kvantitative forhold for luftveiene i ulike deler av lungene, VN Stepnov og V.A. Mikhailov brukte metoden for radiopneumografi.

En røntgenundersøkelse vurderer graden av kyphose i thoracal ryggraden før og etter kirurgisk korreksjon. 66% av pasientene med brystkreftdeformitet har cyphotic deformitet av klasse II, og kyphosis 34 er notert på 34%.

Den første rapporten om studiet av strukturen i brystkassen og brysthulen hos pasienter med brystdeformitet i trakten med røntgenbasert tomografi dukket opp i 1979 (Soteropoulos G "Cigtay O., Schellinger P.). Denne metoden har stor verdi for thoraxkirurgi, spesielt når det er nødvendig å visualisere organene i brysthulen.

Ultralydundersøkelse ved hjelp av metoden for polypositional skanning i langsgående og tverrgående planer er mye brukt til å vurdere tilstanden av ikke bare de indre strukturer av brysthulen, men også som en metode for å vurdere bryst- og bruskstrukturer i brystet, både før og etter kirurgiske inngrep.

En av de viktigste preoperative undersøkelsene hos pasienter med nedsunket bryst er psykologisk undersøkelse, siden 78,4 til 100% av pasientene, ifølge forskjellige forfattere, lider av et mindreverdighetskompleks. Spesielt med alderen er det økende priser som påvirker utviklingen og veksten av barnet negativt. Apati, skyhet og fremmedgjøring i forhold til jevnaldrende, negativisme og likegyldighet mot foreldre. Kombinasjonen av en patologisk psykologisk tilstand og fysisk og funksjonell insuffisiens tillater ikke barn å lede et fullverdig samfunnsliv.

[11]

Behandling traktkiste

Konservativ behandling av traktkiste

Fysioterapi, pusteøvelser, brystmassasje, fysioterapi, hyperbirisk oksygenbehandling, terapeutisk svømming, lindrer ikke pasienten fra brystmisdannelse, men konservative tiltak må utføres. For å hindre utviklingen av deformitet, styrke muskelrammen og den fysiske utviklingen av barnet, forhindre utviklingen av spinaldeformiteter, normalisere stillingen, øke lungekapasiteten.

[12], [13], [14]

Kirurgisk behandling av traktkiste

[15], [16], [17], [18]

Indikasjoner for kirurgi

De fleste ortopedister involvert i thorakoplastikk for trakt-formet deformitet av brystet holder seg til indikasjonene for kirurgisk baking foreslått av G. A. Bairov (1982). Det er funksjonelle, ortopediske og kosmetiske indikasjoner for kirurgisk inngrep.

• Funksjonelle indikasjoner skyldes dysfunksjon av de indre organene i brysthulen.
• Ortopediske indikasjoner er forårsaket av behovet for å forandre den ødelagte kroppstilstanden og krumningen i ryggraden.
• Kosmetiske indikasjoner er knyttet til tilstedeværelsen av en fysisk defekt som bryter mot kroppens estetikk.

Bruke moderne undersøkelsesmetoder og legger stor vekt på pasientens psykologiske status. AV Vinogradov (2005) foreslo indikasjoner og kontraindikasjoner for kirurgisk behandling av barn med brystdeformiteter, inkludert posttraumatiske og medfødte feil.

[19], [20], [21], [22], [23]

Absolutte indikasjoner på kirurgi

• Trekkbrystdeformasjon av III og IV grad,
• Medfødte og oppnådde deformiteter i brystet, som ikke forårsaker funksjonsforstyrrelser i respiratoriske og kardiovaskulære systemer, men forårsaker forstyrrelser i pasientens psykologiske status.
• Polens syndrom, ledsaget av bryst- og bruskdefekt i brystet og en reduksjon som følge av rammens og beskyttelsesegenskapene.
• Brystbenk i brystbenet hos barn i alle aldersgrupper.

[24], [25]

Relative indikasjoner for kirurgi

• Brystdeformasjoner uten defekter i bein- og bruskskeletet på brystet, noe som ikke forårsaker funksjonelle eller psykiske lidelser.
• Ervervet brystmisdannelser etter skader, inflammatoriske sykdommer og kirurgiske inngrep.

Til tross for enkelhet og klarhet i indikasjonene på kirurgisk behandling av traktkisten, vurderer mange ortopediske kirurger deformasjon av II-III-graden med tilstedeværelse av funksjonsforstyrrelser som hovedindikasjon for kirurgi.

[26], [27], [28], [29]

Kontraindikasjoner for kirurgisk behandling

• Alvorlig sammenhengende patologi i sentralnervesystemet, kardiovaskulærsystemet og luftveiene.
• Mental retardasjon moderat, alvorlig og dyp.

Det foreligger ingen klare anbefalinger om alder av pasienter som trenger thorakoplastikk for traktformet deformasjon av brystcellen. I utgangspunktet gir ortopedister data om kirurgiske inngrep hos ungdom, med henvisning til dette faktum ved at små barn ikke avslører funksjonelle abnormiteter. Traktkisten har alvorlige funksjonsnedsettelser i pubertal og ungdom, da de høye kompenserende evner i barnets kropp i lang tid opprettholder respiratoriske og kardiovaskulære funksjoner som er nær normale. Denne omstendigheten fører ofte til en feilaktig konklusjon om avvisning av kirurgi hos små barn.

Da kirurgisk behandling av pasienter med trakt med brystdeformasjon ble forbedret, har klassifikasjoner ved hjelp av kirurgiske behandlingsmetoder hittil blitt foreslått.

En praktisk for praktisk anvendelse av operasjoner for brystkreftdeformasjon ble foreslått av V.I., Geraskin et al., 1986), som delte metodene for thorakoplastikk og fiksering av sterno-ribkomplekset i de følgende grupper.

1. Radikal kirurgi (thorakoplastikk):

I henhold til metoden for mobilisering av sternum-ribben komplekset:

• subnaskulator reseksjon av deformert ribbrusk, transversell sternotomin;
• dobbelkondrotomi, transversell sternotomi;
• lateral chondrotomi, T-formet sternotomi
• kombinasjoner og andre sjeldne modifikasjoner.

Ved metoden for stabilisering av sternumfire-komplekset;

• bruk av ekstern sternum traction;
• med bruk av interne metallklemmer;
• med bruk av benimplantater;
• uten bruk av spesielle fixatorer av sternocore-komplekset.

2. Operasjoner med rotasjon av sternokorekomplekset med 180:

• fri revolusjon av brystkanten kompleks:
• en reversering av kolostrumskomplekset med bevaring av den øvre vaskulære pedicle
• kupp av medullary-komplekset mens du opprettholder forbindelse med bukemuskulaturen.

3. Palliativ kirurgi:

Det er tre vanligste måter å mobilisere sterno-costal komplekset med en traktbryst.

• Subparticular reseksjon av brusk i ribben, transversell sternotomi.
• Sidekondrotomi, T-formet sternotomi.
• Dual (parasgernadia og lateral) krondrotomi, transversell sternotomi.

[30], [31], [32], [33]

Postoperative komplikasjoner av traktkisten

De vanligste komplikasjonene etter thorakoplastikk er hemothorax (20,2%), suppurasjon av hudsår (7,8%), pneumothorax (6,2%), subkutane hematomer (: 7%), postoperativ lungebetennelse (0,6%), pleurisy (0,9%). Sammen med de listede komplikasjonene, uten statistisk avklaring, er mediastinitt, sepsis, stomiens osteomyelitt, fiksjonsmigrasjon, sekundær blødning, hudnekrose, intestinal parese, hemoperikarditt, perikarditt, myokarditt, keloid arr blitt isolert.

I den tidlige postoperative perioden overvåkes for tidlig påvisning av komplikasjoner, hemodynamikk, respirasjon, diurese og pasientens generelle tilstand. Vanligvis blir pasienten, etter å ha gjenopprettet pasientens uavhengige pust, overført til intensivavdelingen, der symptomatisk behandling av traktkisten utføres i 3-5 dager. Fra den første dagen foreskrev antibakteriell behandling. Mange kirurger vurderer dreneringen av retrosternalplassen med aktiv Redon-suging i 3 dager for å være obligatorisk. Brysthulen er drenert med et polyetylenrør. Etter å ha overført pasienten til en spesialisert avdeling, foreskrives et kompleks av terapeutiske øvelser og pusteøvelser for å forbedre funksjonen til kardiorespiratorisk system. I samme periode er A.F., Krasnov og V.N. Stepnov i henhold til en spesielt foreslått metode, bruk hyperbarisk oksygenbehandling i kombinasjon med fysioterapi og elektrisk stimulering av luftveiene.

Pasienter som har en traktbryst bør være i dispensaret i lang tid. Barn etter kirurgiske inngrep bør henvises til helseforbedrende behandling i et sanatorium.

[34], [35], [36], [37], [38], [39],

Effektiviteten av behandlings trakten brystet

Traktkisten etter operasjonen vurderes på følgende skala: God, tilfredsstillende og utilfredsstillende.

• Et godt resultat er fraværet av klager om en kosmetisk defekt, Gizyckoi (IG) indeksen er 1,0, fullstendig restaurering av den anatomiske formen på den fremre brystveggen.
• Tilfredsstillende resultat - klager på resterende deformiteter av den fremre brystveggen (liten depresjon eller bøyning av brystbenet, lokal tilbaketrekking av ribber), IG er 0,8.
• Utilfredsstillende resultat - Klager på kosmetisk defekt, gjentakelse av deformitet til startverdien, IG mindre enn 0,7,

Den mest effektive og objektive vurderingen av ulike kirurgiske inngrep for traktkreftdeformitet er gitt av Yu.I. Pozdnikin og I.A. Komolkin.

Forfatterne i mange år i eliminering av traktkreftdeformitet brukte fire forskjellige kirurgiske metoder:

• thorakoplastikk av GI Bairova;
• thorakoplastikk av N.I. Kondrashin;
• thorakoplastikk i henhold til Paltia;
• tunnelkondrotomi (Pozdnikin Yu.I. Og Komolkin IA).

På grunn av den betydelige effekten og patognomoniciteten, bør rekonstruktiv kombinert muskuloskeletalplast av brystet inkluderes i tabellen over eksterne resultater av kirurgisk behandling av pasienter med traktkiste-deformitet i henhold til A.F. Krasnov og V.N. Stepnova.

Rekonstruktiv behandling av traktkisten er et akutt problem med ortopedi og thoraxkirurgi. Utenlandske og innenlandske kirurger har foreslått et betydelig antall forholdsvis effektive metoder for kirurgisk korreksjon, kombinering av sene-muskulær plast, beingraft, fiksering av sternokorbitalkomplekset med metallplater. Trekkbrystet skal behandles med den metoden som vil være optimal, med tanke på pasientens fysiologiske tilstand.