Slemhindekutant lymfonodulært syndrom (Kawasaki syndrom): årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Mucocutaneous limfonodulyarny syndrom (akutt febril barndom mukokutane-kjertel syndrom, Kawasakis sykdom, Kawasaki-syndrom) - akutt strømmer systemisk sykdom karakterisert morfologisk primær lesjon av de midtre og små arterier til utvikling av destruktiv og proliferativ vaskulitt identisk nodulær polyarteritis, og klinisk - feber, endringer av slimhinner, hud, lymfeknuter, mulige koronare og andre arterier viscerale.

ICD-kode 10

M30.3 Slemhindekutant lymfonodulært syndrom (Kawasaki).

Epidemiologi av Kawasaki syndrom

Kawasaki syndrom forekommer oftere enn andre former for systemisk vaskulitt. I Japan er Kawasaki syndrom vanligere enn i andre land - ca 112 tilfeller av denne sykdommen per 100 000 barn under 5 år, i USA - 10-22, i Tyskland, Finland, 6,2-9, i Italia - 14.7. Sesonglighetsgraden av sykelighet er også sporet (topp er i november-februar og juni-august) med litt forskjell i land. Barn lider hovedsakelig fra en alder av flere uker til 5 år; forholdet mellom gutter og jenter er 1,5: 1. I de senere år har rapporter om isolerte tilfeller av Kawasaki syndrom hos voksne 20-30 år blitt rapportert.

[1], [2], [3]

Årsaker til Kawasaki syndrom

Tilstedeværelsen av sesongmessige og sykliske variasjoner av sykdommen antyder sin smittsomme natur, men det var ikke mulig å bekrefte denne hypotesen til dags dato. Som en mulig årsaks midlene diskutert mange organismer og giftstoffer: virus (Epstein-Barr-virus, et retrovirus, parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, rickettsia, spirocheter, bakterielle toksiner (streptokokker, stafylokokker), dannelse av et superantigen toksin under påvirkning. Diskutere problemstillinger og rase predisposisjon på grunn av betydelig høyere forekomst i øst.

Selv om det forårsakende middel har ennå ikke er identifisert, er det anerkjent at i patogenesen av en stor, kan spille en rolle aktivering av immunsystemet, som vist, særlig identifisering av immunkompleks avleiringer i de berørte vev og utvikling av destruktive og proliferativ vaskulitt. Det foreslås at som respons på eksponering for et toksin eller et smittsomt middel, frigiver aktiverte T-celler, monocytter og makrofager forskjellige cytokiner som forårsaker kliniske manifestasjoner av sykdommen.

Symptomer på Kawasaki syndrom

Kawasaki syndrom er preget av synlighet av manifestasjoner, alvorlighetsgraden av feberen, mot hvilken symptomene på nederlag av slimhinner, hud, lymfeknuter og forskjellige systemer, spesielt kardiovaskulære, utvikles.

Vanlige manifestasjoner

 Kawasaki syndrom begynner akutt med en økning i kroppstemperatur, vanligvis opp til høye tall (39 ° C og over). Pasientens excitability er mer typisk enn i andre febrile forhold hos barn. Pasienter lider av høy feber, de blir ofte skadet av smerter i små ledd, underliv. I fravær av behandling varer feber 7-14 dager (noen ganger opptil 36).

Lesjon av slimhinner. På bakgrunn av høy feber i flere dager, forekommer hyperemi av konjunktivene uten uttalt ekssudative manifestasjoner. Bilateral konjunktivitt vedvarer i 1-2 uker og forsvinner. Siden begynnelsen av sykdommen er observert tørre, sprukne lepper og rødme, rødme slimhinnene i munnen, tungepapiller ødem, som blir den andre uken, "bringebær".

Tap på huden. Kort tid etter åpningen eller feber som begynner på torso, ben og inguinale områder utslett forekommer i forskjellige utførelsesformer: uregelmessig formede erytematøse plakk scarlatiniform utslett, erythema multiforme. Mulig erytem i perineum, som innen 48 timer går i desquamation. Noen dager etter sykdomsutbruddet er det erytem og / eller kondensering av huden på håndflatene og sålene, ledsaget av skarp ømhet og begrensning av mobiliteten til fingrene og tærne. Samtidig er det hyperemi av palmer og såler, intenst erytem og tett ødem i hender og føtter. I den andre uken forsvinner utslett. Etter 2-3 uker skjer perinopleg flake peeling med å spre til fingrene, og noen ganger - til hele børsten eller foten.

Lymfeknude involvering. En signifikant økning (ikke mindre enn 1,5 cm i diameter) av en eller flere cervikal lymfeknuter er karakteristisk.

Nederlag av kardiovaskulærsystemet. Patologiske endringer i kardiovaskulærsystemet forekommer hos nesten halvparten av pasientene. Hjerteendringer er klinisk manifestert av takykardi, arytmi, galopprytme, utseendet av hjerteklump; kan utvikle kongestiv hjertesvikt. Naturen og lokaliseringen av patologi bestemmes ved hjelp av instrumentelle metoder. Oftere er det perikardial effusjon, myokard endringer og mitral regurgitasjon. Endringer i membranene i hjertet ledsager den akutte fasen av sykdommen og har vanligvis en positiv dynamikk med forbedring av pasientens tilstand og utvinning. Samtidig er kjennetegnet ved denne vaskulitten risikoen for rask utvikling av koronararterieaneurysmer. Aneurysmer av koronararteriene forekommer vanligvis innen 1 til 4 uker fra feberutbruddet, det kan sjelden oppdages nye lesjoner etter 6 uker. En- eller tosidige lesjoner av kranspulsårene er representert ved dilatasjon av fartøyet, hovedsakelig påvirkes de proksimale delene av karene.

I tillegg til koronararteriene, andre blodårer, inkludert den abdominale aorta, mesenteriske, aksillær, subklavikulær, humerus, bekkenarterie eller nyrearterien distalt iskemi og nekrose resulterende aktiv vaskulitt kan være involvert.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Andre manifestasjoner

Halvparten av pasientene har ledsmerte, 40-45% har gastrointestinale og leverskader, og tegn på nyreskade og CNS er mindre vanlige. Artralgi eller polyartrit av små ledd i hender og føtter, med etterfølgende skade på knel og ankelleddene, opptrer i den første uken av sykdommen. Gastrointestinale manifestasjoner inkluderer hepatomegali, galleblæreødem, diaré og pankreatitt. Sjelden forekommer slike manifestasjoner som aseptisk meningitt, lungeinfiltrater og pleural effusjon. Disse syndromene og symptomene går uten spor i 2-3 uker.

Kurs

Kawasaki-syndromet er karakterisert ved syklisk passering av vekselvis i tre faser: akutt febril fase varer i 1-2 uker, subakutt fase - 3-5 uker, for gjenoppretting - i 6-10 uker etter utbruddet av sykdommen. I noen tilfeller (3%) tilbakefall, som vanligvis utvikler seg innen 12 måneder, oftere hos barn under 3 år og de som har hatt hjertesymptomer ved utbruddet av Kawasaki syndrom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Klassifisering av Kawasaki syndrom

Det er et komplett og ufullstendig Kawasaki syndrom.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnose av Kawasaki Syndrome

For å etablere diagnosen Kawasaki syndrom, bør 5 av de 6 hovedkriteriene, inkludert feber, eller 4 hovedsymptomer i kombinasjon med koronar aneurysmer, være tilstede. Med færre kriterier og tegn på hjertesykdom, er tilstanden klassifisert som ufullstendig (atypisk) Kawasaki syndrom. Ved vurdering av symptomene anses det at utviklingen av disse symptomene ikke kan forklares av tilstedeværelsen av en annen sykdom. Nøkkelkriterier for Kawasaki sykdom:

• økning i kroppstemperatur i minst 5 dager;
• hyperemi av konjunktivene;
• inflammatoriske forandringer i munnhinnen i leppene og munnhulen;
• palmar og plantar erytem med ødem og påfølgende peeling av fingers hud;
• polymorf utslag;
• en nasal forstørrelse av livmorhalsens lymfeknute (mer enn 1,5 cm i diameter).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Laboratory Diagnosis of Kawasaki Syndrome

Generell blodprøve. I de tidlige stadiene av sykdommen oppdages leukocytose, en signifikant økning i ESR, ofte normokrom anemi og trombocytose. I den subakutte fasen av sykdommen øker antall blodplater og når ofte 1000 x ^{10 9} / l eller mer i uke 3 av sykdommen.

Biokjemisk blodprøve. En episodisk økning i transaminases aktivitet kan bli notert, med en dråpe av galleblæren med funksjonell obstruksjon av galdeveien, kan nivået av direkte bilirubin og urobilinogen økes.

Immunologisk analyse av blod. Karakteristisk, en økning i innholdet av C-reaktivt protein.

Urinalysis. Ofte i den akutte fasen detekteres en liten proteinuri, en mikrohematuri og en steril pyuria.

Lumbar punktering (med meningeal syndrom). I cerebrospinalvæsken detekteres mononukleær pleocytose med normalt protein og glukoseinnhold.

Instrumental diagnose av Kawasaki syndrom

EKG. I akutt og subakutt trinn kan observere en reduksjon i spenningsbølgen R, ST-segmentdepresjon, flatere eller inversjon av T-bølgen når ledningsevne takle - tøyelighet eller PR QT-intervall.

Ekkokardiografi bør utføres fra den første eller andre uken av Kawasaki syndrom, ved slutten av måneden og i tilfelle kranskärlssykdom - hver 3. Måned til ett år og deretter - en gang hver 6. Måned. Perikardial effusjoner, endringer i myokardium og mitralregurgitasjon kan detekteres, for det meste av mild grad.

Koronarangiografi avslører ikke bare aneurysmer, men også stenoser av noen deler av kranspulsårene. Det utføres etter gjenoppretting av pasienten med ytterligere observasjon.

Differensiell diagnose av Kawasaki syndrom

Det kliniske bildet av Kawasaki syndrom simulerer mange barndoms sykdommer. Differensial diagnose av virale infeksjoner, toksisitet, med skarlagensfeber, pseudotuberculosis, erytema multiforme, stafylokokk toksikodermiya, sepsis dosering sykdomsdebut juvenil revmatoid artritt, nodulær polyarteritis. Diffus erythema, skorpe, petekkier, purpura, dannelse av vesikler er ikke karakteristisk for Kawasaki-syndrom og bør øke mistanke om en annen sykdom. Gitt de morfologiske identitet vaskulære endringer i differensialdiagnose bør bemerkes at syndromet Kawasaki motsetning polyarteritis nodosa ikke forekommer knuter distal koldbrann, arteriell hypertensjon, appendicular arteritt, multippel asymmetrisk mononeuritis.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

• Reumatolog - for diagnose av Kawasaki syndrom, hvis barnet er innlagt på et smittsomt sykehus.
• Infeksjonist - å utelukke en smittsom sykdom, dersom barnet er innlagt på en reumatologisk eller somatisk avdeling.
• Kardiosurgeon - i tilfelle utvikling av stenose av kranspulsåren, samt med gjentatte episoder av koronar iskemi for å løse problemet med kirurgisk behandling.

Behandling av Kawasaki syndrom

Indikasjoner for sykehusinnleggelse er debut, sykdomsfall, hjerteinfarkt, behov for koronarangiografi hos barn, behov for kirurgisk inngrep på koronararteriene, en undersøkelse for å bestemme behandlingsprotokollen under remisjon.

Medisinsk behandling av Kawasaki syndrom

Siden etiologien er ukjent, har terapien en uspesifikk karakter. Det er rettet mot å modulere immunresponsen og hemme aktiveringen av blodplater for å forhindre koronar aneurysmer. Den viktigste behandlingsmetoden er kombinasjonen av acetylsalisylsyre med IVIG; Anvendelse av sistnevnte reduserer risikoen for koronararterieskade fra 25 til 5% eller mindre.

IVIG brukes i en kursdose på 2 g / kg (helst i de første 10 dagene av sykdommen). I metanalize utført viste at administrering av IVIG i en dose på 2 g / kg en gang mer effektivt å hindre dannelsen av koronare aneurismer enn daglig bruk av 0,4 g / kg i 5 dager. Legemidlet bør administreres med en hastighet på ikke mer enn 20 dråper per minutt, monitor pasienten under infusjon og 1-2 timer etter avslutningen. IVIG anvendes i kombinasjon med acetylsalisylsyre, som administreres i en daglig dose på 50-80 mg / kg for å redusere forhøyet kroppstemperatur og i 6 uker dose på 3-5 mg / kg per dag i fravær av koronar lesjoner. I nærvær av koronararterieaneurismer foreskrives acetylsalisylsyre til de forsvinner (12 måneder eller mer). Ca 10% av pasientene, til tross for IVIG-behandling, har en resistent eller gjentatt feber. I dette tilfellet kan en gjentatt dose av IVIG i en dose på 1 g / kg per dag hjelpe, men det er ikke kjent om det forhindrer aneurysmer. Noen pasienter er resistente mot IVIG. De har størst risiko for aneurysmer og et forlenget sykdomsforløp. Det er rapporter om at det er mulig å bruke PS-pulsbehandling hos noen pasienter som er resistente mot IVIG.

Langtids styring av Kawasaki syndrom gikk pasienter med aneurismer skal rettes til forebygging av koronar hjertesykdom og aterosklerose (lang mottak acetylsalisylsyre, hyperlipidemi korreksjon, etc.).

Kirurgisk behandling av Kawasaki syndrom

Med utviklingen av koronar arteriell stenose og gjentatte episoder av koronar ischemi (hjerteinfarkt eller etter) er forbundet med koronararterie-aneurisme, i individer som har gjennomgått Kawasaki-syndrom utført aortakoronar-koronar bypasskirurgi, angioplastikk eller stenting.

Forebygging av Kawasaki syndrom

Primær forebygging er ikke utviklet. Sekundær profylakse av koronararterie-trombose utføres i nærvær av en aneurisme av kranspulsårene.

Prognose for Kawasaki syndrom

Prognosen er oftere gunstig. De fleste pasientene gjenoppretter. Gjentatte tilbakefall Kawasaki syndrom er sjeldne, og risikoen er høyere i de første 12 måneder etter den første episode av sykdommen. Dødeligheten er 0,1-0,5%. Er den umiddelbare årsaken til død i den akutte fase av sykdommen - myokarditt eller en arytmi, en subakutt - koronar aneurisme ruptur eller akutt hjerte- svikt som følge av koronar trombose under rekonvalesens - hjerteinfarkt. En fjern prognose av Kawasaki syndrom er fremdeles ikke klart. Dynamikken til koronar aneurysmer har blitt sporet i flere studier. I nesten halvparten av tilfellene regner coronary aneurysmer innen 2 år. Men gitt rapporter om unge voksne som har lidd av hjerteinfarkt tiår etter sykdommen.