Nefroptose (nyreprolaps)

Nefroptose (nyreprolaps) er en tilstand med patologisk mobilitet i nyren, der den forskyver seg fra sitt leie og mobiliteten når den inntar en vertikal kroppsstilling overstiger fysiologiske grenser. Omfanget av normal mobilitet for nyren i stående stilling varierer fra 1 til 2 cm, og ved et dypt åndedrag - fra 3 til 5 cm. Overskridelse av disse parameterne har gitt sykdommen et annet navn - patologisk mobilitet i nyren (ren mobile). Hos pasienter med nefroptose inntar nyren lett både en normal og en uvanlig stilling.

For mer enn fire hundre år siden la Mesus (1561) og pater de Pedemontium (1589) grunnlaget for studiet av nefroptose, men interessen for det fortsetter den dag i dag.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Forekomsten av nefroptose er i stor grad relatert til kroppens konstitusjonelle trekk, levekår, arten av arbeidet som utføres, osv. Forekomsten av denne urologiske sykdommen blant kvinner (1,54 %) er ti ganger eller mer høyere enn blant menn (0,12 %). Dette kan forklares med særegenheter ved kvinnekroppens struktur og funksjon: et bredere bekken, svekkelse av bukveggtonus etter graviditet og fødsel. I gjennomsnitt oppdages nefroptose hos 1,5 % av kvinner og 0,1 % av menn i alderen 25–40 år, og hos barn – i alderen 8–15 år. Patologisk mobilitet i høyre nyre observeres mye oftere, noe som er assosiert med dens lavere plassering og svake ligamentapparat sammenlignet med venstre nyre. På midten av århundret ble det foreslått at patologisk forskyvning av nyren kan være en konsekvens av feil utvikling av organets blodsirkulasjon, som et resultat av at den vaskulære pedikkelen dannes lenger. I tillegg er det perirenale vevet hos slike pasienter mindre utviklet, noe som bidrar til ytterligere forskyvning av nyren.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til nefroptose

En rekke patogenetiske faktorer bidrar til endringer i nyreligamentapparatet og disponerer for utvikling av nefroptose. Hovedårsakene til nefroptose (nyreprolaps) er infeksjonssykdommer som reduserer mesenkymets aktivitet, samt plutselig vekttap og redusert muskeltonus i bukveggen. I sistnevnte tilfelle kan nefroptose være en del av splanknoptose.

Abdominalligamentene, nyrelaget som dannes av fascien, mellomgulvet og musklene i bukveggen, og selve fascie- og fettapparatet spiller en rolle i å holde nyren i sin normale posisjon. Den høyre nyren er fiksert av peritoneale foldene som dekker den forfra og danner en serie ligamenter - lig. hepatorenal og lig. duodenorenale. Den venstre nyren er fiksert av lig. pancreaticorenale og lig lienorenale. Den fibrøse kapselen, tett sammenvokst med nyrebekkenet og smelter sammen med membranen når den passerer til nyrepedikkelen, spiller en viktig rolle i å fikse organet. Noen av de fibrøse fibrene i selve nyrekapselen er en del av fascien som dekker mellomgulvet. Denne delen av kapselen - lig. suspensorium rents - spiller den viktigste fikseringsrollen.

Nyrens fettkapsel – capsula adiposa renis – spiller en viktig rolle i å opprettholde organets korrekte posisjon. En reduksjon i volumet bidrar til utviklingen av nefroptose og rotasjon av nyren rundt nyrepediklens kar. I tillegg opprettholdes organets korrekte posisjon av nyrefascien og fibrøse bånd i området rundt nyrens øvre pol, samt tett fettvev mellom den og binyrene. I de senere år har en rekke forfattere uttrykt den oppfatning at årsaken til nefroptose er en generalisert lesjon av bindevev i kombinasjon med hemostaseforstyrrelser.

Til tross for århundrer med studier av nefroptose, er det fortsatt ingen enighet om viktigheten av individuelle anatomiske strukturer for å fikse nyren i sengen samtidig som den opprettholder dens fysiologiske mobilitet, noe som er nødvendig for normal funksjon.

En spesiell plass i forekomsten og utviklingen av nefroptose er okkupert av traumer, der sistnevnte på grunn av brudd på leddbåndene eller et hematom i området av det øvre segmentet av nyren forskyves fra sengen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer nefroptose

For normal nyrefunksjon er det nødvendig med stabilt trykk i retroperitonealrommet og organets mobilitet i den første korsvirvelen. Når disse betingelsene er oppfylt, opprettholdes riktig blodsirkulasjon i nyren, og det oppstår fullstendig urinutstrømning. En liten økning i nyrenes bevegelsesområde, både ortostatisk og respiratorisk, endrer til en viss grad organets hemodynamikk og skaper forutsetninger for urinutstrømning fra bekkenet under økt trykk. Disse endringene er vanligvis svakt uttrykte og forårsaker ofte ikke symptomer på nefroptose.

Derfor har man funnet et stort avvik mellom antall personer med nefroptose og antall personer som lider av denne sykdommen.

Dette faktum indikerer nyrenes store kompenserende evner, noe som gjør at vi kan snakke om det asymptomatiske forløpet av nefroptose. Ofte oppdager legen økt mobilitet i nyren ved en tilfeldighet når han undersøker en pasient for en annen sykdom. Noen ganger blir dette tilfeldige funnet den kronologiske starten på nefroptosesykdommen, siden pasienter, og ofte leger, begynner å forklare alle symptomene på nefroptose som pasienten presenterer eller utvikler, bare ved den oppdagede nefroptosen, og i denne vrangforestillingen bestemmer seg for en uberettiget operasjon.

Symptomer på en mobil nyre i fravær av endringer i hemo- og urodynamikken er sparsomme og knapt merkbare. Vanligvis er symptomer på nefroptose begrenset til moderate, dumpe smerter i korsryggen, som intensiveres ved fysisk anstrengelse og forsvinner i hvile eller når kroppen er i horisontal stilling. Smerten er refleksiv og forårsakes av spenninger i nervegrenene i nyrehilum og dens leie. Samtidig forekommer generell svakhet, tap av appetitt, tarmlidelser, vekttap, depresjon og nevrasteni.

Progresjon av nefroptose fører videre til forekomst av nye eller betydelig økning i tidligere symptomer på nefroptose. Smerten kan få karakter av nyrekolikk. På dette tidspunktet utvikler komplikasjoner av nefroptose seg vanligvis: pyelonefritt, renal venøs hypertensjon, arteriell hypertensjon, hydronefrotisk transformasjon. I en rekke observasjoner er et anfall av pyelonefritt, total makrohematuri og arteriell hypertensjon de første symptomene på nefroptose.

Stages

• Fase I: ved innånding kan det nedre segmentet av nyren tydelig kjennes gjennom den fremre bukveggen, som ved utånding igjen går inn i hypokondrium;
• Fase II: hele nyren kommer ut av hypokondrium når en person er i vertikal stilling, men i horisontal stilling går den tilbake til sin vanlige plass, eller den palperende hånden setter den lett og smertefritt inn der;
• Fase III: nyren forlater ikke bare hypokondrium helt, men flytter seg også lett inn i det store eller lille bekkenet.

På grunn av særegenhetene i det retroperitoneale rommet, den ulik styrke og lengde på det ligamentøse apparatet, synker ikke nyren i en strengt vertikal retning. Organet, mens det glir nedover i det retroperitoneale rommet, roterer rundt den tverrgående aksen (kar-port-kroppen til nyren), som et resultat av at den nedre polen nærmer seg kroppens midtakse, og den øvre beveger seg til den laterale siden, dvs. at nyren kastes bakover. Hvis disse endringene uttrykkes ubetydelig i stadium I av nefroptose, når nyrens rotasjon rundt aksen en betydelig grad i stadium II. I dette tilfellet strekkes nyrekarene kraftig, og diameteren deres reduseres. Kasting bakover og rotasjon av nyren fører til vridning av karene, mens diameteren på nyrearterien reduseres med 1,5-2 ganger (tilsvarende økningen i lengden). Den venøse utstrømningen fra den senkede nyren er enda mer imputert, noe som er assosiert med vridningen av hovedvenen rundt arterien. Etter hvert som den patologiske forskyvningen av organet øker, øker graden av bøying av urinlederen, som normalt er lang, slik at i stadium III av nefroptose kan denne bøyingen bli fiksert og føre til dannelse av en vedvarende utvidelse av nyrebekkenet og bekkenbekkenet på grunn av kronisk obstruksjon av urinutstrømning fra bekkenet, dvs. til dannelse av pyelektase.

Nefroptose i stadium II-III kan forårsake betydelig forstyrrelse av nyrenes hemodynamikk, urodynamikk og lymfeutstrømning. Innsnevring av nyrearterien som følge av dens spenning og rotasjon forårsaker nyreiskemi, og forstyrrelse av utstrømningen gjennom nyrevenen av samme årsaker fører til venøs hypertensjon. Dette, i kombinasjon med forstyrrelse av lymfeutstrømningen, bidrar til utviklingen av den inflammatoriske prosessen - pyelonefritt, noe som i stor grad forårsaker dens kroniske forløp. Pyelonefritt kan føre til utvikling av adhesjoner rundt nyren (paranefritt), som fikserer organet i en patologisk posisjon (fiksert nefroptose)! Konstante endringer i det patologiske området for nyrebevegelser påvirker nervepleksene (paraaorta) i organporten og dens innervasjon.

Endringer i hemodynamikk og urodynamikk er hovedfaktorene som skaper forutsetninger for utvikling av pyelonefritt eller vasorenal hypertensjon, som igjen danner hele det kliniske bildet av sykdommen. Dessuten er hemodynamiske forstyrrelser ved nefroptose mer typiske enn forstyrrelser i urodynamikken i de øvre urinveiene. Det bør bemerkes at venøs hypertensjon og iskemi som oppstår ved nefroptose kan føre til ekte nefrogen hypertensjon. Sistnevnte er ofte forbigående og avhenger av kroppens stilling. Den blir ofte ikke diagnostisert eller feildiagnostisert (vegetativ-vaskulær hypertensjon, etc.). Samtidig er arteriell hypertensjon hos slike pasienter resistent mot medikamentell behandling.

Tidligere trodde man at morfologiske og funksjonelle endringer i nyren ved nefroptose er svakt uttrykt. Dette ble imidlertid ikke bekreftet ved undersøkelse av biopsimaterialet fra en patologisk mobil nyre. De vanligste morfologiske endringene ved nefroptose anses å være tyreoidisering av tubuli og atrofi av epitelet deres, infiltrasjon med lymfoide-histiocytiske celler og nøytrofiler. Mindre vanlige er interstitiell, periglomerulær og perivasal sklerose, glomerulosklerose. Ved en kombinasjon av nefroptose og kronisk pyelonefritt observeres oftere stromal-cellulære og tubulo-stromale endringer, mindre vanlige er stromal-vaskulære endringer. De oppdages selv i stadium I av sykdommen og en kort periode med kliniske manifestasjoner og anses som en indikasjon for kirurgisk behandling av nefroptose.

Faktorer som bestemmer nyrens maksimale mobilitet og endringer i dens intraorganiske hemodynamikk:

• anatomisk og topografisk variasjon i opprinnelsen til den vaskulære pedikkelen og dens retning (stigende, horisontal, synkende);
• begrenset strukturell og fysiologisk utvidelse av blodårene (av renalis).

Dette er grunnen til at nyren sjelden forskyver seg inn i bekkenet, men når den gjør det, roterer den rundt den vaskulære pedikkelen, som er den avgjørende faktoren for forekomsten av hemodynamiske forstyrrelser. Sistnevnte avhenger av rotasjonsvinkelen i alle plan og når 70° eller mer. Hemodynamiske forstyrrelser som oppstår når nyren roterer er mer uttalte enn når den synker.

Stadium I og II av nefroptose diagnostiseres oftere hos barn i alderen 8-10 år, og stadium III - i eldre alder.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Pyelonefritt er den vanligste komplikasjonen av nefroptose.

Kronisk pyelonefritt kompliserer forløpet av sistnevnte i 45 % av tilfellene, akutt purulent pyelonefritt - i 3 %, og akutt ikke-obstruktiv pyelonefritt - i 8,7 % av tilfellene. Hindret venøs utstrømning og nedsatt urinpassasje gjennom de øvre urinveiene skaper gunstige forhold for utvikling av infeksjon i nyrens interstitielle vev. Pyelonefritt forverrer sykdomsforløpet kraftig. Hodepine, økt tretthet, magesmerter, feber, forbigående hypertensjon forekommer.

Hydronefrotisk transformasjon følger ikke alltid med nefroptose, siden obstruksjonen av urinutstrømning ved denne sykdommen er midlertidig. Denne komplikasjonen er mer typisk for fiksert nefroptose med en fiksert ureterbøy. Utvikling av hydronefrose er mulig i nærvær av et ekstra kar, ureterstriktur, men hydronefrotisk transformasjon eller megaureter forekommer sjelden.

Makro- og mikrohematuri ved nefroptose er vanligvis en konsekvens av renal venøs hypertensjon. De fremkalles av fysisk anstrengelse, forekommer oftere ved slutten av arbeidsdagen og kan forsvinne helt etter at pasienten er i ro eller i horisontal stilling. Renal venøs hypertensjon, karakteristisk for nefroptose, skaper de nødvendige forholdene for utvidelse av venene i forniske soner og dannelse av en venøs fornisk kanal.

Arteriell hypertensjon som et symptom på nefroptose er av vasorenal natur, dvs. forårsaket av innsnevring av nyrearterien som respons på dens spenning og torsjon. Ortostatisk arteriell hypertensjon oppstår først. Ved langvarig nefroptose utvikles fibromuskulær stenose av nyrearterien på grunn av mikrotraumer i veggen med regelmessig spenning og torsjon.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostikk nefroptose

Diagnose av nefroptose (nyreprolaps) består av å stille pasienten spørsmål. Ved utspørring kan det fastslås at forekomsten av dumpe smerter i den tilsvarende halvdelen av magen eller i korsryggen har en klar sammenheng med fysisk anstrengelse, intensiveres i vertikal stilling (vanligvis i andre halvdel av dagen) og avtar i horisontal stilling og i hvile. Ved hematuri assosiert med nefroptose kan et lignende mønster også etableres. Det er nødvendig å avklare hvilke sykdommer pasienten har hatt, om det har vært nylige skader eller vekttap.

Under undersøkelsen rettes oppmerksomhet mot astenisk kroppstype, dårlig utvikling av fettvev og redusert muskeltonus i den fremre bukveggen. Under undersøkelsen av pasienten og samtalen med ham rettes spesiell oppmerksomhet mot hans nevropsykiatriske tilstand, hodepinens art og eventuelle endringer i tarmfunksjonen. Vanligvis er det hos pasienten, spesielt i oppreist stilling, mulig å palpere en senket nyre! Hos hver pasient med mistanke om nefroptose måles blodtrykket i to stillinger - sittende og liggende. For eksempel måles blodtrykket om morgenen (i hvile) i pasientens horisontale stilling, deretter i oppreist stilling etter moderat trening (gange, lett hopping). Den mest nøyaktige metoden for å diagnostisere arteriell hypertensjon ved nefroptose anses å være daglig overvåking av arterielt trykk.

Kromocystoskopi ved nefroptose tillater relativt sjelden å oppdage en forsinkelse i indigokarminutskillelse. Bare pasienter med makrohematuri, hvor det er mulig å bestemme nøyaktig fra hvilken ureter blodet skilles ut til blæren, trenger akutt cystoskopi.

For tiden innebærer diagnostikk av nefroptose hovedsakelig bruk av ikke-invasive og minimalt invasive teknikker: ultralyd, ultralyd-Doppler-avbildning av nyrekar (for å oppdage hemodynamiske forstyrrelser), CT, MR og digital subtraksjonsangiografi. I de fleste tilfeller muliggjør disse metodene en nøyaktig diagnose. Ekskretorisk urografi utført med pasienten i horisontal og vertikal stilling er fortsatt viktig. Nyrens forskyvning bestemmes i forhold til ryggvirvlene ved å sammenligne dens plassering på røntgenbilder tatt i de spesifiserte posisjonene. Normal nyremobilitet er høyden på en til halvannen ryggvirvel. Mer uttalt nyremobilitet tyder på nefroptose, noe som kan bekreftes med ultralyd.

Radioisotopdiagnostikk av nefroptose er viktig for å bestemme nyrefunksjonen og dens endringer i stående stilling, når det er mulig å registrere og måle graden av redusert sekresjon og langsommere urinutskillelse. I dette tilfellet anses den påviste forstyrrelsen av nyrenes sekretoriske funksjon, som øker under dynamisk observasjon, som en ytterligere indikasjon for kirurgisk behandling av nefroptose.

Retrograd pyelografi for nefroptose utføres ekstremt sjelden og med stor forsiktighet.

Ved diagnostisering av nefroptose (nyreprolaps), spesielt komplisert av arteriell hypertensjon eller fornisk blødning, har arteriografi og venografi av nyrene i pasientens vertikale stilling ikke mistet sin betydning. Disse studiene tillater differensialdiagnose med renal dystopi (etter nivået av nyrearteriens opprinnelse) og for å bestemme tilstedeværelsen av endringer i organets arterielle og venøse system.

For å velge en behandlingsmetode, etablere indikasjoner for kirurgi og diagnostisere splanchnoptose, utføres en røntgenundersøkelse av mage-tarmkanalen (GIT).

Laboratorieblod- og urinprøver er av stor betydning for å oppdage komplikasjoner av nefroptose, noe som muliggjør diagnosen latent pyelonefritt (bakteriuri, leukocyturi) eller renal venøs hypertensjon. I sistnevnte tilfelle observeres ortostatisk hematuri og/eller proteinuri.

[ 21 ]

Differensiell diagnose

Først og fremst utføres differensialdiagnostikk av nefroptose og renal dystopi. For dette formålet brukes palpasjon, ekskretorisk urografi og i sjeldne tilfeller retrograd ureteropyelografi, men en absolutt nøyaktig diagnose kan bare stilles ved hjelp av CT og angiografi. Renal dystopi er karakterisert ved fravær av organforskyvning i hypokondrium etter at pasienten beveger seg fra en vertikal til en horisontal stilling, men dette kan også observeres ved fast nefroptose.

På ekskretoriske urogrammer har en dystopisk nyre som ennå ikke har fullført sin fysiologiske rotasjon langs den vertikale aksen en forkortet, strukket ureter som strekker seg fra nyrebekkenet foran eller lateralt. Bare angiografi kan bestemme tilstedeværelsen av dystopi og dens type, noe som fremgår av arterier som strekker seg fra aorta under normalt nivå. CT og angiografi bidrar til å oppdage patologisk mobilitet av en dystopisk nyre (for eksempel ved lumbal dystopi) og bestemme det nødvendige nivået av nyrefiksering når man utfører nefropeksi i fremtiden.

Ved palpering av nyren er det ofte mistanke om svulst i bukorganene, galleblærens vattersot, splenomegali, cyster og svulster i eggstokkene, og hvis hematuri er tilstede, må legen utelukke en mulig nyresvulst. De viktigste diagnostiske metodene som brukes for differensialdiagnose av nefroptose og de listede sykdommene er ultralyd, CT og aortografi.

Ved nyrekolikk utføres differensialdiagnostikk av nefroptose med akutte sykdommer i mageorganene og kvinnelige kjønnsorganer.

Behandling nefroptose

Konservativ og kirurgisk behandling av nefroptose brukes. Konservativ behandling av nefroptose (nyreprolaps) inkluderer bruk av en individuelt valgt elastisk bandasje, som pasientene tar på om morgenen i horisontal stilling av kroppen mens de puster ut før de står opp av sengen. Bruk av bandasje kombineres med et spesielt sett med terapeutiske øvelser for å styrke musklene i den fremre bukveggen og lumbosakralmusklene. De fleste av disse øvelsene utføres i liggende stilling eller på en spesiell treningsmaskin med hevet fotende. Øvelser med belastning i stående stilling, visse idretter relatert til løping, hopping, vektløfting, fall er sterkt begrenset eller midlertidig forbudt.

Et unntak er svømming, som har en positiv effekt i den komplekse behandlingen av nefroptose. Noen pasienter må bytte jobber forbundet med lange turer, bæring av tunge gjenstander og vibrasjoner. Hvis pasienten har gått mye ned i vekt før de kliniske symptomene på nefroptose oppstår, kombineres behandlingen av nefroptose (nyreprolaps) med forbedret ernæring for å øke fettlaget rundt nyren. Å følge disse anbefalingene bidrar på den ene siden til å redusere graden av nefroptose. På den andre siden tjener det som en forebygging av komplikasjoner forårsaket av patologisk forskyvning av nyren.

Nefroptose, oppdaget ved en tilfeldighet eller som en konsekvens eller komponent av generell splanknoptose, regnes ikke som en obligatorisk indikasjon for kirurgi.

Nefroptose behandles hovedsakelig med konservative metoder, og bare i sjeldne tilfeller (hos 1–5 % av pasientene) utføres kirurgisk behandling av nefroptose. Den består i å fiksere nyren til sin normale stilling. Et nødvendig krav for operasjonen er en kombinasjon av sterk og pålitelig fiksering med bevaring av nyrens fysiologiske mobilitet. Samtidig med eliminering av den patologiske forskyvningen av nyren, elimineres også dens rotasjon rundt den vertikale aksen. I tillegg bør ikke operasjonen endre posisjonen til nyrens fysiologiske akse og føre til utvikling av en inflammatorisk prosess rundt den (spesielt i området rundt pedikkelen og LMS).

Indikasjoner for kirurgi for nefroptose:

• smerte som gjør pasienten ufør:
• pyelonefritt som er resistent mot konservativ behandling;
• vasorenal hypertensjon, vanligvis ortostatisk arteriell hypertensjon;
• renal venøs hypertensjon med forepkal blødning;
• hydronefrose;
• nefrolitiasis.

Kontraindikasjoner: generell splenomegali, eldre pasienter, alvorlige interkurrente sykdommer som urimelig øker risikoen for kirurgisk inngrep.

Preoperativ forberedelse avhenger av komplikasjonene ved nefroptose som nødvendiggjør nefropeksi. Ved pyelonefritt foreskrives antibakteriell og antiinflammatorisk behandling; ved fornisk blødning, hemostatisk behandling; ved arteriell hypertensjon, antihypertensive medisiner, osv. Tre dager før operasjonen heves fotenden av pasientens seng med 20-25 cm for å tilpasse pasienten til stillingen han vil være i etter operasjonen. Studiet av koagulogrammet er av spesiell betydning, siden pasienten vil være sengeliggende i ganske lang tid etter operasjonen. I tillegg sikrer denne kroppsstillingen nyrens oppadgående bevegelse og bidrar til å redusere smerte eller eliminere den. Samtidig bør pasientene lære å urinere mens de ligger i sengen.

Siden slutten av forrige århundre har over 150 metoder for nefropeksi blitt beskrevet. Entusiasmen for ulike metoder for å utføre den før 1930-tallet ble erstattet av skuffelse over kirurgisk behandling av nefroptose, assosiert med en høy frekvens av mislykkede resultater. Nye patogenetiske aspekter ved nefroptose, avklart på 1950-tallet, vekket interessen for problemet med kirurgisk behandling av sykdommen. På dette tidspunktet hadde mange av de tidligere beskrevne metodene for å fikse nyren mistet sin betydning og ble ikke lenger brukt. Noen av dem beholdt, om ikke praktisk, så i det minste historisk verdi.

Alle eksisterende kirurgiske behandlinger for nefroptose kan deles inn i følgende grupper:

• fiksering av nyren med suturer satt inn i organets fibrøse kapsel eller parenkym;
• fiksering til nyrens fibrøse kapsel uten å suturere den eller bruke klaffene med delvis dekapsulering av organet;
• fiksering med ekstrarenalt vev (perinefrisk vev, muskler) uten suturering eller med suturering av den fibrøse kapselen.

De vanligste tiltakene i den første gruppen inkluderer:

• operasjon i henhold til SP Fedorov: fiksering av nyren med catgut nr. 5 for den fibrøse kapselen til det 12. ribbeinet;
• en lignende teknikk ifølge Kelly Dodson (1950) med fiksering ikke bare til det 12. ribbeinet, men også til korsryggmusklene;
• en modifikasjon av Domingue-metoden (1980), der opphengsfikseringen suppleres ved å sy det paranefriske fettet til korsryggmusklene, og støtte nyren under den nedre polen.

Den andre operasjonsgruppen omfatter metodene til Alberran-Marion, Vogel og Narath, hvis generelle prinsipp er fiksering av nyren til det 12. ribbeinet ved hjelp av kuttede klaffer eller i en tunnel i den fibrøse kapselen.

I operasjoner i den tredje gruppen brukes forskjellige alloplastiske materialer for å feste nyren til XII- eller XI-ribbeinet: capron, nylon, perlon, teflon uten perforering og med perforering i form av strimler, nett, hengekøyer, etc.

Ovennevnte operasjoner har ikke funnet bred anvendelse, ettersom de gir pålitelig og sterk fiksering av nyren, ofte fører til utvikling av tilbakefall, fratar nyren fysiologisk mobilitet, og dermed forstyrrer dens hemo- og urodynamikk. Ofte etter implementeringen er det behov for en ny operasjon. I tillegg forårsaker syntetiske materialer utviklingen av en betydelig inflammatorisk prosess rundt nyren med dannelse av arr, som også fratar organet mobilitet og endrer posisjonen til dets lengdeakse.

De mest fysiologiske operasjonene for tiden regnes som den fjerde gruppen, som tillater å oppnå nefropeksi ved hjelp av muskelflapper.

Den mest vellykkede regnes som Rivoir-metoden (1954), der nyren festes med en muskelklaff til det 12. ribbeinet, noe som praktisk talt fratar organet mobiliteten. I 1966 ble en modifikasjon av denne intervensjonen foreslått - Pytel-Lopatkin-operasjonen, som har funnet den bredeste utbredelsen. Den utføres vanligvis under endotrakeal anestesi med kontrollert pust.

Flere modifikasjoner av denne intervensjonen har blitt foreslått. I nærvær av et ekstra kar i det nedre segmentet av nyren, foreslo EB Mazo (1966) å dele muskellappen for å forhindre kompresjon av den. Yu. A. Pytel (1978) anbefalte å alltid utføre nefropeksi med en delt muskellapp, ikke bare for en sikrere fiksering av organet, men også for å forhindre oscillerende bevegelser av nyren til de laterale og mediale sidene. MD Javad-Zade (1976) foreslo å utføre muskellappen i en transversal subkapsulær tunnel under den nedre polen av nyren. Yu. S. Tashiev (1976) brukte en fascial-muskulær lapp fra den transversale magemuskelen for å fiksere nyren.

Etter operasjonen forblir pasienten vanligvis i sengen til den 14. dagen. I løpet av de første syv dagene heves fotenden av sengen med 10–15 cm. Antiinflammatorisk behandling fortsettes i 10–14 dager. For å forhindre pressing under avføring, foreskrives pasientene et avføringsmiddel og mikroclystere. Etter at utfloden fra såret stopper, fjernes drenasjen.

For tiden presenteres flere nye metoder for kirurgisk behandling av nefroptose. Personalet ved Omsk State Medical Academy foreslo en metode for mini-tilgjengelig nefropeksi, som består av å bruke en ringretraktor med en illuminator for å danne et kirurgisk felt av typen "tønne" for å redusere traumer under nefropeksi og opprettholde en tilstrekkelig funksjonell effekt.

Forfatterne fra Jekaterinburg bruker i sitt arbeid en metode for minimalt invasiv nefropeksi, hvis særegenhet er bruken av et retroperitoneoskop og kikkertoptikk med 4-6 ganger forstørrelse, noe som bidrar til å redusere antall komplikasjoner i den intra- og postoperative perioden, redusere tiden for kirurgisk inngrep og tidligere aktivering av pasienter i den postoperative perioden.

Tilhengere av å utføre nefropksy ved perkutan nefrostomi hevder at det er effektivt i kirurgisk behandling av nefroptose og kan sammenlignes i resultater med laparoskopisk nefrostomi (88,2 % tilfredsstillende resultater). Kjernen i metoden er å utføre perkutan nefrostomi ved nefroptose. Nefrostomidrenasje fjernes noen dager etter operasjonen. Det bør imidlertid tas i betraktning at denne operasjonen forårsaker skade på nyreparenkymet, noe som øker sannsynligheten for komplikasjoner som nyreblødning, subkapsulært hematom i nyren, langvarige ikke-helende fistler, urinlekkasje, purulent-inflammatoriske prosesser i retroperitonealrommet, etc. I forbindelse med den utbredte introduksjonen av minimalt invasive kirurgiske behandlingsmetoder i urologisk praksis, er den laparoskopiske nefropksymetoden for tiden mye brukt.

Teknikken for implementeringen er forskjellig fra den tradisjonelle operasjonen ifølge N.A. Lopatkin.

I løpet av det siste tiåret har nefropeksi blitt utført i økende grad laparoskopisk, men siden nyren ikke er vidt isolert, er det umulig å eliminere organrotasjon ved å henge den opp i det øvre segmentet. I denne forbindelse foreslår en rekke forfattere modifisert fiksering av nyren med kunstige materialer, spesielt en delt klaff laget av prolene-nett, som gjør det mulig å utjevne den ovennevnte ulempen med laparoskopisk nefropeksi. Samtidig gjør sistnevnte det mulig å oppnå gode og tilfredsstillende fjernresultater i 98,3 % av tilfellene.

Laparoskopisk nefropeksiteknikk

Det kirurgiske inngrepet utføres fra fire laparoporter med pasienten liggende på den friske siden med hodeenden av operasjonsbordet senket.

I motsetning til den tradisjonelle operasjonen ifølge N.A. Lopatkin, krysses den kuttede fiberbroen langs nyrens fremre overflate på midten. Muskelklaffen fra m. iliopsoas, hvis distale ende er bundet med en polysorbtråd, plasseres på nyrens fremre overflate mellom klaffene til den eksfolierte fiberkapselen og er festet godt med en tråd til fettkapselen. De eksfolierte arkene fra fiberkapselen plasseres på muskelbunten og festes med 4–6 titanklips.

Når nyren er fiksert, lukkes den bakre klaffen i parietalperitoneum med flere titanklips eller sutureres med en atraumatisk tråd ved hjelp av en Endostich-anordning eller en intra-abdominal manuell sutur. Det retroperitoneale rommet dreneres med et tynt rør i 12–24 timer.

Pasienter i den postoperative perioden overholder streng sengeleie i seks dager (sengens hodegjerde senkes). Ulempen med denne versjonen av laparoskopisk nefropeksi (så vel som åpen nefropeksi) anses å være pasientens lange sengeopphold.

Fiksering av nyren med et polypropylennett gjør at pasienten aktiveres tidlig: han kan gå dagen etter.

Teknikken for nyrefiksering ved nefroptose med et polypropylennett er som følger. Tilgang utføres fra tre laparoporter plassert på den berørte siden. Trokarer med en diameter på 10 og 11 mm plasseres på den fremre bukveggen: en trokar med en diameter på 10 mm - langs den midtre klavikulære linjen på navlenivå, 11 mm - langs den fremre aksillærlinjen (under costalbuen), og en trokar med en diameter på 5 mm - langs den fremre aksillærlinjen over iliumvingen.

Det anbefales å sette inn en trokar for et laparoskop med skrå optikk langs den fremre aksillærlinjen på navlenivå.

En stripe av polypropylennett, 2 cm bred og 7–8 cm lang, festes til musklene i korsryggen med en buntmakernål ved hjelp av to U-formede ligaturer gjennom et 1 cm langt hudsnitt under det 12. ribbeinet langs den fremre skulderbladlinjen. Knutene på de U-formede suturene senkes dypt ned i det subkutane vevet, og en avbrutt sutur festes til hudsåret. Den andre enden av polypropylennettet kuttes i lengderetningen med 3–4 cm og festes med en brokkstiftemaskin i form av bokstaven «V» på den fremre overflaten av nyren, forskjøvet oppover av retraktoren.

Ved laparoskopisk nefropeksi i den tidlige postoperative perioden gjenopprettes fysiologiske parametere for nyremobilitet mye tidligere (sammenlignet med den åpne metoden). Dette faktum kan forklares med den mer skånsomme laparoskopiske teknikken. Pasienten aktiveres tidlig etter operasjonen, noe som forbedrer pasientens psykoemosjonelle tilstand betydelig og forhåndsbestemmer et rolig videre forløp av den postoperative perioden.

Prognose

Prognosen for nefroptose er gunstig. Tilbakefall av sykdommen er sjeldne. Valg av kirurgisk teknikk og prognosen for sykdommen som helhet avhenger av samtidige nyresykdommer (hydronefrose, urolithiasis, pyelonefritt), der kirurgisk inngrep ledsages av behandling av den påviste nefroptosen.