Hydronefrose i nyrene: en oversikt over informasjon

Hydronephrosis (fra det greske ord Hydor - «vann» og nephros - «nyre") - en nyre sykdom karakterisert ved utvidelse av renal samlesystemet, progressiv underernæring nyreparenchymet med forringelse av alle større renal funksjon som et resultat av brudd på den strøm av urin fra nyrebekken og calyces av nyre og haemocirculation i renal parenchyma. Hydronephrosis, ledsaget av utvidelsen av urineren, kalles ureterohydronephrosis.

Et synonym er hydronephrosis transformasjon.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Hydronephrosis er en relativt vanlig sykdom. I barndommen er hydronephrosis hos gutter vanligere enn hos jenter (forhold 5: 2); Oftere til venstre enn til høyre. Bilateral obstruksjon hos barn er notert i 15% av tilfellene. Hos kvinner i alderen 20 til 40 år er hydronephrosis 1,5 ganger mer vanlig enn hos menn, og bare hos voksne - i 1% av tilfellene. I en alder av over 40 år tjener hydronephrosis ofte som et symptom på andre sykdommer, mens prognosen avhenger av behandlingen av den underliggende sykdommen.

[5], [6], [7], [8]

Fører til hydronefrose

Hydronephrosis utvikler seg alltid som følge av hindringer for urinutstrømning lokalisert i en hvilken som helst del av urinveiene, men oftere i LMS-regionen. Ofte er det en kombinasjon av grunner som forårsaker en utstrømning av urin. Alle årsakene til hydronephrosis er delt inn i fem grupper:

1. hindringer i urinrøret og i blæren;
2. hindringer langs urineren, men utenfor dens lumen;
3. Hindringer forårsaket av abnormiteter i stillingen og fremdriften av urineren;
4. Hindringer som er tilstede i lumen på urineren selv eller i bønden i bekkenet;
5. endringer i ureter eller bekkenes vegger, noe som forårsaker vanskeligheter for utløpet av urinen.

Årsaker til hydronephrosis av den første gruppen - sykdommer som forårsaker IVO, og med langvarig eksistens - og brudd på utstrømning av urin fra øvre urinveiene:

• strenge, steiner, svulster, divertiksler, ventiler og fremmedlegemer i urinrøret;
• sklerose og prostata adenom;
• svulster, steiner, diverticula og fremmedlegemer i blæren.

Årsaken til ureterohydronephrosis kan til og med være phimosis. Ofte når obstruksjonen i urinrøret og blæren er lokalisert, utvikles bilateral ureterohydronephrosis. Til den samme gruppen betinget (det er en kombinasjon av årsaker!) Kan tilskrives ureterocele, vesicoureteral reflux, neurogen blære. Hos barn i det første år av livet er den vanligste årsaken til hydronephrosis ventiler i urinrøret.

Årsakene til hydronephrosis av den andre gruppen er sykdommer som forårsaker ekstern komprimering av urineren på noen av dens nivåer:

• kronisk blærebetennelse av ulike etiologi (inkludert interstitial) med ureteral uterus skade;
• adenom i prostata med retrotrigonal vekst (et symptom på "fiske" kroker);
• kreft og tuberkulose av prostata med kompresjon av munnen;
• paraplevikalnuyu nyre cyste;
• svulstprosesser i det lille bekkenet og retroperitonealt vev (sarkomer, lymfomer, tarmtumorer, etc.);
• forstørrede lymfeknuter (kreftmetastaser) og inflammatoriske prosesser i retroperitonealrommet (Ormond's sykdom, bekkenlipomatose);
• tarmsykdommer (Crohns sykdom, ulcerøs kolitt);
• konsekvensene av gynekologisk, kirurgisk, urologisk inngrep og strålebehandling for brystkreftorganer (livmorhals, rektum), etc.

Det såkalte tilleggsfartøyet (fartøy som fører til nedre segment av nyrene). Krysset urineren i stedet for utgangen fra bekkenet - i LMS, regnes som en av de vanligste årsakene til hydronephrosis. Verdien av det ekstra fartøyet består i mekanisk komprimering av urineren (LMS) og i virkningen på det nevromuskulære apparatet.

Som et resultat av en inflammatorisk reaksjon rundt den additive beholderen og ureter dannet perivaskulære adhesjoner og arr periureteralnye skape knekk fast eller komprimering av MCL, og i den vegg av ureter in situ dannede arr trykksone med plutselig smalere lumen - kvelning fure. Hvis hindringen kan være årsaken til deres såkalte ovaricovaricocele. Endringer forårsaket av en ytterligere (kryss) kar - et typisk eksempel på en kombinasjon av årsakene til urinveisobstruksjon (2 og 4 grupper av årsaker hydronephrosis).

Årsaker til hydronephrosis av den tredje gruppen - Uregelmessigheter av urinledere, deres overskridelser, krølling, vri rundt lengdeaksen av uretarets retrovaskulære arrangement. Disse årsakene fører vanligvis til utbruddet av ensidig ureterohydronephrosis.

Årsakene til hydronephrosis av den fjerde gruppen er steiner, svulster og fremmedlegemer i bekkenet og uret, ventiler og sporer på slimhinnen i LMS-regionen. Medfødte og inflammatoriske strenge av LMS og ureter, cystisk ureteritt, divertikula av urineren.

Årsakene til hydronephrosis av sistnevnte gruppe er assosiert med funksjonelle lidelser i bekkenet og ureteren, en- eller tosidig hypotensjon eller atoni av urineren. Denne gruppen kan tilbakeføres til pasienter med neuromuskulær dysplasi av ureter, den primære megaureter, samt den såkalte "høy" utladning av ureter fra nyrebekken, selv om disse sykdommene markert forskjellige årsaker hydronephrosis utvikling.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogenesen

Ifølge den moderne undervisningen om hydronephrosis er kurset delt inn i tre faser.

• Jeg stadium - utvidelse av bekkenet alene (pyeloectasia) med en liten forstyrrelse av nyrefunksjonen.
• II stadium - utvidelse av ikke bare bekkenet, men også calyxes (hydrocalicosis) med en reduksjon i tykkelsen av nyrene parenchyma og en betydelig forstyrrelse av sin funksjon.
• III stadium - en skarp atrofi av nyrene parenchyma, forvandlingen av nyren til en tynn veggen sac.

Uavhengig av årsaken (anatomiske, funksjonell, blandet) av obstruksjon med hydronephrosis, urinstrømmen fra nyrene er brutt, mens i nyrene og øvre urinveiene begynner å utvikle felles patofysiologiske prosesser som tillot patofysiologien for denne tilstanden som kalles "hindrende uropati". Når hydronephrosis prosesser for sekresjon og reabsorpsjon av urin opprettholdes, men ligger etter reabsorpsjon sekresjon, noe som resulterer i akkumulering av urin i nyrebekken. Dette gir rett til å telle nyrene under hydronephrosis av et hvilket som helst stadium av et fungerende organ. Som radioisotop studier blokkeringer i MEL natrium isotoper av jod og kolloidalt gull reabsorberes i nyrebekken av blodet.

I den innledende fasen hydronephrosis transformasjon med urin stase i bekkenet muskel hypertrofi utvikler pyelocaliceal system. Gradvise spinal muskelatrofi hypertrofi kopper fører til en kraftig økning i trykket på urin papilla og fornikalnuyu sone sammenlignet med sekretorisk trykket i urin tubuli; Dette skaper et hinder for normal utskillelse av urin. Men med denne relative balansen virker nyrene ikke for lenge. Arbeidende element muskel hypertrofi små kopper og pelvis erstattes ved tynning dem, noe som gir dem en strøm av urin og fører til dilatasjon av nyrebekken og kopper med påfølgende atrofi og renal papilla parenhimi (II stadium).

En av de viktigste punktene i forekomsten av hydronephrosis - forsinke innføringen av urin fra nyre funksjonelle aktivitetsområder, hvilket skjer selv ved kortvarig økning vnutrilohanochnogo trykk når bekkenet ikke er utvidet. Høyt blodtrykk i nyrebekken kalt bare kommer inn i urinen, men også reduksjon av musklene i kopper, særlig fornikalnogo og cup sfinktere. Reduksjon av disse forstørret sphincter bidrar til brudd på integriteten av bekledningen er kopper, noe som forenkler en tilbakestrømning av urin fra nyrebekken til nyreparenchymet (bekken-renal tilbakeløp).

Allerede etter 24 timer etter obstruksjon av urineren utvikler hypotrofi og atrofi av nyrepyramidene som et resultat av deres kompresjon ved transforatorisk ødem; papillene flater gradvis. Etter 6-10 dager når hypotrofi og atrofi av pyramidene i betydelig grad; Papillene blir gradvis konkav. Ved slutten av 2. Uke forsvinner foriksene, kalyxveggene i nikkelene blir mer flate, avrundede. Bertinian-kolonnene forblir uendret. Henles hengsler er forkortet eller forsvinner forsiktig. Økende væsketrykk i nyrebjelken fører til en gradvis utelukking av pyramidene, samt til kompresjon av berthin-kolonnene.

Skader på nyreglomeruli på denne tiden er fortsatt ubetydelig. Noen glomeruli filtrering funksjon med høyt trykk, den andre - med lav, slik at den glomerulære filtratet, fordele en del av parenchyma, hvor glomerulær filtrering gir mer høyt blodtrykk når pyelocaliceal system. Derfra grunn rørformet tilbakeløp, trer filtratet i samlekanalen at en del parenchyma hvor glomeruli fremdeles fungerer, men med redusert blodtrykk. Den store forskjell i blodtrykket to slike grupper glomerulær filtrering urin fremmer omvendt lavt trykk i glomeruli.

I forbindelse med forsvinning av fornixene, forlenker samlingsrørets lumen, noe som letter innføringen av urin fra bekkenet inn i det rørformede systemet. Urinstrømmen stopper ikke, og pyelovenøs refluks og lymfatisk reabsorpsjon erstattes av glomerulær reversfiltrering. På grunn av den omfattende atrofi av det rørformede apparatet er urinen som sirkulerer i nyren, identisk med det glomerulære filtratet. Ekstra intermittent økning i intra-abdominal trykk fører gradvis til en sykdomssykdom i nyreglomeruli og ødeleggelsen av dem (oftere 6-8 uker etter obstruksjon). Senere, med fullstendig obstruksjon, oppstår flere brudd av kalyxbuer, som følge av hvilken urin fritt kommer inn i det nyretransstitielle rommet, inn i blodet og lymfesystemet.

Økt intraparenkymalt trykk forstyrrer blodstrømmen i hjernen av nyrene, noe som fører til atrofi av pyramidene. På grunn av langvarig transformant ødem, er atrofi av renal parenchyma spesielt merkbar i pyramidene, mens det i kortikale lag og berthinium kolonner er mindre uttalt. Dårlig sirkulasjon i kortikale og medullære kapillarer som fører til en generell forstyrrelser i blodsirkulasjonen i parenchyma, hypoksi og ødeleggelse av vev metabolisme, noe som bidrar til total atrofi allerede kortikale nyre substans.

Dermed er utviklingen av hydronephrosis preget av to faser: i det første er hjerne-stoffet atrophied, i den andre - den kortikale.

Det vaskulære apparatet av nyrene under betingelsene for hydronephrosis transformasjon gjennomgår betydelige endringer. Både kortikale og interblobbeholdere under hydronephrosis-omorganisering blir fortynnet og langstrakt. Det er et brudd på den elastiske membranen i nyrekarene, samt spredning av endotelet.

Produksjon av urin og dens inntreden i nyrebekken, samt noen reabsorpsjon av den glomerulære filtratet forekomme selv ved et avansert hydronephrosis transformasjon: etter forsvinningen forniksov reabsorpsjon av glomerulær filtratet blir utført ved tubulovenoznogo tilbakeløp. Følgelig spiller krysset-renal tilbakeløp en viktig rolle i patogenesen av hydronephrosis legeme transformasjon.

Disse kompensasjonsmekanismer fører til en reduksjon i trykk i bekken-bekkenet, og bidrar dermed til bevaring av nyreutspresjon.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Symptomer hydronefrose

Symptomer på hydronephrosis er ofte fraværende og kan bare oppdages hvis en infeksjon er festet, med nyreskade, eller det oppdages ved et uhell ved palpasjon av bukhulen i form av en svingende svulst. Klinikere identifiserer ikke symptomene på hydronephrosis separat. Den hyppigste smerten i nyrene, av varierende intensitet eller konstant støyende karakter, og i de tidlige stadiene av smerte, er preget av angrep av nyrekolikk. Pasienter registrerer ofte en reduksjon i mengden urin før angrepene, så vel som under dem, og en økning i mengden urin etter at strekningen har gått ned.

Med langt borte hydronephrosis forsvinner akutt smerte. Kroppstemperatur under angrep av smerte under hydronephrosis kan øke ved overholdelse av urinveisinfeksjon og pyelonefrit, som følge av pyelovenøs tilbakeløp. Et av symptomene på hydronephrosis er en tumorlignende formasjon, palpabel i hypokondrium, og med stor hydronephrosis - utenfor sine grenser. Hematuri er vanlig, noen ganger det eneste symptomet på hydronephrosis. Det oppstår på grunn av en plutselig og rask reduksjon i intravenøst trykk under en kortvarig gjenoppretting av urinutstrømning fra nyrene. Kilden til blødning er phoenixens blodårer.

Aseptisk ensidig hydronephrose kan være latent, pasienter over lang tid anser seg sunn, til tross for den fremgangende prosessen. Selv med vidtgående ensidig hydronephrose, blir symptomene på nyresvikt vanligvis ikke observert, siden den motsatte nyren kompenserer kompensativt for den berørte persons funksjon.

Bilateral hydronephrosis fører gradvis til utviklingen av kronisk nyresvikt og død fra uremi. Blant hydronephrosis komplikasjoner nevnt en akutt eller kronisk pyelonefritt, dannelsen av sekundære hydronephrosis steiner og rive posen ved skade, med bilateral hydronephrosis karakterisert ved kronisk nyresvikt og nephrogenic hypertensjon.

[23], [24], [25], [26], [27]

Skjemaer

Basert på moderne teoretiske konsepter av hydronephrosis, er sykdommen delt inn i to former.

• Primær eller medfødt, hydronephrosis, utvikler på grunn av en viss unormalitet i øvre urinveiene.
• Sekundær eller ervervet hydronephrosis som en komplikasjon av noen sykdom (f.eks. Urolithiasis, nyretumorer, bekken eller ureter, skade på urinveiene).

Hydronephrosis kan være ensidig og bilateral. Både medfødt og ervervet hydronephrosis kan være aseptisk eller infisert.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostikk hydronefrose

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Klinisk diagnose av hydronephrosis

Hydronephrosis fortsetter ofte asymptomatisk. De vanligste symptomene på hydronephrosis er:

• smerte i lumbalområdet;
• palpabel formasjon i hypokondrium, og med store størrelser - i den tilsvarende halvdel av magen;
• gematuriya;
• hypertermi;
• dysuri.

Anamnesis historie inkluderer:

• Tilstedeværelsen av de ovennevnte symptomene og tidspunktet for deres utseende fra øyeblikket av undersøkelsen
• transplanterte operasjoner og andre sykdommer i bekkenorganene, bukhulen og organene i retroperitonealrommet.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Fysisk undersøkelse inkluderer:

• palpasjon - påvisning av utdanning i hypokondrium;
• percussion - tympanisk lyd med retroperitoneal arrangement av utdanning, sløv lyd med stor størrelse på nyrene og forskyvning av bukhuleorganene;
• rektal eller vaginal undersøkelse - evaluering av prostata og ytre kjønnsorganer.

Laboratoriediagnostisering av hydronephrosis

Ved generell eller vanlig analyse av et blod, vær oppmerksom på vedlikehold eller innhold av leukocytter, formelen av hvitt blod, ESR. Leukocytose med et skifte av formelen til venstre og en økning i ESR indikerer en infeksjon. Med bilateral hydronekrose kan et lavt hemoglobininnhold indikere nyrefeil.

Ved den generelle analysen av urinleukocyturi, rørformet proteinuri, hematuri blir avslørt ved bilateral nederlag - reduksjon i relativ tetthet av urin. I nærvær av nephrostomy drenering, lar urinalyse fra dreneringen deg til å indirekte dømme funksjonen av nyrene.

Analyse av urin av Nechiporenko lar deg dømme aktiviteten til den inflammatoriske prosessen.

Bakteriologisk analyse av urin med bestemmelse av mikrofloraens følsomhet overfor antibakterielle stoffer kan identifisere årsaksmedlet til infeksjon i den øvre urinveiene og foreskrive tilstrekkelig antibakteriell terapi. Leukocyturi med flere negative bakteriologiske analyser av urin på en ikke-spesifikk mikroflora er en indikasjon på spesifikke studier for å utelukke tuberkulose i det genitourinære systemet.

Ved biokjemisk blodanalyse er det nødvendig å bestemme innholdet av kreatinin og urea, samt elektrolytter: kalium og natrium. En økning i konsentrasjonen av kreatinin og urea observeres ofte ved bilateral hydronephrosis.

Hvis det er mistanke om sekundær hydronephrose, omfatter laboratoriediagnosen tester som er nødvendige for å diagnostisere den underliggende sykdommen [prostataspesifikt antigen (PSA) blodprøve, urincytologi].

Instrumental diagnostikk av hydronephrosis

Ultralyd brukes som en screening test, det lar deg vurdere omfanget av ekspansjon av kalyxen, urineren, tilstedeværelsen av steiner, tilstanden til den kontralaterale nyre.

Doppler sonografi lar deg vurdere blodtilførselen til nyrene for å identifisere tilstedeværelse eller fravær av et tilleggs- eller kryssbeholder.

Survey urografi gjør det mulig å avsløre steinene årsaken eller komplikasjonen av hydronephrosis.

Ved hjelp av ekskretorisk urografi vurderes anatomien og funksjonen til nyrene og VMP, lokaliseringen av obstruksjonen av VMP er bestemt, og lengden er etablert. Når ekskretorisk urografi utføres på de tidlige fotografiene (7. Og 10. Minutt), vurderes tilstanden til den kontralaterale nyre, og kalyx- og bekkensystemet og urineren visualiseres. Tilstanden for den berørte nyre og VMP fra den ipsilaterale siden vurderes på forsinkede bilder (time eller mer). Utøvelse av ekskretorisk urografi er fullført når urineren er kontrast under nivået av obstruksjon; Det er således mulig å bestemme omfanget av obstruksjon.

Mikcionnaya cystourthrography - en metode for å oppdage vesikoureteral reflux, i 14% tilfeller kombinert med stricture LMS eller megoureter.

En spiral CT med boluskontrastforbedring er indikert for:

• utilstrekkelig informasjon om ekskretorisk urografi;
• mistanke om svulster i bukhuleorganene, retroperitonealrom, nyrer og VMP.

I motsetning til ekskretorisk urografi kan spiral CT ikke bare vurdere lokaliseringen og omfanget av stricture, men også tilstanden til omgivende vev (kar, grad av periuretral fibrose).

Dynamisk nephroscintigrafi og radioisotop renografi gir hovedsakelig informasjon om funksjonen av nyrene og øvre urinveiene. Gjennomføringen av denne studien er nødvendig for å bedømme graden av nedsatt nyrefunksjon, arten av utskillelse av RFP fra den øvre urinveiene, tilstanden til den kontralaterale nyre.

Med den etablerte diagnosen hydronephrose brukes spesielle testmetoder i henhold til indikasjonene.

• Antegrad pyeloneurografi i nærvær av nefrostomi-drenering gjør at du kan visualisere den øvre urinveien, fastslå lokaliseringen og omfanget av obstruksjon.
• Retrograd ureteropyelografi brukes før kirurgi; Metoden tillater å fastslå omfanget av obstruksjon. Indikasjon for utførelsen av retrograd ureteropyelografi er fraværet av uretervisualisering under obstruksjonsnivået ved utførelse av andre forskningsmetoder (ekskretorisk urografi, antegrad pyeloureterografi, CT).
• Dialectical en ureteropieloskopiya - invasiv endoskopisk inngrep påføres uten presise data på betingelse av ureter etter påføring av ikke-invasive metoder eller det første trinn ved utførelse av endoskopisk kirurgi for korrigering av den øvre urinveiene forsnevring.
• Endoluminal ultrasonografi er en kostbar forskningsmetode som krever opplæring i bruk og tolkning av oppnådd informasjon. Fordelen ved metoden er muligheten for en detaljert vurdering av tilstanden til uretervegget og omgivende vev.
• Perfusjonspyelomanometri (Whitaker test) brukes til differensial diagnose mellom obstruktiv og ikke-obstruktiv ekspansjon av tubal og bekkenet og uret. For å utføre denne undersøkelsesmetoden er nephrostomy-drenering, spesielt urodynamisk utstyr og en elektron-optisk omformer nødvendig. Ved drenering i bekkenet tilføres væske med en hastighet på 10 ml / min. Trykket i bekkenet og i blæren måles, forskjellen er mindre enn 15 mm Hg. Regnet som normalt, med en forskjell på mer enn 22 mm Hg. Tilstedeværelsen av obstruksjon anses å være bekreftet. Med en trykkforskjell på mer enn 15 mm Hg, men mindre enn 22 mm Hg. Perfusjonshastigheten økes til 15 ml / min; forskjellen er mer enn 18 mm Hg. Behandlet som et tegn på obstruksjon.

For å klargjøre diagnosen, er det mulig å utføre ultralyd, ekskretorisk urografi og dynamisk nephroscintigrafi med et vanndrivende middel, som gjør det mulig å øke diagnostiske verdien av disse forskningsmetodene. Algoritmen for diagnostisering av hydronephrosis er vist i fig. 19-1.

Differensiell diagnose

Differensial diagnose av hydronephrosis gjennomføres mellom hydronephrosis og ulike sykdommer i nyrene og magesekken, avhengig av hvilket symptom hydronekrose er i det kliniske bildet.

Med smerte symptom, bør hydronephrosis differensieres fra nephrolithiasis og nephroptosis. Survey urografi eller CT-skanning med røntgen negative steiner bekrefter eller utelukker nephrolithiasis. I nefroptose, i motsetning til hydronephrosis, oppstår smerte under bevegelse og fysisk stress og senker raskt i ro. Etablering av en diagnose tillater sammenligning av ekskretoriske urogrammer i liggende og stående stilling. Ganske ofte en kombinasjon av nephroptose og stricture LMS.

Når dannet, betraktelig i retroperitonealrommet, differensierer hydronephrose fra en svulst, en polycystose og en ensidig cyste av nyrene.

I en svulst er nyrene inaktive, tette og tuberøse, og pyelogrammet er preget av en bøyd deformitet med kompresjon eller "amputasjon" av kalyxen. Med polycystiske nyrer blir begge nyrene forstørret, humpete; symptomer på nyresvikt er notert. Karakteristisk pyelogram: langstrakt bekken og forgrenende kalyxer, forlenget i form av halvmåner. Med en ensidig cyste av nyrene, avslører et karakteristisk cystogram kompresjon av bekken-og-bekkenet i henhold til cystens plassering.

Gjennomføring av CT lar deg klargjøre diagnosen.

Med hematuri og pyuria må hydronephrosis differensieres fra bekkentumorer, pionephrosis og tuberkulose (hovedsakelig ved hjelp av roentgenologiske metoder).

Når pyelokalsikrasi er oppdaget, bør differensialdiagnose utføres med følgende tilstander og sykdommer:

• diabetes insipidus;
• mottak av diuretika;
• fysiologisk polydipsi og polyuria;
• calyx "diverticula:
• polimegakalikozom;
• extrarenal bekken;
• Prune-Belli syndromet;
• parapelvikalnoy cyste;
• papillær nekrose;
• graviditet.

I de fleste av disse sykdommene og forholdene viser en radioisotopstudie ikke et brudd på nyrefunksjonen.

Ved identifisering ureteropielokalikoektazii differensialdiagnose gjøres mellom vesicoureteral refluks (ugyldig urethrocystography) ureteroceles, megaureter, anomalier stilling ureter (retrokavalny ureter, ureter retroiliakalny). Diagnose "hydronefrose" bidrar til å etablere excretory urografi, antegrad og retrograd ureteropyelography spiral CT.

Behandling hydronefrose

Behandling av hydronephrosis har visse mål:

• Eliminering av årsaken til utvikling av hydronephrosis.
• Behandling av nyrene.
• Redusere bekkenets størrelse (om nødvendig).

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Pasienten er på sykehus om nødvendig for rutinemessig kirurgisk behandling av hydronephrosis. Nødhospitalisering er indikert for eliminering av komplikasjoner av hydronephrosis, slik som:

• renal kolikk (for å lindre smerte og klargjøre diagnosen);
• angrep pyelonefritis (drenering av nyrene, antibakteriell terapi);
• spontan ruptur av hydronephrosis (nephrectomy);
• forverring av kronisk nyresvikt (hemodialyse).

Ikke-medisinsk behandling av hydronephrosis

Dynamisk observasjon brukes i fravær av kliniske manifestasjoner av sykdommen og normal funksjon av den ipsilaterale nyre. Hvis barn nyrefunksjoner som normalt unngå feil ved valg av behandling (i funksjonell hydronephrosis, utførelse av nyrebekkenet) ved bruk av dynamisk observasjon i 6-12 måneder, etterfulgt av en andre kompleks undersøkelse av barnet.

Konservativ behandling av hydronephrosis er ikke av største betydning og spiller en hjelperolle ved preparering av pasienten for kirurgisk behandling, samt i eliminering av komplikasjoner av hydronephrosis.

Operativ behandling av hydronephrosis

Kirurgisk behandling av hydronephrosis setter slike mål:

• restaurering av normal gjennomføring av urin fra nyre;
• bevaring av nyrefunksjon
• forebygging av progresjon av kronisk pyelonefrit og død av renal parenchyma.

Røntgen endoskopisk og åpen plastikkirurgi er vist i scenen med en- og tosidig hydronephrosis, når parenkymfunksjonen er tilstrekkelig bevart, og årsaken som forårsaket sykdommen, kan elimineres.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av hydronephrosis:

• hyppige eksacerbasjoner av kronisk pyelonefrit;
• dannelse av "sekundære" steiner;
• nedsatt nyrefunksjon;
• smerte, som fører til sosial disadaptasjon av pasienten;
• kronisk nyresvikt.

Implementeringen av perkutan punktering nephrostomi eller installasjonen av en intern stent i preoperativperioden er indikert i følgende situasjoner:

• forverring av kronisk pyelonefrit;
• progression av kronisk nyresvikt i en bilateral prosess eller i hydronephrosis av en enkelt anatomisk eller fungerende nyre;
• smertelindring hos pasienter med alvorlige sammenhengende sykdommer;
• terminale stadier av hydronephrosis, når det er nødvendig å bestemme valget mellom nephrectomy og organ-bevare kirurgi.

For å gjenopprette patronen til LMS, bruk følgende typer operasjoner for hydronephrosis:

• "Åpne" rekonstruksjons-plastintervensjoner:
  • ulike varianter av ureteropyeloanastomose med reseksjon eller uten reseksjon av den smalte delen;
  • "Patchwork" plastikkirurgi;
  • ureterokalikoanastomoz;
• endourologiske (røntgen-endoskopiske) intervensjoner ved bruk av perkutane og transuretrale tilnærminger;
  • sondering;
  • ballong dilatasjon;
  • endodermi (endopelotomi, etnoureteryotomi);
  • bruk av et ballonkateter "Acucise";
• laparoskopisk og retroperitoneoskopisk plastikkirurgi ved bruk av transabdominale og retroperitoneale tilnærminger.

Den valgte metode for behandling av rekonstruktiv og plastikkirurgi av hydronephrosis, som har til formål å gjenopprette den anatomiske og funksjonelle integriteten i urinveiene og bevare organet. Effektiviteten av åpen rekonstruktiv-plastikkoperasjoner med hydronephrosis er 95-100%.

Fordeler med åpen kirurgisk behandling av hydronephrosis:

• høy frekvens av vellykkede resultater;
• bred erfaring med søknad;
• mulighet for reseksjon av bekkenet under operasjon, kontroll av tilstedeværelsen av fartøy i parauretralområdet;
• kjennskap til flertallet av urologer med teknikken til disse operasjonene.

[44], [45], [46], [47]

Ulempene er:

• stor mengde operasjon;
• Tilstedeværelse av et stort snitt (ømhet, traumer av musklene i den fremre bukveggen, kosmetisk defekt);
• lange perioder med sykehusinnleggelse, lav økonomisk effektivitet;
• anvendelse av orgelbærende operasjoner i tilfelle feil (i 5-10% tilfeller).

Ved hydronephrosis, på grunn av stricture av LMS, er følgende de mest kjente rekonstruksjons-plastiske operasjoner.

Drift i hydronephrosis Fenger basert på pyloroplasty fremgangsmåten i Heineken-Mikulicz ligger i den langsgående disseksjon av den bakre vegg innsnevring av ureter i dens vegger, og tverrbinding i tverrgående retning. Imidlertid utelukker ikke bruk av atraumatiske suturer den etterfølgende deformasjonen av nydannet LMS. Denne metoden ble bare brukt i tilfelle hydronephrosis med "lav" ureteral utslipp.

Med "høy" gjenbehandling av urineren hadde VY-formet plast i mange år en bred fordeling i samsvar med Foley. Operasjonen i flere modifikasjoner brukes noen ganger nå, spesielt med laparoskopisk og retroperitonoskopisk tilgang. Metoden består i å skape en bred trakt-formet forlengelse av ureteral regionen av urineren. De mobiliserer den øvre tredjedel av urineren og den bakre overflaten av det dilaterte bekkenet. Y-formet snitt, som passerer fra urineren gjennom stricture til bekkenes nedre vegg, danner en trekantet klaff som vender mot toppet til urineren. Da er toppen av vinkelen på bekkenet flammen hemmed til nedre hjørnet av ureteral snittet. Sidekanter av innsnittene av den nydannede trakten sys med en nodulær eller kontinuerlig sutur uten sutur av slimhinnen ved hjelp av en atraumatisk nål. En hyppig komplikasjon av denne metoden er nekrose av toppen av klaffen. Anerkjennelse

Blant de ulike versjoner av "patchwork" plast LMS rikelig gjenkjennelse av operasjonen Calp De Wyrd modifikasjon Scardino-Prince. For gjennomføringen krever forsiktig mobilisering av fremre og bakre overflaten av nyrebekken og ureter. Snittet på den bakre overflate av ureter start fra friskt vev, fortsetter gjennom den bakre vegg striktur bekkenet og videre langs den mediale, laterale og den øvre kant til den nedre laterale vinkel vykraivaya yl bakre veggklaff halvmåneformet pelvis bredde på 1-2 cm. I bunnen med en base kanter av bekkenet. Flap kaster ned hvis kanter er sydd til kantene av ureter, for derved å danne en ny LMS bred lumen. Denne operasjonen kan brukes både i "høy" og "lav" gjenbehandling av urineren.

Alle de ovennevnte operasjonene i hydronefrose, på tross av deres spesielle effektivitet, er for tiden utfører relativt sjeldne, siden de alle har et betydelig antall begrensninger og ulemper, det viktigste å være mangel på reseksjon regnes som den smalere område.

Når hydronephrosis, forårsaket UPJO effektiv drift Anderson Hines, bestående i det innsnevrede partiet reseksjon, anastomosen med "end-to-end" mellom ureter og bekkenet, i nærvær av et stort volum av bekkenet kan utføres også reseksjon bekkenet. En slik operasjon har blitt utbredt.

Ofte er årsaken til hydronephrosis transformasjon en ekstra vaskulær pakke til det nedre segmentet av nyrene. Drift av valg i en lignende situasjon reseksjon av det smalte stedet av LMS med ytelse av en amtevazal pyel-pyelo- eller pyelo-uretero-anastomose. Endring av forholdet mellom fartøyet og sonen av LMS, som et resultat av hvilket fartøyet ligger bak anastomosen og ikke klemmer det.

De største vanskelighetene er behandling av hydronephrosis med en innvendig bekken og en omfattende stricture av LMS og den øvre tredjedel av urineren. I slike situasjoner kan uretero-calico-anastomose brukes - Neuwirth-operasjonen. Ureteren, avskåret innenfor grensen til sunt vev, sys i den nedre kalyxen, festes til koppen ved indre sømmer og til kapsel av nyren ved hjelp av ytre suturer. Ulemper ved metoden: vanskeligheten med å fikse urineren i kalyxen og mulig dannelse av en likhet av ventilen på anastomosiden. Sår av arrdannelse av det nedre segmentet av nyrene med restoser av urineren er beskrevet. I denne forbindelse er operasjonen suppleret med plan eller kileformet reseksjon av parenchymen til det nedre segmentet av nyrene med en forsiktig tildeling av koppen for anastomose med urineren eller utføre operasjonen utviklet av NA. Lapatkin i 1979 latero-lateral uretero-pyelo-calico-anastomose.

Drift i hydronephrosis involverer forsiktig mobilisering av nyrene, dens vaskulære pedicle og ureter. Ytterligere resect den mediale halvdelen av den nedre delen av nyreparenchymet til dens port, allment utsette den nedre koppen, sin hals og bekken og nyreskader være forsiktig for store blodkar. Ureteren er dissekert i lengderetningen til en lengde som tilsvarer lengden på det dissekerte bekkenet, livmoderhalsen og kalyxen. Det neste trinnet i intubert avløpstverrbundet kant kåret urinveiene, med de tilsvarende kanter dissekert nyrebekken, hals og koppen kontinuerlig sutur på en atraumatisk nål med fangst kanten av nyreparenchymet. En slik operasjon, som danner en kunstig bekkenet, skaper gunstige forhold for konservering urodynamikk nær fysiologiske og passasje av urin fra nyrene, i motsetning til driften Neuwirth, etter evakuering urin som utføres under forhøyet hydrostatisk trykk i bekkenet.

Ureterolysis - tildeling av urinleder og UPJ av adhesjoner, nå praktisk talt anvendes som en uavhengig operasjon for behandling av hydronephrosis, som fjerning av ytre barrierer ikke er alltid eliminere følgene av trykket på den vegg av ureter. I forbindelse med langvarig komprimering av arrstrengen eller et ytterligere fartøy i tykkelsen av uretervegget, utvikler sklerotiske prosesser som forårsaker innsnevring av dens lumen. I slike situasjoner er det nødvendig å kombinere ureterolyse med reseksjon av den innsnevrede delen, spesielt hvis "kappesporet" er tydelig synlig etter at du har klippet vedheft eller streng på ureterveggen. Når ureterolysis, uansett formål det kan gjennomføres, bør styres av en fast regel - være forsiktig for å unngå skade på omliggende organer ureter, ta vare på arrvev eller skade vev av ureter. Det er nødvendig å arbeide "i et lag", forsøk å maksimere bruken av disseksjon av vev "med en skarp bane", og ikke deres delaminering. Foreløpig hydropreparasjon anbefales når det er mulig. Gentle manipulasjon - forebygging av gjentakelse av arrprosessen.

I de fleste tilfeller utføres drenering av bekkenet og splinting av LMS-sonen etter rekonstruktiv plastikkirurgi ved hydronephrosis. Spleisrøret fjernes 2-3 uker etter operasjonen. Nephrostomy drainage er fjernet fra bekkenet bare ved å gjenopprette fri strøm av urin ned ur ureteren (vanligvis etter 3-4 uker). Utvinning av urinutstrømning bestemmes ved hjelp av antegrade pyeloureterografi.

Laparoskopiske og retroperitoneoskopiske operasjoner med tilsvarende effekt har ingen mangler i "åpne" operasjoner. Hovedfaktorene som begrenser utbredelsen av disse transaksjonene er:

• høye kostnader for forbruksvarer;
• teknisk kompleksitet av anastomose søknad;
• økt risiko for anestesi komplikasjoner med lang operasjonstid.

Kontraindikasjoner til gjennomføringen av denne type operasjon i hydronephrosis:

• operative inngrep på bukorganene i anamnesen;
• gjentatt rekonstruktiv-plastikkirurgi på øvre urinveiene.

Drift i hydronefrose begynne med gjennomføringen av pneumoperitoneum eller retropnevmoperitoneuma. Ved hjelp av flere trokarer innført i bukhulen eller retroperitoneal (4-5 trokarer, hvorav den ene er innført et endoskop som er forbundet med et videokamera, og den andre - de forskjellige styringer) foreta valg nyre, nyrebekken og urinleder ved sløv og skarp utføre reseksjon innsnevret område (bekken) og pålegge en anastomose. For å utføre disse prosedyrene krever spesielt utstyr og høyt kvalifiserte urolog med kompetanse utføre både åpne og endoskopiske inngrep.

Med utviklingen av teknologi rentgenoendoskopicheskoy dukket opp og begynte å utvikle minimalt invasive behandlinger endourological hydronefrose: bougienage ballong dilatasjon og endotomiya (endoskopisk disseksjon) og urinleder strukturer LMS bruker antegrad (perkutan) og retrograd (transurethral) aksesser.

Buzhirovanie stricture består i utvidelsen av den etterfølgende erstatning av buoya av økende kaliber av en strengleder under røntgen-fjernkontrollen. Ballongdynatisering utføres teknisk på samme måte som ballongdynatasjon av fartøyer: radiopaque etiketter av en ballong under røntgen fjernkontroll er satt slik. Slik at stricture er mellom dem: ballongen er fylt med et fortynnet kontrastmiddel, og ettersom "midjen" på ballongen er fjernet, blir ekspansjonen innsnevret. Endotomi (endopyelotomi, endoureterotomi) utføres "ved øyet" gjennom et spesielt endoskop satt inn i bekkenet av nyrene eller ureteren; ved langsgående eller skrå skjæring av stricture med en kald kniv eller en elektrode gjennom alle lagene av innsnevring til den paranfiske fiberen. For alle metoder for behandling rentgenoendoskopicheskogo og urinleder strikturer MEL utført spjelking (intubering) forsnevring i en periode på 4-6 uker (for eksempel en intern eller ekstern stent, intubert nephrostomy). Et spesielt "kutter" ballongkateter ("Asusise") ble utviklet, kombinert med prinsippene for ballongdynatasjon og endotomi.

Når hydronephrosis, forårsaket UPJO effektivitet røntgen endoskopiske prosedyrer utført fra transuretral og perkutan tilgang er 75-95% i primær intervensjoner og 65-90% ved gjentatte operasjoner. Endopyelotomi fra perkutan og transuretral tilgang med etterfølgende spleising av stricture sonen i 4-6 uker er den mest patogenetisk baserte metoden for røntgen endoskopiske inngrep. Gunstige prognostiske kriterier for effektiviteten av røntgen endoskopisk intervensjon:

• ingen indikasjon på operativ inngrep i historien ("primær" stricture);
• Tidlige vilkår (opptil 3 måneder) av operasjonen i tilfelle dannelse av en "sekundær" stricture av VMP;
• Stricturelengden er mindre enn 1 cm;
• dilatasjon av CLS opptil 3 cm; o Utilstrekkelig (opptil 25%) eller moderat (26-50%) mangel på ipsilateral nyresekresjon;
• fravær av data som indikerer en tubal-vasal konflikt, signifikant paraureteral fibrose i konsentrasjonssonen.

I tilfelle av fullstendig tap av nyrene utføre ipsilateral nefrektomi (for UPJO) eller med fjerning av urinleder nefrureterektomiyu under innsnevring soner (med urinleder innsnevring). I tilfelle av nyre som følge av vesicoureteral reflux eller megaureter, utføres nephrureterektomi med endoskopisk reseksjon av blæren.

Videre ledelse

Etter 3-4 uker etter åpning og 4-6 uker etter endoskopisk operasjon i hydronephrosis, blir intuberende drenering (intern stent) fjernet; utføre ultralyd (i dilatasjonen av bekkenet og bekkenet) ekskretorisk urografi.

Radioisotopforskning utføres en gang i året. Kontroll laboratorieundersøkelsen (generell blodprøve, generell urinanalyse) utføres en måned etter operasjonen, før fjerning av den indre stenten og deretter hver tredje måned i løpet av det første året etter operasjonen.

Et år etter operasjonen med hydronephrosis og i fravær av klager, bør funksjonen til pasientens nyrer monitoreres en gang i året, og nyrene ultralyd skal utføres hver 6. Måned.

Informasjon til pasienten

En pasient med diagnose av hydronephrose bør informeres om:

• behovet for en omfattende klinisk og laboratorieundersøkelse rettet mot å belyse årsakene til hydronephrosis og graden av reduksjon i nyrefunksjonen;
• om effektiv behandling av hydronephrosis;
• behovet for å eliminere årsakene som bryter utløpet av urin fra nyrene;
• muligheten for å utvikle nyresvikt i bilateral hydronephrosis.

Forebygging

Fosterets ultralyd ved den 16. Svangerskapsdagen er en effektiv metode for screening medfødt hydronephrose.

Forebygging av den primære formen av sykdommen er ikke utviklet. Sekundær hydronephrosis kan forebygges hvis tiden brukes til å hindre sykdommene som fører til dens utvikling.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Prognose

Prognosen for utvinning i hydronephrosis bestemmes av den bevarte passasjen av urin langs øvre urinveiene og graden av reduksjon i funksjonen av den ipsilaterale nyre. Prognosen for livet med ensidig hydronephrose er relativt gunstig. Med bilateral hydronephrose er prognosen svært alvorlig på grunn av utviklingen av kronisk nyresvikt som følge av utviklingen av atrofi av parenchyma hos både nyrer, pyelonefritiske og nephrosclerotiske prosesser.

[55]