Metoder for undersøkelse av pasienten

Med utviklingen av nye, primært instrumentelle metoder, kunne man forvente en reduksjon i betydningen av prinsippene for klassisk undersøkelse av en pasient, som nødvendigvis inkluderer bruk av fysiske forskningsmetoder og avhør, men selv i dag er klassisk undersøkelse av en pasient grunnlaget for å stille en diagnose.

Og selv om det stadig oftere, spesielt blant unge leger, er et ønske om raskt å mestre en smal spesialitet (for eksempel elektrokardiografi, ekkokardiografi), noe som selvfølgelig er mye enklere enn å mestre hele komplekset av metoder for klinisk undersøkelse av en pasient, er det fortsatt nødvendig å advare den fremtidige legen mot å forsømme tradisjonelle metoder. Bare en bred og dyp medisinsk utdanning med god kunnskap om det kliniske bildet av de viktigste utviklingsmønstrene for indre sykdommer kan danne grunnlaget for dannelsen av en eller annen smal spesialist.

Undersøkelsen av pasienten, og dermed den diagnostiske prosessen, begynner fra det øyeblikket legen møter pasienten første gang, når legen kommer inn på avdelingen der pasienten er, eller pasienten kommer inn på legekontoret. Det første møtet gir mye viktig informasjon: legen ser og hører pasienten, studerer klagene hans, kan umiddelbart oppdage gulsott, cyanose, ødem, vurdere graden av aktivitet, anstrengt holdning, ansiktsasymmetri, utydelig eller andre trekk ved tale, noe som umiddelbart styrer undersøkelsen i en bestemt retning. Noen manifestasjoner av sykdommen (symptomer) kan umiddelbart rapporteres av pasienten, men mange av dem oppdages av legen under undersøkelsen ved hjelp av fysiske eller laboratorie- og instrumenttester, og etter hvert som individuelle tegn avdekkes, vender legen seg gjentatte ganger til å stille spørsmål og undersøke et bestemt organ eller system. Ryddighet eller slurv i klær, angst i atferd gir ytterligere ideer om pasientens personlighet og ofte - om dens endring under påvirkning av sykdommen. Ansiktsuttrykket gjenspeiler ubehagelige eller plagsomme følelser (smerte, angst), et likegyldig ansikt tilsvarer dyp depresjon eller en komatøs tilstand. Det er svært viktig å merke seg dette med en gang, for uansett hvor levende det kliniske bildet av sykdommen er, kan ikke pasienten som helhet gå tapt bak symptomene. En innsiktsfull lege vurderer alltid ulike manifestasjoner av sykdommen som tegn relatert til patologien til en bestemt pasient på et gitt tidspunkt av sykdommen. Ordene til den ledende russiske patologen IV Davydovsky har blitt en aforisme: "Det er ikke en abstrakt sykdom som ligger i en sykehusseng, men en spesifikk pasient, dvs. alltid en individuell refraksjon av sykdommen." For å parafrasere kan vi si at mønsteret (lerretet) av sykdommen er skissert av selve sykdommen, dens etiologi, utviklingsmønstre (patogenese), men pasienten med sine individuelle somatiske og mentale egenskaper skaper bildet av sykdommen i henhold til dette mønsteret.

«Behandle den spesifikke pasienten med mer oppmerksomhet enn de spesifikke trekkene ved sykdommen», skrev W. Osler. Og igjen fra E. M. Tareev: «Diagnose bør være grunnlaget for behandling og forebygging av en individuell pasient.» Derfor er det en feil å studere symptomene på sykdommer kun fra en lærebok, slik studenter ofte er tilbøyelige til å gjøre. «Se, og resonner deretter, sammenlign, trekk konklusjoner. Men først, se.» Disse ordene fra W. Osler er overraskende i samsvar med det de fremragende russiske klinikerne M. Ya. Mudrov, G. A. Zakharyin, S. P. Botkin sa.

Når man undersøker en pasient, er det viktig å skape og opprettholde maksimal komfort for ham/henne gjennom hele undersøkelsen: unngå overdreven og langvarig nakenhet og unaturlig kroppsholdning, ubehagelig holdning og tilhørende hastverk, og dermed mangel på fullstendighet i undersøkelsen. Legen bør også unngå en ubehagelig holdning selv: det er alltid lurt å sette seg ned på nivå med pasientens seng eller sofa og sørge for at forholdene for å snakke og undersøke pasienten er så gunstige som mulig.

Dermed avhenger den diagnostiske prosessens suksess av hvor godt legen vil være i stand til å identifisere tegnene på en sykdom (eller sykdommer) og forstå hvorfor disse tegnene er tilstede hos en bestemt pasient. Det ville være en feil å tro at et diagnostisk konsept bare kan dannes på grunnlag av det som er lest i en lærebok og monografi, en manual eller det som er hørt på en forelesning; et diagnostisk konsept dannes til slutt ved pasientens seng. «Hvis en lege ikke har dyp menneskelighet og analytisk tenkning, er det bedre for ham å jobbe med apparater snarere enn med mennesker» (EM Tareyev).

Når man diskuterer problemene med å undersøke en pasient, kan man ikke unngå å berøre noen av dens etiske aspekter, og umiddelbart understreke den store betydningen av alt en lege foretar seg i forhold til en pasient. Studiet av hver pasient er selvfølgelig en klinisk studie, og både legen og pasienten deltar like aktivt i den. I alle stadier av dette arbeidet gjelder lover som er svært nær lovene for ekte, genuin kunst, siden studieobjektet i begge tilfeller er en person.

Allerede i prosessen med å studere anamnesen og den fysiske undersøkelsen avdekkes etiske problemer ganske tydelig. Selvfølgelig gjør den håpløse situasjonen en person ofte havner i på grunn av sykdommen at pasienten i stor grad er enig i legens og til og med studentens handlinger, men det endelige resultatet avhenger fortsatt direkte av samspillet mellom legen og pasienten. Mange etiske problemer i den første fasen er lettere å løse hvis nivået av samtalekultur, legens utseende og måten han undersøker pasienten på er tilstrekkelig.

I tillegg er etiske spørsmål spesielt akutte når det er nødvendig å bruke instrumentelle, laboratorie- og spesielt invasive forskningsmetoder, samt når man velger den ene eller den andre behandlingsmetode.

Dette skyldes det faktum at bruk av ikke-invasive forskningsmetoder, som røntgenradiologi (bariumstudier eller røntgenkontraststudier), kan være ledsaget av komplikasjoner, hvis alvorlighetsgrad forverres ved bruk av mer komplekse metoder - bronkografi, kateterisering, men spesielt endoskopisk, når rupturer og perforeringer av organveggene, blødning, emboli, dødelig pneumothorax, hjertestans kan forekomme, selv om hyppigheten av slike komplikasjoner ikke overstiger 0,2-0,3%.

Situasjonen er spesielt vanskelig når spørsmålet om bruk av diagnostiske prosedyrer som involverer organtraumer avgjøres - fra thoraxprøve til organbiopsi (nyrer, lever, lunger, hjerte). Risikoen for komplikasjoner, for eksempel under leverbiopsi (blødning, inkludert subkapsulære hematomer; pneumothorax, galleperitonitt, purulent peritonitt, pleuralsjokk, punktering av en stor gallegang, smertesyndrom) er ganske tydelig. Og medisinske institusjoner som bruker disse forskningsmetodene befinner seg ofte i en mindre fordelaktig posisjon sammenlignet med institusjoner som ikke utfører dem, og tar derfor ikke risiko. Selvfølgelig bør det understrekes at tendensen til å "biopsiere alt som kan biopsieres" ikke bør være grunnleggende. Imidlertid overbeviser mange års erfaring med bruk av disse metodene i medisin, korrekt etablerte diagnoser hos tusenvis av pasienter med deres hjelp og til slutt muligheten for rasjonell behandling av pasienter etter slike studier oss om hensiktsmessigheten og nødvendigheten av implementeringen av dem.

En annen stor sirkel av etiske problemer i en moderne indremedisiners virksomhet er knyttet til hans terapeutiske virksomhet, først og fremst til administrering av medikamentell behandling. Komplikasjoner ved medikamentell behandling er velkjente, og noen ganger kan medikamenter til og med forårsake et alvorlig klinisk bilde som fullstendig gjenskaper slike slående sykdommer som systemisk lupus erythematosus (under påvirkning av novokainamid), fibroserende alveolitt (nitrofuraner), nodulær periarteritt (sulfonamider), etc.

[ 1 ], [ 2 ]