Livshistorie og nåværende sykdom

Livshistorie (anamnese vitae) omfatter informasjon av generell biografisk art: fødested, utdanning, sted og levekår i fortid og nåtid, økonomisk trygghet, sivilstatus, hobbyer, vaner, fritidsaktiviteter, nivå av fysisk aktivitet.

Yrkesaktivitet karakteriseres med tanke på mulige yrkesfarer og tilstedeværelsen av lignende kliniske manifestasjoner hos andre arbeidere i denne produksjonen.

Blant faglige faktorer er det nødvendig å ta hensyn til innånding av støv, inkludert støv som inneholder silisiumdioksid, asbest osv., vibrasjoner, strålingseksponering, eksponering for bly, kvikksølv, løsemiddeldamper, karbonmonoksid og beryllium. I dette tilfellet er det nødvendig å avklare tilgjengeligheten av beskyttelsestiltak, implementering av forebyggende tiltak og periodiske medisinske undersøkelser og deres fullstendighet.

Spesiell oppmerksomhet rettes mot tidligere sykdommer og deres forløp. Det er mulig å identifisere kroniske patologiske prosesser, informasjon om disse bør overføres til den nåværende sykdommens historie. Det er spesielt nødvendig å spørre om tidligere operasjoner, komplikasjoner i pre- og postoperativ periode, blødninger og blodoverføringer, donasjon, noe som øker sannsynligheten for infeksjon med hepatitt B- og C-virus (årsaken til mange viscerale lesjoner) kraftig.

Et viktig tema er såkalte dårlige vaner (røyking, alkoholforbruk). Det er alltid nødvendig å strebe etter deres kvantitative egenskaper, siden røyking og alkoholforbruk er viktige risikofaktorer for en rekke patologiske tilstander. Pasienter oppgir ganske objektive kjennetegn ved røyking (alder ved røykestart, antall sigaretter røkt osv.). Imidlertid undervurderer pasienter ofte alkoholforbruket. I denne forbindelse er det nødvendig å i tillegg stille spørsmål til pasientens slektninger og venner og være oppmerksom på noen såkalte markører for alkoholisme (inkludert når man vurderer pasientens utseende). Det er nødvendig å ta hensyn til perioder med pasientens opphold i land med uvanlig klima og levekår (tropene), muligheten for parasittinvasjoner.

Den generelle anamnesen bør inneholde informasjon om seksuell funksjon. Kvinner blir spurt om menstruasjonsforløpet (regelmessighet, rikelig, smertefullhet), forløpet av svangerskap og fødsel, tidspunktet for menstruasjonsslutt - overgangsalderen og dens ledsagende manifestasjoner (hetetokter, manifestasjoner av nevrose). Disse dataene er viktige for å forklare noen symptomer, spesielt hjertesmerter. Her bør du også spørre om prevensjonstiltak, spesielt om å ta hormonelle legemidler, hvis langvarige bruk kan føre til alvorlige komplikasjoner.

Arvelighet kan spille en rolle som en faktor som disponerer for en sykdom, som vanligvis utvikler seg under påvirkning av ytre påvirkninger. Informasjon om sykdommer og dødsårsaker hos foreldre og nære slektninger kan være verdifull for diagnostikk og spesielt prognose. For eksempel er sykdom og spesielt død hos en av foreldrene i relativt ung alder av iskemisk hjertesykdom eller hjerneslag av stor betydning, samt forekomst av slike sykdommer hos slektninger som diabetes mellitus, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, gikt, tuberkulose. Pasientens sivilstatus bestemmes, hva slags relasjoner det er i familien, hvem som driver husholdningen, hvem som yter bistand til pasienten i hverdagen om nødvendig.

Sykdommen kan manifestere seg hos slektninger av samme kjønn. Dermed lider bare menn av hemofili, men sykdommen overføres fra bestefar til barnebarn bare gjennom en tilsynelatende frisk datter.

Når man vurderer pasientens psykologiske tilstand, måten man forteller historien på (hemming eller omvendt, spenning, ordrikhet), pasientens reaksjon på ulike typer psykologisk stress, inkludert en reell sykdom - om det forårsaker overdreven frykt og frykt for en ugunstig prognose, eller om det er en undervurdering av alvoret i situasjonen, noe som innebærer et brudd på regimet, uforsiktig administrering eller til og med skjult seponering av medisinering, etc. Det er tilrådelig å strebe etter en mest mulig åpen samtale med pasienten, samtidig som man skaper en psykologisk atmosfære av tillit, tillit til pasienten i nødvendigheten og viktigheten av de diagnostiske og terapeutiske tiltakene som utføres, tro på legen.

Pasientens forhold til medisinstudenten som er tildelt veiledning kan være spesielt. Uansett bør selv et kort møte begynne med en introduksjon, hvor pasientens navn og patronym blir funnet, grunnleggende informasjon om pasienten, hans plager og helst (i det minste kort) - en anamnese om sykdommen. Deretter utføres en undersøkelse, noen ganger selektivt av ett eller annet organ. Uansett bør pasienten se studenten som en av legene som prøver å hjelpe ham.

Historien om den nåværende sykdommen

Studien av pasientens klager er tett sammenvevd med utviklingshistorien til den nåværende sykdommen (anamnese morbi).

Målene med å studere pasientens sykehistorie:

1. Opprett kontakt med pasienten.
2. Innhent informasjonen som trengs for diagnose.
3. Vurder den sannsynlige alvorlighetsgraden av sykdommen.
4. Identifiser andre mulige informasjonskilder (slektninger, andre leger osv.).
5. Vurder pasientens personlighet og hans reaksjon (holdning) til den utviklende sykdommen (dvs. det indre bildet av sykdommen).

«Siden når anser du deg selv som syk?» – dette er ofte det første spørsmålet. Legen og pasienten prøver å spore sykdommens utvikling fra de første tegnene dukker opp og frem til i dag. Perioder med forverring karakteriseres, informasjon om resultatene av undersøkelsen og behandlingen, inkludert utdrag fra pasientjournaler, er inkludert. Alt dette fortjener selvfølgelig nøye oppmerksomhet, men også en kritisk holdning, verifisering.

Det er spesielt viktig å evaluere resultatene av behandlingen; det er ønskelig å vite de effektive dosene av visse medisiner, for eksempel et vanndrivende middel som furosemid.

Det er viktig å avklare med pasienten mulige årsaker som forårsaket sykdommen eller dens forverring (tidligere infeksjon, feil kosthold, solinnstråling, nedkjøling). Spørsmål om toleranse for medisiner og sannsynlige allergiske reaksjoner stilles alltid.

Det anbefales å oppsummere anamnesedataene og presentere dem sammen med plagene i form av en graf.

Som med å studere pasientens klager, krever avklaring av anamnesen tilstrekkelig kunnskap om den tilhørende patologien og utviklingsmønstrene. Ofte, spesielt ved en vanskelig og uklar diagnose, er det nødvendig å gå tilbake til den aktuelle sykdommens historie, på jakt etter ny informasjon som kan bli avgjørende. I prosessen med å gjøre seg kjent med anamnesen, bør legen gi pasienten mulighet til å uttale seg, men pasientens historie bør alltid ledsages av spørsmål, hvis svar er viktige for legen. Spesiell oppmerksomhet rettes mot den siste perioden før sykehusinnleggelsen, dens årsaker og formål. Å studere anamnesen, som spørsmålsstiller generelt, er ikke bare en liste med spørsmål og svar på dem. Den psykologiske kompatibiliteten som i stor grad bestemmer det endelige målet - å lindre pasientens tilstand - avhenger av samtalestilen mellom legen og pasienten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]