Kronisk pankreatitt: medikamentell og kirurgisk behandling

Målene for behandling av kronisk pankreatitt er:

• Reduksjon av kliniske manifestasjoner av sykdommen (smertesyndrom, eksokrin insuffisienssyndrom, etc.).
• Forebygging av komplikasjoner.
• Forebygging av tilbakefall.

Under en forverring av kronisk pankreatitt er de viktigste behandlingstiltakene rettet mot å lindre alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen og inaktivere pankreatiske enzymer. Under remisjon er behandlingen hovedsakelig begrenset til symptomatisk og erstatningsterapi. [ 1 ]

Under en alvorlig forverring av kronisk pankreatitt utføres behandlingen, som ved akutt pankreatitt, nødvendigvis på sykehus (på intensivavdelingen, på kirurgisk eller gastroenterologisk avdeling). Derfor må pasienten legges inn på sykehus ved de første ganske klare tegnene på en forverring av sykdommen, siden det er ekstremt vanskelig å forutsi den videre utviklingen av sykdommen mens pasienten er hjemme, uten konstant medisinsk tilsyn og rettidig korrigering av behandlingstiltak, dvs. prognosen er uforutsigbar. [ 2 ]

Vanligvis foreskrives kuldebehandling i den epigastriske regionen og venstre hypokondrium (en gummi"boble" med is) eller såkalt lokal gastrisk hypotermi utføres i flere timer.

I løpet av de første 2–3 dagene trenger bukspyttkjertelen «funksjonell hvile». For dette formålet foreskrives fastende til pasienter og de får kun drikke væske i en mengde på 1–1,5 l/dag (200–250 ml 5–6 ganger daglig) i form av mineralvann som Borjomi, Jermuk osv., med lignende sammensetning, varmt, uten gass, i små slurker, samt svak te, nypeavkok (1–2 glass per dag). Det er ofte nødvendig å ty til konstant transnasal aspirasjon (det er bedre å bruke en tynn transnasal sonde) av magesaft (spesielt hvis det ikke er noen effekt i de første timene fra andre terapeutiske tiltak og det er anamnestiske indikasjoner på magehypersekresjon ved tidligere undersøkelser), siden saltsyre fra magesaft, som kommer inn i tolvfingertarmen og virker på slimhinnen gjennom frigjøring av sekretin, stimulerer bukspyttkjertelsekresjon, dvs. tilstander med «funksjonell hvile» i bukspyttkjertelen, til tross for pasientens avholdenhet fra matinntak, ikke observeres. Siden magesaft hovedsakelig samler seg i magesekkens kropp og fundus, er det i disse områdene probens aspirasjonshull bør installeres. Kontroll av korrekt installasjon av proben utføres ved å vurdere lengden på den innsatte delen av proben eller radiologisk (det anbefales å bruke røntgentette prober til dette formålet), samt ved "suksess" med aspirasjon av surt mageinnhold. Uansett om magesaft aspireres eller ikke, foreskrives syrenøytraliserende midler til pasientene 5-6 ganger daglig (Burges blanding, Almagel, syrenøytraliserende-astringerende blanding med følgende sammensetning: kaolin - 10 g, kalsiumkarbonat, magnesiumoksid og vismutsubnitrat 0,5 g hver - pulveret tas som en suspensjon i varmt vann - 50-80 ml - eller administreres gjennom en sonde eller gis til pasienten for å drikke sakte, i små slurker) eller andre legemidler som binder saltsyre fra magesaft. Hvis pasienten konstant aspirerer magesaft, seponeres behandlingen midlertidig mens syrenøytraliserende middel tas og i ytterligere 20–30 minutter. [ 3 ]

Nylig, for å undertrykke magesekresjon, har H2-reseptorblokkere blitt brukt, som har en kraftig antisekretorisk effekt: cimetidin (belomet, histodil, tagamet, cinamet, etc.) og nyere legemidler - ranitidin (zantac) og famotidin.

Cimetidin (og dets analoger) foreskrives oralt med 200 mg 3 ganger daglig og 400 mg om natten, slik at den daglige dosen er 1 g for en person som veier omtrent 65-70 kg. Det finnes former for disse legemidlene for intramuskulær og intravenøs administrering, noe som er å foretrekke ved forverring av pankreatitt (for eksempel ampuller med histodil med 2 ml 10 % løsning). Ranitidin foreskrives med 150 mg 2 ganger daglig eller en enkelt dose på 300 mg om natten, famotidin med 20 mg 2 ganger daglig eller en enkelt dose om natten; ved akutt pankreatitt og forverring av kronisk pankreatitt er parenteral administrering å foretrekke. Bruk av somatostatin i behandling av forverring av kronisk pankreatitt anses som lovende, men ytterligere forskning er nødvendig på dette området.

Følgende kombinasjonsbehandlingsregimer brukes ved eksokrin insuffisiens i bukspyttkjertelen: enzymer, syrenøytraliserende midler, antikolinergika og H2-reseptorblokkere. [ 4 ]

• I. Enzym + syrenøytraliserende middel.
• II. Enzympreparat + H2-reseptorblokker (cimetidin, ranitidin, etc.).
• III. Enzym + syrenøytraliserende legemiddel + H2-reseptorblokker.
• IV. Enzympreparat + H2-reseptorblokker + antikolinerg legemiddel.

For samme formål, så vel som for smertelindring, får pasienter ofte foreskrevet antikolinerge legemidler (atropinsulfat 0,5-1 ml av 0,1 % løsning subkutant, metacin 1-2 ml av 0,1 % løsning subkutant, platifillin 1 ml av 0,2 % løsning flere ganger daglig subkutant, gastrocepin eller pirenzepin - 1 ampulle intramuskulært eller intravenøst, etc.). For å "fjerne hevelse" i bukspyttkjertelen i den akutte perioden av sykdommen, anbefales det ofte å foreskrive diuretika, og selv om det ikke finnes tilstrekkelig overbevisende data om dette spørsmålet i litteraturen (mange motstridende rapporter er publisert), fortjener disse anbefalingene fortsatt, etter vår mening, oppmerksomhet. P. Banks (1982), en kjent amerikansk spesialist på bukspyttkjertelsykdommer, anbefaler spesielt å bruke diacarb for den ødematøse formen for pankreatitt, ikke bare som et diuretikum, men også som et legemiddel som også reduserer magesekresjonen.

Smertelindring under forverring av pankreatitt oppnås ved primært å foreskrive antikolinergika og myotrope antispasmodika (no-shpa, papaverinhydroklorid) for å avslappe lukkemuskelen i den hepatopankreatiske ampulla, redusere trykket i kanalsystemet og lette strømmen av bukspyttkjertelsaft og galle fra kanalene til tolvfingertarmen. Noen gastroenterologer anbefaler bruk av nitroglyserin og andre nitromedisiner, som også avslapper lukkemuskelen i den hepatopankreatiske ampulla. Det skal bemerkes at nitroglyserin har blitt brukt i relativt lang tid og ofte med hell av akuttleger for å lindre et anfall (i det minste midlertidig) av kolelitiasis. Eufyllin reduserer effektivt tonusen i lukkemuskelen i den hepatopankreatiske ampulla når det administreres intramuskulært (1 ml av en 24 % løsning) eller intravenøst (10 ml av en 2,4 % løsning i 10 ml av en 20 % glukoseløsning).

Ved vedvarende og ganske sterke smerter administreres i tillegg analgin (2 ml 50 % løsning) eller baralgin (5 ml), ofte i kombinasjon med administrering av antihistaminer: difenhydramin 2 ml 1 % løsning, suprastin 1-2 ml 2 % løsning, tavegil 2 ml 0,1 % løsning eller andre legemidler i denne gruppen. Antihistaminer har, i tillegg til hovedeffekten, også en beroligende, mild hypnotisk (spesielt difenhydramin) og antiemetisk effekt, noe som er svært nyttig i dette tilfellet. Bare hvis det ikke er noen effekt, bør man ty til hjelp av narkotiske smertestillende midler (promedol), men ikke under noen omstendigheter administrere morfin, da det øker spasmen i lukkemuskelen i hepatopankreaampullen.

For avgiftning administreres hemodese intravenøst; ved alvorlig, vanskelig å stoppe oppkast oppstår hypohydrering og hypovolemi, noe som igjen forverrer blodtilførselen til bukspyttkjertelen og bidrar til sykdomsprogresjonen. I disse tilfellene administreres i tillegg til hemodese også albuminløsninger, plasma og andre plasmaerstatningsvæsker.

Bredspektrede antibiotika i ganske store doser (ampicillin 1 g 6 ganger daglig oralt, gentamicin 0,4–0,8 mg/kg 2–4 ganger daglig intramuskulært, osv.) er mye brukt ved forverring av kronisk pankreatitt. Imidlertid, ifølge mange gastroenterologer, forbedrer ikke antibakteriell behandling for akutt pankreatitt og forverring av kronisk pankreatitt i de fleste tilfeller det kliniske forløpet av sykdommen, og ved å foreskrive dem kan man bare regne med å forhindre infeksjon av nekrotiske masser og forhindre dannelse av abscesser. [ 5 ], [ 6 ]

Ved destruktiv pankreatitt anbefales også cytostatika (5-fluorouracil, cyklofosfamid, etc.), spesielt ved regional administrering i cøliakistammen. Ved total pankreasnekrose og purulente komplikasjoner er administrering av disse kontraindisert. [ 7 ]

Til slutt er den siste behandlingslinjen for pankreatitt undertrykkelse av pankreatiske enzymaktivitet ved bruk av intravenøst administrerte antienzymlegemidler: trasylol, contracal eller gordox. For tiden benektes deres effektivitet av mange, selv om de kanskje med tiden, med en klarere definisjon av indikasjonene for bruken, vil vise seg nyttige i visse former av sykdommen og i dens tidlige stadier. Noen forfattere rapporterer vellykket bruk av peritonealdialyse i spesielt alvorlige tilfeller for å fjerne aktiverte pankreatiske enzymer og giftige stoffer fra bukhulen.

Noen gastroenterologer har behandlet forverring av kronisk pankreatitt med heparin (10 000 IE daglig) eller aminokapronsyre (150–200 ml av en 5 % løsning intravenøst via drypp, i en kur på 10–20 infusjoner), men disse dataene krever ytterligere verifisering. Bruk av kortikosteroidhormoner, anbefalt av noen gastroenterologer, er neppe berettiget etter mange andres mening.

Alle disse tiltakene utføres i de første timene etter at sykdommen forverres. Hvis det ikke er noen effekt, må legen finne en forklaring på dette, utelukke mulige komplikasjoner og avgjøre om det er tilrådelig med kirurgisk behandling av sykdommen. [ 8 ], [ 9 ]

Ved vellykket behandling og avtakelse av eksaserbasjonssymptomer, kan magesugeren fjernes etter 1-1,5-2 dager, men behandling med syrenøytraliserende midler og H2-reseptorblokkere fortsettes. Matinntak er tillatt i svært små porsjoner 5-6 ganger daglig (diett type 5p, inkludert slimete frokostblandingssupper, silt grøt på vann, en liten mengde proteinomelett, fersk cottage cheese, kjøttsufflé av magert kjøtt, etc.). Denne dietten er kalorifattig, med en kraftig restriksjon av fett, mekanisk og kjemisk skånsom. I de påfølgende dagene utvides dietten gradvis og litt etter litt, tatt hensyn til sykdommens videre dynamikk, men fete, stekte, krydrede retter og produkter som forårsaker sterk stimulering av utskillelsen av fordøyelsessafter er forbudt. I de kommende dagene reduseres dosene av administrerte medisiner, noen av dem avbrytes, slik at bare syrenøytraliserende midler og H2-reseptorblokkere blir igjen i 2-3 uker, og hvis indisert, i en lengre periode. I de fleste tilfeller oppnås stabilisering av pasientens tilstand innen 1-1,5-2 uker fra behandlingsstart.

Hovedmålet med alle behandlingstiltak for kronisk pankreatitt i remisjonsstadiet er å oppnå en fullstendig kur for sykdommen (noe som ikke alltid er mulig ved langvarig sykdom - 5-10 år eller mer), å forhindre tilbakefall av sykdommen, og hvis en fullstendig kur ikke er mulig, å eliminere (så langt som mulig) symptomene som forårsaker lidelse for pasientene.

Av største betydning er eliminering av den etiologiske faktoren bak sykdommen. Ved alkoholisk pankreatitt er dette presserende, begrunnede anbefalinger om å slutte å drikke alkohol, forklare pasientene hvor skadelig det er, og om nødvendig behandling for alkoholisme. Ved såkalt kolecystopankreatitt, konservativ eller kirurgisk behandling av kolecystitt, kolelithiasis. [ 10 ]

Av største betydning er regulering av ernæring og overholdelse av et bestemt kosthold - å begrense eller fullstendig eliminere fra matvarer som stimulerer bukspyttkjertelens funksjoner kraftig (fjerne animalsk fett fra kostholdet, spesielt svinekjøtt, fårekjøttfett, stekte, krydrede retter, sterke kjøttsupper, buljonger, etc.).

Patogenetiske behandlingsmetoder er for tiden ikke godt utviklet. Anbefalinger om bruk av kortikosteroider til dette formålet bør behandles med forsiktighet; bruken av dem er hovedsakelig berettiget i tilfeller av binyreinsuffisiens.

I løpet av remisjonsperioden for kronisk pankreatitt føler noen pasienter seg ganske tilfredse (noen pasienter med stadium I av sykdommen og enkelte pasienter med stadium II); mange pasienter har fortsatt noen symptomer på lidelse (smerter, dyspepsi, progressivt vekttap, etc.). I noen tilfeller observeres bare subjektive tegn på sykdommen, i andre - endringer avdekket av legen eller ved spesielle forskningsmetoder (hovedsakelig er dette pasienter med stadium II og spesielt med stadium III av sykdommen). I alle tilfeller er differensiert, individualisert valg av behandlingstiltak nødvendig.

Rådet som med jevne mellomrom finnes i medisinsk litteratur om å bruke såkalte immunmodulatorer ved kronisk pankreatitt (noen forfattere anbefaler levamisol, taktivin, osv.) bør tydeligvis også behandles med stor forsiktighet. For det første er det langt fra alltid klart hvilken "immunologisk kobling" i patogenesen til kronisk pankreatitt som bør påvirkes (og hvordan). For det andre er det i disse tilfellene for tiden nødvendig med maksimalt mulig immunologiske studier og dynamisk immunologisk kontroll – alt dette er fortsatt svært vanskelig å implementere i praksis.

I løpet av sykdomsremisjonsperioden, til tross for den relativt gode generelle helsetilstanden til en rekke pasienter, og i noen tilfeller til og med et fullstendig eller nesten fullstendig fravær av sykdomssymptomer, må pasienter med kronisk pankreatitt strengt følge måltidsplanen (5-6 ganger daglig). Det anbefales å spise nøyaktig "etter planen" til samme tid, med omtrent like tidsintervaller mellom hvert måltid. Det er nødvendig å advare pasienter sterkt om behovet for å tygge maten veldig grundig. Noe relativt hard mat (harde epler, hardkokt kjøtt osv.) bør anbefales å spises hakket (most eller finhakket).

Siden kronisk pankreatitt ofte forårsaker endokrin pankreatisk insuffisiens (sekundær diabetes mellitus), bør pasienter med kronisk pankreatitt, forebyggende, rådes til å begrense (eller enda bedre, eliminere) de «enkleste» karbohydratene i kostholdet sitt – mono- og disakkarider, primært sukker. [ 11 ]

Hvis det ikke er noen symptomer på sykdommen og pasienten føler seg bra, er det ikke nødvendig med spesiell medikamentell behandling.

Ved medikamentell behandling av kronisk pankreatitt søkes følgende hovedmål å oppnå:

1. lindring av smerter i bukspyttkjertelen, som i noen tilfeller er ganske uutholdelige;
2. normalisering av fordøyelsesprosesser i tynntarmen, forstyrret på grunn av mangel på bukspyttkjertelenzymer;
3. normalisering eller i det minste en viss forbedring av absorpsjonsprosesser i tynntarmen;
4. kompensasjon for utilstrekkelig intestinal absorpsjon ved intravenøs (drypp) administrering av albumin, plasma eller spesielle komplekse legemidler for parenteral ernæring (som inneholder essensielle aminosyrer, monosakkarider, fettsyrer, essensielle ioner og vitaminer);
5. kompensasjon for endokrin pankreatisk insuffisiens (hvis det oppstår).

Ved ødematøs form av kronisk pankreatitt inngår diuretika (diakarb, furosemid, hypotiazid - i normale doser), veroshpiron i komplekset av terapeutiske tiltak. Behandlingsforløpet er 2-3 uker.

I tilfeller der pasienter med kronisk pankreatitt klager over smerter i venstre hypokondrium (sannsynligvis forårsaket av skade på bukspyttkjertelen), bør man forsøke å fastslå om det er forårsaket av ødem (og dermed forstørrelse) i bukspyttkjertelen, strekking av kapselen, kronisk perinevral betennelse, solar effusjon eller blokkering av hovedkanalen av en stein. Avhengig av årsaken velges passende medisiner. Ved blokkering av hovedkanalen av kalkulus eller spasme i lukkemuskelen i hepatopankreatisk ampulla, foreskrives antikolinerge og myotropiske antispasmodiske legemidler (atropinsulfat oralt på 0,00025-0,001 g 2-3 ganger daglig, subkutane injeksjoner av 0,25-1 ml av en 0,1% løsning; metacin oralt på 0,002-0,004 g 2-3 ganger daglig, gastrocepin eller pirenzepin på 50 mg 2 ganger daglig 30 minutter før måltider oralt eller parenteralt - intramuskulært eller intravenøst på 5-10 mg 2 ganger daglig, no-shpa på 0,04-0,08 g 2-3 ganger daglig oralt eller 2-4 ml av en 2% løsning intravenøst, langsomt og andre legemidler fra disse gruppene). Ved sterke og vedvarende smerter forårsaket av perinevral betennelse eller solar effusjon, kan ikke-narkotiske smertestillende midler anbefales (analgin intramuskulært eller intravenøst 1-2 ml av 25 % eller 50 % løsning 2-3 ganger daglig, baralgin 1-2 tabletter oralt 2-3 ganger daglig, eller ved spesielt sterke smerter intravenøst sakte 1 ampulle - 5 ml - 2-3 ganger daglig). I ekstreme tilfeller og i en kort periode kan promedol foreskrives (oralt 6,025-0,05 g 2-3 ganger daglig eller 1-2 ml av 1 % eller 2 % løsning subkutant også 2-3 ganger daglig). Morfin bør ikke foreskrives selv ved svært sterke smerter, først og fremst fordi det forårsaker spasmer i lukkemuskelen i den hepatopankreatiske ampulla og svekker utstrømningen av bukspyttkjertelsaft og galle, og dermed kan det bidra til utviklingen av den patologiske prosessen i bukspyttkjertelen. [ 12 ], [ 13 ]

Hos noen pasienter ble sterke smerter lindret med paranephrisk eller paravertebral novokainblokade. I noen tilfeller ble uutholdelige smerter lindret med refleksterapi (tilsynelatende på grunn av den psykoterapeutiske effekten?). Noen fysioterapeutiske prosedyrer har god effekt. I over 4 år har klinikken vår brukt kontrakal elektroregulering (en variant av elektroforesemetoden) med hell til dette formålet ved kronisk pankreatitt (smertefull form) - 5000 U kontrakal i 2 ml av en 50 % løsning av dimetylsulfoksid. UHF i atermal dosering og noen andre fysioterapeutiske metoder brukes også. [ 14 ]

Ved uutholdelig sterke smerter er det i noen tilfeller nødvendig å ty til kirurgisk behandling.

Ved solaritt og solargi kan ganglionblokkere og antispasmodika være ganske effektive (gangleron 1-2-3 ml av 1>5 % løsning subkutant eller intramuskulært, benzoheksonium 1-1,5 ml av 2,5 % løsning subkutant eller intramuskulært, eller andre legemidler i denne gruppen).

Hvis pasienter med kronisk pankreatitt viser tegn på eksokrin pankreatisk insuffisiens (utilstrekkelig innhold av enzymer i bukspyttkjertelsaften - lipase, trypsin, amylase, etc.), som kan bedømmes ved forekomsten av dyspeptiske fenomener, "pankreatogen" diaré, karakteristiske endringer i resultatene av koprologiske studier: steatorrhea er vedvarende observert, i mindre grad - kreato- og amylorrhea - er det nødvendig å foreskrive medisiner som inneholder disse enzymene og letter fordøyelsen av næringsstoffer i tynntarmen.

Når man anbefaler visse legemidler som inneholder pankreatiske enzymer til pasienter med kronisk pankreatitt, bør man ta hensyn til at de er vanskelige å standardisere; selv legemidler fra samme selskap, som frigis med et visst intervall, kan variere noe i aktivitet. Derfor er ikke effekten av å bruke disse legemidlene stabil i alle tilfeller. Det er også nødvendig å ta hensyn til pasientens individuelle egenskaper: noen pasienter blir bedre hjulpet av noen legemidler, mens andre blir bedre hjulpet av andre. Derfor, når man forskriver visse enzympreparater, er det nødvendig å spørre pasienten hvilke av disse legemidlene som hjalp bedre og ble bedre tolerert ved tidligere bruk.

Taktikken for bruk av enzympreparater anbefalt av ulike gastroenterologskoler varierer noe. Dermed kan pankreasenzympreparater foreskrives før måltider (omtrent 20–30 minutter) eller under måltider, ved hvert måltid. Hos pasienter med økt eller normal magesekresjon er det bedre å foreskrive pankreasenzymer før måltider og i kombinasjon med syrenøytraliserende midler, helst flytende eller geléaktige, inkludert "alkalisk" mineralvann som Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk, etc. Denne anbefalingen skyldes det faktum at pankreasenzymer er mest aktive ved en nøytral eller svakt alkalisk reaksjon i miljøet pH 7,8–8–9. Ved pH under 3,5 går lipaseaktiviteten tapt, trypsin og chymotrypsin inaktiveres av pepsin i magesaften. Ved hypoklorhydri og spesielt mageakyli, anbefales det å foreskrive pankreasenzympreparater under måltider. [ 15 ]

Nylig har det blitt anbefalt å ta legemidler som inneholder pankreatiske enzymer i kombinasjon med H2-reseptorblokkere (cimetidin, ranitidin eller famotidin), som demper magesekresjonen kraftigst.

Hver pasient bør foreskrives en individuell dose enzympreparater, tatt i betraktning sykdommens alvorlighetsgrad (1–2 tabletter eller kapsler 3–4–5–6 ganger daglig, opptil 20–24 tabletter per dag). I noen tilfeller, ifølge våre observasjoner, er en kombinasjon av et standardpreparat (panzinorm, festal osv.), som inneholder tre hovedenzymer, med pankreatin mer effektivt enn å doble dosen av dette preparatet. Tilsynelatende forklares dette av det faktum at pankreatin, i tillegg til hovedenzymene – lipase, trypsin og amylase, også inneholder andre pankreatiske enzymer – kymotrypsin, eksopeptidaser, karboksypeptidaser A og B, elastase, kollagenase, deoksyribonuklease, ribonuklease, laktase, sukrase, maltase, esteraser, alkalisk fosfatase og en rekke andre. [ 16 ]

Spørsmålet om hvilken doseringsform av pankreatiske enzymer som er mest effektive - i tabletter (piller) eller kapsler - er mye diskutert i litteraturen. Tilsynelatende er bruken av pankreatiske preparater i form av pulver eller små granuler innesluttet i en kapsel som løses opp i tynntarmen mer berettiget enn i form av tabletter eller piller (a priori), siden det ikke er tilstrekkelig tillit til at tablettpreparater løses opp raskt og raskt nok i tolvfingertarmen eller jejunum, og ikke vil "gli" i uløselig form inn i mer proksimale deler av tynntarmen, uten å delta i fordøyelsesprosesser.

Noen gastroenterologer anbefaler i spesielt alvorlige tilfeller av kronisk pankreatitt å foreskrive pankreatiske enzympreparater i store doser hver time (unntatt om natten), uavhengig av matinntak - 16-26-30 tabletter eller kapsler per dag. Kanskje denne taktikken har noen fordeler - en jevn strøm av pankreatiske enzymer inn i tarmen (tross alt, gitt den ganske lange forsinkelsen av mat i magen og dens porsjonerte inntreden i tarmen, skjer fordøyelsesprosessene i tynntarmen nesten kontinuerlig, derfor er behovet for pankreatiske enzymer nesten konstant - tynntarmen er nesten aldri uten chyme).

Effektiviteten av enzymterapi forbedres i tilfeller der det er nødvendig ved parallell administrering av legemidler som undertrykker magesekresjon (selvfølgelig ikke i tilfeller der mageakyli oppstår). Det mest effektive for dette formålet er en kombinasjon av H2-reseptorblokkere (ranitidin eller famotidin, etc.) med antikolinergika (atropinsulfat, metacin, gastrocepin).

Bruk av antikolinergika, i tillegg til deres hemmende effekt på magesaftsekresjonen (husk at sur aktiv magesaft forstyrrer virkningen av pankreatiske enzymer, der en nøytral eller svakt alkalisk reaksjon fra miljøet er optimal, og den inaktiverer eller ødelegger noen av dem), bremser også passasjen av næringsstoffer gjennom tynntarmen. Denne siste virkningen av antikolinergika øker tiden chymen forblir i tynntarmen, noe som fremmer fordøyelsesprosesser og absorpsjon (og dermed øker forlengelsen av kontakttiden mellom sluttproduktene fra fordøyelsen og slimhinnen i tynntarmen absorpsjonen betydelig). [ 17 ]

Effektiviteten av behandling med pankreatiske enzympreparater og kontroll av riktigheten og tilstrekkeligheten av den valgte dosen av preparater utføres, med fokus på dynamikken i pasientens subjektive følelser og noen objektive indikatorer: en reduksjon eller forsvinning av dyspeptiske fenomener, flatulens, fremveksten av en tendens til normalisering eller fullstendig normalisering av avføringsfrekvensen og arten av tarmbevegelser, resultatene av gjentatte koprologiske mikroskopiske studier, en nedgang i reduksjonen eller fremveksten av en tendens til positiv dynamikk i pasientens kroppsvekt. [ 18 ]

Man bør være ytterst forsiktig (om ikke direkte negativ) med hensyn til anbefalingene fra enkelte gastroenterologer om å bruke hormonene sekretin og pankreozymin for å stimulere bukspyttkjertelens funksjon ved eksokrin bukspyttkjertelinsuffisiens. For det første er effekten svært kortvarig (flere titalls minutter), og for det andre – og dette er sannsynligvis det viktigste – kan forsøk på å stimulere bukspyttkjertelens funksjon forårsake en forverring av pankreatitt.

Den neste retningen for terapeutiske tiltak ved kronisk pankreatitt, spesielt for pasienter med stadium II eller III av sykdommen, er kompensasjon for svekkede absorpsjonsprosesser i tynntarmen. Som det er fastslått, skjer utilstrekkelig absorpsjon av sluttproduktene av hydrolyse av næringsstoffer (aminosyrer, monosakkarider, fettsyrer, etc.) ved kronisk pankreatitt hovedsakelig på grunn av to faktorer: svekkede fordøyelsesprosesser og sekundær inflammatorisk skade på slimhinnen i tynntarmen. Hvis den første faktoren i de fleste tilfeller kan kompenseres med en tilstrekkelig dose pankreatiske enzymer, er det mulig å redusere inflammatoriske prosesser i slimhinnen ved å bruke legemidler som har en lokal beskyttende (omsluttende og astringerende) effekt på slimhinnen. For dette formålet brukes vanligvis de samme midlene som for kronisk enteritt og enterokolitt - basisk vismutnitrat 0,5 g, kaolin (hvit leire) 4-10-20 g per dose, kalsiumkarbonat 0,5 g. Hvert av disse legemidlene kan tas enten separat 5-6 ganger daglig, helst i form av en suspensjon i en liten mengde varmt vann, eller, som er å foretrekke, sammen (du kan drikke denne kombinasjonen i de angitte dosene per dose i form av pulver) også 4-5-6 ganger daglig. Du kan også bruke noen medisinplanter, infusjoner eller avkok som har en sammentrekkende effekt: infusjon av marshmallowrot (5 g per 200 ml vann), avkok av murebladstengel (15 g per 200 ml vann), stengel med blåhoderøtter (15 g per 200 ml vann), infusjon eller avkok av heggekirsebær (10 g per 200 ml vann), infusjon av or (10 g per 200 ml vann), infusjon av johannesurt (10 g per 200 ml vann), infusjon av kamilleblomster (10-20 g per 200 ml vann), etc.

Pasienter med kronisk pankreatitt med mer uttalt eksokrin insuffisiens (grad II-III) og symptomer på malabsorpsjon får foreskrevet spesielle ernæringsblandinger (enpits) eller, i mangel av disse, ernæringsblandinger for spedbarn i tillegg til de vanlige kostholdsanbefalingene (diett nr. 5p) for å øke inntaket av lett fordøyelige næringsstoffer som er nødvendige for å dekke energiforbruket og gjenopprette kroppsvekten. Spesielt nyttige er blandinger for parenteral ernæring beriket med vitaminer og essensielle ioner (som legemidlet Vivonex, produsert i utlandet). Siden ikke alle ernæringsblandinger har en behagelig nok smak, og i tillegg kan pasientene ha redusert appetitt, kan disse ernæringsblandingene introduseres i magen gjennom en sonde 1-2-3 ganger daglig mellom måltidene.

I enda mer alvorlige tilfeller, med uttalte malabsorpsjonsfenomener og betydelig vekttap hos pasienter, foreskrives i tillegg spesielle preparater for parenteral ernæring (kaseinhydrolysat, aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamin, lipofundin, etc.). Alle disse preparatene administreres intravenøst, veldig sakte (starter med 10-15-20 dråper per minutt, deretter etter 25-30 minutter noe raskere - opptil 40-60 dråper per minutt) 400-450 ml 1-2 ganger daglig; varigheten av hver dose er 3-4 timer, intervallene mellom administreringen av disse preparatene er 2-5 dager, for et kur på 5-6 infusjoner. Selvfølgelig kan disse infusjonene bare utføres på sykehus. Blodplasma kan også brukes til å eliminere hypoproteinemi.

Pasienter med betydelig vekttap får foreskrevet anabole steroidhormoner for å forbedre proteinopptaket i kroppen: metandrostenolon (dianabol, nerobol) 0,005–0,01 g (1–2 tabletter à 5 mg) 2–3 ganger daglig før måltider, retabolil (intramuskulært i form av en oljeløsning) 0,025–0,05 g administrert én gang hver 2.–3. uke, i en kur på 6–8–10 injeksjoner. Klinisk manifesterer behandling med disse legemidlene seg i forbedret appetitt, gradvis vektøkning hos pasienter, forbedring av deres generelle tilstand, og i tilfeller med kalsiummangel og osteoporose, også i akselerert beinforkalkning (med ytterligere inntak av kalsiumsalter i kroppen).

Ved langvarig pankreatitt, på grunn av sekundær involvering av tynntarmen i den inflammatoriske prosessen og nedsatt absorpsjon i den, observeres ofte tegn på vitaminmangel. Derfor foreskrives multivitaminer (1-2 tabletter 3-4 ganger daglig) og individuelle vitaminer, spesielt B2, B6, B12, nikotinsyre og askorbinsyre, samt fettløselige vitaminer, primært A og D. Ved åpenbare tegn på vitaminmangel kan individuelle, spesielt essensielle, vitaminer i tillegg administreres i form av injeksjoner. Det bør huskes at ved langvarig kronisk pankreatitt kan vitamin B12-mangel og den resulterende anemi observeres. Anemi kan også forekomme ved mangel på jernioner i kroppen; ved samtidig mangel på både vitamin B12 og jernioner - blandet, polymangelanemi; ved utilstrekkelig absorpsjon av Ca2 ⁺ utvikles osteoporose gradvis. Derfor, når disse ionene (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) i pasientenes blodserum avtar, spesielt når kliniske tegn på mangel oppdages, bør de derfor administreres ytterligere, helst parenteralt. Dermed administreres kalsiumklorid 5–10 ml av en 10 % løsning i en vene daglig eller annenhver dag, sakte og svært forsiktig. Ferrum Lek administreres intramuskulært eller intravenøst med 0,1 g per dag i passende ampuller for intramuskulær (2 ml) eller intravenøs (5 ml) administrering. Legemidlet administreres intravenøst og sakte. [ 19 ], [ 20 ]

Endokrin pankreatisk insuffisiens krever passende korrigeringer av kostholds- og terapeutiske tiltak – som ved diabetes mellitus. Ifølge mange gastroenterologer forekommer diabetes mellitus hos omtrent 30–50 % av pasienter med ikke-forkalkende pankreatitt og 70–90 % av pasienter med forkalkende pankreatitt. Samtidig antas det at redusert glukosetoleranse forekommer enda oftere og oppstår tidligere enn steatoré. Det bør tas i betraktning at diabetes mellitus som oppstår mot bakgrunnen av kronisk pankreatitt har sine egne kjennetegn: skade på bukspyttkjerteløyene ved den inflammatoriske-sklerotiske prosessen reduserer produksjonen av ikke bare insulin, men også glukagon. Forløpet av symptomatisk diabetes ved denne sykdommen og hyperglykemi er svært labilt. Spesielt kan administrering av selv små doser insulin ledsages av et betydelig, utilstrekkelig fall i blodsukkeret i forhold til den administrerte insulindosen på grunn av utilstrekkelig produksjon av glukagon. Utilstrekkelig produksjon av glukagon forklarer også den relativt sjeldne forekomsten av diabetisk ketoacidose hos slike pasienter, ettersom levervevets evne til å omdanne frie fettsyrer til aceteddiksyre og beta-hydroksysmørsyre i dette tilfellet er redusert. Litteraturen bemerker den relativt sjeldne forekomsten av noen komplikasjoner av diabetes mellitus ved kronisk pankreatitt - retinopati, nefropati, mikroangiopati, vaskulære komplikasjoner. Ved behandling av sekundær (symptomatisk) diabetes mellitus hos pasienter med kronisk pankreatitt, bør orale hypoglykemiske midler i tillegg til et passende kosthold brukes, noe som øker glukosetoleransen.

Det antas at det er tilrådelig for pasienter med kronisk pankreatitt å gjennomgå periodisk behandling, 3-4 ganger i året, med legemidler som stimulerer metabolske prosesser (pentoxyl, som foreskrives med 0,2-0,4 g per dose, eller metyluracil med 0,5-1 g 3-4 ganger daglig). Behandlingsforløpet med et av disse legemidlene er 3-4 uker. Tidligere ble såkalte lipotrope midler - metionin eller lipokain - foreskrevet samtidig med disse legemidlene, men effektiviteten deres er lav.

Etter at de akutte symptomene har avtatt, og for å forhindre ytterligere forverring, anbefales spabehandling i Bordjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary og lokale gastroenterologiske sanatorier.

Pasienter med kronisk pankreatitt anbefales ikke å utføre typer arbeid som gjør det umulig å følge et strengt kosthold; i alvorlige tilfeller av sykdommen må pasientene henvises til en medisinsk og sosial ekspertkommisjon for å bestemme deres uførhetsgruppe. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Kronisk pankreatitt i det akutte stadiet er en indikasjon for innleggelse på grunn av trusselen mot pasientens liv og behovet for parenteral administrering av legemidler og ytterligere forskningsmetoder.

Basert på patogenesen til kronisk pankreatitt, bør behandlingen være rettet mot å løse følgende problemer:

• reduksjon i bukspyttkjertelsekresjon;
• smertelindring;
• utfører enzymerstatningsterapi.

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatitt

Kirurgisk behandling av kronisk pankreatitt er indisert for alvorlige smertefulle former for kronisk pankreatitt, når smertene ikke lindres med noen terapeutiske tiltak: med arr-inflammatorisk stenose av den vanlige gallegangen og/eller hovedgallegangen, abscessdannelse eller utvikling av en cyste i kjertelen. Operasjonens art bestemmes i hvert tilfelle av egenskapene til forløpet av den inflammatoriske prosessen i bukspyttkjertelen og arten av komplikasjonen som har oppstått. Ved uutholdelig sterke smerter utføres derfor splanknektomi og vagotomi, ligering eller obstruksjon av hovedgangen med akryllim, etc. I andre, også alvorlige tilfeller, utføres distal eller proksimal reseksjon av bukspyttkjertelen (med en pseudocyste, med en sjelden begrenset inflammatorisk prosess, hovedsakelig i området rundt halen eller hodet av bukspyttkjertelen, etc.), pankreatoduodenal reseksjon, drenering av hovedgangen og andre typer kirurgiske inngrep, hvis art bestemmes av de spesifikke egenskapene til hvert tilfelle av sykdommen. Naturligvis utføres kostholds- og terapeutiske tiltak i den postoperative perioden, som i tilfelle forverring av pankreatitt, og på lang sikt, avhengig av egenskapene og alvorlighetsgraden av forløpet - som i den kroniske formen av sykdommen.

Vi har ikke observert tilfeller av spontan helbredelse av kronisk pankreatitt. Men som vår erfaring viser, er det hos de fleste pasienter fullt mulig med betydelig forbedring av sykdomsforløpet under påvirkning av systematisk utførte terapeutiske tiltak hos pasienter under oppfølging på legekontoret, og forekomst av stabil remisjon over en lang observasjonsperiode (over 5–7 år eller mer).

Ikke-medikamentell behandling

Kostholdet bør ikke stimulere utskillelsen av bukspyttkjertelsaft. Ved alvorlige eksaserbasjoner foreskrives faste (tabell 0) og hydrokarbonatkloridvann de første 3–5 dagene. Om nødvendig foreskrives parenteral ernæring: proteinløsninger (albumin, protein, plasma), elektrolytter, glukose. Dette bidrar til å redusere rus og smertesyndrom og forhindrer utvikling av hypovolemisk sjokk.

Ved duodenostase utføres aspirasjon av mageinnhold med en tynn sonde.

Etter 3–5 dager overføres pasienten til oral ernæring. Matinntaket bør være hyppig, i små porsjoner. Begrens inntaket av produkter som kan stimulere bukspyttkjertelsekresjon: fett (spesielt de som har gjennomgått varmebehandling), sure produkter. Begrens forbruket av meieriprodukter som er rike på kalsium (cottage cheese, ost).

Det daglige kostholdet bør inneholde 80–120 g lett fordøyelige proteiner (eggehviter, kokt magert kjøtt, fisk), 50–75 g fett, 300–400 g karbohydrater (helst i form av polysakkarider). Ved god individuell toleranse er rå grønnsaker ikke utelukket.

Det er forbudt å konsumere alkohol, krydret mat, hermetikk, kullsyreholdige drikker, sure frukter og bær, og sure fruktjuicer.

Substitusjonsterapi for eksokrin pankreasfunksjon

Mild steatoré, ikke ledsaget av diaré og vekttap, kan korrigeres med diett. Indikasjonen for forskrivning av enzymer er steatoré med et tap på mer enn 15 g fett per dag, kombinert med diaré og vekttap. [ 23 ]

Dosene av enzympreparater avhenger av graden av pankreatisk insuffisiens og pasientens ønske om å følge en diett. For å sikre normal fordøyelse med tilstrekkelig ernæring hos pasienter med alvorlig eksokrin insuffisiens, er det nødvendig å ta 10 000–30 000 U lipase til hvert måltid.

Enzympreparatene som brukes skal ikke redusere pH-verdien i magesaften eller stimulere bukspyttkjertelsekresjon. Derfor er det å foretrekke å foreskrive enzymer som ikke inneholder galle og mageslimhinneekstrakter (pankreatin).

Enzympreparater forskrives for livet. Dosene kan reduseres ved å følge en streng diett med begrenset fett og protein, og økes ved å utvide dietten. Indikatorer på en riktig valgt enzymdose er stabilisering eller økning i kroppsvekt, opphør av diaré, steatorrhea og kreatorrhea. [ 24 ]

Hvis det ikke er noen effekt av administrering av store doser enzymer (30 000 U for lipase), er ytterligere doseøkning upassende. Årsakene kan være samtidige sykdommer: mikrobiell såing av tolvfingertarmen, helminthiske invasjoner av tynntarmen, utfelling av gallesyrer og inaktivering av enzymer i tolvfingertarmen som følge av en reduksjon i pH. I tillegg til enzyminaktivering øker utskillelsen av galle og bukspyttkjertelsaft med redusert enzyminnhold ved lav pH. Dette fører til en reduksjon i konsentrasjonen av enzymer. Ved lav pH i tolvfingertarminnholdet anbefales det å kombinere enzyminntak med antisekretoriske legemidler (protonpumpehemmere, H2-histaminreseptorblokkere ₎.

Videre behandling av pasienten

Etter at forverringen av kronisk pankreatitt er lindret, anbefales et fettfattig kosthold og konstant erstatningsterapi med enzympreparater.

Pasientopplæring

Det er nødvendig å forklare pasienten at inntaket av enzympreparater bør være konstant; pasienten kan justere dosen av enzymer avhengig av sammensetningen og volumet av maten som konsumeres.

Det er viktig å forklare at langvarig bruk av enzympreparater ikke fører til utvikling av sekundær eksokrin insuffisiens.

Prognose for kronisk pankreatitt

Streng overholdelse av kosthold, avståelse fra alkohol og tilstrekkelig vedlikeholdsbehandling reduserer hyppigheten og alvorlighetsgraden av eksaserbasjoner betydelig hos 70–80 % av pasientene. Pasienter med kronisk alkoholisk pankreatitt lever opptil 10 år med fullstendig avståelse fra alkohol. Hvis de fortsetter å drikke alkohol, dør halvparten av dem før denne perioden. Stabil og langvarig remisjon av kronisk pankreatitt er kun mulig med regelmessig vedlikeholdsbehandling.