Hemokromatose

Hemokromatose (pigmentert , bronse diabetes) er en arvelig sykdom preget av økt absorpsjon av jern i tarmen og avsetning i organer og vev av jernholdige pigmenter (hovedsakelig i form av hemosiderin) med utvikling av fibrose. I tillegg til arvelig (idiopatisk, primær) hemokromatose, er det også en sekundær, som utvikler seg på bakgrunn av visse sykdommer.

Denne sykdommen ble først beskrevet i 1886 г. som bronse diabetes. Arvelig hemokromatose er en autosomal recessiv metabolsk lidelse der det er en økt absorpsjon av jern i tarmen i mange år. En overflødig mengde jern akkumuleres i vevet, som kan nå 20-60 г. Hvis 5 mg jern konsumert med mat beholdes i vevet hver dag, vil det ta omtrent 28 år å akkumulere 50 g..

[1], [2], [3]

Fører til hemokromatose

For tiden er genetiske faktorers rolle i utviklingen av idiopatisk hemokromatose bevist. Forekomsten av genet for arvelig hemokromatose (det er lokalisert på den korte armen til kromosom VI og er nært knyttet til regionen for antigener i HLA-histokompatibilitetssystemet) er 0,03-0,07% med en heterozygositet i den europeiske befolkningen på ca. 10%. Hemokromatose utvikler seg i 3-5 tilfeller per 1000 bærere av det arvelige hemokromatosegenet og overføres på en autosomal recessiv måte. Det er etablert et forhold mellom arvelig hemokromatose - en medfødt enzymdefekt som fører til akkumulering av jern i de indre organene, og histokompatibilitetsantigenene i HLA -A3, B7, B14, A11 -systemet.

Molekylære genetiske mekanismer for hemokromatose

Sheldon beskrev i sin klassiske monografi idiopatisk hemokromatose som en medfødt metabolsk lidelse. Oppdagelsen av det genetiske forholdet mellom hemokromatose og HLA -antigener gjorde det mulig å fastslå at arv skjer på en autosomal recessiv måte og at genet er lokalisert på kromosom 6. Blant den hvite befolkningen er hyppigheten av homozygositet (sykdom) 0,3%, frekvensen av heterozygot vogn er 8-10%.

Den genetiske koblingen med HLA-A er stabil, med en rekombinasjonshastighet på 0,01 (1%). Derfor ble det først søkt etter det defekte genet som regulerer jernabsorpsjon i området til HLA-A-genet, men det ble ikke funnet der. Molekylærgenetiske metoder har gjort det mulig å skaffe DNA -regioner som ligger nærmere telomeren og avsløre nye polymorfe markører. Studien av ulikhet i koblingen ved bruk av disse markørene viste et forhold mellom hemokromatose og D ₆ S ₁₀₅  og D ₆ S ₁₂₆₀. Ytterligere studier i denne retningen og analyse av haplotyper tyder på at genet ligger mellom D ₆ S ₂₂₃₈  og D ₆ S ₂₂₄₁, med 3-4 megabaser fra HLA-A mot telomeren. Et nøye søk på 250 kb-stedet som ligger mellom disse markørene, avslørte et nytt gen, betegnet HLA-H. En mutasjon av dette genet (Cis282Tyr) forekommer i kromosomene til pasienter med hemokromatose i 85% av tilfellene, mens frekvensen på kontrollkromosomene var 3%. 83% av pasientene med hemokromatose var homozygote for denne mutasjonen.

Det antatte hemokromatosegenet er homologt med HLA, og mutasjonen ser ut til å påvirke en funksjonelt viktig region. Likevel gjenstår det å studere proteinet som er kodet av dette genet, dets rolle i jernmetabolismen og dermed bekrefte at dette genet er et gen for hemokromatose. Tidligere ble forholdet mellom HLA -antigener og jernmetabolisme bare påvist hos mus med beta ₂ -mikroglobulinmangel, der jern akkumulerte seg i parenkymorganene ved en ukjent mekanisme.

Studier har vist at i omtrent 50% av tilfellene inneholder kromosomer med et defekt gen som forårsaker hemokromatose mellom HLA-A og D ₆ S1 ₂60 det samme settet med markøralleler, som sjelden finnes hos mennesker uten hemokromatose. Den ble kalt den generiske haplotypen. Det antas å være haplotypen til den første personen som utviklet hemokromatose og inneholdt det nylig beskrevne muterte genet. Sammenligning av haplotypen med graden av jernakkumulering viste at den generiske haplotypen kombineres med en tyngre overflødig jernavsetning. I tillegg antyder resultatene for å bestemme nivået av jern at heterozygoter kan beskyttes mot jernmangel. Dette kan gi større overlevelse og forklarer hvorfor hemokromatose er en av de vanligste sykdommene forbundet med en enkelt genmutasjon..

Siden hemokromatose er nært beslektet med antigener HLA, их serotyping er viktig for tidlig (før jernakkumulering) påvisning av hemokromatose hos søsken til pasienten. Imidlertid vil mutasjonsanalyse av hemokromatosegenet i fremtiden erstatte denne studien..

• Heterozygoter

У en fjerdedel av heterozygotene viser en liten økning i jernnivået i serum, men viser ikke overdreven jernakkumulering eller vevsskade. Dette kan imidlertid skje hvis heterozygoter også lider av andre sykdommer ledsaget av forstyrrelser i jernmetabolismen, for eksempel hemolytisk anemi..

[4], [5], [6], [7]

Patogenesen

До til dags dato, med arvelig hemokromatose, har ingen strukturelle abnormiteter i ferritin eller transferrin blitt identifisert. Det ble imidlertid funnet et brudd på prosessen med å blokkere transferrinreseptorer i tolvfingertarmen (men ikke i leveren). Det defekte genet er lokalisert på kromosom 6, noe som gjør det mulig å ekskludere den primære defekten i ferritinsubenheter uttrykt av gener lokalisert på kromosom 11 (underenhet H) og 19 (underenhet L), transferrin og dens reseptor uttrykt av gener på kromosom 3, og et regulatorisk protein, hvis gen er lokalisert på kromosom 9. Hvis det er bevist at genet som ligger på kromosom 6 er ansvarlig for forekomst av hemokromatose, vil beskrivelsen av proteinet som er kodet av det tillate et nytt blikk på reguleringen av jernmetabolisme.

Ved idiopatisk hemokromatose er den primære funksjonelle defekten en dysregulering av jernopptak av cellene i mage-tarmslimhinnen, noe som fører til ubegrenset absorpsjon av jern, etterfulgt av overdreven avsetning av det jernholdige pigmentet hemosiderin i leveren, bukspyttkjertelen, hjertet, testiklene og andre organer (ingen "begrensning av absorpsjon"). Dette forårsaker død av funksjonelt aktive elementer og utvikling av den sklerotiske prosessen. Det er kliniske symptomer på levercirrhose, diabetes mellitus, metabolsk kardiomyopati.

В kroppen til en frisk person inneholder 3-4 g jern, med hemokromatose - 20-60 г. Dette skyldes det faktum at ved hemokromatose absorberes omtrent 10 mg jern daglig, mens det hos en frisk voksen er omtrent 1,5 mg (maks 2 mg). Således akkumuleres omtrent 3 g overflødig jern i kroppen til en pasient med hemokromatose per år. Det er derfor de viktigste kliniske tegnene på hemokromatose vises omtrent etter 7-10 år fra sykdomsutbruddet.

Sekundær hemokromatose utvikler seg oftest med levercirrhose, alkoholmisbruk, utilstrekkelig proteinernæring.

Ved levercirrhose reduseres syntesen av transferrin, som binder jern i blodet og leverer det til benmargen (for erytropoiesis), til vevet (for aktiviteten til vevsrespirasjonsenzymer) og til jerndepotet. Med mangel på transferrin er det en opphopning av jern som ikke brukes til metabolisme. I tillegg, med skrumplever, blir syntesen av ferritin forstyrret, som er en form for jerndepot.

Alkoholmisbruk fører til økt absorpsjon av jern i tarmen, noe som bidrar til raskere utbrudd av symptomer på arvelig hemokromatose eller leverskade og utvikling av en sekundær form av sykdommen.

Tilstedeværelsen av anastomoser i portalsystemet øker avsetningen av jern i leveren.

Ved jern-ildfast (sideroakrisk) anemi og thalassemi major brukes ikke det absorberte jernet, det viser seg å være for høyt og deponeres i leveren, myokardiet og andre organer og vev.

Patomorfologi av hemokromatose

Uansett hvor jern avsettes, utløser det en vevsreaksjon i form av fibrose.

В lever на i de tidlige stadiene kan det kun noteres fibrose i portalsonene med jernavsetning i periportale hepatocytter og i mindre grad i Kupffers celler. Deretter omgir fibrøse septa grupper av lobules og noder med uregelmessig form (et bilde som ligner kristtorn blad). Leverens arkitektonikk er delvis bevart, selv om det som et resultat utvikler stor-nodulær cirrhose. Fettendringer er ukarakteristiske, glykogeninnholdet i hepatocytter er normalt.

У pasienter med levercirrhose med tilstedeværelse av jernfrie områder i det, øker risikoen for å utvikle hepatocellulært karsinom.

В bukspyttkjertelen avslører fibrose og degenerasjon av parenkymet med avleiringer av jern i acinarceller, makrofager, øyer av Langerhans og i fibrøst vev.

Uttalte endringer utvikler seg i muskelen hjerter, в fibrene som det er opphopninger av jernholdig pigment i. Fiberdegenerasjon er uvanlig, ofte herding av kranspulsårene.

В jernforekomster kan ikke påvises i milten, benmargen og tolvfingertarmen. Det er vanligvis fraværende в hjerne и nervevev.

Epidermal atrofi kan forårsake betydelig tynning hud. Hårsekk og talgkjertler kommer ikke til uttrykk. En økning i innholdet av melanin i basallaget er karakteristisk. I epidermis er jern vanligvis fraværende, men finnes i de dype lagene, spesielt i basalen.

Jernavsetning og fibrose oppdages в endokrine kjertler, в inkludert i binyrebarken, den fremre delen av hypofysen og i skjoldbruskkjertelen.

Eggene er små og myke i tekstur. De viser atrofi av det embryonale epitelet uten jernavsetning, interstitiell fibrose, jern finnes i veggene i kapillærene.

• Link til alkoholisme

Alkoholisme forekommer ofte hos pasienter med kliniske manifestasjoner av hemokromatose, men sjelden hos slektninger med et asymptomatisk sykdomsforløp. Alkoholmisbruk kan akselerere jernoppbygging hos personer med genetisk disposisjon for hemokromatose. Hos pasienter med hemokromatose forverrer alkoholinntaket leverskade. I et forsøk med alkoholskade i leveren førte tilsetning av jern til mat til skrumplever.

Symptomer hemokromatose

For det meste lider menn av hemokromatose (forholdet mellom menn og kvinner 20:1), detaljerte symptomer på hemokromatose vises i alderen 40-60 år. Den lavere forekomsten av sykdommen hos kvinner skyldes at kvinner mister jern med menstruasjonsblod i løpet av 25-35 år. Overflødig jern hos kvinner fjernes under menstruasjon og graviditet. Hos kvinner med hemokromatose er menstruasjon vanligvis (men ikke alltid) fraværende eller mangelvare, eller det er en historie med hysterektomi eller langvarig (over mange år) postmenopause. Observasjoner av familiær hemokromatose er beskrevet, der menstruasjonen vedvarte hos 2 kvinner tilhørende forskjellige generasjoner. Familiær juvenil hemokromatose er også beskrevet. Hos menn vises symptomer på hemokromatose i en yngre alder enn hos kvinner..

Hemokromatose diagnostiseres sjelden hos pasienter yngre enn 20 år, oftest oppdages det mellom 40 og 60 år. Hos barn er sykdommen hemokromatose mer akutt og manifesteres av hudpigmentering, endokrine lidelser og hjerteskader..

Klassiske symptomer på hemokromatose: sløvhet, apati, hudpigmentering, leverforstørrelse, redusert seksuell aktivitet, hårtap i områder med sekundær hårvekst, ofte diabetes mellitus.

О muligheten for hemokromatose bør vurderes i alle tilfeller av asymptomatisk hepatomegali hos en mann med praktisk talt normale biokjemiske parametere for leverfunksjon. Gitt den høye frekvensen av heterozygoter i befolkningen, tror vi at sykdommen utvikler seg oftere enn den er diagnostisert. Fra det øyeblikket de første symptomene dukker opp til diagnosen er etablert, tar det i gjennomsnitt 5-8 år.

De viktigste symptomene på hemokromatose:

1. Hudpigmentering (melasma) observeres i 52-94% syk. Det er forårsaket av avsetning av jernfrie pigmenter (melanin, lipofuscin) og hemosiderin i epidermis. Alvorlighetsgraden av pigmentering avhenger av sykdommens varighet. Huden har en røykfylt, bronse, gråaktig farge, mest merkbar på åpne områder av kroppen (ansikt, hender), på tidligere pigmenterte områder, i armhulene, i kjønnsområdet.
2. Forstørret lever observert hos 97% av pasientene i et avansert stadium av sykdommen, er leveren tett, ofte smertefull.

В 37% tilfeller av magesmerter, vanligvis kjedelige, ledsaget av sårhet i leveren. Imidlertid er smerten noen ganger så intens at den simulerer et skarpt underliv og kan kollapse og føre til plutselig død. Mekanismen for disse kliniske manifestasjonene er uklar. En viss rolle tilskrives frigjøring av ferritin fra leveren, som har vasoaktive egenskaper..

Tegn på hepatocellulær svikt er vanligvis fraværende, og ascites er sjelden. Milten kan palperes, men den når sjelden en betydelig størrelse. Blødning fra esophageal varices er sjelden.

Primær leverkreft utvikler seg у 15-30% pasienter med skrumplever. Det kan diagnostiseres ved de første kliniske manifestasjonene av sykdommen, spesielt hos eldre pasienter. Det bør mistenkes når pasientens tilstand forverres, ledsaget av en rask økning i leveren, magesmerter og ascites. Muligens økte serum-alfa-fetoproteinnivåer

4. Endokrine lidelser.

Omtrent to tredjedeler av pasientene utvikler kliniske manifestasjoner av diabetes, som kan kompliseres av nefropati, nevropati, perifer vaskulær sykdom og proliferativ retinopati. Hos noen pasienter er diabetes lett å behandle; hos andre har selv store doser insulin ingen effekt. Utviklingen av diabetes kan fremmes av arvelig disposisjon, levercirrhose, noe som fører til nedsatt glukosetoleranse, direkte skade på bukspyttkjertelen ved jernavleiringer.

Hos omtrent to tredjedeler av pasientene er det en dysfunksjon av hypofysen av varierende alvorlighetsgrad. Det kan skyldes jernavsetning i den fremre hypofysen og ikke avhenge av alvorlighetsgraden av leverskade eller graden av jernmetabolisme. Celler som produserer gonadotrope hormoner påvirkes selektivt, noe som manifesteres i en reduksjon i basalnivået av prolaktin og luteiniserende hormon i serumet og en redusert respons på administrering av thyro- og gonadotropin og klomifeninntak. Mangel på den gonadotropiske funksjonen i hypofysen fører til testikkelatrofi, impotens, tap av libido, hudatrofi og hårtap i områder med sekundær hårvekst. Nivået av testosteron med introduksjonen av gonadotropiner øker, noe som indikerer testiklernes bevarte følsomhet for disse hormonene.

Mindre vanlig panhypopituitarisme med hypothyroidisme og binyreinsuffisiens.

5. Hjertefeil.

Kardiomyopati ledsaget av en økning i hjertet, rytmeforstyrrelser, gradvis utvikling av hjertesvikt, motstandsdyktig mot behandling med hjerteglykosider. 35% av pasientene med hemokromatose dør av kongestiv hjertesvikt.

Endringer i EKG på diagnosetidspunktet observeres hos 88% av pasientene med arvelig hemokromatose. Noen ganger, spesielt hos unge pasienter, kan sykdommen først vise seg som tegn på hjertesvikt. Hjerteskade er preget av progressiv svikt i de riktige seksjonene, rytmeforstyrrelser og kan noen ganger føre til plutselig død. Det kan minne om konstriktiv perikarditt eller kardiomyopati. Hjertet er ofte sfærisk. "Iron heart" - svakt hjerte.

Dysfunksjon i hjertet er hovedsakelig forbundet med avsetning av jern i myokardiet og det ledende systemet.

6. Metabolsk malabsorpsjonssyndrom forårsaket av dysfunksjon i tynntarmen og bukspyttkjertelen på grunn av avsetning av jernholdig pigment i disse organene.
7. Artropati

Omtrent to tredjedeler av pasientene utvikler karakteristisk artropati som påvirker metakarpofalangeale ledd. Hofte- og håndleddsleddene kan også påvirkes. Artropati kan være den første manifestasjonen av hemokromatose og er forårsaket av akutt synovitt forårsaket av avsetning av kalsiumpyrofosfatkrystaller. Røntgenundersøkelse avslører et bilde av hypertrofisk artrose, kondrokalsinose i menisken og leddbrusk.

Symptomer på hemokromatose kan manifestere seg i lang tid (15 år eller mer), med utvikling av levercirrhose overstiger ikke forventet levetid 10 år. Med sekundær hemokromatose er forventet levetid kortere.

[8], [9], [10], [11]

Skjemaer

1. Arvelig (idiopatisk, primær) hemokromatose.
2. Sekundær hemokromatose, former:
   1. Posttransfusjon (for kronisk anemi, ved behandling som blodoverføringer brukes i lang tid).
   2. Mat (hemokromatose av den afrikanske Bantu-stammen på grunn av overdreven inntak av jern med mat og vann, alkoholisk levercirrhose, sannsynligvis Kashin-Beck sykdom, etc.).
   3. Metabolsk (brudd på jernmetabolismen ved mellomliggende B-thalassemi, hos pasienter med levercirrhose med utvikling eller påføring av en portocaval anastomose, med blokkering av bukspyttkjertelen, kutan porfyri, etc.).
   4. Blandet opprinnelse (thalassemia major, noen typer dyserigropoietisk anemi - ildfast jern, sideroachrestic, sideroblastisk).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnostikk hemokromatose

• Laboratoriedata for hemokromatose

1. Fullstendig blodtelling: tegn på anemi (ikke hos alle pasienter), økt ESR.
2. Generell urinanalyse: moderat proteinuri, urobilinuri, glukosuri er mulig; utskillelse av jern i urinen øker til 10-20 mg per dag (normen er opptil 2 mg / dag).
3. Biokjemisk blodprøve: nivået av serumjern er mer enn 37 μmol / L, serumferritin er mer enn 200 μmol / L, andelen transferrinmetning med jern er mer enn 50%, en økning i ALAT, gammaglobuliner, tymoltest nedsatt glukosetoleranse eller hyperglykemi.
4. Reduksjon i blodnivåer av 11-OCS, 17-OCS, natrium, klorider, hydrokortison, reduksjon i daglig urinutskillelse av 17-OCS, 17-KS, reduksjon i blod- og urinnivåer av kjønnshormoner.
5. Stern punktering: punkteringen har et høyt jerninnhold.
6. Ved hudbiopsier - overdreven avsetning av melanin, i leverbiopsier - avsetning av hemosiderin, lipofuscin, et bilde av leverens mikronodulære skrumplever. Ifølge forskningsdata øker jerninnholdet i leveren ved primær hemokromatose med nesten 40 ganger sammenlignet med normen, og med 3-5 ganger i sekundær hemokromatose.
7. Desferal test - basert på desferals evne til å binde jernferritin og hemosiderin og fjerne det fra kroppen. Testen anses som positiv hvis mer enn 2 mg jern utskilles i urinen etter intramuskulær administrering av 0,5-1 g desferal per dag.
8. F erritinserum

Ferritin er det viktigste cellulære proteinet som lagrer jern. Normalt inneholder serumferritin små mengder jern, og dets funksjon er ukjent. Konsentrasjonen er proporsjonal med kroppens jernlagre. Imidlertid har den diagnostisk verdi bare med et ukomplisert jernoverskudd og tillater ikke pålitelig diagnostisering av det pre-cirrhotiske stadiet av hemokromatose. Normale verdier utelukker ikke overflødig jernakkumulering. Denne indikatoren kan brukes til å overvåke behandlingens effektivitet.

Ved alvorlig nekrose av hepatocytter øker serumferritinnivået på grunn av frigjøring fra leverceller. I tillegg observeres høye serumferritinnivåer i noen kreftformer.

9. Punktere leverbiopsi

Punktere leverbiopsi er den beste metoden for å bekrefte diagnosen, og lar deg også bestemme alvorlighetsgraden av fibrose eller levercirrhose og graden av jernakkumulering. Mengden jern i biopsiprøven korrelerer med den totale jernlagringen i kroppen. Punkteringsbiopsi kan være vanskelig med tett fibrøs lever, men hvis biopsi oppnås, kan den avsløre karakteristisk pigmentcirrhose.

Leverseksjoner er farget med Perls -reagens. Graden av jernakkumulering vurderes visuelt (fra 0 til 4+) avhengig av prosentandelen fargede parenkymceller (0-100%). Mengden jern bestemmes også ved kjemiske metoder. Hvis det ikke er noe nytt prøve, kan du undersøke vevet som er innebygd i parafinblokken. Når man kjenner jerninnholdet (i mikrogram eller mikromol per 1 g tørrvekt), beregnes hepatisk jernindeks (jerninnholdet i mikromol pr. 1 g tørrvekt, dividert med alderen i mål). Hos pasienter med hemokromatose er jerninnholdet i leveren avhengig av alder. Det har vist seg at leverjernindeksen gjør det mulig å skille homozygoter (indeks over 1,9) fra heterozygoter (indeks under 1,5) og pasienter med alkoholisk leversykdom. Som heterozygoter,

I fravær av annen patologi (for eksempel jernoverbelastning forårsaket av blodoverføringer, alkoholisme, viral hepatitt C, blodsykdommer), indikerer moderat og alvorlig siderose (fra 3+ til 4+) arvelig hemokromatose. For å bekrefte diagnosen bestemmes mengden jern av kjemiske metoder og leverjernindeksen. Ved mild siderose (fra 1+ til 2+) eller tilstedeværelsen av en samtidig sykdom (alkoholisme, viral hepatitt C), for å utelukke arvelig hemokromatose, er det nødvendig å bestemme leverjernindeksen.

Hos pasienter med jernoverbelastning forårsaket av blodoverføringer har imidlertid denne indeksen ingen diagnostisk verdi.

Leverbiopsi er ikke nødvendig for å overvåke for jernmangel under behandlingen. Det er tilstrekkelig å bestemme parametere for jernmetabolisme i serum.

• Instrumentelle data

1. Ultralyd og radioisotopskanning: forstørrelse av leveren, bukspyttkjertelen, diffuse endringer i dem, splenomegali.
2. FEGDS: med utvikling av levercirrhose avsløres åreknuter i spiserøret og magen.
3. Ekkokardiografi: en økning i hjertets størrelse, en reduksjon i kontraktilfunksjonen til myokardiet.
4. EKG: diffuse endringer i myokardiet (redusert T -bølge, ST -intervall), forlengelse av QT -intervallet, forstyrrelser i hjerterytmen.
5. Med computertomografi med enkeltfotonemisjon (CT), korrelerer graden av signaldemping av leveren med nivået av serumferritin, men denne undersøkelsesmetoden avslører ikke overbelastning av leveren med jern i tilfeller der innholdet er mindre enn 5 ganger normen (40% av pasientene).

Nøyaktigheten av bestemmelsen er betydelig forbedret med CT ved bruk av to energinivåer.

Jern, som er et naturlig forekommende paramagnetisk kontrastmiddel, kan detekteres ved hjelp av magnetisk resonansavbildning. Med jernoverbelastning reduseres avslapningstiden betydelig ved undersøkelse i T2 -modus.

Selv om CT og MR kan oppdage betydelig jernoverbelastning, bestemmer de ikke nøyaktig konsentrasjonen i leveren.

Differensiell diagnose

Ved skrumplever som ikke er forbundet med arvelig hemokromatose (for eksempel alkoholisk leversykdom og viral hepatitt C), kan nivåer av jern og ferritin i serum og metning av transferrin med jern noen ganger øke. Det kliniske bildet tillater heller ikke alltid å stille en diagnose, siden kombinasjonen av diabetes mellitus med skrumplever ofte oppstår, og pasienter med skrumplever kan oppleve impotens, redusert hårvekst og hudpigmentering. Imidlertid, ved hemokromatose, er manifestasjonene av hepatisk cellesvikt vanligvis minimale. All tvil løses med en leverbiopsi. Selv om alkoholikere ofte (57%) leverserose er observert, det er sjelden signifikant (7%). Bestemmelse av hepatisk jernindeks gjør det mulig å differensiere arvelig hemokromatose (der indeksen er høyere 1,9) и andre årsaker til overflødig jernakkumulering i leveren.

Behandling hemokromatose

Jern kan fjernes ved å slippe blod; samtidig fjernes opptil 130 mg per dag fra vevsreserver. Blodregenerering skjer ekstremt raskt, hemoglobinsyntesen akselereres 6-7 ganger sammenlignet med normen. Det er nødvendig å fjerne store mengder blod, siden bare 250 mg jern skilles ut fra 500 ml blod, og vevet inneholder 200 ganger mer. Avhengig av originallageret er det nødvendig å fjerne fra 7 til 45 g jern. Blodsletting på 500 ml utføres en gang i uken, og med samtykke fra pasienten - 2 ganger i uken til nivåene av jern og ferritin i serum, samt graden av metning av transferrin med jern, reduseres til den nedre grensen av normen. Gjennomsnittlig levealder for pasienter som ble behandlet med blodutslipp viste seg å være betydelig lengre enn for pasienter som ikke produserte blodutslipp, og utgjorde henholdsvis 8,2 og 4,9 år. 5 år - 11 og 67%. Bloodletting bidrar til å forbedre trivsel og øke kroppsvekten. Reduserer pigmentering og hepatosplenomegali. Biokjemiske indikatorer på leverfunksjon er forbedret. Noen mennesker får bedre diabetesbehandling. Artropatiens forløp endres ikke. Alvorligheten av hjertesvikt kan avta. Hvis sykdommen hos menn blir diagnostisert før 40 år, kan flebotomi føre til en svekkelse av manifestasjonene av hypogonadisme. Det er beskrevet 2 observasjoner, da pasienter med hemokromatose med gjentatte biopsier i løpet av behandlingen avslørte den omvendte utviklingen av skrumplever. Dette forklares tilsynelatende av typen fibrose i hemokromatose, der leverens arkitektonikk er bevart..

Jernakkumuleringshastigheten varierer fra 1,4 til 4,8 mg / dag, derfor, etter normalisering av jernnivået, er det nødvendig å utføre blodsletting hver tredje måned med fjerning av 500 ml blod for å forhindre akkumulering. Kosthold med lite jern er umulig å finne.

Atrofi av gonadene kan behandles med intramuskulær erstatning av testosteronpreparater med forlenget frigjøring. Menneskelige choriongonadotropin -injeksjoner kan øke testikkelvolum og sædceller.

For diabetesbehandling, i tillegg til kosthold, insulin er foreskrevet om nødvendig. Noen mennesker har diabetes som ikke kan korrigeres..

Komplikasjoner fra hjertet ikke reagerer godt på konvensjonell behandling, men med blodsutslipp kan den gjennomgå omvendt utvikling.

• Levertransplantasjon

Overlevelsesraten etter levertransplantasjon med arvelig hemokromatose er lavere enn ved andre sykdommer (53% mot 81% etter 25 måneder). Lavere overlevelse er forbundet med hjertekomplikasjoner og sepsis, og understreker viktigheten av tidlig diagnose og behandling.

Når man observerte pasienter med hemokromatose som gjennomgikk en sunn levertransplantasjon, og pasienter med andre patologier som mottok levertransplantasjoner fra donorer med udiagnostisert hemokromatose, var det ikke mulig å fastslå om leveren er stedet for en metabolsk defekt.

• Undersøkelse av pårørende for tidlig påvisning av hemokromatose

For tidlig behandling (før vevsskader utvikler seg), er det viktig å undersøke pasientens nærmeste familie, spesielt søsken. Normalt serum- og ferritinnivå i serum og transferrinmetning matches av normale jernlagre. Screeningstesten for hemokromatose, basert på en kombinasjon av økt transferrinmetning (mer enn 50%) og serumferritinnivåer (mer enn 200 μg / L hos menn og 150 μg / L hos kvinner) hos unge homozygoter, har en sensitivitet på 94 %og spesifisitet lik 86%. Hvis forhøyede verdier av minst en av disse indikatorene vedvarer i lang tid, indikeres en leverbiopsi med bestemmelse av innhold og leverjernindeks. Når diagnosen hemokromatose (homozygositet) er bekreftet hos en slektning, må den behandles med blodutslipp selv i fravær av symptomer.

Sykdommen kan også påvises ved å sammenligne HLA-A-serotypen av de pårørende og pasienten. Brødre og søstre til en pasient som har samme serotype med ham har økt risiko for å utvikle hemokromatose. I en ikke altfor fjern fremtid vil det være mulig å utføre mutasjonsanalyse i stedet for HLA -typing. Heterozygoter utvikler ikke progressiv jernoverbelastning.

Risikoen for å utvikle hemokromatose hos pasientens barn er liten, siden sannsynligheten for at den andre forelderen blir heterozygot (bærer) er omtrent 1:10. For tidlig påvisning av jernoverbelastning hos alle ungdommer er det imidlertid nødvendig å måle serumjern- og ferritinnivåer og graden av transferrinmetning med jern. Når det defekte genet som er ansvarlig for utviklingen av hemokromatose er nøyaktig identifisert, vil det være mulig å diagnostisere sykdommen ved hjelp av mutasjonsanalyse.

• Masseundersøkelse

Massebestemmelse av graden av transferrinmetning med jern hos representanter for den kaukasiske rasen for å identifisere pasienter med arvelig hemokromatose viste seg å være økonomisk lønnsom. En prøveundersøkelse av befolkningen er også berettiget. Blant pasientene som ble innlagt på revmatologisk klinikk, ble arvelig hemokromatose funnet hos 1,5%. Et annet positivt aspekt ved studien var identifisering av jernmangel hos 15% av pasientene.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Prognose

Prognosen for hemokromatose er i stor grad bestemt av graden og varigheten av jernoverbelastning. Derfor er tidlig diagnose og behandling avgjørende..

Sykdommen påvirker ikke forventet levealder hvis behandlingen startes på pre-cirrhotisk stadium, før diabetes mellitus begynner, og hvis normale jernnivåer opprettholdes med blodslipp. Det er viktig å vurdere dette når du sikrer livet til slike pasienter..

Hjertesvikt forverrer prognosen, og ubehandlede pasienter med denne komplikasjonen lever sjelden mer enn ett år. Terminaltegnet hos slike pasienter er sjelden leversvikt eller blødning fra åreknuter i spiserøret..

Prognosen hos pasienter med hemokromatose er bedre enn hos pasienter med alkoholisk cirrhose som har sluttet å drikke alkohol. Imidlertid blir alvorlighetsgraden av sykdommen hos pasienter med hemokromatose betydelig forverret hvis de misbruker alkohol.

Risikoen for å utvikle hepatocellulært karsinom hos pasienter med hemokromatose i nærvær av levercirrhose øker med omtrent 200 ganger og reduseres ikke når jern skilles ut fra kroppen. Hos en liten del av pasientene med hemokromatose (ca. 15%) hepatocellulært karsinom utvikler seg i fravær av skrumplever, dvs. med en frekvens som ligner på hepatocellulært karsinom på grunn av andre årsaker.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]