Forgiftning med hjerteglykosider

Kardioaktive steroidforbindelser av en rekke planter - hjerteglykosider - er grunnlaget for medisiner, hvis overdose fører til en toksisk effekt, det vil si forårsaker forgiftning med hjerteglykosider.

Epidemiologi

I følge noen estimater varierer frekvensen av digitalis-toksisitet fra 5-23%. Dessuten er kronisk forgiftning mye mer vanlig enn akutt forgiftning.

Innenlandsk statistikk over forgiftning med hjerteglykosider er ikke tilgjengelig. Og ifølge amerikanske giftkontrollsentre var det i 2008 2632 tilfeller av digoksinforgiftning med 17 dødsfall, som utgjorde 0,08 % av alle dødsfall på grunn av overdoser av narkotika.

I følge det nasjonale nettverket for giftkontrollsentre i Brasil, i løpet av 1985-2014. 525 forgiftninger med kardiotoniske og antihypertensiva ble registrert i landet, som er 5,3 % av alle tilfeller av toksiske effekter av legemidler.

Redusere antall tilfeller av toksiske effekter av hjerteglykosider - fra 280 i 1993-1994. Til 139 i 2011-12 - sier eksperter fra Australian Institute of Health (AIH).

Fører til forgiftning med hjerteglykosider

Leger tilskriver årsakene til forgiftning med hjerteglykosider til overskudd av terapeutiske doser av kardiotoniske legemidler som inneholder dem, som brukes til behandling av sykdommer i det kardiovaskulære systemet, spesielt kronisk hjertesvikt og atrieflimmer. Legemidler relatert til hjerteglykosider (ATC-kode - C01A) øker inotropien (sammentrekningsstyrken) til myocytter, noe som fører til en forbedring av blodstrømmen i alle vev i kroppen.

Hva er disse stoffene? Først og fremst er det  Digoxin  (andre handelsnavn er Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), som inneholder hjerteglykosider av bladene til den giftige planten digitalis woolly (Digitalis lanataa Ehrh) – digoksin og digitoksin. I tillegg inneholder D. Lanata kitoksin, digitalin og gitaloksin. Digitalis har en lav terapeutisk indeks eller et smalt terapeutisk område (forholdet mellom mengden av et medikament som forårsaker en terapeutisk effekt og mengden som har en toksisk effekt), så sikkerheten ved bruk av legemidlene krever medisinsk tilsyn; digoksin brukes vanligvis i daglige doser på 0,125 til 0,25 mg.

Glykosidene til denne planten er det viktigste aktive stoffet i Dilanizide-injeksjonsløsningen; dråper Lantozid; tabletter, dråper og oppløsning  Celanide . Og Kordigit-tabletter inneholder glykosider av digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Dessuten akkumuleres glykosider av begge arter av denne planten - med langvarig bruk av medisiner - i kroppen og skilles ut sakte.

Et middel for parenteral bruk i akutte tilfeller - Strofanthin K - inkluderer nesten et dusin kardioaktive glykosider av strophanthuss tree liana (Strophanthuss), inkludert: strophanthin G, cymarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

De aktive stoffene i  Adonis-brom tabletter  er hjerteglykosider av Adonis eller Adonis spring (Adonis vernalis): adonitoksin, cymarin, K-strophanthin-β, acetyladonitoksin, adonitoksol, vernadigin.

Dråper Cardiovalen inneholder ekstrakter av vanlig gulsott (Erysimum diffusum) fra korsblomstfamilien og spring adonis, det vil si en blanding av glykosider eryzimin, erysimoside, adonitoksin, cymarin, etc.

Sammensetningen av Corezid - et preparat for intravenøs administrering - inkluderer glykosider av icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) virker på myokardiet på grunn av konvallatoksin, konvallatoksol, konvallosid og glukokonvallosid som finnes i det - hjerteglykosider hentet fra mai-liljekonvall (Convallaria majalis).

Virkningsmekanismen til terapeutiske doser av disse legemidlene er: hemming av membrantransportenzymet - natrium-kalium adenosin trifosfatase (Na + / K + -ATP-ase) eller natrium-kalium ATP-ase pumpe; i undertrykkelse av den aktive bevegelsen av kalsiumioner (Ca2+) og kalium (K+) gjennom membranene til hjertecellene; i en lokal økning i Na+ konsentrasjon. Samtidig øker Ca2+-nivået inne i kardiomyocyttene, og sammentrekningen av hjertemusklene øker.

Overskridelse av dosen forstyrrer farmakodynamikken til hjerteglykosider, og de begynner å fungere som kardiotoksiner, endrer reguleringen av membranpotensialet og forårsaker  forstyrrelser i hjertets rytme og ledning .[1]

Risikofaktorer

Risikoen for forgiftning med legemidler av hjerteglykosider er økt:

• i alderdommen;
• med langvarig sengeleie;
• med individuell overfølsomhet for kardioaktive plantesteroider;
• hvis det er utilstrekkelig muskelmasse i kroppen;
• i nærvær av koronar hjertesykdom og cor pulmonale;
• med nyresvikt;
• i tilfeller av syre-base ubalanse i kroppen;
• hvis diuretika, det antiarytmiske stoffet Amiodarone, kalsiumkanalblokkere, makrolidantibiotika, sulfonamider, soppdrepende midler (Clotrimazol, Miconazole) tas;
• med mangel på skjoldbruskhormoner (hypotyreose);
• med lave serumkaliumnivåer (hypokalemi);
• ved økt kalsiuminnhold i blodet (som skjer ved hyperparatyreoidisme og ondartede neoplasmer).

Hvis kroniske toksiske effekter av hjerteglykosider er mer vanlig hos eldre pasienter som følge av redusert clearance, nyresvikt eller samtidig bruk av andre legemidler, kan akutt forgiftning ha en iatrogen etiologi (på grunn av behandlingsfeil) eller være et resultat av utilsiktet eller bevisst (suicidal) overskridelse av en enkelt dose.

Patogenesen

Mekanismen for toksisitet - patogenesen av forgiftning med hjerteglykosider - skyldes en rekke elektrofysiologiske effekter, siden kardioaktive steroidforbindelser påvirker natrium-kalium ATPase-pumpen i hjertemuskelceller, og endrer deres funksjon.

Så på grunn av blokkering av Na + / K + -ATP-ase ved økte doser av glykosider, øker nivået av ekstracellulært kalium (K +). I dette tilfellet oppstår intracellulær akkumulering av natrium (Na +) og kalsium (Ca2 +) ioner, som et resultat av at automatikken til impulsene til de atrielle og ventrikulære myocyttene øker, noe som forårsaker spontan depolarisering av membranene til hjertemuskelcellene og  ventrikulær ekstrasystol .

Hjerteglykosider virker på vagusnerven, øker tonen, noe som fører til en reduksjon i den atrielle og ventrikulære effektive refraktære perioden og en nedgang i sinusrytmen -  sinusbradykardi .

Ventrikkeleksitasjon utvikler seg til  ventrikkelflimmer  , og en reduksjon i ledningshastigheten av impulser fra atriene til ventriklene kan utvikle seg til livstruende blokkering av den atrioventrikulære (AV) noden.[2]

Symptomer forgiftning med hjerteglykosider

Siden hjerteglykosider kan ha en giftig effekt på det kardiovaskulære, sentralnerve- og fordøyelsessystemet, er symptomene på forgiftning av dem delt inn i hjerte-, nevrologiske og gastrointestinale.

De første tegnene på akutt forgiftning ved inntak av digitalispreparater - hjerteglykosidene digoksin eller digitoksin - er gastrointestinale (oppstår etter 2-4 timer), inkludert: fullstendig tap av matlyst, kvalme, oppkast, magekramper og tarmproblemer.

Etter 8-10 timer vises kardiovaskulære symptomer: hjerterytmeforstyrrelse med for tidlig sammentrekning av hjertet; atriearytmier; forsinkelser i hjerteledning (bradyarytmi); sterk, men langsom hjertefrekvens (bradykardi); ventrikkeltakykardi opp til fibrillering, blodtrykksfall, generalisert svakhet.

I alvorlige tilfeller er stupor, kramper, forvirring, hallusinogent delirium, sjokk mulig.

Ved kronisk forgiftning med digitalis observeres svimmelhet, økt diurese, sløvhet, tretthet, muskelsvakhet, skjelving, synshemming (skotom, endring i fargeoppfatning). Hyper eller hypokalemi kan forekomme.

Komplikasjoner og konsekvenser

Toksiske effekter av hjerteglykosider kan føre til dødelig arytmi, atrieflutter og forverring av intrakardiell hemodynamikk.

De viktigste konsekvensene og komplikasjonene av en reduksjon i atrioventrikulær elektrisk ledningsevne manifesteres av fullstendig  atrioventrikulær blokkering , der en person mister bevisstheten og - i fravær av akutt medisinsk behandling - dør av hjertestans.

Diagnostikk forgiftning med hjerteglykosider

Diagnosen er basert på en historie med nylig overdosering av kardiotoniske legemidler som inneholder hjerteglykosider, den kliniske presentasjonen og en analyse av plasmakaliumnivåer. Instrumentell diagnostikk inkluderer  elektrokardiografi .

Siden de første tegnene er gastrointestinale av natur, utføres differensialdiagnose på samme måte som  diagnosen akutt forgiftning . I tillegg tar leger hensyn til muligheten for bradykardi eller ledningsforstyrrelser i den underliggende hjertesykdommen, samt ved bruk av andre medikamenter, for eksempel betablokkere.

For å skille hjerte-digitalisglykosider fra andre kardioaktive glykosider, kan det utføres en laboratorieundersøkelse av innholdet av  Digoksin i blodserumet . Akutt forgiftning blir klinisk tydelig når serumkonsentrasjonen av digoksin overstiger 2 ng/ml.

Selv om digoksinnivåer kan bidra til å bekrefte diagnosen, korrelerer ikke serumdigoksinnivåer godt med toksiske effekter og bør tolkes i sammenheng med kliniske symptomer og EKG-funn.

Behandling forgiftning med hjerteglykosider

Akutthjelp ved akutt forgiftning med hjerteglykosider - med inntak av enterosorbenter (aktivert kull) og saltvannsavføringsmiddel og mageskylling - utføres i full overensstemmelse med reglene  for akutthjelp .

Mageskylling krever imidlertid premedisinering med atropin, da denne prosedyren ytterligere øker vagaltone og kan utløse hjerteblokk.

I en medisinsk institusjon  utføres symptomatisk intensiv terapi for forgiftning  med konstant hjerteovervåking, spesielt setter de droppere med løsninger av kaliumklorid, glukose og insulin; med bradykardi og atrioventrikulær blokade, administreres m-antikolinergika (Atropin, Metoprolol) intravenøst; for å opprettholde aktiviteten til natrium-kalium ATP-ase-pumpen, introduseres en løsning av magnesia.

Også brukt er legemidler som lidokain og fenytoin, klasse 1B antiarytmika.

Fullstendig hjerteblokk krever pacing og  hjerte-lunge-redning .

Det finnes en motgift mot forgiftning med hjerteglykosider, nærmere bestemt digostin - digoksinspesifikt antistoff - Digoksinspesifikke antistoff (Fab) fragmenter, Digibind (Digibind) eller DigiFab, produsert av utenlandske farmasøytiske selskaper fra fragmenter av saue-immunoglobulin immunisert med et digoksinderivat (DDMA). Denne motgiften administreres for akutt digoksinforgiftning når serumnivået er over 10 ng/ml.

I innenlandsk toksikologi utføres forgiftning med chelaterende egenskaper av etylendiamintetraeddiksyre (EDTA) eller natriumdimerkaptopropansulfonatmonohydrat (handelsnavn Dimercaprol, Unitiol). Blant bivirkningene av merkaptanderivater er kvalme, oppkast, økt blodtrykk, takykardi.[3]

Forebygging

Hvis det er nødvendig å ta hjerteglykosider, består forebygging av forgiftning av dem i å observere administreringsregimet og den foreskrevne dosen (noen ganger opptil 60% av den dødelige dosen). Og også i å ta hensyn til alle kontraindikasjoner og funksjonalitet til nyrene til pasienter.

Prognose

I tilfeller av forgiftning med hjerteglykosider, spesielt akutt forgiftning med digitalis-preparater, korrelerer prognosen med dødelighet. Ved et kaliumnivå på mer enn 5 mg-eq / l, uten introduksjon av en motgift, kan dødeligheten nå opptil 50% av tilfellene.