Multiple endokrinopatier av autoimmun natur

I klinisk praksis presenteres de største diagnostiske vanskelighetene ved endokrine sykdommer med symptomer på dysfunksjon i flere endokrine kjertler. I de fleste tilfeller manifesterer slike kliniske trekk seg i hypothalamus-hypofyseforstyrrelser. Imidlertid er endokrine syndromer kjente, men lite studerte, der funksjonene til flere perifere endokrine kjertler primært er svekket. Den vanligste årsaken til slik patologi er autoimmune lesjoner eller svulster i to eller flere perifere endokrine organer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Skjemaer

For tiden er to hovedimmun-endokrine syndromer kjent: type I og II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimmunt polyglandulært syndrom type I

Autoimmunt polyglandulært syndrom type I (APGSI) kjennetegnes av den klassiske triaden: binyreinsuffisiens kombinert med mukokutan candidiasis og hypoparatyreoidisme. Sykdommen er familiær, men rammer vanligvis én generasjon, de fleste søsken. Den manifesterer seg oftere i barndommen og er kjent som juvenil familiær polyendokrinopati. Årsaken til sykdommen er uklar. Autosomal recessiv arv er mulig.

Den første manifestasjonen av autoimmunt polyglandulært syndrom I er vanligvis kronisk mukokutan candidiasis, oftest i kombinasjon med hypoparatyreoidisme; tegn på binyreinsuffisiens oppstår senere. Noen ganger går det tiår mellom de første og påfølgende symptomene på sykdommen hos samme pasient. Den klassiske triaden av sykdommen er ofte ledsaget av patologi i andre organer og systemer. Omtrent 2/3 av pasientene med autoimmunt polyglandulært syndrom I lider av alopecia, omtrent 1/3 - av malabsorpsjonssyndrom, insuffisiens av kjønnskjertlene; noe sjeldnere har de kronisk aktiv hepatitt, skjoldbruskkjertelsykdom, pernisiøs anemi, og omtrent 4% utvikler insulinavhengig diabetes mellitus.

Pasienter har ofte antibinyre- og paratyreoidale antistoffer. Mange av dem har overfølsomhet for noen midler, noen har selektiv overfølsomhet for sopp, mens candidiasis sjelden observeres hos pasienter med autoimmunt polyglandulært syndrom I som utviklet seg i voksen alder. Hos voksne følger det oftest med immunologiske lidelser forårsaket av tymom. Endringer i T-lymfocytter er også beskrevet hos pasienter med autoimmunt polyglandulært syndrom I.

Behandling av binyreinsuffisiens og hypoparatyreoidisme er beskrevet i de relevante kapitlene. Candidiasis behandles ganske vellykket med ketokonazol, men rehabilitering krever minst 1 år. Seponering av legemidlet og til og med reduksjon av dosen av ketokonazol fører imidlertid ofte til tilbakefall av candidiasis.

[ 11 ]

Autoimmunt polyglandulært syndrom type II

Autoimmunt polyglandulært syndrom type II er den vanligste varianten av autoimmunt polyglandulært syndrom, karakterisert ved skade på to eller flere endokrine organer med utvikling av binyreinsuffisiens, hyper- eller primær hypotyreose, insulinavhengig diabetes mellitus, primær hypogonadisme, myasteni og steatoré. Disse manifestasjonene er ofte ledsaget av vitiligo, alopecia og pernisiøs anemi. Årsakene til autoimmunt polyglandulært syndrom type II er ukjente.

Disse sykdommene avslører imidlertid alltid visse immunogenetiske og immunologiske manifestasjoner knyttet til patogenesen til hovedkomponentene i sykdommen. Tilsynelatende er utløseren unormal uttrykk av antigener fra HLA-systemet på cellemembranene i de endokrine kjertlene. Den HLA-induserte predisposisjonen for autoimmunt polyglandulært syndrom realiseres under påvirkning av noen eksterne faktorer.

Alle sykdommer som forekommer i kombinasjon ved autoimmunt polyglandulært syndrom type II er hovedsakelig assosiert med histokompatibilitetsantigenet HLA-B8. Arveligheten av sykdommen er ofte assosiert med overgangen fra generasjon til generasjon av den vanlige haplotypen HLA-AI, B8. Selv hos pasienter med symptomer på dysfunksjon av 1-2 endokrine kjertler, kan organspesifikke antistoffer påvises i blodet, inkludert antistoffer mot antigenene til de organene som er involvert i den patologiske prosessen, men kliniske manifestasjoner oppdages ikke.

Mikroskopisk undersøkelse av disse organene avslører massiv lymfoid infiltrasjon med dannelse av lymfoide follikler. Det er en betydelig erstatning av organparenkym med lymfoidvev, etterfulgt av fibrose og atrofi av organet. I omtrent 3–5 % av tilfellene utvikles det ikke autoimmun tyreoiditt, men en annen autoimmun patologi i skjoldbruskkjertelen: Graves' sykdom med et klinisk bilde av tyreotoksikose og karakteristisk patologi i skjoldbruskkjertelen med mindre lymfoid infiltrasjon. Tyreoidestimulerende antistoffer finnes i blodet til disse pasientene.

Den vanligste varianten av autoimmunt polyglandulært syndrom type II er Schmidts syndrom, der binyrene og skjoldbruskkjertelen påvirkes av den autoimmune prosessen; autoimmun tyreoiditt utvikler seg der. De viktigste kliniske manifestasjonene av syndromet er symptomer på kronisk binyrebarksvikt og hypotyreose, selv om kjertelens funksjon i noen tilfeller ikke er svekket, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen.

Hypotyreose hos disse pasientene kan være latent. Hos 30 % av pasientene er syndromet kombinert med insulinavhengig diabetes mellitus, hos 38 % påvises antistoffer mot skjoldbruskkjertelmikrosomer, hos 11 % - mot tyreoglobulin, hos 7 % - mot øyceller og hos 17 % - mot steroidproduserende celler. De listede antistoffene kan påvises hos slektninger til pasienter selv i fravær av kliniske manifestasjoner av sykdommen. De kan også ha antiparietale antistoffer.

Autoimmunt polyglandulært syndrom II er ofte ledsaget av synsnerveatrofi, lipodystrofi, autoimmun trombocytopenisk purpura, idiopatisk diabetes insipidus med autoantistoffer mot vasopressinproduserende celler, multippelt endokrin tumorsyndrom, hypofysitt, pseudolymfom, isolert ACTH-mangel, hypofysetumorer, sklerødem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostikk multiple endokrinopatier av autoimmun natur

For å diagnostisere sykdommen, spesielt hos personer med skade på bare ett endokrin organ, som binyrene, er det nødvendig å bestemme innholdet av T4 _og TSH i blodet, glukosenivået på tom mage; vær oppmerksom på tegn på pernisiøs anemi, gonadeinsuffisiens og andre endokrine symptomer.

Screening av familier med pasienter med autoimmunt polyglandulært syndrom type II utføres blant medlemmer i alderen 20 til 60 år hvert 3.–5. år; de undersøkes for tegn på sykdommen. I tillegg bestemmes fastende glukose, antistoffer mot øycellecytoplasma, T4- og TSH-nivåer _i blodet, og nivået av urinutskillelse av 17-keto- og 17-oksykortikosteroider under basale forhold og under ACTH-testforhold.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling multiple endokrinopatier av autoimmun natur

Behandling av syndromet er komplekst og går ut på å behandle de tilhørende sykdommene. Metodene er beskrevet i de relevante kapitlene. Det bør bemerkes at behandling av binyreinsuffisiens med kortikosteroider kan ledsages av en forbedring av funksjonelle forstyrrelser forårsaket av autoimmun tyreoiditt. Disse trekkene ved forløpet av kombinerte autoimmune sykdommer i endokrine organer gjør det mulig å differensiere for eksempel Schmidt syndrom fra Addisons sykdom med sekundær reduksjon i skjoldbruskfunksjonen. Det er interessant å merke seg at i noen tilfeller av Addisons sykdom av tuberkuløs etiologi utvikler lymfatisk tyreoiditt seg i skjoldbruskkjertelen, og tvert imot, med Hashimotos struma, påvirkes binyrene ganske sjelden av den autoimmune prosessen.

Det er også nødvendig å huske at en reduksjon i insulinbehovet hos pasienter med insulinavhengig diabetes mellitus kan være den første manifestasjonen av binyreinsuffisiens, selv før manifestasjonen av elektrolyttforstyrrelser og forekomsten av hyperpigmentering. Diabetes mellitus ved autoimmunt polyglandulært syndrom II krever ofte immunterapi. Bivirkninger er imidlertid også mulige. Dermed forårsaker ciklosporin nefrotoksikose, hepatotoksikose, redusert hemoglobinnivå, hirsutisme, gingival hypertrofi og utvikling av lymfomer. Antilymfocytglobulin forårsaker anafylaksi, økt kroppstemperatur, hudutslett, forbigående, mild trombocytopeni, etc. Cytotoksiske midler og azatiaprin bidrar til hemming av myelopoiesen og utviklingen av ondartede neoplasmer.

Polyglandulært mangelsyndrom inkluderer en kombinasjon som pseudohypoparatyreoidisme og isolert THT-mangel, hvis årsak er uklar; denne assosiasjonen er åpenbart av genetisk opprinnelse. En annen kombinasjon av sykdommer (diabetes mellitus og diabetes insipidus, synsnerveatrofi) regnes som en genetisk anomali med autosomal recessiv arv. Polyglandulær mangel kan utvikle seg ved hemokromatose, når jernavsetning observeres ikke bare i bukspyttkjertelen, leveren, huden, som ved den klassiske versjonen av hemokromatose, men også i parenkymatøse celler i skjoldbruskkjertelen og biskjoldbruskkjertlene, hypofysen og binyrene.

"Bronse"-diabetes, ofte observert ved hemokromatose, forårsakes ikke bare av jernavleiringer i huden, men også av samtidig hypokortisisme. Funksjonstap i mange endokrine kjertler kan skyldes lesjoner i hypofysen, binyrene, skjoldbruskkjertelen og andre endokrine organer forårsaket av kjempecelle-granulomatose av ukjent etiologi (ikke-tuberkuløs, ikke-sarkoidose, ikke-filitisk). Det utvikler seg oftest hos kvinner i alderen 45-60 år. Prosessens autoimmune natur kan ikke utelukkes, siden lymfoide elementer er en konstant komponent i granulomer.