Behandling av kraniocerebralt trauma

Behandling av kraniocerebralt traume begynner allerede på ulykkesstedet. Men før du transporterer pasienten, er det nødvendig å sørge for luftveiene og stoppe ekstern blødning. Det er spesielt viktig å unngå forskyvninger i beinstrukturen i ryggraden eller andre bein, noe som kan forårsake skade på ryggmargen og karene. All den nødvendige immobilisering av ryggraden sikres ved å feste livmorhalskragen og solid lenge skjold så lenge som stabiliteten av ryggraden ikke er bekreftet relevant kontroll inkludert avbildningsmetoder. Etter den første raske nevrologiske undersøkelsen, bør smertelindring lindres av opioidanalgetika med kort virkning (for eksempel fentanyl).

På et sykehus etter en rask innledende undersøkelse innen få timer, er det ofte nødvendig å registrere nevrologiske data (SHKG, pupillærrespons), blodtrykk, puls og kroppstemperatur, siden noen forverring krever akutt virkning. Resultatene av gjentatt CT og SCG vurdering vil tillate oss å klassifisere alvorlighetsgraden av lesjonen, som vil hjelpe orientere behandlingen i riktig retning.

Hjørnesteinen i behandlingen av craniocerebral traumer er vedlikehold av normal gassutveksling i lungene og full blodtilførsel til hjernen for å unngå sekundære slag. Aktiv tidlig behandling av hypoksi, hyperkapnia, arteriell hypotensjon og økt intrakranielt trykk bidrar til å forhindre sekundære komplikasjoner. Andre komplikasjoner som bør huskes og som må forebygges, inkluderer hypertermi, hyponatremi, hyperglykemi og væskebalanse i kroppen.

For å opprettholde den normale blodtilførsel til hjernen blødning fra skade (ytre eller indre) siste må stoppes hurtig, må intravaskulært volum også raskt å fylle de respektive løsningene (0,9% natriumkloridløsning, og til blodoverføring). Innføringen av hypotoniske løsninger (spesielt 5% glukoseoppløsning) er kontraindisert på grunn av overskytende av fri vann i dem. Hypertermi må også korrigeres.

Behandling av craniocerebralt traume i mild grad

Skader av mild grad (i henhold til GCG) observeres hos 80% av pasientene med CCI, levert til beredskapsdepartementet. Hvis tap av bevissthet var kort, og det var ikke, hvis vitale tegn er stabile, frekvensen av CT, normal kognitiv og nevrologisk status, da disse pasientene kan slippes hjem med anbefalinger for slektninger av behovet for hjemme overvåking av berørt i løpet av 24 timer. Slektninger advart av Behovet for å returnere pasienten til sykehuset ved utseendet av: nedsatt bevissthet; fokale nevrologiske symptomer; økt hodepine; oppkast eller nedsatt kognitiv funksjon.

Pasienter som har minimal eller ingen nevrologiske endringer, men har mindre endringer i CT, skal innlagt på sykehus. Disse pasientene vises med oppfølging og gjentatt CT.

Behandling av kraniocerebralt trauma av moderat og alvorlig alvorlighetsgrad

En moderat grad av skade observeres hos gjennomsnittlig 10% av pasientene med craniocerebralt traume som leveres til beredskapsrommet. De trenger ofte ikke intubasjon og kunstig ventilasjon (i fravær av andre skader) eller overvåking av intrakranielt trykk. På grunn av muligheten for forverring, bør disse pasientene bli innlagt på sykehus og observert, selv i mangel av endringer i CT.

Alvorlige lesjoner observeres hos 10% av pasientene med craniocerebralt traume som leveres til beredskapsrommet. De er innlagt på intensivavdelingen. Siden åndedrettsvern reflekteres vanligvis, og intrakranielt trykk økes, blir disse pasientene intubert mens de tar tiltak for å redusere intrakranielt trykk. Det er nødvendig å observere dynamisk ved bruk av ShCG og bestemme pupillærresponsen, gjentatt CT.

Økt intrakranielt trykk

Pasienter med craniocerebral traumer som trenger å opprettholde luftveis patency eller ventilasjon blir intubert gjennom munnen, som ved intubasjon gjennom nesen er sannsynligheten for økt intrakranielt trykk høyere. For å minimere økningen i intrakranialt trykk med intubasjon med denne metoden, bør egnede legemidler brukes, for eksempel anbefaler noen spesialister intravenøst lidokain i en dose på 1,5 mg / kg i 1-2 minutter før muskelavslappende midler. Som muskelavslappende middel brukes suksamethoniumklorid vanligvis i en dose på 1 mg / kg intravenøst. Et godt valg for innledende anestesi er etomidat, da effekten på blodtrykk er minimal (dosen for voksne er 0,3 mg / kg eller 20 mg for en voksen med gjennomsnittlig størrelse, hos barn 0,2-0,3 mg / kg). Alternativt, hvis det ikke er arteriell hypotensjon og det er lite sannsynlig at utviklingen er tilgjengelig, er propofol tilgjengelig, med intubasjon brukes den i en dose på 0,2 til 1,5 mg / kg.

Tilstrekkelig oksygenering og ventilasjon vurderes ved gassammensetningen av blod og pulsoksymetri (om mulig, også konsentrasjonen av CO2 ved slutten av utånding). Målet er å opprettholde en normal p (38-42 mm Hg). Tidligere ble profylaktisk hyperventilering (p 25 til 35 mm Hg) anbefalt. Til tross for det faktum at lav p reduserer intrakranielt trykk på grunn av innsnevring av cerebral fartøy, reduserer dette i sin tur intracerebralt blodtilførsel og kan forårsake iskemi. I denne forbindelse brukes hyperventilering kun i de første timene for å bekjempe økt intrakranielt trykk, som ikke kan korrigeres med andre metoder, bare opptil p fra 30 til 35 mm Hg. Og for en kort stund.

Pasienter med alvorlig craniocerebral trauma som ikke utfører enkle kommandoer, spesielt de med CT-abnormiteter, anbefales dynamisk overvåkning og kontroll av intrakranielt trykk og MTD. Hovedmålet er å opprettholde intrakranielt trykk <20 mmHg. Og MTD til 50-70 mm Hg. Styr den venøse utstrømningen fra hjernen (derved senke det intrakraniale trykket) ved å heve hodet på sengen til 30 ° og plassere pasientens hode i midtlinjen. Hvis et ventrikulært kateter er installert, vil CSF-drenering også bidra til å redusere intrakranielt trykk.

Forebygging av agitasjon, overdreven muskelaktivitet (for eksempel ved delirium) og smerte vil også bidra til å forhindre økt intrakranielt trykk. For sedering er voksne mer sannsynlig å bruke propofol, på grunn av rask utvikling og hurtig opphør av effekten (en dose på 0,3 mg / kg per time kontinuerlig intravenøst, titrert til 3 mg / kg per time), er bolusbelastning unødvendig. En mulig bivirkning er arteriell hypotensjon. For sedasjon benyttes også benzodiazepiner (f.eks. Midazolam, lorazepam). Antipsykotiske medisiner bremser oppvåkingen, så om mulig bør de unngås. I delirium kan haloperidol brukes i flere dager. Hvis delirium er forsinket, kan trazodon, gabapentin, valproinsyrepreparater eller quetiapin brukes, selv om det ikke er klart hva disse stoffene er bedre enn haloperidol. Noen ganger kan muskelavslappende midler være nødvendig; I slike tilfeller er det nødvendig å gi tilstrekkelig sedering, fordi det under disse forholdene er klinisk umulig å vurdere spenningen. For tilstrekkelig analgesi, er ofte opioid analgetika kreves.

Det er nødvendig å opprettholde det normale volumet av sirkulerende blod og dets osmolaritet, selv om en liten økning i sistnevnte er tillatt (målet plasma osmolalitetsnivå er fra 295 til 320 mOsm / kg). Intravenøs osmotisk diuretika (for eksempel mannitol) foreskrives for å redusere intrakranielt trykk og opprettholde osmolaritet av blodplasmaet. Imidlertid bør dette tiltaket overlades til pasienter hvis tilstand forverres, så vel som i preoperativ perioden til de som rammes av hematomer. En 20% løsning av mannitol administreres i en dose på 0,5-1,0 g / kg i 15-30 minutter, gjentatt dosen 0,25-0,5 g / kg så ofte som det kreves av den kliniske situasjonen (vanligvis opp til 6 tid i 8 timer). Dette reduserer intrakranielt trykk i flere timer. Mannitol skal brukes med stor forsiktighet hos pasienter med alvorlig koronar hjertesykdom, hjerte- og nyreinsuffisiens, eller venøs overbelastning i lungene, da mannitol raskt kan øke intravaskulært volum. Fordi osmotiske diuretika øker utskillelsen av væske i forhold til Na ⁺ -ioner , kan langvarig bruk av mannitol føre til vanndannelse og hypernatremi. Furosemid i en dose på 1 mg / kg intravenøst bidrar også til å redusere total væske i kroppen, spesielt hvis det er nødvendig å unngå midlertidig hypervolemia forbundet med bruk av mannitol. Vann og elektrolyttbalanse bør overvåkes først og fremst ved bruk av osmotisk diuretika. 3% saltløsning blir studert som et alternativt middel for å kontrollere det intraokulære trykket.

Hyperventilering (dvs. P _a C0 ₂ 30 til 35 mm Hg) kan være nødvendig i en svært kort periode når forhøyet intrakranielt trykk ikke reagerer på standardbehandling. En alternativ metode for behandling av craniocerebralt traume, som er ledsaget av et upakket høyt intrakranielt trykk, er dekompresjonskraniotomi. Under denne intervensjonen fjernes skallklappen (som senere returneres) og duralplasten utføres, noe som gjør at hevelsen kan spre seg utenfor skallen.

En annen måte å behandle craniocerebral trauma på er pentobarbital koma. Hvem induseres ved administrering av pentobarbital i en dose på 10 mg / kg i 30 minutter, deretter 5 mg / kg i timen til 3 doser, etterfulgt av 1 mg / kg pr. Time. Dosen kan styres ved å bremse utbruddet av EEG-aktivitet, som må overvåkes kontinuerlig. Arteriell hypotensjon utvikler seg ofte, behandlingen består i å injisere en væske eller, om nødvendig, vasopressorer.

Effektiviteten av kurativ systemisk hypotermi er ikke bevist. Glukokortikoider for overvåkning av intra arterielt trykk er ubrukelige. I en nylig internasjonal studie var det en forverring i utfallet av bruken av dem.

Behandling av kraniocerebralt trauma og konvulsiv syndrom

Langvarige kramper, som kan forverre hjerneskade og øke intrakranielt trykk, bør forebygges og, så snart som mulig, undertrykkes ved deres forekomst. Pasienter med betydelig strukturell skade (for eksempel store blåmerker eller blåmerker, hjernesår, knuste brudd på skallen) eller <10 poeng i henhold til ShCG, kan antikonvulsiva foreskrives profylaktisk. Ved bruk av fenytoin administreres en dose på 20 mg intravenøst (med en maksimal hastighet på ikke over 50 mg / min for å unngå bivirkninger av kardiovaskulære effekter som hypotensjon og bradykardi). Start vedlikeholdsdosen for voksne er 2-2,7 mg / kg 3 ganger daglig. Barn trenger mer: opptil 5 mg / kg 2 ganger daglig. For å velge en dose måler du konsentrasjonen av stoffet i blodplasmaet. Varigheten av behandlingen varierer og avhenger av type skade og EEG-resultater. Hvis det ikke var noen anfall i løpet av uken, bør antikonvulsiva midler kanselleres, da deres betydning for forebygging av anfall i fremtiden ikke er etablert. Studier av nye antikonvulsiva stoffer fortsetter.

Behandling av kraniocerebralt trauma med kranietbrudd

Lukkede brudd på skallen uten forstyrrelse krever ikke spesifikk behandling. Med deprimerte frakturer er kirurgisk inngrep noen ganger indikert for fjerning av benfragmenter, ligering av skadede kar i hjernebarken, restaurering av dura mater og behandling av hjernevev. Med åpne brudd er kirurgisk behandling indikert. Bruken av antibiotisk profylakse er tvetydig på grunn av den begrensede mengden data på effektiviteten og i forbindelse med problemet med fremveksten av antibiotikaresistente stammer av mikroorganismer.

Kirurgisk behandling av craniocerebral traumer

Med intrakraniale hematomer blir det spylte blodet evakuert kirurgisk. Rapid evakuering av hematom kan forhindre eller eliminere forflytning og kompresjon av hjernen. Imidlertid krever mange hematomer ikke kirurgisk inngrep, inkludert intracerebrale hematomer av liten størrelse. Pasienter med små subderale hematomer kan også ofte behandles uten kirurgi. Indikasjoner for kirurgisk behandling er:

• forskyvning av hjernen fra medianlinjen med mer enn 5 mm;
• kompresjon av basale cisterner;
• progresjon av nevrologiske symptomer.

Med kronisk subdural hematom kan kirurgisk drenering være påkrevd, men dets haster er betydelig lavere enn i akutt subdural hematom. Store eller arterielle hematomer behandles kirurgisk, og små venøse epiduralhematomer kan observeres dynamisk ved hjelp av CT.