Popliteal arterie aneurisme

Diagnosen aneurisme i poplitealarterien betyr fokal utvidelse av dette fartøyet - en unormal utvidelse av veggen (i form av fremspring), noe som fører til en økning i lumen relativt til den normale diameteren på ikke mindre enn 150%.

Dette er en sykdom i sirkulasjonssystemet, hvor arteriene er en del, og i henhold til ICD-10 er koden I72.4 (Aneurysm og stratifisering av arteriene i de nedre ekstremiteter).

Epidemiologi

Anneurisme av poplitealarterien regnes som en sjelden sykdom, og hyppigheten av den er estimert i befolkningen til 0,1–1%. Blant  aneurismene i perifere arterier er  det imidlertid den vanligste: den utgjør 70-85% av aneurismer i de nedre ekstremiteter. [1]

Som klinisk statistikk viser, øker prevalensen av denne patologien med alderen, og når maksimalt tilfeller etter 60-70 år. De viktigste pasientene (95-97%) er menn (mest sannsynlig på grunn av deres disposisjon for åreforkalkning). [2]

Tilstedeværelsen av aneurisme i poplitealarterien i 7-20% av tilfellene (ifølge andre kilder, i 40-50%) er assosiert med aneurisme i andre kar. Spesielt hos personer med  abdominal aortaaneurisme er  forekomsten av popliteale aneurismer 28% høyere enn i den generelle befolkningen.

I tillegg noteres kontralaterale (bilaterale) popliteale aneurismer hos 42% av pasientene (ifølge andre data hos 50-70%). [3]

Fører til aneurismer av popliteal arterie

Poplitealarterien (Arteria poplitea) - en direkte fortsettelse av den overfladiske lårearterien (Arteria femoralis) - passerer mellom mediale og laterale hoder på leggmuskelen (bak poplitealmuskelen) og forsyner blod til vevene i den distale nedre ekstremitet. Ved å passere gjennom popliteale fossa, forgrener mindre kar seg fra arterien til området i kneleddet og danner anastomoser som forsyner leddet med blod. Under kneleddet er det også fordeling av poplitealarterien med inndeling i den fremre tibialarterien (Arteria tibialis anterior) og den tibial-peroneal eller tibial-fibulær stammen (Truncus tibiofibularis).

Til dags dato er de eksakte årsakene til aneurismer, inkludert popliteale aneurismer, ukjent. Forskere antyder at årsaken kan være genetiske eller ervervede defekter i media (Tunica media) - den midtre membranen i arteriekarene, samt inflammatoriske prosesser, spesielt inflammatorisk arteritt. Kanskje tendensen til denne arterien til fokal dilatasjon er assosiert med belastningen på veggene i fartøyet under fleksjonsforlengelse av kneleddet.

Men de fleste eksperter mener at aterosklerose er årsaken til popliteal aneurisme i 90% av tilfellene  . [4],  [5], [6]

Risikofaktorer

Modifiserbare risikofaktorer inkluderer: dyslipidemia (forhøyet kolesterol og triglyserider i blodet), som er assosiert med aterosklerose, samt arteriell hypertensjon, bindevevspatologier (som Marfan syndrom og Ehler-Danlos syndrom), røyking, diabetes og skader. [7]

Ikke-modifiserbare risikofaktorer inkluderer alderdom, mannlig kjønn, kaukasisk rase og familiehistorie for aneurysmal sykdom.

Tilstedeværelsen av aneurisme i familiehistorien bør tas i betraktning, noe som kan være indirekte bevis på en mutasjon i elastingenet eller relaterte proteiner som er nødvendige for dannelse og vedlikehold av elastiske fibre som påvirker de mekaniske egenskapene til arterieveggene.

Dannelsen av en falsk aneurisme [8]er  [9]forårsaket av en gjentatt skade på arterieveggen med en pigg av osteokondroma under fleksjon og forlengelse av kneet. Dette tilbakevendende traumet fører til kronisk slitasje av poplitealarterien og den eventyrlige defekten etterfulgt av pseudo-aneurisme. [10]. [11]

Behandling av en falsk aneurisme av poplitealleddet innebærer kirurgisk fjerning av eksostose [12]og restaurering av vaskulæraksen. Noen forfattere foreslår profylaktisk fjerning av eksostoser plassert på den vaskulære aksen for å forhindre utbruddet av slike ulykker, mens andre antyder at kirurgisk fjerning indikeres i tilfelle en ondartet endring eller når den vaskulære aksen er nedsatt.[13]

Patogenesen

Poplitealarterien er en ekstraorganisk distribusjonsarterie av muskeltypen; Normalt varierer diameteren fra 0,7 til 1,5 cm, men den er forskjellig i hele fartøyets lengde. Og den gjennomsnittlige diameteren på det forstørrede området når i de fleste tilfeller 3-4 cm, selv om mer signifikante dilatasjoner ikke er utelukket - opp til gigantiske aneurismer.[14]

Den sanne patogenesen av popliteal arterie aneurisme er ukjent og er assosiert med flere faktorer.

Flere og flere studier bekrefter forholdet mellom patogenesen til aneurismer og endringer i strukturen til vaskulærveggen og dens biomekaniske egenskaper. Sistnevnte avhenger direkte av komponentene i den ekstracellulære matrisen til arterieveggen, spesielt elastin- og kollagenfibre, som (sammen med glatt muskelvev) danner den midtre membranen i arterien (midterste lag på veggen) - media (Tunica media).

Det dominerende proteinet i den ekstracellulære matrisen av medier er modent elastin, et hydrofobt bindevevsprotein strukturelt organisert i form av plater som også har glatte muskelceller (lokalisert i konsentriske ringer) og kollagenfibre. Takket være elastin kan veggene i blodkar strekkes reversibelt, og styrken til den vaskulære veggen er gitt av kollagenfibre.

Prosessen med å danne veggene i blodkar, inkludert elastogenese - transformasjonen av det oppløselige monomere proteinet tropoelastin (produsert av fibro og chondroblaster, glatte muskelceller og endotel), skjer under embryonal utvikling, og deres struktur er konstant gjennom hele livet.

Men på samme tid, med alder eller på grunn av patologiske effekter, kan strukturen til elastiske fibre endre seg (på grunn av ødeleggelse og fragmentering). I tillegg induserer inflammatoriske prosesser syntesen av tropoelastin, som hos voksne ikke er i stand til å transformere til elastin. Alt dette påvirker biomekanikken i arterier i retning av å redusere elastisiteten og elastisiteten til veggene.

Når det gjelder arteriell hypertensjon og aterosklerose, forårsaker økt trykk strekking av veggene i arterien som går gjennom popliteale fossa. Og avsetting av kolesterol på intima av vaskulærveggen skaper soner med innsnevring av arterien, noe som fører til lokal turbulens i blodstrømmen, noe som øker trykket på den nærmeste delen av karet og fører til en reduksjon i dens veggtykkelse og en endring i strukturen til det mediale laget.

Symptomer aneurismer av popliteal arterie

De første tegnene på en popliteal aneurisme, som i begynnelsen er nesten asymptomatisk hos nesten halvparten av pasientene, manifesteres ved tilstedeværelsen av en påtagelig pulserende masse i popliteale fossa.

Kliniske manifestasjoner av aneurismer inkluderer: brudd (5,3%); dyp venetrombose (5,3%); isjias nervekompresjon (1,3%); benkisemi (68,4%) og asymptomatiske pulserende formasjoner 15 (19,7%). [15]

I følge en studie fra 2003 var små popliteale aneurismer assosiert med en høyere forekomst av trombose, kliniske symptomer og distal okklusjon. [16]

Når den patologiske prosessen skrider frem, blir parestesi i benet og smerter under kneet bemerket, noe som er resultatet av kompresjon av peroneal og tibial nerv. Også smerter kan forekomme i huden på den mediale siden av underbenet, ankelen eller foten.

På grunn av kompresjon av poplitealvenen, svulmer myke vev i underbenet. Og med en gradvis innsnevring av lumen av Arteria poplitea, assosiert med dannelsen av en blodpropp, dukker det opp et symptom som intermitterende claudication.

I tilfeller av akutt trombose av aneurismen, intensiveres smertene og blir skarpere, huden på benet blir blek (på grunn av iskemi), fingrene på foten blir kaldere og blir cyanotiske (cyanosen deres utvikler seg).

Skjemaer

Arteriell aneurisme under kneet kan påvirke en lem eller begge deler, og vil bli diagnostisert henholdsvis som en eller tosidig.

I form kan du skille mellom slike typer aneurismer i popliteal arterien, for eksempel spindelformet og saccular (i form av en sekk). De fleste popliteale aneurismer er spindelformede, og bilaterale utgjør opptil en tredjedel av tilfellene.

Komplikasjoner og konsekvenser

Aneurysmer av poplitealarterien forårsaker trombose (dannelse av blodpropp) og embolisering (flytting av koagulasjonsfragmenter til mindre kar) - med høy risiko for tap av lemmer. Og dette er deres viktigste konsekvenser og komplikasjoner.

I følge noen rapporter forekommer aneurysmal sac-trombose i 25-50% av tilfellene, noe som forårsaker iskemi i lemvev med en frekvens av lemmetap fra 20% til 60% og dødelighet opp til 12%. [17]En distal emboli som fører til vaskulær okklusjon oppdages hos 6-25% av pasientene med popliteal arterie aneurisme.[18]

I hvert fjerde tilfelle av tromboembolisme er det behov for amputasjon av det berørte lemmet.

I 3-5% av tilfellene er det i gjennomsnitt observert et brudd på aneurisme av popliteal arterie. Popliteale aneurismer rives vanligvis inn i popliteale rom, begrenset av muskler og sener. De viktigste symptomene er smerter og hevelse.[19]

Diagnostikk aneurismer av popliteal arterie

Bildediagnostikk er kritisk når det gjelder diagnostisering av ankleorganisme i popliteal arterie.

Instrumental diagnostikk bruker:

• standard angiografi med kontrast;
• todimensjonal ultrasonografi eller  dupleks skanning av arteriene i de nedre ekstremiteter ;

Ultralydmetoder er veldig effektive for screening av smertefulle formasjoner av poplitealområdet. Disse metodene skiller enkelt popliteale cyster fra tromboflebitt og gir dessuten en jevn vurdering uten ubehag for pasienten. [20]

• CT- eller MR-angiografi.

Perifer arteriell blodstrøm undersøkes ved bruk av ultralyddopplerografi av karene i de nedre ekstremiteter.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose tar hensyn til muligheten for tilstedeværelse av pasienter med lignende symptomer:

• cystisk adventitious sykdom - børsten av den ytre membranen av veggen i poplitealarterien (eller Baker's cyste);
• betennelse i popliteal lymfeknute;
• åreknuter i poplitealvenen;
• adventitia cyste (ytre membran på veggen) i poplitealarterien,
• syndrom for brudd på den dystopiske popliteale arterien ("felle" -syndrom).

Behandling aneurismer av popliteal arterie

Asymptomatiske aneurismer (opptil 2 cm i størrelse) overvåkes under tilsyn av dupleks ultralyd, og konservativ behandling av sykdommene som er involvert i utviklingen av aneurisme utføres.

Flere detaljer:

• Aterosklerosebehandling
• Behandling med høyt kolesterol
• Limb angiopati

Nylig, hvis operasjonen ikke utsetter pasienten høy risiko, anbefaler vaskulære kirurger å eliminere til og med asymptomatiske aneurismer på grunn av hyppige komplikasjoner som oppstår selv med små størrelser av aneurismen.

Mange leger bruker en diameter på 2 cm med eller uten trombose som indikasjon for profylaktisk kirurgi, noe som fremgår av anbefalingene fra American College of Cardiology / American Cardiology Association for Peripheral Artery Disease fra 2005. [21] Med asymptomatiske aneurismer som overstiger 4-5 cm, er kirurgisk inngrep nødvendig, siden de kan forårsake akutt iskemi i ekstremiteter, sekundær på grunn av bøyning av kar.

Hvis symptomer er til stede, er kirurgisk behandling nødvendig: enten ved åpen kirurgi eller ved endovaskulær stenttransplantasjon.

• Åpen kirurgisk tilnærming

Med en åpen operasjon utføres ligering (ligering) av poplitealarterien over kneet og under aneurismen - med unntak av denne seksjonen fra blodomløpet, og deretter rekonstruksjon (revaskularisering) ved å installere en autolog transplantasjon fra den saphenøse vene til pasienten eller en kunstig karprotese. [22]

Kirurgisk bypass-kirurgi anses som gullstandarden for behandling av popliteal arterie aneurisme (PAA), spesielt hos unge pasienter. [23]Stor saphenøs vene (GSV) er det ideelle materialet, og protesetransplantater er et pålitelig alternativ til GSV for kirurgisk bypass-kirurgi.

• Endovaskulær tilnærming

Nylig har endovaskulære metoder fått popularitet i rekonstruksjon av poplitealarterien som et alternativ til en åpen kirurgisk tilnærming. Dette oppnås ved eksisjon av aneurysmal sac med implantasjon av stentgraft. Nyere studier viser at popliteal arterie stenting er en trygg alternativ behandling for popliteal aneurisme, spesielt hos høyrisikopasienter. Fordelene med endovaskulær teknikk inkluderer kortere sykehusopphold og kortere operasjonstid sammenlignet med åpen kirurgi. Ulemper inkluderer høyere 30-dagers tromboserate (9% i endovaskulær behandlingsgruppe mot 2% i den åpne kirurgiske behandlingsgruppen) og høyere 30-dagers reintervensjonsgrad (9% i endovaskulær behandlingsgruppe mot 4% i den åpne kirurgiske behandlingsgruppen) ). [24]

Akutt trombose behandles med heparin (administreres intravenøst og ved kontinuerlig infusjon). Og med truende iskemi tyr de til trombektomi, etterfulgt av shunting av popliteal arterien.

I følge den svenske undersøkelsen i 2007 var forekomsten av tap av lemmer innen 1 år etter operasjonen omtrent 8,8%; 12,0% for symptomatiske og 1,8% for asymptomatiske aneurismer (P <0,001). Risikofaktorer for amputasjon var: tilstedeværelse av symptomer, tidligere trombose eller emboli, akuttbehandling, en alder over 70 år, graftproteser og fravær av preoperativ trombolyse ved akutt iskemi. Amputasjonsfrekvensen falt over tid (P = 0,003). Den primære passbarheten etter henholdsvis 1 år, 5 år og 10 år var henholdsvis 84%, 60% og 51%. Samlet overlevelse var 91,4% i 1 år og 70,0% i 5 år. [25]

Forebygging

Spesifikke tiltak for å forhindre utvikling av aneurismer er ikke utviklet, men det er viktig for vaskulær helse: slutte å røyke, gå ned i vekt, kontrollere høyt blodtrykk, kolesterol og blodsukker, samt spise riktig og bevege deg mer.

Tidlig diagnose av popliteal arterie aneurisme og kirurgisk behandling før emboli, trombose og ruptur er nødvendig for å forhindre formidable komplikasjoner. [26]

Prognose

Rettidig identifisering av popliteal arterie aneurisme og dens behandling gir en gunstig prognose. Fravær av behandling øker risikoen for komplikasjoner med 30-50% i 3-5 år.

Det mest ugunstige utfallet er amputasjon av lemmet - med brudd på aneurismen.