Aterosklerose - Behandling

Behandling av aterosklerose innebærer aktiv eliminering av risikofaktorer for å forhindre ny plakkdannelse og redusere eksisterende plakk. Nyere studier tyder på at LDL-nivåer bør være < 70 mg/dl hos pasienter med eksisterende sykdom eller høy risiko for hjerte- og karsykdommer. Livsstilsendringer inkluderer kosthold, røykeslutt og regelmessig fysisk aktivitet. Legemidler for å behandle dyslipidemi, hypertensjon og diabetes er ofte nødvendig. Disse livsstilsendringene og legemidlene forbedrer direkte eller indirekte endotelfunksjonen, reduserer betennelse og forbedrer klinisk utfall. Blodplatehemmende legemidler er effektive hos alle pasienter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kosthold

En betydelig reduksjon i inntaket av mettet fett og enkle karbohydrater anbefales, samtidig som andelen frukt, grønnsaker og plantefiber økes. Slike kostholdsendringer bidrar til å normalisere lipidnivåer og er essensielle for alle pasienter. Kaloriinntaket bør begrenses for å opprettholde normal kroppsvekt.

En liten reduksjon i kostfett vil sannsynligvis ikke bremse eller stabilisere utviklingen av aterosklerose. Effektive endringer innebærer å begrense fettinntaket til 20 g/dag, inkludert 6–10 g flerumettet fett som inneholder -6 (linolsyre) og -3 (henholdsvis eikosapentaensyre, dokosaheksaensyre) fettsyrer i like store mengder, < 2 g mettet fett, resten i form av enumettet fett. Fettsyrer som er svært aterogene bør unngås.

Å øke karbohydratinntaket for å kompensere for en reduksjon i mettet fett i kosten øker triglyseridnivåene og reduserer HDL i plasma. Derfor bør ethvert kaloriunderskudd kompenseres med protein og umettet fett, ikke karbohydrater. Overdrevent sukkerinntak bør unngås, selv om det ikke har noen direkte sammenheng med kardiovaskulær risiko. Komplekse karbohydrater (f.eks. grønnsaker, fullkorn) anbefales i stedet for sukker.

Frukt og grønnsaker reduserer sannsynligvis risikoen for koronar aterosklerose, men det er uklart om denne effekten skyldes inntak av flavonoider eller en reduksjon i mettet fett og en økning i fiber og vitaminer. Flavonoider (finnes i røde og lilla druer, rødvin, svart te og mørkt øl) har en beskyttende effekt; høye nivåer i rødvin kan forklare den relativt lave forekomsten av koronar aterosklerose hos franskmenn, som røyker mer og spiser mer fett enn amerikanere. Imidlertid indikerer ingen kliniske studier at det å spise flavonoidrik mat eller bruke kosttilskudd i stedet for mat forebygger aterosklerose.

Å øke andelen plantefiber reduserer totalkolesterol og kan ha en gunstig effekt på insulin- og glukosenivåer. Et daglig inntak på minst 5–10 g fordøyelig fiber (f.eks. havrekli, bønner, soyaprodukter) anbefales; denne mengden reduserer LDL med omtrent 5 %. Ufordøyelige fibre (f.eks. cellulose, lignin) påvirker sannsynligvis ikke kolesterolnivået, men kan ha ytterligere helsefordeler (f.eks. redusere risikoen for tarmkreft, muligens ved å stimulere tarmmotilitet eller redusere tiden for kontakt med kreftfremkallende stoffer i kosten). Imidlertid fører for høyt fiberinntak til nedsatt opptak av visse mineraler og vitaminer. Generelt sett er matvarer rike på flavonoider og vitaminer også rike på fiber.

Alkohol øker HDL og har svake antitrombotiske, antioksidant- og antiinflammatoriske egenskaper. Disse effektene ser ut til å være like for vin, øl og brennevin, og forekommer ved moderat konsum: 30 ml 5–6 ganger per uke har en beskyttende effekt mot koronar aterosklerose. Ved høyere doser kan imidlertid alkohol forårsake betydelige helseproblemer. Forholdet mellom alkoholforbruk og dødelighet av alle årsaker er kjent for å være J-formet, med dødeligheten lavest hos menn som drikker < 14 drinker per uke og hos kvinner som drikker < 9 drinker per uke.

Det finnes lite bevis for at tilstedeværelsen av vitaminer, flavonoider og spormineraler i mat reduserer risikoen for åreforkalkning. Det eneste unntaket er fiskeoljetilskudd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fysisk aktivitet

Regelmessig fysisk aktivitet (f.eks. 30–45 minutter med gange, løping, svømming eller sykling 3–5 ganger per uke) er assosiert med lavere forekomst av risikofaktorer (hypertensjon, dyslipidemi, diabetes mellitus), lavere forekomst av koronar arteriesykdom (inkludert hjerteinfarkt) og lavere forekomst av aterosklerotisk død (med eller uten tidligere iskemi). Det er uklart om det er en klar årsakssammenheng mellom fysisk aktivitet og aterosklerose, eller om sunnere individer har større sannsynlighet for å trene regelmessig. Optimal intensitet, varighet, hyppighet og type trening er ikke fastslått, men de fleste studier viser en omvendt lineær sammenheng mellom fysisk aktivitet utendørs og risiko. Regelmessig gange øker avstanden pasienter med perifer arteriell sykdom kan gå uten smerter.

Et treningsprogram som inkluderer utendørs trening har vist seg å være gunstig for å forebygge aterosklerose og redusere kroppsvekt. Før man starter et nytt treningsprogram, bør eldre voksne og pasienter med risikofaktorer eller nylig iskemi gjennomgå en legeevaluering (sykehistorie, fysisk undersøkelse og vurdering av risikofaktorkontroll).

Blodplatehemmende legemidler

Det er viktig å ta blodplatehemmende legemidler oralt fordi de fleste komplikasjoner oppstår på grunn av plakkintegritet eller ruptur med blodplateaktivering og trombose.

Aspirin er det mest brukte legemidlet. Det foreskrives for sekundærforebygging og anbefales for primærforebygging av koronar aterosklerose hos høyrisikopasienter (f.eks. pasienter med diabetes mellitus med eller uten aterosklerose, pasienter med en 10-års risiko for hjertesykdom større enn 20%). Den optimale dosen og varigheten er ukjent, men 70–160 mg én gang daglig foreskrives vanligvis for primærforebygging fordi denne dosen er effektiv og risikoen for blødning er minimal. For sekundærforebygging og hos pasienter med dårlig kontrollerte risikofaktorer er en dose på 325 mg effektiv. Omtrent 10–20 % av pasientene som tar aspirin for sekundærforebygging har tilbakevendende iskemiske anfall. Dette kan skyldes resistens mot aspirin. Effektiviteten av tromboksanundertrykkelse (bestemt av urinær 11-dihydrotromboksan B2) studeres for muligheten for utbredt praktisk bruk. Noen studier tyder på at ibuprofen kan motvirke den antitrombotiske effekten av acetylsalisylsyre, så andre NSAIDs anbefales for pasienter som tar acetylsalisylsyre profylaktisk.

Klopidogrel (vanligvis 75 mg/dag) erstatter aspirin når iskemiske hendelser kommer tilbake hos pasienter som tar det. Klopidogrel brukes sammen med aspirin for å behandle akutt NSTEMI; denne kombinasjonen gis også i 9–12 måneder etter PCI for å redusere risikoen for iskemi.

Tiklopidin er ikke lenger mye brukt fordi det forårsaker alvorlig nøytropeni hos 1 % av de som tar legemidlet og har negative gastrointestinale effekter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Andre legemidler

ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorblokkere, statiner og tiazolidindioner (f.eks. rosiglitazon, pioglitazon) har antiinflammatoriske egenskaper som reduserer risikoen for aterosklerose uavhengig av deres effekt på blodtrykk, lipider og glukose. ACE-hemmere forhindrer effekten av angiotensin på endoteldysfunksjon og betennelse. Statiner øker endotelial nitrogenoksidfrigjøring, stabiliserer aterosklerotiske plakk, reduserer lipidakkumulering i arterieveggen og induserer plakkrymping. Tiazolidindioner kan kontrollere uttrykket av proinflammatoriske gener. Rutinemessig bruk av statiner for primærforebygging av iskemi er kontroversielt. Imidlertid støtter flere kontrollerte studier bruken av statiner hos høyrisikopasienter (f.eks. normotensive diabetikere og pasienter med flere risikofaktorer, inkludert hyperlipidemi og/eller hypertensjon). Statiner anbefales noen ganger for pasienter med normal LDL og høy CRP; det er lite forskning som støtter denne praksisen, og studien pågår.

Folsyre 0,8 mg to ganger daglig brukes til å behandle og forebygge hyperhomocysteinemi, men det er ikke fastslått om dette reduserer risikoen for koronar aterosklerose. Pyridoksin og cyanokobalamin senker også homocysteinnivåene, men det finnes lite bevis som støtter bruken av dem; forskning pågår. Kalsiumtilskudd 500 mg to ganger daglig kan bidra til å normalisere blodtrykket hos visse individer. Makrolider og andre antibiotika studeres også for å se om det å kurere kronisk C. pneumoniae-bærerskap kan bidra til å undertrykke betennelse og bremse utviklingen og manifestasjonene av aterosklerose.