Delirium: en oversikt over informasjon

Delirium er en akutt, forbigående, vanligvis reversibel, svingende brudd på oppmerksomhet, oppfatning og bevissthetsnivå. Årsakene som fører til utvikling av delirium, kan være nesten hvilken som helst sykdom, rus eller farmakologiske effekter. Diagnosen etableres klinisk, ved hjelp av kliniske og laboratorie- og visualiseringsstudier for å avklare årsaken som førte til utviklingen av delirium. Behandlingen består i å korrigere årsaken som førte til dårlige tilstanden, og vedlikeholdsterapi.

Delirium kan utvikles i alle aldre, men fortsatt vanligere hos eldre. Minst 10% av eldre pasienter levert til klinikker har delirium; Fra 15 til 50% hadde delirium i tidligere sykehusinnleggelser. Delirium forekommer også ofte hos pasienter som er hjemme under beskjed av medisinsk personale. Hvis delirium utvikler seg hos unge, er det vanligvis resultatet av bruk av medisiner eller manifestasjonen av enhver systemisk livstruende tilstand.

I DSM-IV delirium er definert som "en forstyrrelse av bevissthet og en endring i de kognitive prosesser som utvikler seg over en kort tidsperiode» (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium er preget av enkel distraksjon av pasienter, brudd på oppmerksomhetskonsentrasjon, minneforstyrrelse, desorientering, taleforstyrrelser. Disse kognitive sykdommene kan være vanskelig å vurdere på grunn av manglende evne til pasienter til å konsentrere oppmerksomhet og raske svingninger i symptomer. Samtidige symptomer inkluderer affektive lidelser, psykomotorisk agitasjon eller inhibering, perceptuelle lidelser som illusjoner og hallusinasjoner. Affektive forstyrrelser i delirium er svært variabel, og kan representeres ved angst, frykt, apati, sinne, eufori, dysfori, irritabilitet, som ofte følger hverandre i løpet av kort tid. Forringelse av oppfatning er spesielt ofte representert ved visuelle hallusinasjoner og illusjoner, mindre ofte har de auditiv, taktil eller luktbar karakter. Illusjoner og hallusinasjoner forstyrrer ofte pasienter og er vanligvis beskrevet av dem som sketchy, vage, drømmende eller marerittiske bilder. Forvirring kan være ledsaget av atferdsmessige manifestasjoner som trekksystemer for intravenøse injeksjoner og katetre.

Delirium er klassifisert i henhold til nivået av våkenhet og psykomotorisk aktivitet. Den hyperaktive typen er preget av uttalt psykomotorisk aktivitet, angst, våkenhet, rask spenning, høy og vedvarende tale. For hypoaktiv type er psykomotorisk treghet, ro, løsrivelse, svekkelse av reaktivitet og taleproduksjon karakteristisk. I en "voldelig" pasient, som tiltrekker seg andres oppmerksomhet, blir delirium diagnostisert lettere enn hos en "stille" pasient som ikke plager andre pasienter eller medisinsk personell. Siden delirium medfører en økt risiko for alvorlige komplikasjoner og død, er det vanskelig å overvurdere betydningen av rettidig anerkjennelse og tilstrekkelig "stille" delirium. På den annen side kan den voldsomme behandling av pasienter være begrenset av undertrykkelse av ekssitering ved hjelp av farmakologiske midler eller mekanisk fiksering av pasienten, og således ikke hensiktsmessig gjennomført undersøkelse, som er i stand til å fastslå årsaken delirium.

Årsaken til delirium kan ikke nøyaktig bestemmes av aktivitetsnivået. Aktivitetsnivået til en pasient i løpet av en episode kan endres eller ikke falle inn i noen av de ovennevnte kategoriene. Ikke desto mindre observeres hyperaktivitet hyppigere ved forgiftning med antikolinerge midler, alkoholuttrekkssyndrom, tyrotoksikose, mens hypoaktivitet er mer typisk for hepatisk encefalopati. Disse typene utmerker seg på grunnlag av fenomenologi, de samsvarer ikke med noen spesifikke endringer i EEG, cerebral blodstrøm eller nivået av bevissthet. Delirium er i tillegg delt inn i akutt og kronisk, kortikal og subkortisk, anterior og posterior cortikal, høyre og venstre cortisk, psykotisk og ikke-psykotisk. VDSM-IV delirium er klassifisert etter etiologi.

Betydningen av problemet med delirium

Delirium er et akutt helseproblem, da dette svært vanlige syndromet kan forårsake alvorlige komplikasjoner og død. Pasienter med delirium blir sykehus lenger og overføres ofte til psykokronikkinstitusjoner. Behandlingsforstyrrelser kan forstyrre behandlingen. I denne tilstanden nekter pasienter ofte å konsultere en psykiater.

Delirium og rettsmedisinske psykiatri

Dette er en tilstand av mørkere bevissthet kombinert med forvirring, desorientering, kanskje med delirium, lyse hallusinasjoner eller illusjoner. Denne tilstanden kan ha mange organiske årsaker. Samtidig ligger i grunnlaget for beskyttelse av medisinske grunner nettopp denne sinnstilstanden, og ikke hva som forårsaket det. Provisjon av en forbrytelse i delstaten organisk delirium refererer til ekstremt sjeldne tilfeller. Rettens beslutning om å sende en slik kriminell til den aktuelle tjenesten vil avhenge av den kliniske behov hos personen. Valget av beskyttelsesalternativet vil også avhenge av den spesifikke situasjonen. Det kan være hensiktsmessig å bruke uskyld på grunn av fraværet av en intensjon eller be om arrestordre sykehusinnleggelse (eller en annen form for behandling) på grunn av psykisk sykdom eller krav (i alvorlige tilfeller) av sinnssykdom i henhold til McNaught regler (McNaughten Regler ).

[1], [2], [3]

Epidemiologisk delegasjon

Blant sykehuspasienter er forekomsten av delirium 4-10% av pasientene per år, og utbredelsen er 11-16%. På

I henhold til en undersøkelse, som oftest postoperativ delirium oppstår hos pasienter med hoftebrudd (28-44%), i det minste - i pasienter som gjennomgår kirurgi for hofteleddserstatning (26%) og myokardial revaskularisering (6,8%). Utbredelsen av delirium avhenger i stor grad av egenskapene til pasienten selv og sykehuset. For eksempel, delirium oppstår ofte i sykehus hvor utføre kompliserte kirurgiske prosedyrer, eller spesialiserte sentre, der guide spesielt tunge pasienter. I regioner med en høy forekomst av HIV-infeksjon er mer vanlig delirium forårsaket av komplikasjoner forbundet med HIV-infeksjon og dens behandling. Utbredelse stoffmisbruk forskjellige - en annen hyppige årsaker til delirium - snarere den varierer i ulike miljøer, som, sammen med egenskapene til de stoffer i seg selv og i en alder av pasientene, i stor grad virker inn på hastigheten av delirium. Delirium ble observert hos 38,5% av pasientene er eldre enn 65 år, levert på et psykiatrisk sykehus. Samtidig ble delirium diagnostisert hos 1,1% av de over 55 år, registrert ved den mentale helsen til East Baltimore.

Hos pasienter innlagt på et psykiatrisk sykehus fra omsorgsfasiliteter er delirium mer vanlig (64,9%) enn hos pasienter som bodde før sykehusinnleggelse under normale forhold (24,2%). Dette er ikke overraskende, siden pasienter plassert i pleieinstitusjoner er vanligvis eldre og har mer alvorlige sykdommer. Aldersrelaterte endringer i farmakokinetikken og farmakodynamikken til medisiner kan delvis forklare den høye forekomsten av delirium hos eldre. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Hva forårsaker delirium?

Mange stater og narkotika (spesielt antikolinerge, psykotrope og opioider) kan forårsake delirium. Hos 10-20% av pasientene kan årsaken til delirium ikke opprettes.

Mekanismer av delirium er ikke helt klarlagt, men kan være ledsaget av reversible redoks forstyrrelser i hjernemetabolisme, en rekke endringer i utveksling av nevrotransmittere og cytokiner produksjon. Stress og eventuelle forhold som fører til aktivering av sympatisk nervesystem, en reduksjon i parasympatiske påvirkninger, et brudd på den kolinergiske funksjonen, bidrar til utviklingen av delirium. Hos eldre mennesker, spesielt følsom for en reduksjon i kolinergtransmisjonen, øker risikoen for deliriumutvikling. Det er også umulig å ikke ta hensyn til, selvfølgelig, brudd på den funksjonelle aktiviteten til hjernehalvene og talamusen og reduksjonen i påvirkning av den stammeaktiverende retikulære formasjonen.

Differensiell diagnose av delirium og demens

Sign	Deliriy	Demens
Utvikling	Plutselig, med mulighet for å bestemme tidspunktet for symptomstart	Gradvis og gradvis, med en usikker tid på begynnelsen av symptomer
Varighet	Dager eller uker, men kan være lengre	Vanligvis konstant
årsaken	Vanligvis er det alltid mulig å identifisere et årsakssammenheng (inkludert infeksjon, dehydrering, bruk eller uttak av medisiner)	Vanligvis er det en kronisk hjernesykdom (Alzheimers sykdom, demens med Levy-legemer, vaskulær demens)
Kurs	Vanligvis reversibel	Sakte fremgang
Alvorlige symptomer om natten	Nesten alltid mer uttalt	Ofte mer uttalt
Oppmerksomhetsfunksjon	Betydelig svekket	Endres ikke før demens blir alvorlig
Alvorlighetsgrad av nedsatt bevissthet	Varierer fra langsomhet til normalt	Endres ikke før demens blir alvorlig
Orientering i tid og sted	Det kan være annerledes	Forstyrret
Tale	Sakte, ofte urelatert og upassende situasjon	Noen ganger er det vanskelig å velge ord
Minne	Serier	Forstyrret, spesielt ved nylige hendelser
Behovet for medisinsk behandling	Umiddelbare	Nødvendig, men mindre presserende

Forskjeller, som regel, er betydelige og bidrar til å etablere en diagnose, men unntak er mulige. For eksempel oppstår traumatisk hjerneskade plutselig, men kan føre til tung, irreversibel demens: hypothyroidisme kan føre til langsom progressiv demens, som er helt reversibel i behandling.

Årsakene til delirium

Kategori	Eksempler
Legemidler	Alkohol, antikolinergika, antihistaminer (difenhydramin inkludert), antihypertensiva, anti-Parkinson legemidler (levodopa), antipsykotiske midler, spasmolytika, benzodiazepiner, cimetidin, glukokortikoider, digoksin, gipnogennye medikamenter, muskelrelakserende midler, opioider, sedativa, trisykliske antidepressiva, midler styrkende
Endokrine sykdommer	Hyperparathyreoidisme, hypertyreose, hypothyroidisme
Infeksjon	Forkjølelse, encefalitt, meningitt, lungebetennelse, sepsis, systemiske infeksjoner, urinveisinfeksjon (UTI)
Metabolske sykdommer	Brudd på syre-base-balanse, forandre væske- og elektrolyttbalansen, hepatisk encefalopati eller uremisk, hypertermi, hypoglykemi, hypoksi, Wernickes encefalopati
Nevrologiske sykdommer	Post-sammentrekningssyndrom, tilstand etter epileptisk anfall, forbigående iskemi
Organiske sykdommer i nervesystemet	Hjerne abscesser, cerebral blødning, cerebralt infarkt, primær eller metastatisk hjernesvulster, subarachnoidal blødning, subdural hematom, okklusjon av karet
Vaskulære / sirkulasjonsforstyrrelser (sirkulasjonsforstyrrelser)	Anemi, hjerterytmeforstyrrelser, hjertesvikt, volley, sjokk
Vitaminmangel	Tiamin, vitamin B 12
Avbestillingssyndrom	Alkohol, barbiturater, benzodiazepiner, opioider
Andre grunner	Endringer i miljøet, langvarig forstoppelse, lengre opphold i intensivavdelingen (ICU), postoperativ tilstand, sensorisk deprivasjon, søvnmangel, urinretensjon

Predisponerende faktorer inkluderer CNS-sykdommer (f.eks demens, hjerneslag, Parkinsons sykdom), avansert alder, nedsatt miljøoppsikt, flere ko-morbiditeter. De provokerende faktorene inkluderer bruk av mer enn 3 nye stoffer, infeksjon, dehydrering, immobilitet, underernæring og bruk av et urinkateter. Nylig bruk av anestesi øker også risikoen, særlig i situasjoner hvor bruk av anestesi har blitt forlenget og antikolinerge legemidler har blitt brukt under operasjonen. Redusert sensorisk stimulering om natten kan være en utløser for utviklingen av delirium hos pasienter i fare. For eldre pasienter i intensivavdelingen er risikoen for delirium (psykoser i intensivavdelingen) spesielt høy.

Delirium - Årsaker og patogenese

Diagnostisk delirium

Diagnosen er etablert klinisk. Alle pasienter med kognitiv funksjonsnedsettelse trenger en formell vurdering av deres mentale status. Først og fremst må det tas hensyn til oppmerksomheten. Enkle tester inkluderer repetisjon av navnene på 3 objekter (objekter), elektronisk konto (evnen til å gjenta 7 siffer frem og 5 sifre i omvendt rekkefølge), navngi dager i uken i forover og bakover. Uoppmerksomhet (pasienten oppfatter ikke kommandoer eller annen informasjon) må skilles fra nedgangen i korttidshukommelsen (det vil si når pasienten oppfatter informasjon, men glemmer det raskt). Etterfølgende kognitiv testing er ubrukelig hos pasienter som ikke registrerer informasjon.

Etter en foreløpig vurdering brukes standard diagnostiske kriterier, for eksempel Diagnostisk og Statistisk Manual for Mental Disorders (DSM) eller Confusion Status Assessment Method (CAM). Kriteriene for diagnose er et presserende utvikler unormale tanker med svingninger i dag- og natt-tid oppmerksomhet til brudd (e fokus og oppmerksomhet ustroychivosti) pluss tilleggsfunksjoner: for DSM - nedsatt bevissthet; av CAM - eller endring i bevissthetsnivå (dvs., agitasjon, søvnighet, sløvhet, koma), eller uorganisert tenkning (dvs. Spranget fra en tanke til en annen, irrelevant samtale, ulogisk flyt av ideer).

En undersøkelse av familiemedlemmer, foresatte og venner kan avgjøre om det har skjedd en endring i mental tilstand nylig, eller de skjedde tidligere. Anamnesis samling bidrar til å skille psykiatriske lidelser fra delirium. Psykiske lidelser i motsetning til delirium nesten aldri føre til uoppmerksomhet eller svingninger av bevissthet, og i begynnelsen av sin vanligvis subakutt. Historien bør også omfatte en angivelse av spørsmålet om bruken av alkohol og ulovlige legemidler, OTC, oppdatere listen over resept (forbrukt) medikamenter, bør ta særlig hensyn til å ta medisinen, har virkninger på sentralnervesystemet, legemiddelinteraksjoner, avbrutt behandling, endring doser, inkludert overdose.

Ved fysisk undersøkelse bør det tas hensyn til å identifisere tegn på CNS-traumer eller infeksjoner (inkludert feber, meningisme, symptomer på Kernig og Brudzinsky). Tremor og myoklonus indikerer uremi, leverinsuffisiens eller rusmiddelforgiftning. Oftalmoplegi og ataksi vitner om syndromet i Wernicke-Korsakov. Fokale nevrologiske symptomer (inkludert kranialnervesparese, motorisk eller sensorisk mangel) eller ødem av optiske plater indikerer organisk (strukturell) skade på CNS.

Undersøkelsen skal omfatte identifisering av blodglukosenivåer, vurdering av skjoldbruskkjertelen, toksikologi screening, vurdering av nivået av elektrolytter i blodet, plasma, urin, såing mikroorganismer (spesielt i urinen), undersøkelse av det kardiovaskulære systemet og lungene (EKG, pulsoksimetri, bryst radiografi ).

CT eller MR bør utføres dersom kliniske studier støtter det sentrale nervesystemet skade, eller i tilfeller der første undersøkelsen ikke avsløre årsakene til delirium, spesielt hos pasienter over 65 år fordi de er mest sannsynlig den primære CNS skade. Lumbar punktering kan angis for å utelukke meningitt, encefalitt eller CAA. Hvis du har tenkt å utvikle seg i en pasient ikke-konvulsiv status epilepticus, som er sjeldne (basert på data fra medisinske historie, subtile motor rykninger, automatisms eller permanent tilstedeværelse, men mindre intense manifestasjoner av tretthet og forvirring), bør EEG utføres. 

Delirium - Diagnose

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Behandling av delirium

Behandlingen består i å eliminere årsaken og eliminere provokerende faktorer (dvs. å stoppe bruken av medisiner, hindre smittsomme komplikasjoner), gi pasientstøtte til familiemedlemmer, korrigere angst for å sikre patientsikkerhet. Tilstrekkelig drikking og ernæring bør gis. Ved næringsdefekter bør avitaminose (inkludert tiamin og vitamin B ₁₂ ) korrigeres .

Miljøet skal være stabilt, rolig, vennlig og inneholde visuelle referansepunkter (i form av en kalender, timer, familiefotografier). Regelmessig pasientorientering i miljøet og pasientforsikring ved hjelp av medisinsk personell eller familiemedlemmer kan også være nyttig. Sensorisk mangel hos pasienter bør minimeres (inkludert regelmessig utskifting av batterier i høreapparatet, oppmuntring til pasienter som trenger briller og høreapparater når de brukes).

Tilnærmingen til behandling må være tverrfaglig (som involverer en lege, ergoterapeut, sykepleier, sosionom), bør den inneholde strategier for å forbedre mobilitet og omfanget av fysisk aktivitet, behandling av smerte og ubehag, unngå skade huden, lette problemer med inkontinens og minimere risikoen for aspirasjon.

Excitering av pasienten kan være farlig for ham, omsorg for ham og medisinsk personell. Forenkling av medikamentet og typen svikt av intravenøs, Foley kateter og begrensninger aktivitet (spesielt når lange opphold av pasienten i et sykehus) kan forhindre opphisselse hos pasienten og reduserer risikoen for skade. Men under noen omstendigheter kan begrensende fysisk aktivitet forhindre skade på pasienten og hans miljø. Begrensning av pasientaktivitet bør kun brukes under tilsyn av spesialutdannet personell, som skal byttes minst hver annen time for å forhindre skade og eliminere dem så snart som mulig. Bruk av ansatte i sykehus (sykepleiere) som faste observatører kan bidra til å unngå behovet for å begrense fysisk aktivitet.

Farmasøytiske formuleringer vanligvis ved en lav dose av haloperidol (0,5 til 1,0 mg oralt eller intramuskulært), redusere angst og psykotiske symptomer, men ikke den grunnleggende årsaken til å korrigere den underliggende sykdom, og kan bidra til en forlengelse eller forverring av delirium. I stedet kan de anvendes andre generasjons atypiske antipsykotika (inkludert risperidon i en dose på fra 0,5 til 3,0 mg oralt hver 12. Time, i en dose olanzipin 2,5-15 mg oralt en gang daglig), som har færre bivirkninger ektstrapiramidnyh , men med langvarig bruk hos eldre, øker risikoen for slag.

Disse stoffene administreres vanligvis ikke intravenøst eller intramuskulært. Benzodiazepiner (inkludert lorazepam 0,5 til 1,0 mg) ha en mer hurtig effekt virkningsstart (5 min etter parenteral administrering) enn antipsykotiske midler, men vil vanligvis føre til en forverring av desorientering og sedasjon hos pasienter med delirium.

Generelt, som antipsykotika og ben zodiazepiny like effektiv i behandling av angst hos pasienter med delirium, men antipsykotika har færre bivirkninger. Benzodiazepiner er foretrukket i pasienter med delirium å eliminere abstinenssymptomer og sedasjon hos pasienter dårlig tåler antipsykotika (inkludert Parkinsons sykdom, demens med Lewy-legemer). Dosering av disse legemidlene bør reduseres så snart som mulig.

Delirium - Behandling

Prognose for delirium

Morbiditet og dødelighet er høyere hos pasienter som er på sykehus med delirium, og hos dem som har utviklet delirium under sykehusinnleggelse.

Noen årsaker til delirium (f.eks. Hypoglykemi, rusmiddel, infeksjon, iatrogenfaktorer, rusmiddelforgiftning, elektrolytbalanse) løses ganske raskt under behandlingen. Utvinningen kan imidlertid være sakte (i dager og til og med uker eller måneder), spesielt hos eldre, som følge av langvarig sykehusinnleggelse, på grunn av økt komplikasjon, økte behandlingsomkostninger og fortsatt uadaptasjon. Noen pasienter etter utviklingen av delirium gjenoppretter ikke sin status fullt ut. I løpet av de neste 2 årene øker risikoen for kognitive og funksjonelle abnormiteter, forvandler dem til organiske endringer og øker risikoen for død.

Strømmen og utfallet av delirium

Hvis delirium utvikler seg på et sykehus, så kommer det i omtrent halvparten av tilfellene på den tredje dagen på sykehusinnleggelsen, og ved uttaket fra sykehuset, kan dets manifestasjoner fortsette. I gjennomsnitt, for hver sjette pasient, fortsetter deliriumsymptomene i 6 måneder etter uttømming fra sykehuset. Ved den påfølgende toårige observasjonen i slike pasienter var det høyere risiko for død og raskere tap av innenlands uavhengighet.