Delirium - Diagnose

Diagnosen delirium er basert på data fra undersøkelse av pasienten over en viss tidsperiode, tilstrekkelig til å oppdage endringer i bevissthetsnivå og kognitiv svikt. For en rask vurdering av kognitive funksjoner direkte ved pasientens seng, brukes den korte orienterings-hukommelses-konsentrasjonstesten for kognitiv svikt. For å vurdere orientering blir pasienten bedt om å oppgi navn, sted, dato og klokkeslett. For å vurdere korttidshukommelse blir pasienten bedt om å huske navn og adresse, som gjentas til pasienten kan navngi dem. Konsentrasjonen sjekkes ved å sjekke nedtellingen fra 20 til 1, og deretter liste opp årets måneder i omvendt rekkefølge. Til slutt blir pasienten bedt om å gjenta navnet og adressen han husket. Vurderingen er basert på antall feil. Testen kan gjentas helt eller delvis flere ganger om dagen eller over flere dager for å oppdage svingninger i ytelsen. Mini-Mental State Examination (MMSE) kan også brukes til å vurdere orientering, konsentrasjon, hukommelse og gjenkalling, praksis, navngiving, repetisjon og kommandoutførelse. Ulike screeningtester for delirium har blitt foreslått, men de mangler pålitelighet, validitet og brukervennlighet. Mange fokuserer på kognitiv funksjon og ignorerer de ikke-kognitive manifestasjonene av delirium.

Fordi pasienter med delirium ikke kan gi pålitelig informasjon til legen, bør legen forsøke å innhente informasjon om premorbiditet og tidligere symptomer fra pasientens slektninger og venner, samt fra medisinsk personell. Journaler fra medisinsk personell kan inneholde nyttig informasjon om søvnens varighet og kvalitet, forekomst av forvirring og forstyrrelser i persepsjonen.

Søvnforstyrrelser, spesielt forstyrrelser i søvn-våkensyklusen, er vanlige hos pasienter med delirium. Pasienter blir ofte redde når de våkner og rapporterer ofte livlige drømmer og mareritt. Solnedgang, en økning i atferdsforstyrrelser om natten, er en annen vanlig manifestasjon av delirium. Selv om forekomsten av solnedgang hos innlagte pasienter ikke er studert, er det rapportert at det forekommer hos én av åtte pasienter innlagt på omsorgsinstitusjoner.

Perseptuelle forstyrrelser kan vurderes ved å stille åpne spørsmål, for eksempel hvordan pasienten har blitt behandlet tidligere og om det har skjedd noen uvanlige hendelser. Dette kan etterfølges av mer målrettede spørsmål om tilstedeværelsen av hallusinasjoner, for eksempel: «Noen ganger oppstår det en spesiell bevissthetstilstand med denne lidelsen der en person hører stemmer (eller ser objekter) som han eller hun vanligvis ikke hører (eller ser). Har dette noen gang skjedd med deg?» Pasienter med hallusinasjoner eller vrangforestillinger kan gjemme seg under dynen eller trekke lakenet over seg. Noen ganger snakker de med seg selv eller snur hodet eller øynene til siden under påvirkning av indre stimuli.

Affektive lidelser, spesielt depresjon, kan vurderes ved hjelp av Hamilton Depression Rating Scale eller Geriatric Depression Rating Scale. Hamilton Depression Rating Scale er basert på en leges skåring av depressive symptomer. Geriatric Depression Rating Scale krever at pasienten selv vurderer symptomene. Den vurderer imidlertid ikke symptomer som kan være assosiert ikke bare med depresjon, men også med en somatisk eller nevrologisk lidelse, som søvn- eller appetittforstyrrelser. Jung Mania Rating Scale kan brukes til å vurdere maniske symptomer. Bruk av standardiserte skalaer under en pasientundersøkelse gir mer pålitelige og validerte data enn en rutinemessig klinisk undersøkelse. I tillegg gir disse skalaene en mer objektiv kvantitativ vurdering av eksisterende lidelser. Som et tillegg til en klinisk undersøkelse kan skalaene brukes dynamisk for å vurdere effektiviteten av behandlingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostiske kriterier for delirium

• A. Bevissthetsforstyrrelse (f.eks. ufullstendig bevissthet om omgivelsene) med begrenset evne til å fokusere, opprettholde og flytte oppmerksomheten
• B. Nedsatt kognitiv funksjon (hukommelsestap, desorientering, taleforstyrrelser) eller nedsatt persepsjon som ikke bedre forklares av tilstedeværelsen av en tidligere, etablert eller utviklende demens
• B. Forstyrrelsene utvikler seg over en kort periode (vanligvis timer eller dager) og har en tendens til å svinge utover dagen.
• G. Data fra anamnesen, fiskal undersøkelse eller ytterligere forskningsmetoder bekrefter at lidelsene er en direkte fysiologisk konsekvens av en generell sykdom

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostiske kriterier for rusdelirium

• A. Bevissthetsforstyrrelser (f.eks. ufullstendig bevissthet om omgivelsene) med begrensninger i evnen til å fokusere, opprettholde og flytte oppmerksomheten
• B. Nedsatt kognitiv funksjon (hukommelsestap, desorientering, taleforstyrrelser) eller nedsatt persepsjon som ikke bedre forklares av tilstedeværelsen av en tidligere, etablert eller utviklende demens
• B. Forstyrrelsene utvikler seg over en kort periode (vanligvis timer eller dager) og har en tendens til å svinge utover dagen.
• D. Sykehistorie, fysisk undersøkelse eller ytterligere testing bekrefter (1) eller (2):
  • symptomene angitt i kriteriene A og B utvikler seg i løpet av rusperioden
  • lidelser er etiologisk assosiert med bruk av narkotika

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiske kriterier for abstinensdelirium

• A. Bevissthetsforstyrrelser (f.eks. ufullstendig bevissthet om omgivelsene) med begrensninger i evnen til å fokusere, opprettholde og flytte oppmerksomheten
• B. Nedsatt kognitiv funksjon (hukommelsestap, desorientering, taleforstyrrelser) eller nedsatt persepsjon som ikke bedre forklares av tilstedeværelsen av en tidligere, etablert eller utviklende demens
• B. Forstyrrelsene utvikler seg over en kort periode (vanligvis timer eller dager) og har en tendens til å svinge utover dagen.
• D. Sykehistorie, fysisk undersøkelse eller ytterligere testing bekrefter at symptomene identifisert i kriteriene A og B utviklet seg under eller kort tid etter abstinens.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostiske kriterier for delirium av flere etiologier

• A. Bevissthetsforstyrrelser (f.eks. ufullstendig bevissthet om omgivelsene) med begrensninger i evnen til å fokusere, opprettholde og flytte oppmerksomheten
• B. Nedsatt kognitiv funksjon (hukommelsestap, desorientering, taleforstyrrelser) eller nedsatt persepsjon som ikke bedre forklares av tilstedeværelsen av tidligere, etablert eller utviklende demens
• B. Forstyrrelsene utvikler seg over en kort periode (vanligvis timer eller dager) og har en tendens til å svinge utover dagen.
• D. Anamnese, fysisk undersøkelse eller ytterligere undersøkelser bekrefter at delirium er forårsaket av mer enn én årsak (for eksempel en kombinasjon av flere vanlige sykdommer eller en kombinasjon av en av sykdommene med virkningen av et giftig stoff eller en bivirkning av et legemiddel)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ytterligere forskningsmetoder

Laboratoriedata er nyttige for å bestemme etiologien til delirium. Etter en grundig sykehistorie og fysisk undersøkelse utføres en serumtest, inkludert fullstendig blodtelling, elektrolytter (inkludert kalsium og magnesium), glukose, folat, vitamin B12, nyrefunksjonstester, leverfunksjonstester, skjoldbruskkjertelfunksjonstester, serologiske tester for syfilis og HIV-infeksjon, og ESR. Det anbefales å inkludere en fullstendig urinanalyse, urintoksisitetstester, blodgasstester, samt røntgen av thorax og EKG. I tillegg kan EEG, lumbalpunksjon, kroppsvæskekulturer og nevroavbildning være nødvendig i noen tilfeller. Det finnes ingen standard sett med tester som rutinemessig brukes til å fastslå etiologien til delirium. Jo mer omfattende testen er, desto mer informasjon gir den, men desto dyrere er den. Fastlegen kan involvere en spesialist for å bestemme det nødvendige omfanget av testen og den optimale behandlingen.

• Klinisk blodprøve med bestemmelse av formel og ESR
• Elektrolytter
• Nyrefunksjon
• Leverfunksjon
• Glukose
• Skjoldbruskfunksjon
• Serologiske tester for syfilis
• HIV-test
• Kalsium
• Magnesium
• Folsyre
• Generell urinanalyse
• Urin toksikologisk test
• Arterielle blodgasser
• Røntgen av brystet
• EKG
• EEG
• Lumbalpunksjon
• Nevrovisualisering

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentelle metoder for diagnostisering av delirium

Elektroencefalografi. EEG kan være nyttig i diagnostisering av delirium. For omtrent 50 år siden fant Romano en sammenheng mellom redusert årvåkenhet, bakgrunnsfrekvens og uorganisering av EEG. De skapte senere begrepet «akutt cerebral insuffisiens» for å beskrive tilstanden vi nå kaller delirium. Kvantitativ EEG kan være nyttig i differensialdiagnosen av delirium og demens hos eldre pasienter med uklare diagnoser. Økt theta-aktivitet er assosiert med en korrekt diagnose av delirium i 89 % av tilfellene og en falsk negativ diagnose av demens i bare 6 %.

Nevroavbildning

Hos pasienter som tar antidepressiva, og som har høyere risiko for å utvikle delirium, avslører MR strukturelle endringer i basalgangliene. Moderate eller alvorlige skader på den hvite substansen øker sannsynligheten for å utvikle delirium under elektrokonvulsiv terapi. Hos pasienter med delirium avslørte CT oftere fokale endringer i assosiasjonsområdene i høyre hjernehalvdel, kortikal atrofi og ventrikkelforstørrelse enn i kontrollgruppen.

Differensialdiagnose av delirium

DSM-IV identifiserer varianter av delirium avhengig av etiologi. Differensialdiagnosen for delirium sammenfaller med differensialdiagnosen for psykotiske lidelser. Delirium kan være forårsaket av demens, schizofreni, affektive lidelser med psykotiske manifestasjoner, generelle sykdommer, ruspåvirkninger og abstinenssyndromer. Ofte er utviklingen av delirium forårsaket av flere årsaker.

Hukommelsessvekkelse er vanlig både ved demens og delirium. Imidlertid beholder en pasient med tidlig demens vanligvis klar bevissthet uten svingninger i årvåkenhetsnivået. Siden pasienter med demens er disponert for å utvikle delirium, bør det tas hensyn til at forverret oppmerksomhetsunderskudd og andre kognitive svekkelser ikke bare kan være assosiert med selve sykdommen som forårsaker demens. I dette tilfellet bør tilstanden til en pasient med demens analyseres for mulig utvikling av delirium. Ofte er disse pasientene ikke i stand til å rapportere akutt ubehag som kan oppstå på grunn av en forverring av en kronisk somatisk sykdom eller tillegg av en infeksjon. Hos en pasient med demens kan årsaken til atferdsforstyrrelser være delirium. Hvis delirium utvikler seg, bør pasienten gjennomgå en fysisk undersøkelse, det er nødvendig å utføre en blodserum- og urinprøve, røntgen av brystet, EKG, da årsaken kan være en alvorlig interkurrent sykdom. I tillegg bør en nøye medikamentell sykehistorie tas, da medisiner som pasienten tar for å behandle komorbiditeter eller atferdsforstyrrelser forbundet med demens kan være en årsak til delirium.

I noen tilfeller fungerer delirium som en slags forløper til demens eller retter oppmerksomheten mot utvikling av kognitive svekkelser som tidligere gikk ubemerket hen. Den korte perioden delirium utvikler seg i, skiller det fra demens.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Schizofreni

En godt innsamlet anamnese hjelper ofte i differensialdiagnosen av delirium med schizofreni eller schizofreniforme psykoser. For eksempel skiller svekket evne til å konsentrere seg og endre oppmerksomhet delirium fra schizofreni. I tillegg er ikke schizofreni karakterisert av hukommelses- og orienteringsforstyrrelser. Noen ganger utvikler demens seg hos en pasient med schizofreni. Ved diagnostisering av slike situasjoner tas de tidligere nevnte punktene i betraktning. Ved differensialdiagnosen mellom delirium og schizofreni er det viktig å vurdere forholdet mellom delirium og bruk av visse medisiner, samtidige sykdommer, rus eller abstinenssyndrom. Delirium ved delirium har vanligvis ikke en så bisarr og systematisk natur som ved schizofreni. I tillegg utelukker ikke schizofreni og delirium hverandre, siden en pasient med schizofreni kan utvikle delirium.

Nevroleptika som brukes til å behandle schizofreni kan forårsake delirium. Bivirkninger av nevroleptika assosiert med delirium inkluderer malignt nevroleptikasyndrom, en medisinsk nødsituasjon og akatisi, en subjektiv følelse av rastløshet vanligvis ledsaget av psykomotorisk agitasjon. Tegn på malignt nevroleptikasyndrom inkluderer feber, rigiditet, autonom hyperaktivitet, forhøyet CPK og leukocytose. I tillegg har mange nevroleptika antikolinerg aktivitet, noe som kan bidra til utviklingen av delirium.

Affektive lidelser med psykotiske manifestasjoner

Affektive lidelser som depresjon eller mani ledsaget av psykotiske manifestasjoner (affektive psykoser) kan forveksles med delirium, og omvendt. Det er viktig å differensiere disse tilstandene riktig, siden prognosen og behandlingen deres er ganske forskjellige. Uoppdaget og ubehandlet depresjon er assosiert med økt sykelighet, uførhet, økte helseutgifter og økt dødelighet. Mani er også assosiert med uførhet og økt sykelighet. Humørsvingningene ved delirium er ikke like uttalte som ved affektive lidelser, selv om pasienter med delirium kan ha dysfori, ekspansivt humør eller affektiv labilitet. Pasienter med en historie med affektive lidelser har større sannsynlighet for å ha humørsvingninger. Innholdet av psykotiske forstyrrelser hos pasienter med affektive lidelser er ofte av depressiv eller manisk art, inkludert vrangforestillinger om selvbebreidelse, selvmordstanker og nedsettende ideer ved depresjon, eller storhetsforestillinger ved mani. Samtidig har delirium ved delirium en mer fragmentert natur. Vedvarende humørsvingninger er mer typiske for affektive lidelser enn for delirium. Påvisning av oppmerksomhetsunderskudd og andre kognitive funksjoner under nevropsykologisk undersøkelse hjelper også i differensialdiagnosen av delirium og affektiv lidelse med psykotiske manifestasjoner. Depresjon med psykotiske lidelser behandles vanligvis godt med antidepressiva og nevroleptika eller elektrokonvulsiv terapi. Hos pasienter med bipolar lidelse er den maniske fasen med psykotiske manifestasjoner mottakelig for behandling med normotymiske legemidler, nevroleptika eller elektrokonvulsiv terapi. Samtidig vil delirium, feilaktig diagnostisert som affektiv psykose, forverres ved bruk av disse legemidlene - på grunn av det faktum at de kan øke forvirringen, og årsaken til delirium, som forblir ukjent, korrigeres ikke deretter.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]