Neuroblastom

Neuroblastom er en medfødt svulst som utvikler seg fra de embryonale neuroblaster i sympatisk nervesystem.

ICD-10 kode

C47. Ondartet neoplasma av perifere nerver og autonomt nervesystem.

Begrepet "neuroblastoma" ble introdusert av James Wright i 1910. For tiden forstås neuroblastom å være en embryonaltypet tumor som kommer fra stamceller fra sympatisk nervesystem. En av de viktige differensialdiagnostiske egenskapene til svulsten er økt produksjon av katekolaminer og utskillelse av deres metabolitter med urin.

Epidemiologisk neuroblastom

På neuroblastom står for 7-11% av alle krefttilfeller hos barn, rangerer den fjerde i frekvens mellom solide svulster i barndommen. Incidensen er 0,85-1,1 per 100 000 barn under 15 år. I dette tallet varierer sterkt avhengig av alder: det første året av livet, han er 6 100 000 barn (den vanligste kreft hos barn under ett år), i en alder av 1-5 år - 1,7: 100 000 i alderen 5-10 år - 0.2 : 100 000, blant barn eldre enn 10 år er forekomsten redusert til 0,1: 100 000.

Forekomsten av neuroblastom er 6-8 personer per 1 million barn per år, eller 10 tilfeller per 1 million levendefødte. Ved obduksjon av barn som døde av andre årsaker før 3 måneder, oppdages neuroblastomer i 1 tilfelle for 259 obduksjoner.

Den typiske alder av manifestasjonen av sykdommen er ca 2 år, selv om nevroblaster kan diagnostiseres fra begynnelsen av nyfødtiden. I 2/3 tilfeller diagnostiseres neuroblastom før 5 år.

Som for andre medfødte svulster, er neuroblastoma preget av en kombinasjon med misdannelser. Med denne svulsten er kromosomale abnormiteter mulige - aneuploidi av tumor-DNA og amplifisering av N-myc-onkogenet i tumorceller. Aneuploidi av tumor-DNA er assosiert med en relativt gunstig prognose, spesielt i yngre aldersgruppen, mens amplifikasjonen av N-myc indikerer en dårlig prognose i alle aldersgrupper.

[1], [2], [3], [4], [5],

Hvordan manifesterer nevoblastom?

Neuroblastom - svulst syntetisering av hormoner som er i stand til å utskille katekolaminer - adrenalin, noradrenalin og dopamin og dets metabolitter - vanilinmindalnoy (VMA) og homovanillisk (HVA) syrer. I 95% av tilfellene av hormonell aktivitet neuroblastom desto større, jo høyere grad av dens malignitet. Effekter av hormoner som utskilles årsaken spesifikke kliniske symptomer på neuroblastom - kriser øke blod

Neuroblastom utvikler felt lokalisering ganglia av det sympatiske nervesystemet, som ligger på hver sin side av ryggraden, og langs aksen av legemet fra binyremargen, og adrenal lokalisering neuroblastom reflekterer vanlige embryogenese gangliecellene det sympatiske nervesystemet og hromaffinotsitov binyremarg.

Frekvens av lokaliseringer av neuroblastom

• Binyrene - 30%
• Paravertebral øl plass - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Pelvic område - 6%
• Nakkeområde - 2%
• Andre lokaliseringer - 17%.

Vanligvis kommer nevropentiske svulster fra binyrene, parentertebrale retroperitoneale rom og posterior mediastinum. Når lokalisert i nakken, kan det første tegn på svulst være Bernard-Horner syndromet og opcoclonus-mangeconen. Eller syndromet til "dansende øyne". Sistnevnte er en hyperkinesis av øyeboller i form av vennlige raske, uregelmessige, ujevne bevegelser i amplitude, vanligvis i horisontalplanet, mest uttalt i begynnelsen av fiksering av blikket. Det antas at grunnlaget for olskolonus-myoklonus er den immunologiske mekanismen. Pasienter med myoklonus opsonkilusom, som regel, oppdages svulster med lav grad av malignitet og en relativt gunstig prognose. Myclo-noson kombineres ofte med nevrologiske lidelser, inkludert forsinket psykomotorisk utvikling.

For neuroblastom er karakterisert ved hematogenous (lunge, benmarg, ben, lever og andre organer og vev) og limfogeiny måte metastase. Når den er lokalisert i den bakre mediastinum og retroperitoneal plass i noen tilfeller er det tumorinvasjon gjennom mellomvirvel hullene i spinalkanalen, noe som fører til kompresjon av ryggmargen med utviklingen av parese av lemmer og forstyrrelser av bekkenorganer. Noen ganger er lammelse det første tegn på sykdommen. I noen tilfeller utvikle thoracoabdominal svulster - med paravertebral spiring neuroblastom av retroperitonealrommet i mediastinum, eller vice versa.

Det kliniske bildet av nevroblastom avhenger av lokalisering og prevalens, graden av malignitet og tumorforgiftning. Vanskeligheten ved rettidig diagnose av neuroblastom er tilstedeværelsen av et stort antall masker i denne sykdommen.

Kliniske Neuroblastom Masker

• "Rickets" - Økt mage, deformasjon av brystet, rus, nedsatt appetitt, vekttap, svette.
• Tarminfeksjon - gastroenterokulitt, pankreatitt, diaré og oppkast, forgiftning, hypertermi, vekttap
• Vegetativ-vaskulær dystoni i sympatisk type - Hypertermi, blodtrykk øker kriser, takykardi, tørr hud, følelsesmessig labilitet
• Bronkial astma, bronkitt, SARS, lungebetennelse - Dyspnøangrep, hvesenhet i lungene
• Meningitt, cerebral parese - lammelse av lemmer, dysfunksjon av bekkenorganer

[6], [7]

Klinisk opplæring

Den mest brukte nå er oppstart av neuroblastom i henhold til INSS-systemet.

• Fase 1 - lokalisert, makroskopisk fjernet fullstendig, uten eller med påvisning av tumorceller langs reseksjonslinjen. Identifiserte ipsilaterale lymfeknuter påvirkes ikke mikroskopisk. Umiddelbart ved siden av svulst lymfeknuter, fjernet sammen med den primære svulsten, kan det bli påvirket av ondartede celler.
• Fase 2A - lokalisert, makroskopisk fjernet ikke helt. Ipsilaterale lymfeknuter som ikke holder seg direkte mot svulsten, påvirkes ikke mikroskopisk av ondartede celler.
• Fase 2B - lokalisert med eller uten makroskopisk fullstendig fjerning. Ipsilaterale lymfeknuter som ikke holder seg direkte mot svulsten, påvirkes mikroskopisk av ondartede celler. De utvidede kontralaterale lymfeknuter blir ikke mikroskopisk påvirket av svulsten.
• Trinn 3:
  • Den primære uendret, passerer gjennom mellomlinjen
  • en lokalisert primær svulst som ikke går gjennom midterlinjen,
  • når svulsten påvirker de kontralaterale lymfeknuter;
  • En svulst plassert langs midtlinjen og bilateralt spiring
  • i vevet (unremovable), eller med lesjon av lymfeknuterne svulsten.
• Fase 4 - hvilken som helst primær tumor med formidling til fjerne lymfeknuter, ben, beinmerg, lever, hud og / eller andre organer, unntatt tilfeller som faller under definisjonen av stadium 4S.
• Stage 4S er en lokalisert primærneuroblastom (som definert for trinn 1, 2A, 2B) med formidling begrenset til hud, lever og / eller benmarg. Dette stadiet er kun etablert for barn under 1 år, med andelen av ondartede celler i beinmarg aspirat som ikke overstiger 10% av alle cellulære elementer. En mer massiv lesjon vurderes som stadium 4. Resultatene av MIBG-scintigrafi bør være negative hos pasienter med metastaser som oppdages i benmargen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klassifisering

Histologisk struktur og histologisk klassifisering

Den histologiske markøren til svulsten er deteksjon av typiske "rosettes" dannet av ondartede celler.

Det er fem grader malignitet av svulster som stammer fra nervesvevet - fire ondartede og en godartet.

Ondartede former for neurogene svulster (i synkende rekkefølge av cellulær atypisme):

• utifferentiert neuroblastom:
• lavverdig neuroblastom;
• differensiert neuroblastom;
• ganglioneyroblasgoma.

En godartet variant er ganglioneurom.

I hjemmepraksis beholder den tradisjonelle fire graders gradering av nevrogen svulster for sin malignitet sin betydning. I dette tilfellet er maligne former representert (som maligniteten minker) av følgende varianter av neuroblastom:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

En godartet variant er ganglioneurom.

En unik funksjon i neuroblastom - evnen til å spontant i sjeldne tilfeller, men oftere under påvirkning av kjemoterapi, "modnes", snu fra en kreft i en mindre ondartet, og selv godartet ganglionevromu. Noen ganger avslører histologisk undersøkelse av det kirurgiske materialet i ganglioneuroblastomvevet bare 15-20% av maligne celler, resten er representert av ganglioneuropati. Selv en slik "moden" ganglioneuroblastom forblir imidlertid en ondartet tumor som er i stand til fjern metastase og krever antitumorbehandling.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Hvordan gjenkjennes neuroblastoma?

Diagnosen av neuroblastom er basert på den morfologiske verifikasjonen av diagnosen. Den forrige konservative undersøkelsen er basert på følgende stadier.

• Diagnose av primær svulstfokus (ultralyd, radiografi, RCC og MR i lesjonen, ekskretorisk urografi).
• Vurdering av dens biologiske aktivitet: definisjon av utskillelse kateholamnnov i urinen, bør det tas i betraktning at, selv om innholdet av homovanillisk og vanilinmindalnoy syrer har en betydelig diagnostisk verdi, i husholdnings praksis lenger tilgjengelig måling av adrenalin, noradrenalin og dopamin-innhold i blodserum neuron enolase (NSE).
• Diagnose av eventuelle metastaser: CT av brystet, studiet av myelogram, radioisotop studie Skjelettscintigrafi metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultralyd av bukhulen, retroperitoneal plass, andre regioner av muligheten for lokalisering av metastaser.

Obligatoriske og tilleggsstudier hos pasienter med mistanke om svulst av nevrogen natur

Obligatoriske diagnostiske tester

• Fullfør fysisk undersøkelse med vurdering av lokal status
• Klinisk analyse av urin
• Biotisk blodprøve (elektrolytter, totalt protein, leverprøver, kreatinin, urea, lalat dehydrogenat, alkalisk fosfat, fosfat-kalsiummetabolisme) Koagulogram
• Ultralyd av det berørte området
• Ultralyd i bukhulen
• PICT (MPT) områder av skade
• Radiografi av brysthulen i fem fremspring (rett, to sider, to skrå)
• Urinanalyse for utskillelse av homovanilin, vailymindindalsyrer, epinefrin, norepinefrin, dopamin
• Bestemmelse av innholdet av nevonspesifikke enolase
• Ben punktering fra to punkter
• Radioisotopisk undersøkelse av skjelettet
• MIBG-scintigrafi
• EKG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Det siste trinnet er en biopsi (eller fullstendig fjerning) for å bekrefte den histologiske diagnosen. Det anbefales å lage biopsi utskrifter for cytologisk undersøkelse

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Ytterligere forskning

• Hvis det er mistanke om lungemetastase, er RVT i thoracic hule
• Hvis det er mistanke om hjernens metastase - EchoEG og PKT i hjernen. Seende radiografi av bein med mistenkte benmetastaser
• Ultralyd farge dupleks skanning av det berørte området
• angiografi
• Konsultasjon av nevrokirurg og nevrolog med svulster i spinalkanalen og / eller heurologiske forstyrrelser

[29], [30], [31], [32], [33],

Differensial diagnostikk

Differensialdiagnose av neuroblastom retroperitonealrommet bør ta hensyn til et slikt skille det fra nefroblastom tegn viser seg etter ekskretorisk urografi som konserverings kontrast pyelocaliceal system, fortrenger nyre surround utdannelse, fortrenger urinleder tumordannelse, manglende kommunikasjon med nyre dem, og i noen tilfeller - synlig kant mellom nyrene og svulstdannelsen.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Hvordan behandles neuroblastoma?

Moderne kompleks behandling av neuroblastom inkluderer kjemoterapi, radioterapi på primærtumoren og metastaser og kirurgisk fjerning av primær nevoblastom og metastaser hvis de er resekterbare.

På klinisk manifestasjon neuroblastom med nevrologiske lidelser (nederst slapp paraparesis, dysfunksjon av bekkenorganer) behovet for rask dekompresjon i ryggmargen, siden et par uker etter utbruddet av nevrologiske symptomer på irreversible endringer i ryggmargen, og det er umulig å gjenopprette tapte nevrale funksjoner. Det er to forskjellige strategier for dekompresjon av ryggmargen. En av dem gir for tidlig gjennomføring av laminektomi med fjernelse av tumoren komponenten av ryggmargskanalen, og således på basis av histologisk undersøkelse av kirurgiske prøver bekreftet diagnosen av neuroblastom. Mangel på kirurgisk dekompresjon metode - risikoen for traumatisk ryggmargsskade, spinal instabilitet, utvikling av kyphoscoliosis. En alternativ strategi er å biopsi / fjerning av hoved tumor og komponenten ledende, tilstedeværelse av morfologiske bekreftelse av diagnosen av neuroblastom. Kjemoterapi for å oppnå tumorregresjon intravertebrale komponent og gjenopprette funksjonene til de nedre lemmer og bekkenorganer. I dette tilfelle ble imidlertid dekompresjon ved hjelp av kjemoterapi kan være ineffektiv i tilfelle av individuelle tumorresistens til cytostatika.

Når neuroblastom lokalisering i det bakre område av den øvre mediastinum operere front- eller posterolateral toraktomi, innesperring i det retroperitoneale rom - median lalarotomiyu med mulig ekstra kutt. Når svulsten er lokalisert i binyrene, er i noen tilfeller transversal laparotomi mer praktisk. Nevoblastisk pre-sakral region blir fjernet fra perineal eller peritoneal-perineal tilnærming.

Når du fjerner nevroblastom, må du være oppmerksom på "beinene" av svulsten - strenger som går fra den mot intervertebrale åpninger. "Bena" må isoleres og fjernes så langt som mulig fra svulsten. Lungemetastaser av neuroblastom, når resectable, fjernes fra thorakotomi eller sternotomi-tilgang.

I tilfeller av mislykkede svulster vil den riktige taktikken som gir et gunstig utfall, være utførelse av radikal kjemoradioterapi og utføre en operasjon i volumet av subtotal reseksjon eller en utvidet biopsi.

Neuroblastom polychemotherapy utført ved anvendelse av kjemoterapeutiske midler slik som vinkristin, cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatin, karboplatin, etopoznd, doksorubicin, dacarbazin. Med gjentakelse av nevroblastom, tumormetastase i bein og benmarg, tilstedeværelse av amplifikasjon av NMYC-genet, foreskrives pasienter med høy dose kjemoterapi med benmargstransplantasjon.

Outlook

Prognosen for neuroblastom avhenger av flere faktorer. Prognosen er bedre for mer modne morfologiske varianter, hos barn yngre enn 2 år, i mangel av amplifisering av NMYC-genet. Avhengig av scenen, observeres de beste resultatene med lokaliserte former for neuroblastom: I fase I overlever 90% av pasientene, mens II - 70%. Ved III - 50%. I fase IV overlever enlige pasienter. På III og IV stadier av sykdommen den beste prognosen hos barn under 1 år. På stadium 4S overlever overlevelsesgraden 90%.

[42], [43]