Skader og skade på urinerne

På grunn av plasseringen, størrelsen og mobiliteten til skader og skade på urinledere når de blir utsatt for eksterne krefter, forekommer relativt sjelden. Spesielt skyldes dette at dette organet er elastisk, lett fordrevet og beskyttet av kraftige muskler, ribber og iliacbones. Av særlig interesse fra et praktisk synspunkt er iatrogene skader på urineren som oppstår ved utførelsen av terapeutiske og diagnostiske manipulasjoner (for eksempel kateterisering av urinledere, kontakt ureterolithotripsy), samt under operasjoner (vanligvis på bekkenorganene).

ICD-10 kode

S37.1. Traumer til urineren.

[1], [2],

Hva forårsaker ureteral skade?

Den minst hyppige urineren er skadet av ekstern skade. Isolerte ureterale skuddskader er sjelden observert: for 100 slike skader er det bare 8 isolerte skader. Som regel er de kombinert med skade på andre organer (med lukkede urinskader - opptil 33%, med åpne skader - opptil 95% av alle tilfeller). Ifølge ulike kilder utgjør skader på urinrørene bare 1-4% av skaden på urinorganene.

Skuddsskader på urinrørene utgjør 3,3-3,5% av all kampskader på genitourinary systemet i løpet av moderne militære operasjoner. For det meste skadet lavere tredjedel av urinrørene, som er knyttet til bruken av personlig verneutstyr.

I moderne lokale militære konflikter oppstår skade på urinledere i 5,8% av de sårede. Ureterskader under den store patriotiske krigen skjedde på om lag 10%, og under den lokale konflikten i Afghanistan - 32% av alle skader på urinorganene.

Ureteral skader kan skyldes både direkte (mucosal skade, kompresjon ureter Z søm fullstendig delvis avskåret, knuseskade, avulsion eller gap) og indirekte (med devascularization elektrokoagulering eller for forsiktig disseksjon, sen nekrose ureter etter eksponering for stråling, etc. ) eksponering. Åpent skader av urineren skjer nesten alltid med skuddssår og i alle tilfeller er det en kombinert skade.

Den største statistiske studien av ureteral skade ble utført av Z. Dobrowolski et al. I Polen i 1995-1999. Ifølge denne studien er 75% av ureteral traumas iatrogene, 18% skyldes stump, og 7% skyldes penetrerende traumer. I sin tur opptrer iatrogene skader på urinerne i 73% av tilfellene under gynekologisk og i 14% urologiske og generelle kirurgiske operasjoner. Ifølge Dobrowolski og Dorairajan forekommer skader på urineren under gynekologiske operasjoner i 0,12-0,16% av observasjonene.

Ved laparoskopisk operasjon (hovedsakelig laparoskopisk assistert transvaginal hysterektomi) er sannsynligheten for skade på urineren mindre enn 2%. Samtidig virker elektrokoagulasjon som en skadelig faktor som fører til skade på urinene.

Endoskopiske teknologier for diagnostisering og behandling av ureterale steiner, utkast og urinveisstrengninger, uroteliale svulster kan bli komplisert ved atatrogene skader på urinledere (2-20% av observasjonene). Skader på urinledere under ureteroskopi dekker hovedsakelig bare slimhinnen, eller det kan være liten skade på veggen. Potensielle komplikasjoner ved endoskopiske operasjoner inkluderer perforering, ureteralstricture, ureteral falskt slag, ureteral detachement, som fører til blødning av varierende intensitet, infeksiøse og inflammatoriske komplikasjoner, opp til sepsis.

Perforering og urinlederens falske kurs kan oppstå under ureteralstenten eller dirigenten, særlig når den er blokkert, for eksempel med en stein, eller hvis urinleddet går vridnet.

For det meste er iatrogen skade på urinleddene forbundet med ikke-overholdelse av noen regler for endoskopisk manipulasjon. Hvis motstanden er uimotståelig når en stent eller leder utføres, bør retrograd pyelografi utføres for å klargjøre urinets anatomi. Ved bruk av småkaliber ureteroskoper (mindre enn 10 Fr), fleksible ureteroskoper og midlertidige ureterale stenter, oppstår perforering av urineren i 1,7%, strenge - 0,7% av observasjonene.

Brytningen av dilatorballongen under endoskopisk dilatasjon av ureterstrengningen som følge av en kraftig økning i trykk i ballongen kan også føre til iatrogene skader.

Ureteral detachement er sjelden (0,6%), men den mest alvorlige komplikasjonen av ureteroskopi. Dette skjer vanligvis i den nærmeste tredje delen av urineren når en stor kalkulator fjernes med en kurv uten først å bli fragmentert. Hvis ureteral separasjon har oppstått, er drenering av urinveiene (perkutan nephrostomi) indikert, med ytterligere restaurering av ureterens integritet.

Hovedårsakene til atatrogene skader på den midterste tredjedel av urineren, i tillegg til endoskopiske manipulasjoner, er kirurgiske inngrep på de ytre iliac-karene, lymfadenektomi og suturering av den bakre bøylen av parietal peritoneum.

Penetrerende neurogen skade på urinledere forekommer hovedsakelig hos de unge (gjennomsnittlig alder 28 år), vanligvis ensidig og alltid ledsaget av skade på andre organer.

I 95% av tilfellene forekommer de som følge av skuddssår, er mye mindre sannsynlig å være forårsaket av kuldearmer og de aller fleste forekommer sjelden under bilulykker. Når skader på urinrørene, oppnådd av virkninger av ytre krefter, ofte skadet sin øvre tredjedel, den distale delen - mye mindre.

Generelt står skaden på den nedre tredjedel av urineren for 74%, og øvre og mellomste tredje utgjorde 13% hver. Det bør bemerkes at slik skade på urinleddet også ofte ledsages av skade på de organer som tåler: tarmtarmen - i 39-65%, tykktarmen - i 28-33%, nyrene 10-28%. Blære - i 5% av observasjonene. Dødelighet med slike kombinasjoner av skade er opptil 33%.

Symptomer på ureteral skade

Symptomer på skader og skade på urineren er ekstremt knappe, og det er ingen patognomoniske symptomer. Pasienten kan bli forstyrret av smerte lokalisert i lumbale, iliac eller hypokondrium. Et viktig symptom som gjør det mulig å mistenke skader på urineren er hematuri. Ifølge forskjellige kilder forekommer hematuri bare i ureterskade i 53-70% av tilfellene.

Alvorlighetsgraden av offerets tilstand og mangelen på et karakteristisk klinisk bilde fører til det faktum at 80% av de sårte i de tidlige stadier av tilveiebringelse av rask assistanse ikke diagnostiserer skader på urineren, og senere avslører det bare i det stadium som komplikasjonene oppstår. Både etter kombinert og etter isolert traume av urinledere utvikler en ureteral-hudfistel. Dribling av urin i storbyens livmorvev fører til utvikling av infiltrering og suppuration, noe som til slutt fører til dannelsen av arrfibrøst vev i ureterens vegg og rundt seg.

I alvorlige kombinerte skader som involverer skade kilder, er den kliniske bilde dominert av symptomer på mageskade, nyre, samt symptomer på sjokk, indre blødninger økende retroperitoneal urogematoma ledsaget av symptomer på irritasjon av bukhinnen, intestinal parese.

Symptomer på lukket ureteral skade

Lukket skade ureter, vanligvis påtreffes i iatrogen traumer i verktøy operasjoner på ureter, samt kirurgisk og gynekologisk bekken kirurgi og retroperitoneal (i henhold til litteraturen, 5 til 30% av kirurgiske inngrep i bekken området ledsaget av traumer urinlederne ), en lukket ureteral skade inkluderer også skade på intramural ureter under TURP av blæren.

Skader på urineren med ruptur av veggen eller fullstendig avbrudd fører til at urinen strømmer til det kolorektale vevet. Med mindre tårer i urinvegget trer urinen inn i retroperitonealområdet gradvis og i små mengder fiberen og fremmer utviklingen av urinstrøm og urininfiltrasjon. Det retroperitoneale fettvevet impregnert med urin og blod undertrykkes ofte, noe som fører til utvikling av isolert purulent foci eller med betydelig nekrose og smelting av fettvev, til urincellulitt, sekundær peritonitt, men oftere til urosepsi.

[3], [4]

Symptomer på åpne lesjoner (sår) på urinrørene

I absolutt flertall tilfeller oppstår skade på urinledene i alvorlige kombinert skade på organene i brystet, magen og bekkenet. Graden og naturen av skaden bestemmes av den kinetiske energien og formen for skadelig prosjektil, lokalisering av skaden og den hydrodynamiske effekten. I en rekke observasjoner oppstår blåser og tårer av vev på grunn av lateral effekt av sjokkbølgen av et prosjektil som går forbi.

Den generelle tilstanden til ofrene er alvorlig, de fleste er i sjokk. Dette skyldes både såret av urineren og de kombinerte på nyrene, bukets organer, bekken, bryst og ryggrad.

Skuddsskader og punkteringsskader av urinledere kan i utgangspunktet ikke manifestere klinisk. De viktigste symptomene på urinskade er smerte i et sår, retroperitoneal hematom eller urohematom, hematuri. Det viktigste symptomet på ureteral skade er utskillelsen av urin fra et sår.

Moderat hematuri, som bare observeres en gang med en fullstendig avbrudd av urineren, observeres hos omtrent halvparten av de sårede. Urinutløpet fra sårkanalen (urinfistel) forekommer vanligvis ikke i de første dagene, det begynner oftest på 4-12 dag etter skader på urinerne. Med et tangentssår av urineren er urinfistelen intermittent på grunn av midlertidig gjenoppretting av urinlederens patenter. Hvis bukhinnen er skadet, går urinen inn i bukhulen, og de ledende kliniske manifestasjoner i dette tilfellet er symptomer på peritoneal irritasjon; peritonitt utvikler seg. Hvis urinutløpet er vanskelig og det ikke kommer inn i bukhulen, er det mettet med fettvev, urohematom, urinstrøm, urinforgiftning, urinflegmon og urosepsi utvikles.

[5], [6], [7], [8]

Ureteral skade klassifisering

Mekanisk skade på urinerne etter type er delt inn i to grupper: lukket (subkutan) og åpne skader på urinledere. Blant de åpne skiller seg ut kuler, shrapnel, stabbing, kutting og andre skader. Avhengig av skadeens art kan de isoleres eller kombineres, og på antall skader, enkelt eller flere.

Ureteren er et parret organ, derfor i tilfelle skade er det nødvendig å skille ut siden av skaden: venstre sidet, høyre og bilateral.

Klassifiseringen av lukkede og åpne skader av urineren, som har blitt brukt i Russland til dags dato, kategoriserer dem som følger:

Ved lokalisering (øvre, midtre eller nedre tredjedel av urineren).

Etter type skade:

• kontusjon;
• i ufullstendig ruptur av slimhinnen;
• ufullstendig brudd fra ytre lag av urineren;
• fullstendig ruptur (skade) av ureterveggen;
• fordypning av urineren med divergensen av kantene;
• utilsiktet ligering av urineren under operasjonen.

Lukket ureteral skade er sjelden. Den lille diameteren, god mobilitet, elastisitet og dybden på urinrørene gjør dem utilgjengelige for denne typen skade. I sjeldne tilfeller kan fullstendig eller delvis ødeleggelse av urinvegget eller dens knuste forekomme, noe som fører til nekrose av veggen og urinstrømmen eller dannelsen av en ureteralstricture.

Lukket ureteral skade er delt inn i blåmerker, ufullstendige brudd på urinveggvegget (dets lumen er ikke kommunisert med det omkringliggende vevet), fullstendig brudd på urinvegget (dets lumen kommuniserer med det omkringliggende vevet); bryte ureter (med divergensen av endene).

Åpent skader av urineren er delt inn i blåmerker, tangent ureter skader uten skade på alle lag av ureterens vegge; resess ureter; utilsiktet skade eller ligering av urineren under instrumentelle undersøkelser eller laparoskopisk kirurgisk inngrep.

For tiden har den amerikanske foreningen for urrologi foreslått en klassifikasjonsordning for ureterale skader, som ennå ikke har fått utbredt bruk i den innenlandske spesiallitteraturen, men anser at bruken er viktig for å velge riktig behandlingsmetode og for å forene normer for kliniske observasjoner.

Ureteral Ureter Injury Klassifikasjon American Urological Association

Skadefrekvens	Traume karakteristisk
Jeg	Blødning (hematom) av ureterveggen
II	Veggbrudd mindre enn 50% av urinomretsenes omkrets
III	Bryting av veggen mer enn 50% av ureterens omkrets
IV	Fullstendig løsrivelse av urineren med devascularization av veggen mindre enn 2 cm
V	Fullstendig løsrivelse av urineren med devascularization av veggen mer enn 2 cm

Diagnose av traumer til urinledere

Diagnose av skader og skader på urinledere er basert på en analyse av omstendighetene og mekanismen for skade, kliniske manifestasjoner og data om spesielle forskningsmetoder.

Diagnose av ureteral traumer inkluderer tre stadier: klinisk, radiologisk og kirurgisk.

[9]

Klinisk diagnose av ureteral skade

Den kliniske diagnosen av ureteral skade er basert på tilstedeværelse av relevante mistanke (for eksempel sårets plassering og sårkanalets retning, vurdering av urin og sår). Slike mistanker oppstår først og fremst i penetrering, ofte skudd, sår i magen, dersom projeksjonen av sårkanalen tilsvarer plassering av urinleddet eller hvis det etter hysterektomi er rygg, ryggsmerter, vagina urin og andre relevante symptomer. For å klargjøre skadenes plassering og natur og valg av behandlingstaktikk, er studien av urin samlet under den første urinering etter traumet av stor betydning.

Selv om tidlig diagnose av ureterale skader betraktes som grunnlaget for å oppnå gode behandlingsresultater, er det likevel som et unntak, som statistikk viser, et unntak enn en regularitet. Selv under iatrogen skade på urineren er intraoperativ diagnose kun etablert i 20-30% av tilfellene.

Isolert iatrogen skade på urineren kan lett bli savnet. Etter gynekologisk operasjon, ledsaget av traumer til urineren, utvikler pasienter ryggsmerter, urinutslipp fra skjeden, og en septisk tilstand utvikler seg. Hvis det oppstår mistanke om ureteral skade under operasjonen, anbefales intravenøs administrering av indigo karmin eller metylenblå løsning for å oppdage den skadede delen av urineren, noe som er spesielt viktig for påvisning av partiell skade. Som en metode for profylakse og for intraoperativ diagnose av ureteral skade, er dens kateterisering også foreslått.

Med en lukket skade er gapet LMS, mer karakteristisk for barn, alltid forbundet med en mekanisme for plutselig inhibering. Slike lesjoner kan ikke gjenkjennes, siden selv under operasjoner utført på andre indikasjoner, ved hjelp av transabdominal palpasjon, er området for urinerne nesten umulig å oppdage. I dette henseende er det vist at skader forårsaket av rask inhiberingsmekanisme viser at urinvolumurografi med stor volum utføres med ett skudd (en skutt IVP) og med stabile hemodynamiske parametere, CT-skanning med bolusinjeksjon av RVB. Mangelen på kontrasterende distal ureter indikerer fullstendig separasjon. Uvanlige funn, som for eksempel brudd på tverrgående eller roterende prosesser i lumbale vertebrae, kan være rettet mot sannsynlig skade på urinledere fra ekstern kraft.

På grunnlag av klager fra offeret, historie og kliniske tegn, er det vanligvis etablert skade på urineren. Bestemmelsen av arten og arten av ureteraltrauma krever imidlertid mer inngående instrumentell undersøkelse. Avhengig av bevis og spesifikke evner hos den medisinske institusjonen, brukes ulike metoder for å undersøke ofret i hvert tilfelle.

[10]

Instrumental diagnose av ureteral skade

Undersøkelse av offeret begynner med en Ultrasonography of the abdominal organer og euryptisk rom. Spesielle studier tilbys vanligvis fra å utføre en radiografi av nyrene og urinveiene og ekskretorisk urografi. Og for indikasjoner, infusjons urografi med forsinkede røntgenbilder (etter 1, 3, 6 timer eller mer), CT. Kromokystoskopi og ureteral kateterisering med ytelse av retrograd uretero- og pyelografi har høy diagnostisk verdi. Instrumentelle metoder brukes oftest ved siste stadium av diagnosen og for alvorlige skader umiddelbart før kirurgi.

Hvis uretskader mistenkes, inkludert iatrogene som oppstår under instrumentelle manipulasjoner, vil innføringen av et kontrastmiddel i ureteralkateteret, stent- eller loopkateteret bidra til å bestemme lokaliseringen av skadene og forekomsten av lesjoner, noe som bidrar til rettidig diagnose av slik skade og riktig tilstrekkelig tilstrekkelig hjelp.

De generelle prinsippene for undersøkelse av en skadet person med mistanke om urinskade er den samme som med lukkede skader på dette organet.

Det er viktig å huske at alvorlighetsgraden av tilstanden til de sårede ikke tillater bruk av mange diagnostiske metoder. Så, intravenøs urografi i alle dens varianter, kromocytoskopi. Radioisotopmetoder er uinformative hos de sårede i en sjokksituasjon. Enhver transuretral diagnose er generelt kontraindisert for en såret person i denne tilstanden. Hvis tilstanden til de sårede tillater, så er de mest informative resultatene av ultralyd og CT.

Ultralydundersøkelsen av væskedannelse i retroperitonealt vev (urohematom) gjør det mulig å mistenke skade på urinveiene.

Å erkjenne frisk ureteral skade (skudd, punktering-incised) kan være spesielt vanskelig. Alvorlig assosiert skade tiltrekker vanligvis kirurgens oppmerksomhet i utgangspunktet, med det resultat at ureteral skade ofte blir sett. Analyse av slike observasjoner viser at ureteraltrauma nesten ikke diagnostiseres selv under den første kirurgiske behandlingen av såret og detekteres bare noen få dager etter det.

For diagnostisering av ureteralskader, kan ekskretorisk urografi med hell brukes, som med tilstrekkelig nyrefunksjon viser tilstanden og graden av urinlederens evne, nivået av dets skade og flussene av kontrastmiddelet i det omkringliggende vev. Kromocytoskopi, i tillegg til å vurdere tilstanden til blæren, gir informasjon om urinlederens patentering; Intravenøs intravenøs indigo karmin kan også påvises i urin frigjort fra sårkanalen.

Hvis det er bevis, utfører de kateterisering av urineren og retrograd pyelo-ureterografi, om nødvendig supplert med fistulografi.

Det foregående gjelder også diagnostisering av iatrogen (artifaktisk) skade på urinledere.

[11], [12]

Diagnostiske evner for strålingsdiagnostiske metoder

I de fleste kliniske situasjoner kan et overblikksbilde av abdominale organer og ekskretorisk urografi brukes til å vurdere omfanget av skade og skissere behandlingstaktikk. Indikasjoner for urografi er hematuri og urohematom. Ved sjokk eller livstruende blødning, bør urografi utføres etter stabilisering av tilstanden eller under kirurgisk inngrep.

I uklare situasjoner utføres retrograd ureteropyelografi eller CT, som er den mest informative studien. Hvis tilstanden til offeret er ustabilt, blir undersøkelsen redusert før infusjon eller høyvolum urografi, og den endelige diagnosen utføres under operasjonen.

Skader på urinledere kan manifesteres ved obstruksjon av den øvre urinveiene, men det mest pålitelige radiologiske symptomet på deres skade er strømmen av RVB utenfor grensene.

For å oppdage dette utføres en ekskretorisk urografi ved intravenøs administrering av PKB i mengden 2 ml / kg. For tiden, i stedet for ekskresjons urografi, utføres CT-skanning med bolusadministrasjon av RVB oftere, noe som gjør det mulig å oppdage tilknyttede skader. Når disse studiene ikke er informative, vises en radiografisk gjennomgang av urinsystemet 30 minutter etter administrering av en dobbel dose av et kontrastmiddel. Hvis det etter dette ikke er mulig å eliminere skade på urinerne helt, og mistanken vedvarer, oppnås retrograd ureteropyelografi, som i slike situasjoner betraktes som "gullstandarden" av diagnosen.

[13], [14], [15]

Intraoperativ diagnose av ureteral skade

Den mest effektive metoden for å diagnostisere skader på urinledere er direkte visualisering av det skadede området, som ved hjelp av både pre- og intraoperative studier er dette vanligvis mulig i 20% tilfeller! Det er derfor under revidering av bukhulen med den minste mistanke om urinskader, at retroperitonealrommet også bør revideres, spesielt hvis det er et hematom.

Det er absolutte og relative indikasjoner for revisjon av retroperitonealområdet.

• Absolutte indikasjoner: Fortsatt blødning eller pulserende nyrehematom, noe som indikerer betydelig skade.
• Relative indikasjoner: urin ekstravasering og manglende evne til å bestemme omfanget av skade på grunn av behovet for å utføre akutt inngrep for kombinert skader i magehulen (denne tilnærmingen unngår unødvendig revisjon av retroperitoneal plass).

[16], [17], [18]

Differensiell diagnose av ureteral skade

Med henblikk på differensial diagnose mellom sår i urinblæren og blæren, brukes metoden for å fylle blæren med farget væske (metylenblått, indigo karmin). Hvis blæren er skadet, frigjøres det fargede væsken fra urinfistelen; i tilfelle skader på urineren blir umalte urin fortsatt utskilt fra fistelen.

[19], [20]

Behandling av ureteral skade

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Mistenkt skade på urineren er en indikasjon på pasientens innlagt sykehusinnleggelse.

[21], [22], [23], [24]

Behandling av ureteraltrauma: generelle prinsipper

Valget av behandlingsmetode for ureteral skade er avhengig av naturen og tidspunktet for diagnosen. Ved sen diagnostisering av uratere på grunn av urologiske og nevrologiske operasjoner er behovet for tilleggsintervensjoner henholdsvis 1,8 og 1,6, mens for intraoperativ diagnose er denne tallet kun 1,2 ekstra inngrep per pasient.

Førstehjelp i militærfeltet i tilfelle av ureteral skade gir anestesi med trimeperidin (promedol) fra et sprøyterør eller dets analog, utfører de enkleste antishock-tiltakene, og gir inne i bredspektret antibiotika, immobiliserer hvis du mistenker en ryggradsbrudd eller bekkenbent, for skader - bruke en aseptisk dressing og evakuere på en bårer mens du ligger ned.

Den første medisinske hjelpen er å gjenta smertestillende midler, eliminere defekter ved transportimobilisering, administrere antibiotika og tetanus toksoid for åpne lesjoner, blærekateterisering i henhold til indikasjoner. Ved skader på urinledere kontrolleres dressingene med bandasje, og når det er angitt, er et midlertidig eller endelige stopp av ekstern blødning (klemming, sårforbinding i såret), antishock-tiltak.

Av helsemessige årsaker opereres ofre med penetrerende mageskade, samt de som har tegn på kontinuerlig indre blødning, på.

Spesialisert omsorg er gitt i urologiske avdelinger. Når du gjør det, blir ofrene fjernet fra støt, videre behandling av sår i henhold til prinsippene som vanligvis aksepteres i urologi, gjentas kirurgiske behandlinger eller kirurgiske inngrep på urineren med elementer av rekonstruktiv kirurgi. Det inkluderer implementering av forsinket kirurgisk inngrep i tilfelle skader på urineren, behandling av komplikasjoner (suppuration, fistel, pyelonefrit, innsnevring av urinveiene), utførelse av rokonstruktinno-rehabiliteringsoperasjoner.

Kirurgisk behandling av ureteral skade

I tilfelle av mindre lesjoner av urinledere (den maksimale - delvise brudd på veggen) kan det begrenses til nephrostomi eller stenting av urineren (helst sistnevnte). Stenting kan utføres både retrograd og antegrad under røntgenkontroll og kontrast ureteropyelografi ved hjelp av en fleksibel leder. I tillegg til stenting blir blærekateterisering også utført for å forhindre tilbakeløp. Stenten fjernes i gjennomsnitt etter 3 uker. For å klargjøre urinleders ledningsevne, fremkalles urinvekst eller dynamisk nephroscintigrafi etter 3-6 måneder.

Behandling av ureteral skade er overveiende kirurgisk. Enhver operasjon for skade på urineren bør være fullført drenering av retroperitonealrommet, påføring av nephrostomi eller drenering av CLS ved intern eller ekstern drenering med stent-type katetre.

Hvis imidlertid skader på urinene oppstod under operasjonen, anbefales først primær restaurering av ureterens integritet ved bruk av ureteralstent og ekstern inaktiv drenering av kirurgisk område.

Hurtig tilgang bestemmes av skadeens art. Når isolert ureter er å foretrekke å utføre skade lumbotomy, lumbal extraperitoneal innsnitt i den ellevte eller pararectal interkostal innsnitt, og den nederste er skadet eller ureter kombinert med tegn på skade på de abdominale organer - laparotomi, vanligvis medianen.

Med en komplett ruptur av urineren er den eneste akseptable behandlingsmetoden den raske restaureringen av dens integritet.

Prinsippene for ureteral rekonstruksjon adskiller seg ikke fra prinsippene for andre rekonstruktive inngrep i urinveiene. For å oppnå suksess er det nødvendig å sikre god vaskulær ernæring, fullstendig utjevning av de berørte vevene, omfattende mobilisering av urineren for å sikre påføring av en tett (vanntett) anastomose uten spenning og god drenering av såret. Det er også ønskelig å dekke anastomosen med en omentum på næringsstammen.

Avhengig av nivået på gjenoppbyggingen av urineren, utfører forskjellige operasjoner.

• den øvre tredjedel er ureterureterostomi, transurturoureterostomi, ureterocaricostomi;
• Midtre tredjedel av ureterureterostomi, transuret-ureterostomi, operasjon Boari;
• lavere tredje forskjellige typer ureterocystoneostomi;
• hele ureteren, utskifting av urineren av ileum, autotransplantasjon av nyrene.

Hvis urineren er skadet over bekkenringen, er det nødvendig å økonomisk resektere kantene og sy ender på endotrakealtrøret, utføre nephrostomi og drenne retroperitonealt vev.

Med en større defekt av urinleggeren benyttet seg til bevegelsen og fiksering av nyren under det vanlige stedet. Hvis den nedre tredjedel av urineren er skadet, blir den ligert og påført nefrostom. Rekonstruktiv kirurgi (operasjoner Boari, Demel) utfører etter nedsetting av inflammatorisk prosess.

Det er bare en situasjon der umiddelbar nephrectomi er indikert, når ureteraltrauma er ledsaget av aorta-aneurisme eller store vaskulære lesjoner som krever proteser. Dette bidrar til å unngå ekstravasering av urin, dannelse av urinom og infeksjon av protesen.

[25],

Behandling av lukket ureteral skade

Konservativ behandling i tilfelle skader på urinledere under instrumental manipulasjon og subkutan skade er kun tillatt i tilfeller av blåmerker og tårer i uretmurens vegger uten å kompromittere integriteten til alle lagene. Behandlingen består av foreskrivelse av antiinflammatoriske legemidler, termiske prosedyrer, i henhold til indikasjonene på ureteral sårdannelse, og behandling som er rettet mot å forhindre utvikling av perieterter og strengninger.

Klinisk praksis overbeviser. At i tilfelle lukkede urinskader er det mulig å bruke kirurgisk behandling i rekkefølge av beredskapsdepartementet. Hovedindikasjonene er en økning i indre blødninger, en rask økning i urinrødt urohematom, intens og langvarig hematuri med forverring av offerets generelle tilstand og tegn på kombinasjon av ureteralskader med skade på andre indre organer. Anestesi er fortrinnsvis vanlig.

Iatrogene skader på urinledere er ikke så mye grunnet tekniske årsaker, men som følge av topografiske-anatomiske endringer i det kirurgiske feltet, krever abnormiteter i utviklingen av urinorganene og urologene maksimal radikalitet under operasjoner på bekkenorganene.

I tilfelle av iatrogent skade på urineren under endoureterale manipulasjoner (for eksempel ureteroskopi, ureterolithotripsy, kalkulatorutvinning, endoureteral fjerning av svulster), når alle lag er forstyrret og det er lekkasje i det omkringliggende urethralvevet, samt når parietal peritonealskade er mistenkt, er det alltid indikert en operativ behandling av parietal peritoneum, en operativ bygge iatrogen urinleder fare ved utføring av kirurgiske inngrep for forskjellige sykdommer i bukhulen og bekken er å undersøke tilstanden av den øvre urinveiene av driftsperiode. En luminescerende visualisering av urinrørene under kirurgi, som utføres ved bruk av intravenøs fluoresceinnatrium, er en ganske lovende metode for forebygging av intraoperativ skade. Som et resultat oppstår en luminescerende luminescens av urineren, som muliggjør visuell kontroll av deres posisjon uten skjelettbehandling. En effektiv måte å hindre atatrogene skader på urinledere er å bruke konvensjonelle eller spesielle lysende katetre. Tillater å kontrollere urinørens stilling under operasjonen.

Det skadede uretet som ble identifisert under operasjonen etter en økonomisk eksisisjon av kantene, ble sydd ved hjelp av en av de allment aksepterte metodene, og forsøkte å dreie det tverrgående gapet skråt. Det skadede uret er intubert med stent eller dreneringsrør.

Det kirurgiske såret i lumbalområdet, uavhengig av arten av operasjonen på urineren, kontrolleres nøye for hemostase og fremmedlegemer, drenert og suturert. Hvis en operativ intervensjon på det skadede uretret ble utført gjennom bukhulen, brukes prevensjon i lumbal eller iliac-regionen, er baksiden av bukhinnen sutert i fremspringet av det skadede uretret, og bukhulen blir sugget tett. I den umiddelbare postoperative perioden fortsetter hele spekteret av konservative tiltak for å forhindre komplikasjoner.

Behandling av åpen ureteral skade

Med åpne skader (sår) av urinledere utføres overveiende kirurgisk behandling (opptil 95%).

Konservativ behandling av ureteral skade er bare tillatt i enkelte tilfeller, med isolerte sår med kaldte armer, uten vesentlig ødeleggelse av vev, med moderat og kortvarig hematuri og en tilfredsstillende tilstand for de sårede. Behandling i disse tilfellene utføres i henhold til samme plan som for lukkede ureteralskader.

Når isolerte urinleder skader bruke en av de varianter av lumbale innsnitt eller pararectal adgang i kombinasjon - tilgangen er bestemt av naturen av organskader i magen, bryst og bekken, men har en tendens til å bruke typisk thoraco-, lyumbo- laparotomi og forskjellige kombinasjoner derav. De fleste urologer med kombinert skader på urinledere og bukorganer foretrekker midlinjaparotomi. Ved intervensjon på sårede organer, er det ønskelig å observere en viss sekvens: for det første, alle tiltak brukes for å stoppe alvorlig blødning, hvor kilden ofte er parenkymorganene og mesenteri-fartøyene; Deretter utføres de nødvendige tiltakene på de hule organene (mage, tynn og tynntarm): sårene i urinveiene (ureter, blære) blir sist behandlet. Når urineren er ødelagt i lang tid, blir den påført nephrostoma og urineren blir intubert.

For skader på urinledere, sys ender etter utskjæring er tillatt med en diastase på ikke mer enn 5-6 cm; Det er først nødvendig å mobilisere sine distale og proksimale ender. For å forhindre ytterligere innsnevring på anastomosiden er følgende inngrep mulige: når resekten av urets skadede område krysses skråt og anastomert med U-formede suturer: anastomose utføres i en "ende til side" -type etter ligering av den distale ende; utfør anastomose typen "side til side" etter ligering av distale og proksimale ender. Dette er bare mulig med en tilstrekkelig lengde på urineren. Etter at sårets sår er sutert eller resektert, etterfulgt av en anastomose, utføres ureteropyelonephrostomi (dersom urineren er skadet i den øvre tredje delen) eller ureterocystomi (dersom urineren er skadet i midten eller under tredje).

Et godt bidrag til utviklingen av plastikkirurgi i den øvre urinveiene, rettet mot en følelse av nyrefunksjon, ble laget av både innenlandske og utenlandske urologer. Vesentlige tekniske vansker oppstår ved diagnostisering av gjentatt hydronephrose, spesielle lesjoner i øvre urinveiene. Effekten av traumatisk, inkludert iatrogen, skader, ureteral-hudfistler med omfattende, kompliserte strenge av proksimal ureter. Av de mange foreslåtte tekniske løsningene i klinisk praksis i slike tilfeller brukes operasjoner i henhold til HA Lopatkin-metodene. Calpe de Wyrd, Neuvert, erstatning av urineren med tarm og autotransplantasjon av nyrene. Tarm ureteroplastikk er indisert for bilateral ureterohydronephrosis, enkelt nyrenehydronephrose, ureteral fistel, lange og tilbakevendende ureterale strengninger, inkludert posttraumatisk og post-tidlig genese, og kan betraktes som et alternativ til nefroureterektomi.

Disse kirurgiske inngrep faller inn i kategorien økt kompleksitet og slutter ikke alltid vellykket, og derfor tar de ofte beslutninger om livslang nefrostomi-drenering eller til fordel for nefrektomi. Med en enkelt nyre fordømmer en slik taktikk en pasient til livslang eksistens med nefrostomi-drenering. BK Komyakov og B.G. Guliyev (2003) med omfattende defekter av proksimal ureter antydet en original kirurgisk kirurgi - forflytting av bekken ureter oppover ved å kutte ut en klaff fra blæren sammen med den tilsvarende halvdelen av Lietho triangelet og munnen.

Driftsteknikk

Pararektal tilgang fra ribbenbue til stammen åpner stort sett retroperitonealrommet og resekterer den patologisk endrede delen av urineren. Deretter mobiliseres den perifere enden av det resekterte uretret (opp til munnen) og blærens sidevegg uten å skade brystbenet og de overlegne vesiklene. Et ovalt snitt griper den tilsvarende halvparten av blærens trekant, kutter ut fra sideväggen en bred klaff sammen med munnen, som er forskjøvet i kranialretningen. Munn og ureter i dette området er ikke forstyrret, og dermed opprettholder blodforsyningen på grunn av blærens kar. Den distale ureteren som er flyttet på denne måten, er syet til sin prilokanavdeling eller bekken.

Sy med hans prilohanochnym avdeling eller bekken. Den resulterende feilen i blæren sutureres med en nodal vicryl sutur, et Foley kateter settes inn gjennom urinrøret. Bevar eller form nephrostoma. Intubator blir introdusert i proksimal ureter eller er satt inn gjennom nephrostoma og anastomose. Perirenal og paravesiske rom er drenert med silikonrør, såret er suturert.

Med omfattende ureterale skuddfeil, med ureteral nekrose hos pasienter med en transplantert nyre, med iatrogene omfattende ureterale skader, flere ureterale fistler, er en av behandlingsmetodene drenering av nyrene ved perkutan nephrostomi eller autotransplantasjon av nyrene. Med en tilstrekkelig lengde på urineren er det mulig å utføre operasjonen av å påføre en ny anastomose av urineren med urinblæren. Et vanskelig problem er behandling av pasienter med fullstendig urinvekst. I fravær av en full ureter er hovedmetoden for behandling påføring av en anastomose mellom blæreklaffen (operasjon av Boari-typen) hos pasienter etter en auto- eller donor-nyretransplantasjon. DV Perlin et al. (2003). AD Galeev et al. (2003) ved klinisk observasjon demonstrere muligheten for fullstendig utskifting av urineren ved pyelocysthoanastomose.

Ifølge dataene fra komplekset, inkludert radiologisk og radiologisk forskning, er det bare mulig å bedømme detaljene i de morfologiske forandringene i ureterveggen. Den visuelle revisjonen av urineren under kirurgi lider av subjektivisme. Identifikasjonen av strukturelle endringer og omfanget i uretmuren under operasjonen gir ikke en klar visning. Ifølge en visuell vurdering viser grensene for ureteraldelen av sammentrekningen seg å være 10-20 mm mindre enn EMG-indeksene som ble utført under operasjonen på det blotte uretret. Det er bare i en avstand på 40-60 mm at elektriske potensialer i uretmurens veggen, som er nær normalt, oppdages. Dette betyr at en direkte ureterocystoneostomi kan utføres med endret vev. Som et resultat er urinveiene ikke tilstrekkelig restaurert, og selve operasjonen kan ikke kategoriseres som radikal.

Kreves element operative fordeler når åpen (særlig skudd) skader urinlederne - opprenskingsgruppa (sår), som omfatter, i tillegg til hemostase, disseksjon ikke-levedyktig vev disseksjon viklet kanal, fjerning av fremmedlegemer, sår frie for smuss, innføring inn i den og rundt det løsninger antibiotika.

Etter inngrep på det skadede uret og kirurgisk behandling av sår (sår), er det gitt pålitelig drenering av urinrommet, inkludert ved å pålegge kontroverser.

Ifølge Z. Dobrowolski et al. Ulike typer operasjoner for skader på urinledere utføres med forskjellige frekvenser: ureteroneocystostomi - 47%, operasjon Boari - 25%, anastomose "ende til slutt" - 20%, utskifting av ureter ileum - 7% og autotransplantasjon av nyrene - 1%. D. Medina et al. Hos 12 pasienter ut av 17 med tidlig diagnostisert ureteralskader, ble de rekonstruert med stenting, i en uten stenting, hos fire av dem ved ureterocystoneostomi.

For de mulige utfallene av sen diagnostisering av ureterale skader rapporterer ulike forfattere helt motstridende data. Så, DM McGinty et al. Hos 9 pasienter med sen diagnose av ureteraltrauma var det hovedsakelig negativt resultat med høy frekvens av nefrektomi, mens D. Medina et al. 3 lignende pasienter gjenvunnet med et gunstig utfall.

For tiden fortsetter søket med alternative behandlinger for ureteral skade som kan redusere invasiviteten til inngrep og / eller forbedre livskvaliteten. Blant disse inngrepene er endoskopisk metode for å dissekere strengene i den nedre tredjedel av urineren til 1 cm ved hjelp av "cut-to-the-light" -teknikken og en alkalisk titanylfosfatlaser, noe som fører til et langvarig, varig resultat. Komplikasjoner

Det er tidlig og sen komplikasjoner av ureteral skade. Blant de tidlige komplikasjonene er urinstrekk, utvikling av urohematom og ulike infeksiøse og inflammatoriske komplikasjoner (pyelonefrit, retroperitoneal phlegmon, urin peritonitt, sepsis). Sene komplikasjoner inkluderer strenge og utelatelse av urineren, ureterohydronephrosis og urinfistel.

[26], [27], [28]

Ureteral skadeprognose

Prognosen for åpne og lukkede ureteralskader avhenger av graden av skade, arten og arten av skade på dette organet, komplikasjoner, skade på andre organer med kombinert skade, om aktualitet og mengden assistanse som tilbys. Pasienter som gjennomgår ureteral skade forblir i høy risiko for sent komplikasjoner.

Erfaringene fra mange urologer i å utføre ulike muligheter for rekonstruktiv operasjon i urinveiene, inkludert de som ledsages av betydelig ureteraltrauma, gjør det nødvendig å individuelt nærme seg restaureringen av ureteral patenen i hver enkelt observasjon.

Avslutningsvis skal det bemerkes at alle publikasjoner om behandling og diagnostisk taktikk for urinleders skader er tilbakevirkende. Dette betyr at deres ekthet når bare III eller mindre. Naturligvis innebærer dette faktum behovet for å gjennomføre seriøs forskning for å oppnå mer pålitelige resultater, men likevel kan noen avhandlinger allerede skisseres.

• Det meste av skader på urinledere er iatrogene i naturen og skyldes gynekologisk operasjon. Slike lesjoner påvirker den nedre delen av urineren. En effektiv diagnosemetode er i dette tilfelle intraoperativ. Den foretrukne behandlingsmetode er reimplantasjon av urineren i blæren.
• I tilfelle skader på urinene forårsaket av ekstern kraft, påvirkes den øvre tredjedel av urinerne hovedsakelig. De er nesten alltid ledsaget av samtidig skade på andre organer. Hovedårsaken er gjennomtrengende skuddskader av urinledere. Under betingelser med stabil hemodynamikk er den foretrukne diagnostiske metoden CT med kontrast. Når skuddssår kan oppstå på grunn av reaksjonell risting og devascularisering av det uventede laget, er det derfor i løpet av kirurgisk behandling nødvendig med en forfriskning av kantene før gjenvinning.
• Lukket ureteral skade er hovedsakelig funnet hos barn, som omfatter LMS og er assosiert med en mekanisme for abrupt hemming.

[29], [30], [31], [32]