Torsjon av ovariesvulstens pedikel

Tumorer i ulike histologiske strukturer (epitel, kjønnsstrengstroma, teratomer) som ikke er sammenvokst med tilstøtende organer og har en tydelig pedikkel, kan være utsatt for pedikkeltorsjon. Som regel er dette benigne og borderline-svulster, men ondartede kan også forekomme.

Torsjon av den anatomiske og/eller kirurgiske pedikkelen til en eggstokksvulst (når torsjon oppstår, er egglederen, sjeldnere omentum og tarmslynger inkludert i disse formasjonene) ledsages av utviklingen av akutt forstyrrelse av tumorernæring og den raske utviklingen av nekrotiske prosesser.

Epidemiologi

"Akutt" abdomen i gynekologisk praksis kan være en konsekvens av torsjon av mesenteriet i en patologisk endret eller uendret eggleder og eggstokk. Men mye oftere forekommer torsjon av svulststilken (cystoma) eller svulstlignende, ofte retensjonsdannelse (cyste) av eggstokken. Denne komplikasjonen observeres hos 10–20 % av pasienter med den spesifiserte patologien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fører til vridning av svulststammen i eggstokkene

Torsjon av eggstokksvulsten eller cystestilken kan være assosiert med endring i kroppsstilling, fysisk stress, økt tarmperistaltikk, overløp av blæren, cysteovergang fra bekkenet til bukhulen, eller en lang, mobil cystestilk. Økt blodtrykk i venene i cystestilken og cysten, eller i selve svulsten, kan spille en viss rolle i denne komplikasjonen. Det er kjent at sammenlignet med friske kvinner diagnostisert med ovariecyster og cystomer, oppdages økt blodfyllingsintensitet, langsommere blodstrøm og venøs lunge mot bakgrunn av redusert vaskulær tonus på den berørte siden.

Disse komplikasjonene er vanligere hos jenter, unge kvinner og unge kvinner. Den relative hyppigheten av torsjon av cystepedikkelen er karakteristisk hos barn og til og med hos nyfødte.

Ofte forekommer torsjon av eggstokkens svulststilk under graviditet og i postpartumperioden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesen

Den anatomiske pedikkelen til svulsten består av et strukket ligament som holder eggstokken, det egentlige ligamentet i eggstokken og mesovarium. Pedikkelen inneholder blodkar som forsyner svulsten (arteria ovaria, dens anastomose med arteria uterina), samt lymfekar og nerver. Den kirurgiske pedikkelen er en formasjon som må kuttes under operasjonen for å fjerne svulsten. Oftest, i tillegg til den anatomiske pedikkelen, inkluderer den kirurgiske pedikkelen en overstrukket eggleder.

En rekke forfattere anser torsjon som en 90° rotasjon av cysten rundt stilken, mens andre anser det som en 120°–180° rotasjon. Det er imidlertid vanskelig å være enig i en slik mekanisk tilnærming, siden graden av torsjon ennå ikke bestemmer alvorlighetsgraden av de kliniske manifestasjonene av sykdommen. Noen ganger, selv med en relativt liten torsjon av cystestilken (med 90–120°), oppstår uttalte symptomer på sykdommen, mens med en mer betydelig grad av torsjon (noen ganger til og med opptil 360°) kan tegn på sykdommen være fraværende eller forbli uuttrykte.

Torsjon av eggstokktumorens pedikkel kan oppstå plutselig (akutt) eller gradvis, og kan være fullstendig eller delvis. Patologiske endringer i svulsten under torsjon av pedikkelen avhenger av hastigheten som svulsten roterer langs aksen og av graden av torsjon. Hvis torsjonen skjer sakte og ikke er fullstendig, observeres endringer primært i de tynnveggede, ustabile venene i pedikkelen på grunn av kompresjon av dem og opphør av blodutstrømning, mens elastiske arterier fortsetter å forsyne svulsten med arterielt blod. Som et resultat oppstår uttalt venøs lunge: svulsten øker raskt i størrelse, og blødninger i parenkymet oppstår ofte. Svulsten endrer brått farge, den skinnende, perlefargede overflaten blir gulbrun, kobberrød eller blålilla. Noen ganger brister svulstveggen, noe som resulterer i blødning i bukhulen. Vridning av svulststilken, ledsaget av kompresjon av arteriene, fører til nekrotiske forandringer i svulstvevet og til og med til peritonitt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer vridning av svulststammen i eggstokkene

Symptomene på torsjon av cystestilken eller cystom er praktisk talt uavhengige av arten av eggstokkneoplasmen og er ganske karakteristiske. Sykdommen begynner vanligvis med sterke smerter i nedre del av magen, ledsaget av kvalme og oppkast. Smerteutbruddet sammenfaller noen ganger med fysisk anstrengelse, plutselig bevegelse. Kroppstemperaturen i de første timene av sykdommen forblir normal, leukocyttreaksjonen er ikke uttrykt.

Ved delvis torsjon av pedikkelen er alle symptomene mye mindre uttalte og kan forsvinne selv uten behandling. Senere kan torsjon av cystens pedikkel være et uventet funn under operasjon for en ovariecyste eller annen abdominal sykdom.

Ved fullstendig torsjon av cystomstilken forstyrres blodtilførselen og ernæringen til svulsten alvorlig. Klinisk manifesteres dette ved bildet av en "akutt" mage. Pasienten inntar en tvungen sengsstilling på grunn av de skarpe smertene som har oppstått. Palpasjon avslører spenning i den fremre bukveggen, et positivt Shchetkin-Blumberg-symptom, tarmparese, avføringsretensjon og, sjeldnere, diaré. Kroppstemperaturen kan øke, pulsen er rask, hud og slimhinner blir bleke, og kaldsvette oppstår. Vaginal undersøkelse avslører en svulst i området rundt livmorvedhengene; forsøk på å forskyve den forårsaker skarp smerte. Et viktig diagnostisk tegn på cystomtorsjon er en økning i størrelsen, noe som er av stor betydning. Dette kan imidlertid bare oppdages i tilfeller der pasienten er under dynamisk overvåking av en lege. Slike pasienter trenger øyeblikkelig kirurgi - fjerning av svulsten.

Uvanlig torsjon av livmorvedhengene manifesterer seg også som en "akutt" mage. Det er alltid smerter i magen og/eller ryggen, som øker gradvis, men kan også være plutselige. Hos 50 % av kvinnene er smerten akutt; noen ganger blir den kjedelig og konstant, ofte lokalisert i høyre eller venstre nedre kvadrant av magen. Kvalme og oppkast observeres hos 2/3 av pasientene, mindre vanlige er urinveisdysfunksjoner og en følelse av tyngde i nedre del av magen.

En objektiv undersøkelse avslører tegn på moderat rus: kroppstemperaturen overstiger ikke 38 °C; takykardi innen 100 slag/min.

Palpasjon av magen avslører noe spenning i musklene i den fremre bukveggen og smerter i nedre deler. Symptomer på peritoneal irritasjon observeres ofte. Peristaltiske lyder fra tarmene høres godt.

Forstørrede lemmer kan palperes hos omtrent 1/3 av pasientene, og 70 % av pasientene opplever smerter i området rundt livmorvedhengene. Smerter i den bakre vaginale fornix er ikke typisk, i motsetning til endometriose eller ektopisk graviditet. Bilaterale smerter i området rundt lemmene kan observeres ved forskyvning av livmorhalsen.

Diagnostikk vridning av svulststammen i eggstokkene

Diagnosen livmortorsjon stilles sjelden før kirurgi. En rekke studier har vist at bare i 18 % av tilfellene ble diagnosen stilt korrekt og i tide. Laboratorie- og instrumentstudier gjør lite for å avklare diagnosen. Leukocytose når ofte 16–10⁶ ^/ l, og overstiger disse verdiene – hos omtrent 20 % av pasientene. Ultralyd gir ikke ytterligere diagnostisk informasjon hvis vedhengene er palperbare, men bidrar til å identifisere dem hos 80 % av pasientene der de ikke ble påvist under vaginal undersøkelse. Ekskretorisk pyelografi kan indikere kompresjon av blæren eller forskyvning av urinlederen og brukes også til å utelukke urolithiasis. Irrigoskopi kan brukes i tumorlignende formasjoner for å utelukke primær patologi i tykktarmen. Tilstedeværelsen av serøs-blodig væske under punktering av den bakre vaginale fornixen gir vanligvis ikke ytterligere informasjon. Vi mener derfor at når kvinner legges inn på sykehus med akutt abdomen og en tumorlignende formasjon i bekkenet, er ultralyd, røntgenundersøkelser og punktering av bakre vaginalfornix, som forsinker oppstart av kirurgisk behandling, neppe tilrådelig.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av torsjon av ovariecyste på pedikkelen eller ovariecystom utføres ved forstyrret eggledergraviditet, betennelse i vedhengene, ovarieapopleksi, nyrekolikk, blindtarmbetennelse og akutt tarmobstruksjon.

Ektopisk graviditet kjennetegnes av forsinket menstruasjon, mørk blodig utflod fra kjønnsorganene; symptomer på indre blødninger og kollaps dominerer, snarere enn irritasjon i buken. Smertens art og lokalisering er av stor verdi i differensialdiagnostikk. Ved sprukket eggleder er smerten vanligvis skarp og sterk, og ved tubal abort er den kramper. Smerten stråler nesten alltid ut i endetarmen og de ytre kjønnsorganene, sjeldnere til skulderen og kragebeinet (phrenicus-symptom). En graviditetstest er ofte nyttig i dette tilfellet.

Tuboovariære abscesser eller salpingitt kjennetegnes vanligvis av mer alvorlig feber og leukocytose, bilateral ømhet i livmorvedhengene og purulent utflod fra kjønnsorganene. Puss eller serøs væske finnes i punktatet fra bukhulen.

Ovarieapopleksi observeres oftest midt i menstruasjonssyklusen (ved eggløsning) eller i den andre fasen av syklusen. Det kliniske bildet er ikke mye forskjellig fra symptomene på et svangerskap utenfor livmoren.

Ved urolithiasis oppdages ikke tumorlignende masser i bekkenområdet, og erytrocytter kan finnes ved urinundersøkelse. Ved nyrekolikk stråler smerten vanligvis nedover, det observeres dysuriske lidelser og smerter ved banking i korsryggen. Ekskretorisk pyelografi er i dette tilfellet en effektiv diagnostisk prosedyre.

Differensialdiagnostikk av torsjon av cystestilken eller cystom i høyre eggstokk og akutt blindtarmbetennelse kan by på visse vanskeligheter. Det bør tas i betraktning at ved akutt blindtarmbetennelse starter smertene vanligvis i epigastriet; appendicularsymptomer (Rovsing, Sitkovsky, etc.) er positive, og vaginal undersøkelse avslører ingen patologiske forandringer i livmoren eller vedhengene.

Akutt tarmobstruksjon kjennetegnes av krampe i magen, avførings- og gassretensjon, flatulens, hyppig puls som går forut for temperaturen og tørr tunge. Den kliniske diagnosen bekreftes ved røntgenundersøkelse av pasienten (horisontale væskenivåer i de utspilte tarmslyngene).

Feil i diagnosen av torsjon av livmorvedheng kan forklares med den relative sjeldenheten til denne patologien, samt det faktum at mange andre sykdommer har et lignende klinisk bilde. Ultralydundersøkelse og punktering av den bakre vaginale fornixen bør brukes til å utelukke andre patologiske tilstander hos pasienter med milde symptomer. Ved tumorlignende formasjoner i området rundt livmorvedhengene, ledsaget av smerter, symptomer på akutt abdomen, eller ved en uklar diagnose, synes imidlertid laparoskopi eller laparotomi å være nødvendig for å avklare sykdommens natur.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling vridning av svulststammen i eggstokkene

Pasienter diagnostisert med torsjon av ovariecystepedikkelen eller cystom må opereres umiddelbart. Et langsgående snitt anses som mer å foretrekke blant andre kirurgiske tilnærminger, da det muliggjør revisjon av bukorganene. Etter åpning av bukhulen, før man fortsetter med videre inngrep, er det nødvendig å nøye undersøke livmoren, begge eggstokkene, egglederne, bestemme tilstanden til bukhinnen, tilstedeværelsen av sammenvoksninger, osv. Det er nødvendig å få en klar oversikt over formasjonen som stammer fra eggstokken.

Legens hovedoppgave under operasjonen er å fastslå om prosessen er ondartet, siden omfanget av det kirurgiske inngrepet først og fremst avhenger av dette. For å gjøre dette, sammen med en grundig undersøkelse av bekkenorganene og bukhulen, er det nødvendig å undersøke de ytre og indre overflatene av tumorkapselen, samt innholdet. Den ytre overflaten av kapselen kan være glatt og ikke reise tvil om tumorens godartede natur, mens snittet kan avsløre tegn på ondartet svulst (skjøre, lettblødende "papiller", "marmorert" utseende av tumoren, etc.). Når ulike komplikasjoner oppstår, mister eggstokktumoren sitt karakteristiske utseende på grunn av nekrotiske forandringer eller frigjøring av innhold i bukhulen. Dette kompliserer diagnosen betydelig og fører oftere til valg av et utilstrekkelig omfang av kirurgisk inngrep enn ved planlagte operasjoner for en eggstokktumor med et ukomplisert forløp.

Ved diagnostisering av ondartet ovarie-neoplasma bør omfanget av kirurgisk inngrep, uavhengig av pasientens alder, være radikalt - panhysterektomi og reseksjon av det større omentum. Eldre pasienter med alvorlige kroniske somatiske sykdommer kan være et unntak, for hvilke det utføres supravaginal amputasjon av livmoren med vedheng og reseksjon av det større omentum eller fjerning av livmorvedheng på begge sider og reseksjon av det større omentum. Unge kvinner med ondartet ovarie-neoplasma i stadium 1 kan gjennomgå konservativ kirurgi i omfanget av fjerning av vedheng fra den berørte eggstokken og reseksjon av den andre, visuelt uendret, med påfølgende nøye observasjon av disse pasientene i en årrekke.

Ved godartet svulst avhenger kirurgens taktikk av svulstens struktur, tilstanden til den andre eggstokken og livmoren, pasientens alder osv. Hvis det ikke er noen sikkerhet om svulstens natur under akutt inngrep, avgjøres spørsmålet om operasjonens omfang individuelt. Hos unge kvinner under 40 år, med ensidig eggstokkskade og normal livmorstørrelse, utføres ensidig fjerning av livmorvedheng og reseksjon av den andre eggstokken for å utelukke skade fra svulstprosessen. Hos pasienter over 40 år er omfanget av kirurgisk inngrep utvidet, siden risikoen for svulstforekomst i de gjenværende eggstokkene hos kvinner i eldre aldersgrupper er spesielt høy.

Hvis svulststilken er vridd, bør den kuttes av uten å vri den opp, om mulig over vridningsstedet. Denne taktikken skyldes det faktum at det dannes tromber i svulststilken, som, når den vris opp, kan skille seg og komme inn i den generelle blodbanen.

Et ugunstig forløp av den postoperative perioden etter akutt inngrep for eggstokksvulster er noe vanligere enn etter planlagte kirurgiske inngrep. Dette kan forklares med tilstedeværelsen av inflammatoriske og degenerative forandringer i kompliserte eggstokksvulster, samt umuligheten av god forberedelse av pasienten for kirurgi i akutte tilstander.