Ovarial apopleksi

Apopleksi er en ruptur av eggstokken, som oftest forekommer i midten eller i den andre fasen av menstruasjonssyklusen.

Kirurgisk behandling utføres ikke for alle pasienter med en slik sykdom. Noen av dem får andre diagnoser på grunn av det uklare kliniske bildet, så tilsynelatende overstiger hyppigheten av denne patologien de oppgitte tallene.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Ovarieapopleksi er sjelden. Blant kvinner som er operert for indre blødninger, finnes ovarieruptur i 0,5–3 % av tilfellene.

[ 3 ], [ 4 ]

Fører til ovarial apopleksi

Muligheten for ovarieblødning er iboende i de fysiologiske endringene som skjer i den i løpet av menstruasjonssyklusen. Eggløsning, kraftig vaskularisering av det skjøre vevet i corpus luteum, premenstruell hyperemi i eggstokken - alt dette kan forårsake dannelse av hematom, vevsintegritetsbrudd og blødning i bukhulen, hvis volum varierer - fra 50 ml til 2-3 liter. Predisponerende faktorer for ovarieapopleksi inkluderer tidligere inflammatoriske prosesser lokalisert i det lille bekkenet, noe som fører til sklerotiske forandringer i eggstokkvevet og blodårene, kongestiv hyperemi og åreknuter. Rollen til endokrine faktorer er ikke utelukket. Blødning fra eggstokken kan lettes av blodsykdommer med nedsatt koagulasjon. I løpet av de siste 10-15 årene har det blitt observert en økning i ovarieblødning, assosiert med langvarig bruk av antikoagulantia hos pasienter etter hjerteklaffutskiftning.

Eggstokkruptur kan forekomme i forskjellige faser av menstruasjonssyklusen, men i de aller fleste tilfeller - i den andre fasen, derfor blir denne patologien i moderne litteratur ofte referert til med begrepet "ruptur av corpus luteum".

Ruptur av corpus luteum kan forekomme i livmor- og ektopiske (ektopiske) svangerskap. I omtrent 2/3 av tilfellene er høyre eggstokk påvirket, noe mange forfattere forklarer med blindtarmenes topografiske nærhet. Det finnes andre hypoteser: noen forklarer dette faktum med forskjellen i den venøse arkitekturen til høyre og venstre eggstokk.

De viktigste årsakene til ovarieapopleksi:

• Nevroendokrine lidelser.
• Inflammatoriske prosesser.
• Anomalier i kjønnsorganenes stilling.
• Mageskader.
• Fysisk stress.
• Seksuell omgang.
• Nervøs og mental stress.
• Cystisk degenerasjon av eggstokkene.
• Persistens av corpus luteum.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer ovarial apopleksi

Det viktigste symptomet på ovariell apopleksi er akutte, økende smerter i nedre del av magen og økende symptomer på intraabdominal blødning med normal menstruasjonsfunksjon.

• Plutselig smerte, hovedsakelig ensidig, ofte med utstråling til den epigastriske regionen.
• Positivt frenikussymptom.
• Svak spenning i bukveggen i nedre del av magen.
• Svakhet, kaldsvette, kvalme, oppkast.
• Tegn på økende anemi (takykardi, akrocyanose, blekhet).
• Økende symptomer på hemoragisk sjokk.

Ovarieapopleksi rammer oftest kvinner i reproduktiv alder med en tofaset menstruasjonssyklus. Det er 3 kliniske former for sykdommen: anemisk, smertefull og blandet.

I det kliniske bildet av den anemiske formen for ovarieapopleksi dominerer symptomer på intraperitoneal blødning. Sykdomsutbruddet kan være forbundet med traumer, fysisk anstrengelse, samleie osv., men den kan begynne uten en åpenbar årsak. Akutte intense magesmerter oppstår i andre halvdel eller midt i syklusen. Hos en tredjedel av kvinnene innledes anfallet av en følelse av ubehag i bukhulen, som varer 1-2 uker. Smerten kan være lokalisert over pubis, i høyre eller venstre iliac-region. Ofte stråler smerten ut til anus, ytre kjønnsorganer, korsbenet; phrenicus-snimptom kan observeres.

Smerteanfallet er ledsaget av svakhet, svimmelhet, kvalme, noen ganger oppkast, kaldsvette, besvimelse. Under undersøkelsen rettes oppmerksomheten mot blekhet i hud og slimhinner, takykardi ved normal kroppstemperatur. Avhengig av mengden blodtap, synker blodtrykket. Magen forblir myk, kan være litt hoven. Det er ingen spenning i bukveggsmusklene. Palpasjon av magen avslører diffuse smerter i hele nedre halvdel eller i en av iliacregionene. Symptomer på peritoneal irritasjon uttrykkes i varierende grad. Perkusjon av magen kan avsløre tilstedeværelsen av fritt væske i bukhulen. Undersøkelse i speil gir et normalt bilde: normalfarget eller blek slimhinne i skjeden og forverring, ingen hemoragisk utflod fra livmorhalskanalen. Bimanuell undersøkelse (ganske smertefull) avslører en livmor av normal størrelse, noen ganger en forstørret sfærisk smertefull eggstokk. Ved betydelig blødning finnes overheng av den bakre og/eller laterale vaginale fornixen. I den kliniske blodanalysen dominerer bildet av anemi, hvite blodceller endres sjeldnere.

Det er lett å se at den anemiske formen for eggstokkruptur har stor likhet med det kliniske bildet av et forstyrret svangerskap utenfor livmoren. Fraværet av forsinkelse i menstruasjonen og andre subjektive og objektive tegn på graviditet tipper vektskålen i favør av ovarieapopleksi, men bevisene deres er svært relative. Bestemmelse av korionhormon og laparoskopi hjelper med differensialdiagnostikk, men implementeringen av dem er ikke nødvendig, siden tilstedeværelsen av indre blødninger tvinger legen til å gå videre til akutt laparotomi, hvor den endelige diagnosen stilles.

Den smertefulle formen for ovarieapopleksi observeres i tilfeller av blødning i follikkelvevet eller corpus luteum uten blødning eller med lett blødning i bukhulen.

Sykdommen begynner akutt med et smerteanfall i nedre del av magen, ledsaget av kvalme og oppkast mot en bakgrunn av normal kroppstemperatur. Det er ingen tegn til indre blødninger: pasienten har normal hudfarge og slimhinner, puls og blodtrykk er innenfor normale grenser. Tungen er fuktig, ikke belagt. Magen er ofte myk, men det kan oppdages en viss spenning i bukveggsmusklene i iliacregionene. Palpasjon av magen er smertefullt i nedre deler, oftere til høyre; moderate symptomer på peritoneal irritasjon bestemmes også der. Fri væske i bukhulen kan ikke oppdages. Det er ingen blodig utflod fra kjønnsorganene. En intern gynekologisk undersøkelse avslører en livmor av normal størrelse, hvis forskyvning forårsaker smerte, og en litt forstørret rund, smertefull eggstokk. Vaginalhvelvingene forblir høye. Det er ingen patologisk utflod fra kjønnsorganene.

Det kliniske bildet av sykdommen ligner akutt blindtarmbetennelse, som er mer vanlig enn ovarieapopleksi, så pasienten kan henvises til et kirurgisk sykehus. Disse sykdommene kan differensieres ved følgende tegn. Ved blindtarmbetennelse er det ingen sammenheng med fasene i menstruasjonssyklusen. Smerten begynner i epigastriet, deretter synker den ned til høyre iliac. Kvalme og oppkast er mer vedvarende. Kroppstemperaturen stiger. Skarpe smerter ved McBurney-punktet og andre symptomer på blindtarmbetennelse opptrer. Spenningen i bukveggsmusklene i høyre iliac-region er betydelig uttrykt. Tydelige symptomer på peritoneal irritasjon bestemmes også her. Intern gynekologisk undersøkelse avslører ikke patologi i livmoren og vedhengene. Klinisk blodprøve er ganske indikativ: leukocytose, nøytrofili med en forskyvning i formelen til venstre.

I tvilstilfeller kan man ty til en punktering av rektouterinposen gjennom den bakre vaginale fornix. Ved eggstokkruptur oppnås blod eller serøs blodig væske.

Differensialdiagnostikk av blindtarmbetennelse og ovarieapopleksi er av grunnleggende betydning for utvikling av videre taktikker for pasientbehandling. Blindtarmbetennelse krever ubetinget kirurgisk behandling, og ved apopleksi er konservativ behandling mulig. I uklare tilfeller kan diagnosen stilles ved hjelp av laparoskopi, og i mangel av en slik mulighet er det mer rasjonelt å heller heller fokusere på blindtarmbetennelse og stille en nøyaktig diagnose under laparotomi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Skjemaer

I henhold til det kliniske forløpet:

• anemisk;
• smertefull;
• blandet form

Etter alvorlighetsgrad:

• lys;
• moderat;
• tung

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostikk ovarial apopleksi

Diagnose av ovariell apopleksi er basert på:

• vurdere klagenes art;
• gjennomføre en generell undersøkelse av pasienten;
• bruk av spesielle tilleggsforskningsmetoder (ultralyd av bekkenorganene, som gjør det mulig å oppdage fritt væske, og punktering av den bakre vaginale fornixen, som kan gi flytende eller koagulert blod).

En moderne diagnostisk metode er laparoskopi.

En klinisk blodprøve avslører ikke signifikante avvik fra normen; noen ganger oppdages moderat leukocytose uten et uttalt skifte i nøytrofiler.

[ 14 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose for denne patologien må utføres med slike sykdommer som:

• ektopisk graviditet;
• akutt adnexitt;
• akutt blindtarmbetennelse;
• torsjon av eggstokkens svulstpedikkel eller subserøs fibromatøs node;
• urolithiasis.

Behandling ovarial apopleksi

Behandling av ovariell apopleksi avhenger av graden av intraabdominal blødning.

I milde tilfeller – konservativ behandling (forkjølelse i nedre del av magen, sengeleie, observasjon, undersøkelse).

Moderate og alvorlige former – kirurgisk behandling.

Som forberedelse til operasjonen er følgende nødvendig:

• påfylling av sirkulerende blodvolum;
• intravenøs administrering av bloderstatninger og blod;
• laparoskopi (laparotomi) – blodutløsning, koagulasjon av det blødende området i eggstokken;
• ovariell reseksjon.

Den anemiske formen av sykdommen krever kirurgisk behandling, hvis omfang kan variere. Hvis corpus luteum har sprukket, bør det sys med hemostatiske Z-formede suturer plassert i det friske eggstokkvevet. Corpus luteumvevet bør ikke fjernes for å unngå svangerskapsavbrudd.

Den vanligste operasjonen er ovariell reseksjon, noe som er mulig hos 95 % av pasientene. Hele eggstokken må fjernes i tilfeller der alt vevet er mettet med blod. I de sjeldne tilfellene der ovariell blødning kompliserer langvarig antikoagulasjonsbehandling etter hjerteklaffutskiftning, er fjerning av vedheng nødvendig for å sikre pålitelig hemostase. Det er svært vanskelig å forhindre blødning fra corpus luteum i den gjenværende eggstokken hos slike kvinner, siden eggløsningsundertrykkelsen som anbefales i slike tilfeller krever bruk av midler med trombogene egenskaper.

I de senere årene har det blitt mulig å utføre skånsomme operasjoner ved hjelp av laparoskopi, der blodet som har sølt inn i bukhulen evakueres og det blødende området på eggstokken koaguleres.

Den smertefulle formen for ovarieapopleksi uten kliniske tegn på økende indre blødninger kan behandles konservativt. I slike tilfeller foreskrives hvile, kulde i nedre del av magen og hemostatiske legemidler: 12,5 % etamsylat (dicynon)-løsning, 2 ml 2 ganger daglig intravenøst eller intramuskulært; 0,025 % adroxon-løsning, 1 ml per dag subkutant eller intramuskulært; vitaminer; 10 % kalsiumklorid-løsning, 10 ml intravenøst.

Konservativ behandling av ovarieapoplektisk sykdom bør utføres på sykehus under 24-timers tilsyn av medisinsk personell.

Ovarieapopleksi hos kvinner som lider av blodsykdommer med hemostasedefekter (autoimmun trombocytopeni, von Willebrands sykdom, etc.) bør behandles med konservative metoder. Etter konsultasjon med en hematolog administreres spesifikk behandling for den underliggende sykdommen: kortikosteroider, immunsuppressiva - ved autoimmun trombocytopeni, infusjon av kryopresipitat eller antihemofilt plasma - ved von Willebrands sykdom, etamsylat (dicynon) - i begge tilfeller. Slik konservativ behandling, som tar sikte på å korrigere blodkoagulasjonsforstyrrelser, er vanligvis ganske effektiv.