Testikkelvridning

Testikkelvridning er en unormal vridning av sædstrengen forårsaket av rotasjon av mesorchium (folden mellom testikelen og dens vedheng), noe som fører til kvelning eller nekrose av testikkelvevet.

Epidemiologi

Testikkeltorsjon forekommer med en frekvens på 1 av 500 pasienter på urologiske klinikker.

I de første 10 årene av livet observeres testikkelvridning i 20 % av tilfellene, og etter 10 år og før puberteten - i 50 %. Dermed er hovedplassen i etiopatogenesen av akutte testikkelsykdommer hos barn okkupert av mekaniske faktorer, som testikkelvridning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fører til testikkelvridning

Den provoserende faktoren for testikkelvridning kan være traumer og blåmerker i pungen, plutselige bevegelser, magespenning, noe som fører til en reflekskontraksjon av muskelen som løfter testikelen. Fravær av normal feste av testikkelen til bunnen av pungen - en anomali som oppstår i perioden med feste av bitestikkelen til testikelen - fører til et brudd på gjensidig fiksering, noe som innebærer separasjon av disse to formasjonene. Testikelen er utsatt for vridning ved utviklingsdefekter forbundet med et brudd på dens migrasjon inn i pungen (kryptorchidisme).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenesen

Testikkel roterer rundt den vertikale aksen. Hvis rotasjonen av testikelen sammen med sædstrengen overstiger 180°, forstyrres blodsirkulasjonen i testikelen, det dannes en rekke blødninger, det oppstår trombose i sædstrengens vener, det oppstår serøs-hemorragisk transudat i hulrommet i testikelens egenmembran, og huden på pungen blir ødematøs.

Ekstravaginal eller supratestikkelformet torsjon av testikkelen forekommer sammen med membranene. Testikelen er plassert mesoperitonealt i forhold til peritoneums vaginale prosess, og dens fiksering er ikke svekket. Den avgjørende rollen i utviklingen av denne formen for testikkeltorsjon spilles ikke av dens utviklingsdefekt, men av den morfologiske umodenheten til sædstrengen og omkringliggende vev - hypertonisitet i muskelen som løfter testikelen, løs adhesjon av membranene til hverandre, en kort, bred lyskekanal som har en nesten rett retning.

Intravaginal, eller intratunisk, testikkelvridning (intravaginal form) forekommer i hulrommet i vaginalmembranen. Det observeres hos barn over 3 år, spesielt i alderen 10-16 år. I dette tilfellet oppstår testikkelvridning på følgende måte. Når muskelen som løfter testikelen trekker seg sammen, trekkes den, sammen med de omkringliggende membranene, oppover og foretar en rotasjonsbevegelse. Stivheten og tettheten av membranenes adhesjon, samt lyskekanalen, som tett omslutter sædstrengen i form av et rør (hos eldre barn), tillater ikke testikelen å foreta en full rotasjon rundt aksen, så på et tidspunkt stopper rotasjonen.

Testikkel, som har et langt mesenterium og derfor har høy mobilitet inne i hulrommet i peritoneums vaginale prosess, fortsetter å rotere av treghet. Deretter slapper muskelfibrene av. Testikkel, hevet til den øvre delen av skrothulen, er fiksert og holdt av sine konvekse deler i en horisontal posisjon. Med ytterligere sammentrekning av muskelen som løfter testikelen, fortsetter torsjonen. Jo lengre mesenteriet er og jo større sammentrekningskraften til muskelen som løfter testikelen er, og jo større testikelens masse er, desto mer uttalt er graden av torsjon.

Forfatterne forklarer økningen i hyppigheten av intravaginale torsjoner i prepubertal- og pubertetsperioden med den uforholdsmessige økningen i testikkelmasse i denne alderen. Dette indikerer at i mekanismen for intravaginal testikkeltorsjon, sammen med andre faktorer, spiller uforholdet i veksten av reproduksjonssystemet en viss rolle.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer testikkelvridning

Testikkeltorsjon har akutte symptomer. De manifesterer seg som skarpe smerter i testikkelen, i den tilsvarende halvdelen av pungen, som utstråler til lysken; noen ganger ledsaget av kvalme, oppkast og kollaps.

Symptomer på testikkelvridning avhenger av sykdommens varighet og barnets alder. Hos nyfødte oppdages testikkelvridning oftest under den første fysiske undersøkelsen som en smertefri forstørrelse av halvparten av pungen. Hyperemi eller bleking av huden på pungen, samt hydrocele, observeres ofte. Spedbarn er urolige, gråter og nekter å amme. Eldre barn klager over symptomer på testikkelvridning som: smerter i nedre del av magen og i lysken. En smertefull svulstlignende formasjon dukker opp ved den ytre lyskeringen eller den øvre tredjedelen av pungen. Senere virker den vridde testikkelen hevet, og når man prøver å heve den enda høyere, intensiveres smerten (Prehns symptom).

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikasjoner av testikkelvridning og dens hydatid

Problemet med forebygging, rettidig diagnose og behandling av akutte sykdommer i pungen er av stor betydning. For det første er 77–87,3 % av pasientene personer i arbeidsfør alder fra 20 til 40 år; for det andre opplever 40–80 % av pasienter som har hatt akutte sykdommer i pungen atrofi av det spermatogene epitelet og som en konsekvens infertilitet. Konservativ behandling av testikkelvridning ender med testikkelatrofi, og senere kirurgisk behandling fjerner enten testikkelen eller vedhenget, eller også atrofierer den.

Årsaker til testikkelatrofi etter orchiepididymitt:

• direkte skadelig effekt av den etiologiske faktoren på parenkymet;
• brudd på hematotestikulærbarrieren med utvikling av autoimmun aggresjon;
• utvikling av iskemisk nekrose.

Kliniske og morfologiske studier har vist at i alle former for akutte sykdommer i pungen forekommer stort sett identiske prosesser, manifestert av et karakteristisk klinisk bilde og nevrodystrofiske forandringer i vevet. Akutte sykdommer i pungen forårsaker hovedsakelig identiske forstyrrelser i spermatogenesen, uttrykt i patospermi, et brudd på innholdet av sporstoffer i ejakulatet, en reduksjon i arealet av kjernen og hodet til sædcellene, og en reduksjon i DNA-innholdet i dem.

Iskemisk nekrose er en konsekvens av ødem i parenkym, dets proteinbelegg. Alt dette rettferdiggjør den tendensen som har dukket opp de siste årene til tidlig kirurgisk behandling av akutte sykdommer i pungen, da det muliggjør rask eliminering av iskemi, rettidig oppdagelse av sykdommen, og dermed bevarer testikelens funksjonelle kapasitet. Tidlig kirurgisk behandling er indisert ved sterke smerter, utvikling av reaktiv hydrocele i testikkelen, purulent betennelse og mistanke om ruptur av pungen, torsjon av testiklene, hydatiden og dens vedheng.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Skjemaer

Det finnes to former for testikkelvridning.

• Ekstravaginal testikkelvridning (over festet til parietallaget i peritoneums vaginale prosess) observeres hos barn under 1 år;
• Intravaginal testikkelvridning - forekommer oftere hos barn enn hos voksne.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostikk testikkelvridning

En grundig sykehistorie bør innhentes. Nylig skrotumtraume, dysuri, hematuri, uretrautflod, seksuell aktivitet og tid siden de kliniske manifestasjonene startet bør noteres.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klinisk diagnose av testikkelvridning

Det er nødvendig å undersøke bukhulen, kjønnsorganene og utføre en rektal undersøkelse. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot tilstedeværelse eller fravær av utflod fra urinrøret, plasseringen av den berørte testikelen og dens akse, tilstedeværelse eller fravær av en hydrocele på motsatt side, tilstedeværelse av indurasjon eller overflødig vev i testikelen eller dens vedheng, og endringer i pungens farge.

Testikkel palperes vanligvis ved den øvre kanten av pungen, noe som er forbundet med forkorting av sædstrengen. Pungen er litt smertefull ved palpasjon. Noen ganger, ved torsjon, er vedhenget plassert foran testikelen. Sædstrengen er fortykket på grunn av torsjon. Deretter observeres hevelse og hyperemi i pungen. På grunn av nedsatt lymfedrenasje oppstår sekundær hydrocele.

[ 26 ]

Laboratoriediagnostikk av testikkelvridning

For å utelukke infeksjon må det tas en urinprøve.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Instrumentell diagnostikk av testikkelvridning

Med Doppler-ultralyd er testikelens arkitektur og vedheng tydelig synlig; en erfaren lege kan få bevis på tilstedeværelse eller fravær av blodstrøm i testikelen.

Ekkografisk kjennetegnes testikkelvridning av inhomogenitet i parenkymbildet med tilfeldig veksling av hyper- og hypoekogene områder, fortykkelse av skrotum integumentært vev, ødematøst hyperekogent vedheng og et lite volum av hydrocele. Tidlig i et stadium kan endringer ikke oppdages ekkografisk ved skanning i gråskalamodus, eller de kan være uspesifikke (endring i ekkotetthet). Senere registreres en endring i struktur (infarkt og blødning). Sammenlignende studier har vist at en testikkel med uendret ekkotetthet under operasjonen er levedyktig, mens hypoekogene eller heterogene testikler med ekogenitet er ikke levedyktige.

Alle andre ekkografiske tegn (størrelse, blodtilførsel og tykkelse på skrotalhuden, tilstedeværelse av reaktiv hydrocele) er prognostisk ubetydelige. Det er nødvendig å bruke vevs-(energi-)Doppler-kartlegging. Studien må utføres symmetrisk for å identifisere minimale endringer, for eksempel ufullstendig torsjon eller spontan oppløsning. I det berørte organet er blodstrømmen utarmet og ikke engang fullstendig bestemt (ved betennelse øker blodstrømmen). Spontan eliminering av torsjon fører til en reaktiv økning i blodstrømmen, tydelig synlig sammenlignet med tidligere studier.

For å bestemme innholdet i membranene (blod, ekssudat) utføres diafanoskopi og diagnostisk punktering.

[ 30 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av testikkelvridning utføres ved orkitt (testikkelbetennelse), som kompliserer smittsom kusma, og allergisk angioødem. Ved sistnevnte forstørres som regel hele pungen, væsken gjennomvåter alle lagene og danner en vannboble under den tynne huden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandling testikkelvridning

Ikke-medikamentell behandling for testikkelvridning

Hos 2–3 % av pasientene kan torsjon elimineres i løpet av de første timene av sykdommen ved å utføre ekstern manuell detorsjon.

[ 38 ], [ 39 ]

Ekstern manuell testikkeldetorsjon

Pasienten legges på ryggen; detorsjon utføres i motsatt retning av testikkelinversjonen. Det bør huskes at høyre testikkel roterer med klokken, venstre mot klokken. Et praktisk referansepunkt når man velger retning for testikkelutvridning er den mediane suturen i pungen. Testikkel med skrotvevet gripes og roteres 180° i motsatt retning av den mediane suturen i pungens hud. Samtidig utføres en lett nedadgående trekkraft av testikkelen. Deretter senkes den, og manipulasjonen gjentas flere ganger.

Hvis detorsjon er vellykket, forsvinner smertene i testikelen eller reduseres betydelig. Den blir mer mobil og inntar sin normale posisjon i pungen. Hvis konservativ detorsjon er ineffektiv innen 1-2 minutter, stoppes manipulasjonen og pasienten opereres. Jo tidligere detorsjon utføres og jo eldre barnet er, desto bedre blir resultatet av operasjonen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Kirurgisk behandling av testikkelvridning

Hvis ultralyd ikke kan utføres, eller resultatene er uklare, er kirurgisk inngrep indikert.

Ved hoven scrotum-syndrom er akutt kirurgi nødvendig, siden testikelen er svært følsom for iskemi og raskt kan dø (irreversible endringer oppstår innen 6 timer).

Valg av tilgang avhenger av torsjonsformen og barnets alder. Hos nyfødte og spedbarn brukes inguinal tilgang, siden de har en overveiende ekstravaginal form for torsjon. Hos eldre barn og voksne dominerer den intravaginale formen, så tilgang gjennom pungen er mer praktisk.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Kirurgisk teknikk for testikkelvridning

I alle tilfeller eksponeres testikelen for tunica albuginea, noe som muliggjør en bred reseksjon, og torsjonens form bestemmes. Testikkel dislokeres i såret, detorsjon utføres, og dens levedyktighet vurderes. For å forbedre mikrosirkulasjonen og bestemme testikelens sikkerhet anbefales det å injisere 10–20 ml 0,25–0,5 % prokain (novokain)-løsning med natriumheparin i sædstrengen. Hvis blodsirkulasjonen ikke forbedres innen 15 minutter, er orkiektomi indisert. For å forbedre blodsirkulasjonen brukes varmekompresser med isoton natriumkloridløsning i 20–30 minutter. Når blodsirkulasjonen er gjenopprettet, får testikelen sin normale farge.

Testikelen fjernes kun ved fullstendig nekrose. Hvis det er vanskelig å avgjøre levedyktigheten til den berørte testikelen. Ya.B. Yudin. AF Sakhovsky anbefaler å bruke transilluminasjonsundersøkelse av testikelen på operasjonsbordet. Transilluminasjon av testikelen indikerer dens levedyktighet. I fravær av transilluminasjonssymptom anbefaler forfatterne å lage et snitt i testikelens proteinbelegg ved den nedre polen; blødning fra karene i dette belegget indikerer organets levedyktighet.

Den nekrotiske testikkelen, til tross for tiltak for å forbedre vaskulariseringen, endrer ikke farge. Det er ingen pulsering av karene under kvelningsstedet, og karene i proteinkappen blør ikke. Den bevarte testikkelen sys til skrotseptum med to eller tre suturer bak det nedre ligamentet i vedhenget uten å stramme elementene i sædstrengen.

Et dreneringsrør settes inn i såret som ved akutt orchiepilidimitt, og konstant vanning med antibiotika etableres i 2-3 dager, avhengig av alvorlighetsgraden av destruktive endringer og den inflammatoriske prosessen.

Ved testikkelvridning ved kryptorkisme utføres de ovenfor beskrevne tiltakene etter detorsjon. Den atrofierte testikkelen fjernes, den levedyktige testikkelen senkes ned i pungen og fikseres.

Videre forvaltning

I den postoperative perioden foreskrives pasienter sensibiliserende midler, fysioterapi, legemidler som normaliserer mikrosirkulasjonen i det skadede organet (daglig novokainblokade av sædstrengen, intramuskulær administrering av natriumheparin, reopolyglucin, etc.). For å redusere permeabiliteten til hemotestikulærbarrieren i den postoperative perioden foreskrives pasienter acetylsalisylsyre (0,3-1,5 g per dag) i 6-7 dager.

Om nødvendig kan forebyggende orkidopeksi fra motsatt side brukes i fremtidig praksis for å forhindre testikkelvridning.

Det er bevist at hvis en død testikkel bevares i det sene stadiet av sykdommen, vises sædantistoffer i pasientens kropp, testikkeltorsjon sprer seg til den kontralaterale testikelen, noe som til slutt fører til infertilitet.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]