Stenose i nyrevenen

Den akkumulerte erfaringen med forskning på det nyrevenøse systemet lar oss ikke bare etablere stenose av nyrevenen, som fører til venøs opphopning i nyren, men ofte også bestemme den etiologiske faktoren for stenose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til nyrevene stenose

Nyrevenestenose kan oppstå av følgende årsaker.

• Arteriell aortomesenterisk "pinsett" som komprimerer nyrevenen (ortostatisk stenose).
• Ervervet nyrevenestenose: nefroptose, posttraumatisk og pyelonefritisk pedunkulitt, arteriell fibrøs ring, etc. (permanent stenose).
• Patologisk mobilitet av nyren (ortostatisk stenose): ensidig, tosidig.
• Annulær venstre nyrevene (permanent stenose).
• Flere nyrearterier som komprimerer nyrevenen (permanent stenose).
• Retroaortisk venstre nyrevene (permanent stenose).
• Ekstrakaval drenasje av venstre nyrevene, kompresjon av a. iliac communis (permanent stenose).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer nyrevene stenose

Varicocele - åreknuter i sædstrengen - er et av de vanligste symptomene på nyrevenestenose i urologisk praksis. Høyt trykk i nyrevenen fører til svikt i testikkelvenens klaffer og utvikling av en bypass med en revers strøm av venøst blod fra nyrevenen langs testiklene inn i plexus pampiniformis. Deretter langs den ytre spermatiske venen inn i den communis iliac. En kompenserende renokaval anastomose dannes.

Stenose av nyrevenen (eller dens gren) fører vanligvis til hemodynamiske forstyrrelser i hele det venøse laget i nyren. Graden av innsnevring, så vel som dens natur (konstant eller ortostatisk), bestemmer alvorlighetsgraden av sirkulasjonsforstyrrelser i det nyrevenøse systemet. Kompensasjon av forstyrrelser utføres på grunn av de reservoarkapasitive egenskapene til intraorganale venøse strukturer (venøse pleksuser i fornices av calyces) og transformasjonen av bifloder til nyrevenen til bypass-utløpsveier.

Kongestiv venøs hypertensjon i nyren, redusert blodstrøm i det venøse segmentet på nivå med mikrosirkulasjonssengen, overløp av forniske pleksuser, venøs kollateralisering utenfor organet er det patofysiologiske grunnlaget for visse symptomer og (eller) symptomkomplekset ved nyrevenestenose (hematuri, varicocele, dysmenoré, etc.).

Forholdet mellom typen nyrevenestenose og kliniske symptomer er åpenbart som følger. Varicocele utvikler seg oftest ved ortostatisk stenose av venen (aortomesenterisk "pinsett"). Hematuri er ikke typisk for denne typen stenose. Forbigående og ofte gjentatt økning i trykk i nyrevenen er nok til å forstyrre blodstrømmen i testikkelvenen og forårsake klaffsvikt. Den resulterende blodutstrømningen fra nyrevenen inn i plexus pampiniformis fremmer venøs dekompresjon, beskytter fornicene mot overdreven overløp, rupturer og fornisk blødning.

I likhet med utviklingen av varicocele hos menn, fører stenotiske lesjoner i nyrene hos kvinner til forstyrrelse av venøs nyre-ovariell hemodynamikk, dens perversjon og utvikling av åreknuter i eggstokken, nedadgående ovariell varicocele. Karakterisert av dysmenoré, smerter i venstre halvdel av magen, dyspareuni (smerter under samleie), dysuri, hematuri og proteinuri. I slike tilfeller anbefales radiokontrastundersøkelse av det venøse systemet i begge nyrer.

Når dysmenoré kombineres med hematuri, krever onkologisk årvåkenhet utelukkelse av en svulst i nyre, blære og øvre urinveier. Ved tilstedeværelse av en svulst i nyren kan patologisk arteriovenøs shunting i svulstvevet føre til forekomst av fistelhypertensjon i det nyrevenøse systemet og utvikling av patologisk refluks fra nyrevenen til den venøse plexus i eggstokken, utvikling av ovarievaricocele og symptomatisk dysmenoré. I tillegg kan en nyresvulst, med et polyhormonalt potensial, forårsake ovariedysfunksjon.

Hematuri oppstår ved vedvarende venøs hypertensjon forårsaket av permanent (organisk) stenose av venen av ervervet eller medfødt opprinnelse. Hematuri som oppstår ved ortostatisk stenose av venen i den patologisk mobile høyre nyren forklares med betydelig uttalt og langvarig venøs stase i høyre nyre, som i motsetning til venstre nyre har begrensede muligheter for bypassvenøs utstrømning.

Kombinasjonen av varicocele og hematuri er bare mulig i vedvarende former for nyrevenestenose.

Diagnostikk nyrevene stenose

Diagnose av nyrevenestenose og bestemmelse av dens etiologi består av et kompleks av kliniske, laboratorie- og radiologiske studier. Detaljene ved å utføre studier og overgangen fra en metode til en annen avhenger av resultatene oppnådd i forrige diagnosestadium.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klinisk diagnose av nyrevenestenose

Først bestemmes tilstedeværelsen av kliniske tegn på nedsatt venøs utstrømning fra nyren: hematuri, proteinuri, varicocele, dysmenoré, etc. Symptomets side (venstre, høyre, begge sider), dets natur (konstant ortostatisk) og kombinasjon med andre symptomer er viktige. For eksempel indikerer kombinasjonen av hematuri og varicocele muligheten for vedvarende og uttalt innsnevring av venen. Kombinasjonen av hematuri med hydronefrose skyldes vanligvis tilstedeværelsen av flere venøse trunker eller en unormal ringformet vene i nyren. Kombinasjonen av dysmenoré og hematuri indikerer stenotisk skade på venene i begge nyrer med samtidig inntreden av høyre ovarievene i høyre nyrevene.

Det anbefales å vurdere kliniske manifestasjoner og deres utvikling i forhold til pasientens alder. Dette lar oss forutsi sannsynligheten for en eller annen årsak til nyrevenestenose. Ung alder er preget av medfødte stenosefaktorer: arteriell "pinsett", flere arterier som komprimerer nyrevenen, ringvene. Hos eldre pasienter observeres oftere ervervede venøse lesjoner på grunn av nefroptose, arteriell fibrøs ring, etc.

Familiehistoriedata om forekomst av lignende symptomer hos pasientens slektninger kan være viktige, noe som tyder på en medfødt genese av nyrevenestenose. En historie med lumbal- eller abdominaltraume tyder på ervervet stenose. Evaluering av varigheten og dynamikken i symptomene bidrar til å stille riktig etiologisk og patogenetisk diagnose. Hvis for eksempel ortostatisk varicocele som har eksistert siden barndommen har blitt permanent med alderen, bør man tenke på transformasjonen av arterielle "pinsetter" til en arteriell fibrøs ring. Hvis opphør av hematuri hos en pasient som tidligere har hatt blødning fra venstre nyre falt sammen med den gradvise utviklingen av venstresidig varicocele, kan man anta dannelsen av venøse kollateraler som reduserte venøs lunge i nyren og endret det kliniske bildet av sykdommen.

Som erfaring viser, gjør korrekt tolkning av kliniske symptomer det ikke bare mulig å mistenke nyrevenestenose hos en pasient, men også å bedømme dens etiologi med varierende grad av sannsynlighet.

Undersøkelsen starter med en undersøkelse av pasienten. Tilstedeværelsen av åreknuter i sædstrengen, siden av lesjonen, og varicocelens natur (endringer i fyllingen av venene i plexus pampiniformis i pasientens horisontale og vertikale posisjoner) bestemmes. Ivanissevichs manøver er demonstrativ: når pasienten ligger, presses sædstrengen mot kjønnsbenet på nivå med den ytre ringen av lyskekanalen. I dette tilfellet fylles ikke venene i sædstrengen i pungen; når pasienten overføres til en vertikal stilling, fylles ikke venene hvis kompresjonen av sædstrengen ikke stoppes. Hvis trykket på sædstrengen stoppes, fylles plexus pampiniformis umiddelbart og blir tyngre. Allerede under undersøkelsen av pasienten er det mulig å anta arten av hypertensjon i nyrevenen (vedvarende eller forbigående), for å bestemme tilstedeværelsen og graden av testikkelatrofi på siden av lesjonen.

[ 13 ]

Laboratoriediagnostikk av nyrevenestenose

Laboratoriediagnostiske metoder inkluderer urinanalyse i henhold til Almeida-Nechiporenko, bestemmelse av daglig proteinutskillelse, immunkjemisk testing av urin og blod.

Disse indikatorene er ikke så mye viktige for å stille en diagnose (selv om graden og arten av proteinuri karakteriserer alvorlighetsgraden av nyrehemodynamiske forstyrrelser), men for å vurdere resultatet av behandlingen som utføres basert på dynamikken i proteinutskillelse og endringer i uroproteinogrammet.

Instrumentell diagnostikk av nyrevenestenose

Noen av de mest moderne metodene for å diagnostisere nyrevenestenose er 3D spiralbolusberegnet flebografi med rekonstruksjon av karsengen og høyfelts-MR med kontrastmiddel. Disse teknologiene gjør det mulig å få omfattende informasjon om karstrukturen uten bruk av invasive diagnostiske metoder.

Mye brukt fargedoppler-kartlegging på moderne ultralydmaskiner ved å bestemme retrograd blodstrøm i venesengen gjør det mulig å diagnostisere såkalte subkliniske former for varicocele, spesielt hos førskolebarn og barn i tidlig skolealder.

Nyrevenestenose diagnostiseres ved hjelp av venografiske studier, som bestemmer valget av behandlingsmetode for denne patologien.

Kateterisering av abdominale aorta, vena cava inferior og deres grener utføres ved hjelp av Seldinger-metoden.

Metoder for radiokontrastundersøkelse av vena cava inferior og dens sideelver

• Nedre kranskavagrafi:
  • ikke-obstruktiv - antegrad og retrograd;
  • obstruktiv - antegrad.
• Renal venokavografi.
• Venøs fase i nyrearteriografi.
• Ikke-obstruktiv:
  • selektiv retrograd nyrevenografi;
  • selektiv retrograd renal venografi med foreløpig avbrudd eller reduksjon av arteriell innstrømning (ved bruk av en ballong, et farmakologisk legemiddel, et emboliserende stoff).
• Refluksnyrevenografi med inferior venokavagrafi etter okklusjon av nyrearterien ved bruk av ballong, farmakologisk legemiddel eller emboliseringsmiddel.
• Bilateral refluksnyrevenografi med obstruktiv inferior kavografi.
• Antegrad kontrastforsterkning av venstre nyrevene under venstresidig testikkelvenografi.