Panhypopituitarism: en oversikt over informasjon

Pangipopituitarisme refererer til syndromet med endokrine mangler, noe som medfører delvis eller fullstendig funksjonstap av hypofysenes fremre lobe. Pasientene har et svært variert klinisk bilde, hvor forekomsten skyldes mangel på bestemte tropiske hormoner (hypopituitarisme). Diagnose innebærer å gjennomføre spesifikke laboratorietester med måling av basale nivåer av hypofysehormoner og deres nivå etter ulike provoserende tester. Behandling avhenger av årsaken til patologien, men består vanligvis av kirurgisk fjerning av svulsten og utnevnelse av substitusjonsbehandling.

[1], [2], [3],

Årsaker til nedsatt hypofysefunksjon

Årsaker direkte relatert til hypofysen (primær hypopituitarisme)

• svulster:
  • Adenomer av hypofysen.
  • craniopharyngioma
• Infarksjon eller iskemisk nekrose av hypofysen:
• Hemoragisk infarkt (apopleksi eller ruptur av hypofysen) - postpartum (Shiena syndrom) eller utvikling i diabetes mellitus eller seglcelleanemi.
• Vaskulær trombose eller aneurisme, spesielt den indre halspulsåren
• Infeksiøse og inflammatoriske prosesser: Meningitt (tuberkuløs etiologi forårsaket av andre bakterier, sopp- eller malarial etiologi). Abscesses av hypofysen. Sarkoidose
• Infiltrative prosesser: Hemokromatose.
• Granulomatose av Langerhans-celler (histiocytose - Khand-Shuler-Christian sykdom)
• Idiopatisk, isolert eller flere, mangel på hypofysehormoner
• iatrogen:
• Strålebehandling.
• Kirurgisk fjerning
• Autoimmun dysfunksjon av hypofysen (lymfocytisk hypofysitt)

Årsakene knyttet direkte til hypotalamusens patologi (sekundær hypopituitarisme)

• Tumorer av hypothalamus:
  • Epidendimomı.
  • Meningeom.
  • Tumor metastaser.
  • Pinealoma (hevelse i furuskroppen)
• Inflammatoriske prosesser, som sarkoidose
• Isolerte eller flere underskudd i hypothalamus nevrohormoner
• Kirurgi på hypofysen
• Traumer (noen ganger assosiert med brudd på grunnen av skallen)

Andre årsaker til panhypopituitarisme

[4]

Symptomer på panhypopituitarisme

Alle kliniske tegn og symptomer er i direkte forbindelse med den umiddelbare årsaken som forårsaket denne patologien, og er forbundet med å utvikle underskudd eller fullstendig fravær av passende hypofysehormoner. Manifestasjoner gjør seg selv til å føle seg gradvis og kan ikke noteres av pasienten; Av og til er sykdommen preget av akutte og levende manifestasjoner.

Som regel er først og fremst mengden gonadotropiner, deretter GH og til slutt TTG og ACTH redusert. Likevel er det tilfeller hvor nivåene av TSH og ACTH reduseres først. Mangel på ADH er sjelden et resultat av hypofysenes primære patologi og er mest karakteristisk for skade på hypofysen og hypothalamusbenene. Funksjonen til alle endokrine kjertelmål reduseres i forhold til total mangel på hypofysehormoner (panhypopituitarisme).

Mangelen på luteiniserende (LH) og follikelstimulerende hormoner i hypofysen (FSH) hos barn fører til en forsinkelse i seksuell utvikling. Kvinner i pre-menopausal perioden utvikler amenoré, libido reduseres, det er en forsvinning av sekundære seksuelle egenskaper og infertilitet. Menn utvikler erektil dysfunksjon, testikulær atrofi, nedsatt libido, sekundære seksuelle egenskaper forsvinner og spermatogenese minker med påfølgende infertilitet.

Mangel på GH kan bidra til utvikling av økt tretthet, men forekommer vanligvis asymptomatisk og er ikke klinisk detektert hos voksne pasienter. Forutsetningen om at GHs mangel akselererer utviklingen av aterosklerose, er ikke bevist. Mangel på TTG fører til hypothyroidism med tilstedeværelsen av slike symptomer som ansiktets svimmelhet, heshet av stemmen, bradykardi og økt følsomhet overfor kulde. Mangel på ACTH fører til en reduksjon i binyrebarkens funksjon og utseendet til de tilsvarende symptomene (økt tretthet, impotens, redusert motstand mot stress og resistens mot infeksjoner). Hyperpigmentering, karakteristisk for primær adrenal insuffisiens, oppdages ikke med ACTH-mangel.

Skader på hypothalamus, som er resultatet av hypopituitarisme, kan også føre til brudd på appetittenes kontrollsenter, manifestert av et syndrom som ligner på anorexia nervosa.

Skien syndrom som utvikler hos kvinner under postpartum perioden er en konsekvens av hypofysen nekrose, som dukket opp som følge av hypovolemi og sjokk, plutselig utviklet i den fasen av arbeidskraft. Etter fødselen har kvinner ikke amming, og pasienter kan klage på økt tretthet og håravfall i kjøpsregionen og i armhulene.

Hypofysen apopleksi er et symptom, eller som et resultat av utvikling av hemoragisk infarkt kjertel eller vev bakgrunn hypofysen intakt, eller oftere kompresjon av hypofysen tumorvevet. Akutte symptomer inkluderer alvorlig hodepine, stiv nakke, feber, synsfeltdefekter og lammelse av de oculomotoriske musklene. Utviklingen samtidig kan ødemet presse hypothalamus, som et resultat av hvilken en somnolent lidelse av bevissthet eller koma kan forekomme. Ulik grad av forstyrrelse av hypofysen kan utvikle seg plutselig, og pasienten kan utvikle collaptoid tilstand på grunn av ACTH og kortisol mangel. I cerebrospinalvæsken er blod ofte tilstede, og MR viser tegn på blødning.

Diagnose av panhypopituitarisme

Kliniske tegn er ofte ikke-spesifikke, og diagnosen må bekreftes før en livstids erstatningsterapi anbefales til pasienten.

Hypofysen dysfunksjon kan gjenkjennes av tilstedeværelsen av kliniske tegn på pasientens anorexia nervosa, kronisk leversykdom, muskulær dystrofi, autoimmun sykdom polyendocrine syndrom og andre endokrine organer. Spesielt kan det være et forvirrende klinisk bilde, når funksjonen til mer enn ett endokrine organ reduseres samtidig. Det er nødvendig å bevise tilstedeværelsen av strukturell patologi av hypofysen og nevrohormonale mangel.

[5], [6], [7],

Prøver kreves for visualisering

Alle pasienter bør ha positive resultater CT (høy-oppløsning) eller MRI utført ved bruk av kontrastmidler ved hjelp av spesielle teknikker (for å unngå strukturelle forandringer som hypofyse adenomer). Positronutslippstomografi (PET), brukt som forskningsmetode i flere spesialiserte sentre, utføres likevel ekstremt sjelden i bred klinisk praksis. I det tilfelle hvor det ikke er noen mulighet for å lede strøm neuroradiological undersøkelse bruker en enkel konisk side craniography sella, som kan brukes til å påvise macroadenomas hypofyse diameter større enn 10 mm. Serebral angiografi er bare foreskrevet hvis resultatene av andre diagnostiske tester indikerer tilstedeværelse av parasellekar-vaskulære anomalier eller aneurysmer.

Differensiell diagnose av generalisert hypopituitarisme med andre sykdommer

Patologi	Differensial diagnostiske kriterier
Neurogen anoreksi	Overdrevenhet av kvinner, kakeksi, det patologiske stemningen for å spise og utilstrekkelig vurdering av kroppen deres, sikkerheten til sekundære seksuelle egenskaper, med unntak av amenoré, økte basale nivåer av GH og kortisol
Alkoholskader eller hemokromatose	Verifisert leversykdom, passende laboratorieparametere
Dystrophic myotonia	Progressiv svakhet, for tidlig kaldhet, grå stær, eksterne tegn på akselerert vekst, hensiktsmessige laboratorieindikatorer
Polyendokrin autoimmun syndrom	Passende nivåer av hypofysehormoner

[8], [9]

Laboratoriediagnostikk

Først av alt bør tester inkluderes i diagnostisk arsenal for å bestemme mangelen på TGG og ACTH, siden begge disse nevrohormonale underskuddene trenger langsiktig terapi gjennom hele livet. Tester for bestemmelse av andre hormoner er skissert nedenfor.

Nivåene av CT4 og TSH bør bestemmes. I tilfelle av generalisert hypopituitarisme er nivåene av begge hormonene vanligvis lave. Det kan være tilfeller når TGH-nivået er normalt, og T4-nivået er lavt. I motsetning til dette viser et høyt TSH-nivå med lavt T4-telling en primær patologi av skjoldbruskkjertelen.

Intravenøs bolusinjeksjon av det syntetiske tyrotropin-frigjørende hormon (TRH) ved en dose på 200 til 500 xg i 15-30 sekunder kan bidra til å identifisere pasienter med hypothalamus patologi forårsaker dysfunksjon av hypofyse-, selv om denne testen ikke er meget ofte brukt i klinisk praksis. Plasma TSH nivå bestemmes typisk ved 0 °, 20 minutter og 60 minutter etter injeksjon. Hvis hypofysefunksjonen ikke er berørt, bør nivået av plasma TSH stige mer enn 5 IU / L med en maksimal konsentrasjon på 30 minutter etter injeksjon. Forsinket utvinning av TSH plasmanivåer kan forekomme hos pasienter med hypothalamus sykdom. Men noen pasienter med primær hypofysesykdom også funnet forsinkelsen HBG nivået stiger.

Bare ett nivå av serumkortisol er ikke et pålitelig kriterium for å oppdage nedsatt funksjon av hypofyse-adrenalaksen. Derfor bør en av flere provoserende prøver vurderes. En test som brukes til å vurdere reserve av ACTH (like pålitelig for det kan bedømmes om reserven av GR og prolactin) er en test av toleranse for insulin. Korttidsvirkende insulin i en dose på 0,1 U / kg kroppsvekt intravenøst i løpet av 15-30 sekunder, og deretter undersøkt for å bestemme veneblodnivåer av GH, kortisol og basalglukosenivå (insulin) og gjennom 20,30,45, 60 og 90 minutter etter injeksjonen. Dersom det venøse blodglukosenivået faller under 40 mg / ml (mindre enn 2,22 mmol / l) eller hypoglykemi symptomer utvikler seg, må hydrokortison stige til et nivå på ca.> 7 ug / ml eller inntil> 20 mikrogram / ml.

(OBS. Denne testen blir utført risikabelt i pasienter med påvist eller panhypopituitarism med diabetes og eldre, og holder den er kontraindisert i nærvær av pasientens koronar arteriesykdom eller alvorlige former av epilepsi. Forsøket må nødvendigvis utføres under oppsyn av en lege.)

Vanligvis blir det i løpet av testen bare forbigående dyspnø, takykardi og angst. Hvis pasientene klager over hjertebanken, mister bevisstheten eller har et angrep, skal prøvene stoppes umiddelbart, og injiseres raskt 50 ml 50% glukoseoppløsning intravenøst til pasienten. Resultatene av bare en test for toleranse mot insulin gir ikke muligheten til å differensiere primær (Addison's sykdom) og sekundær (hypopituitarism) adrenal insuffisiens. Diagnostiske tester som tillater slik differensialdiagnose og evaluerer funksjonen av hypothalamus-hypofysen-binyren er beskrevet nedenfor, etter beskrivelsen av Addisons sykdom. Et alternativ til den ovennevnte provoserende testen er et forsøk med kortikotropinfrigivende hormon (CRF). CRF injiseres intravenøst i en dose på 1 μg / kg. ACTH- og plasmakortisolnivåene måles 15 minutter før injeksjon og ved 15, 30,60,90 og 120 minutter etter injeksjon. Bivirkninger inkluderer forekomst av midlertidig hyperemi av ansiktshuden, metallisk smak i munnen og kortsiktig hypotensjon.

Vanligvis måles prolactinnivået, som ofte økes 5 ganger i forhold til normale verdier hvis det er en stor hypofysetumor, selv når tumorceller ikke produserer prolaktin. Væsken komprimerer mekanisk hypofysen, hindrer frigjøring av dopamin, som hemmer produksjonen og frigjøringen av prolactin ved hypofysen. Pasienter med slik hyperprolactinemi har ofte sekundær hypogonadisme.

Måling av basalnivåene av LH og FSH er den optimale måte for å vurdere tilstedeværelse gipopituitarnyh lidelser hos postmenopausale kvinner, uten å bruke eksogent østrogen, hvori konsentrasjonen av sirkulerende gonadotropiner generelt høye (mer enn 30 mlU / ml). Selv nivåer av gonadotropiner og har en tendens til å avta i andre pasienter med panhypopituitarism, er deres nivåer fremdeles overlapper sprednings (m. E. Overlapping) fra normale verdier. Nivåene av begge hormoner måtte økes i respons til den intravenøse administrasjon av gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH) i en dose på 100 mg, med en topp av LH i ca. 30 minutter og FSH-topp ved 40 minutter etter administrering av GnRH. Ikke desto mindre, i tilfelle av hypothalamus-hypofyse dysfunksjon kan være en normal eller redusert respons eller fravær av en hvilken som helst reaksjon til innføring av GnRH. Middelverdiene av økte nivåer av LH og FSH som respons på stimulering med gonadoliberin varierer sterkt. Derfor kan administrering av eksogene stimuli tester med GnRH ikke nøyaktig skille mellom primære og hypotalamiske hypofysen av sykdommer av primær patologi.

Screening for GH-mangel er ikke anbefalt i den voksne, hvis det er ingen hensikt å oppnevne GH terapi (for eksempel i tilfelle av en uforklarlig nedgang i muskelstyrke og livskvalitet hos pasienter med hypopituitarism, som er tildelt en full erstatning terapi). GH-mangel er mistenkt hvis pasienten har en mangel på to eller flere hypofysehormoner. På grunn av det faktum at veksthormonblodspeil varierer sterkt avhengig av tidspunktet på dagen og andre faktorer, er det visse vanskeligheter i tolkningen, i laboratoriet anvender definisjonen av insulin-lignende vekstfaktor (IGF-1) nivåene, hvilket reflekterer innholdet av GH i blodet . Lavt nivå av IGF-1 antyder mangel på GH, men dets normale nivåer utelukker ikke det. I dette tilfellet kan det være nødvendig å utføre en provoserende test for frigjøring av GH.

Evaluering av laboratorie reaksjon til innføring av flere hormoner er den mest effektive metode for å vurdere hypofyse funksjon. GH - frigjørende hormon (1 mg / kg), kortikotropin-frigivende hormon (1 mg / kg), tyrotropin-frigjørende hormon (TRH) (200 ug / kg), og gonadotropin-frigjørende hormon (GnRH) (100 ug / kg) injiseres intravenøst i løpet av 15-30 sekunder. Deretter, med visse jevne mellomrom, i 180 minutter målte glukosenivåer i veneblod kortisol, GR, HBG, prolaktin, LH, FSH og ACTH. Siste del av kortikotropinfrigivende faktor (hormon) i evalueringen av hypofysefunksjonen fremdeles er vendt. Tolkning av verdiene av alle nivåer av hormoner i denne prøve er den samme som tidligere beskrevet for hver.

Behandling av panhypopituitarisme

Behandlingen består i erstatningsterapi med hormoner i de tilsvarende endokrine kjertlene, hvis funksjon er redusert. Hos voksne opp til 50 år, behandler forekomsten av GH noen ganger GH i en dose på 0,002-0,012 mg / kg kroppsvekt, subkutant, en gang daglig. En spesiell rolle i behandlingen er å forbedre ernæring og øke muskelmassen og bekjempe fedme. Hypotesen om at substitusjonsbehandling av GH forhindrer akselerasjon av systemisk atherosklerose forårsaket av GH-mangel ble ikke bekreftet.

I tilfeller der hypopituitarisme skyldes en hypofysetum, sammen med substitusjonsbehandling, bør tilstrekkelig spesiell svulstbehandling foreskrives. Terapeutisk taktikk i tilfelle utviklingen av slike tumorer er kontroversiell. Hvis svulsten er liten og er ikke prolaktin, mest anerkjente spesialister endokrinologer anbefaler å bruke den transsphenoidal fjerning. De fleste endocrinologists mener at dopaminagonister så som bromkriptin, pergolid eller kabergolin er langtidsvirkende, helt akseptabelt for initiering av medikamentterapi prolaktin, uavhengig av sin størrelse. Pasienter med hypofyse macroadenomas (> 2 cm) og en signifikant økning i sirkulerende nivåer av prolaktin i blodet kan kreve kirurgisk behandling eller strålebehandling i tillegg til dopamin-agonist terapi. Høyspenningsbestråling av hypofysen kan inngå i kompleks terapi eller brukes alene. I tilfelle av store tumorer med suprasellar vekst, fullstendig kirurgisk fjerning av tumoren som en transsphenoidal og transfrontal kanskje ikke være mulig; i dette tilfellet er utnevnelsen av høyspenningsstrålebehandling berettiget. I tilfelle av hypofysen apopleksi rettferdiggjort holder presserende kirurgisk behandling hvis gjengitt patologiske områder eller plutselig utvikles lammelse av øyet muskler eller hvis somnolens øker, inntil utviklingen av koma, på grunn av hypothalamus kompresjon. Selv om den terapeutiske strategi ved hjelp av høye doser av glukokortikoider, og restaureringen i noen tilfeller kan være tilstrekkelig, er det likevel anbefales å umiddelbart frembringe transsphenoidal dekompresjon av tumoren.

Kirurgisk behandling og strålebehandling kan brukes ved lavt innhold av hypofysehormoner i blodet. Ved radioterapi hos pasienter kan reduksjonen i den endokrine funksjonen av de berørte områdene i hypofysen forekomme i mange år. Likevel, etter en slik behandling er det ofte nødvendig å evaluere hormonstatusen, helst umiddelbart etter 3 måneder, deretter 6 måneder og deretter årlig. Slik overvåkning bør i det minste omfatte en undersøkelse av funksjonen av skjoldbruskkjertelen og binyrene. Pasienter kan også utvikle visuelle defekter forbundet med fibrose i det optiske nervekorsområdet. Bilder av området i den tyrkiske salen og visualisering av de berørte områdene av hypofysen skal gjøres minst hvert 2. år, i løpet av en 10-årig periode, spesielt hvis det er resterende tumorvev.