Nyredysplasi

Nyredysplasi inntar en fremtredende plass blant utviklingsdefektene i urinveiene. Nyredysplasi er en heterogen gruppe sykdommer assosiert med nedsatt utvikling av nyrevevet. Morfologisk er dysplasi basert på nedsatt differensiering av nefrogen blastema og grener av ureterspiren, med tilstedeværelse av embryonale strukturer i form av foci av udifferensiert mesenkym, samt primitive kanaler og tubuli. Mesenkym, representert av pluripotente kambialceller og kollagenfibre, kan danne dysontogenetiske derivater av hyalinbrusk og glatte muskelfibre.

[ 1 ]

Fører til nyredysplasi

Hovedrollen i utviklingen av nyredysplasi spilles av genetiske lidelser (57 %), andelen teratogen påvirkning er betydelig mindre (16 %), og hos nesten en tredjedel av pasientene er faktorene som førte til dysplasi ukjente.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesen

Morfologisk undersøkelse av hypoplastisk dysplasi avslører en viss reduksjon i nyremasse, en lobulær overflate, ikke alltid tydelig definert lagdeling, noen ganger en viss utvidelse eller hypoplasi av urinlederne. Mikroskopisk oppdages primitive strukturer: mange glomeruli er redusert i størrelse, vaskulære løkker er atrofiske, kapselen er fortykket. Glomerulienes form kan være S-formet eller ringformet, mange av dem er hyaliniserte og sklerose. Glomeruliene er ordnet på en druelignende måte, omgitt av løst bindevev med fokale ansamlinger av lymfoide og histiocytiske celler. I medulla er det mange primitive kanaler og tubuli, som er umodne formasjoner i ulike stadier av embryonal utvikling. Primitive kanaler oppdages hovedsakelig i den juxtamedullære sonen og er restene av den mesonefrogene kanalen. Et karakteristisk trekk er tilstedeværelsen av skygger av glatte muskelceller og bindevevsfibre rundt dem. Tilstedeværelsen av primitive strukturer gjenspeiler en forsinkelse i nefronets modning.

Morfologisk undersøkelse av enkel fokal dysplasi avslører ingen signifikante endringer i nyremasse. I noen tilfeller observeres en reduksjon i cortextykkelsen. Denne nefropatien diagnostiseres basert på histologiske forandringer avslørt ved mikroskopi. Enkel fokal dysplasi er karakterisert ved tilstedeværelsen av klynger av primitive glomeruli og tubuli, omgitt av bindevevsfibre og glatte muskelceller, hovedsakelig i nyrebarken; noen ganger finnes bruskvev. Polymorfisme i epitelet av konvoluterte tubuli er karakteristisk, hvor tilstøtende celler varierer i størrelse, konfigurasjon, sett og antall intracellulære organeller. Noen barn kan ha utvidede tubulære lumen i nyrene. Glomerulære cyster kan også oppdages, men antallet er ubetydelig. Mesenkymale mononukleære celler bestemmes i stroma.

Enkel segmental dysplasi (Ask-Upmark nyre) er ganske sjelden (0,02 % av alle obduksjoner). Ved denne typen dysplasi er nyren redusert i størrelse, en tverrgående fure er tydelig synlig på den ytre overflaten ved stedet for det hypoplastiske segmentet, og antallet pyramider er redusert. Morfologiske endringer er forårsaket av dysembryogenese av kar i individuelle segmenter av nyren med påfølgende forstyrrelse av differensieringen av vevsstrukturer på grunn av endringer i blodtilførselen til disse områdene. Underutvikling av de tilsvarende arterielle grenene oppdages vanligvis. Et karakteristisk trekk er tilstedeværelsen av primitive mesonefrogene kanaler i det hypoplastiske segmentet, omgitt av glatte muskelceller og foci av hyalinbrusk. I tillegg utvikles sklerose, glomerulær hyalinose, atrofi av det rørformede epitelet med utvidelse av deres lumen, tegn på fibrose og cellulær infiltrasjon, og interstitium.

Aplastisk cystisk dysplasi (multicystisk rudimentær nyre) står for 3,5 % av alle medfødte misdannelser i urinveiene og 19 % av alle former for cystisk dysplasi. Nyrene er betydelig redusert i størrelse, er formløse formasjoner av cyster med en diameter på 2–5 mm, nyreparenkymet er nesten fullstendig fraværende, urinlederen er fraværende eller atresi er tilstede. Mikroskopisk oppdages et stort antall cyster, både glomerulære og tubulære, samt primitive kanaler og foci av bruskvev. Bilateral skade er uforenlig med liv. Ensidig rudimentær nyre oppdages ofte under en stikprøveundersøkelse, og den andre nyren er ofte unormal.

Hypoplastisk cystisk dysplasi (multicystisk hypoplastisk nyre) står for 3,9 % av alle defekter i urinveiene og 21,2 % av cystiske dysplasier. Nyrene er redusert i størrelse og vekt. Glomerulære cyster er vanligvis lokalisert i subkapsulærsonen, diameteren varierer og kan nå 3–5 mm. Tubulære cyster finnes både i cortex og i medulla. Bindevevsfibrose og tilstedeværelsen av primitive kanaler er mer signifikant i medulla. Cystene er store og representerer cystisk utvidede samlerør. Nyreparenkymet er delvis bevart. Mellom de patologisk endrede områdene er det samlerør med normal struktur. Nyrebekkenet kan være uendret, oftere hypoplastisk, i likhet med urinlederen. Hypoplastisk cystisk dysplasi er ofte assosiert med defekter i nedre urinveier, mage-tarmkanalen, det kardiovaskulære systemet og andre organer.

Bilateral skade fører tidlig til utvikling av kronisk nyresvikt. Som regel, med en ensidig variant av denne dysplasien, har den andre nyren noen manifestasjoner av dysembryogenese.

Hyperplastisk cystisk dysplasi følger ofte med Pataus syndrom. Prosessen er tosidig. Nyrene er forstørrede og dekket med flere cyster. Mikroskopisk undersøkelse avslører primitive kanaler, cyster i stort antall i cortex og medulla. Dødelig utgang forekommer vanligvis i tidlig alder.

Multicystisk dysplasi (multicystisk nyre) er en utviklingsdefekt der nyrene er forstørret i størrelse, det er et stort antall cyster i forskjellige former og størrelser (fra 5 mm til 5 cm), mellom hvilke parenkymet praktisk talt er fraværende.

Mikroskopi avslører primitive kanaler og glomeruli mellom cystene, og områder med bruskvev kan også påtreffes. Ved bilaterale lesjoner inntreffer døden i løpet av de første levedagene. Ved ensidige lesjoner stilles diagnosen tilfeldig under palpasjon av en tuberøs tumorlignende formasjon eller basert på ultralydresultater. Ved ensidig multicystisk sykdom kan det være misdannelser i den andre nyren (ofte hydronefrose), hjertefeil, defekter i mage-tarmkanalen, osv.

Ved medullær dysplasi (cystisk dysplasi i medulla, medullær cystisk sykdom, Fanconi nefronoftis) er nyrene vanligvis redusert i størrelse, ofte med bevaring av embryonal lobulasjon. Cortex er tynnet ut, medulla er utvidet på grunn av et stort antall cyster opptil 1 cm i diameter, inkludert karakteristisk cystisk utvidelse av samlekanalene. Mikroskopi viser en reduksjon i størrelsen på mange glomeruli, noen av dem er hyaliniserte og sklerotiske, interstitiet er også sklerotisk, og det er lymfoid infiltrasjon i stroma.

En spesiell plass blant cystiske dysplasier inntar polycystisk nyresykdom. Forekomsten av polycystisk nyresykdom er assosiert med et brudd på nyrenes embryonale utvikling, oftest i form av manglende forbindelse mellom de primære samlerørene og en del av nefronet som utvikler seg fra et metanefrogent blastom. De blinde rørene som dannes i dette tilfellet fortsetter å utvikle seg, primærurin akkumuleres i dem, noe som strekker dem og forårsaker epitelial atrofi. Samtidig vokser bindevevet som omgir rørene.

Størrelsen på cyster varierer mye: i tillegg til små, som bare er synlige med forstørrelsesglass eller til og med mikroskop, finnes det store, opptil flere centimeter i diameter. Et stort antall tynnveggede cyster i nyrenes cortex og medulla gir dem utseendet av en bikake når de kuttes. Histologisk er cyster representert av utvidede tubuli med kubisk epitel eller har utseendet av hulrom med en tykk bindevevsvegg og skarpt flatet epitel. E. Potter (1971) beskrev cyster assosiert med utvidelse av hulrommet i Bowmans kapsel i glomeruli, uten å endre tubuli. Cyster kan være tomme eller inneholde serøs, proteinholdig væske, noen ganger farget med blodpigmenter, urinsyrekrystaller. Nyrenes stroma ved polycystisk sykdom er sklerotisk, ofte med fokal lymfoide celleinfiltrasjon, og hos barn under 1 år - med fokus på ekstramedullær hematopoiese. Noen ganger finnes øyer av brusk eller glatte muskelfibre i stroma. Antallet og typen glomeruli og tubuli som ligger mellom cystene kan variere.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer nyredysplasi

Enkel total dysplasi beskrives ofte i litteraturen som hypoplastisk dysplasi. Blant alle medfødte misdannelser i urinveiene står den for 2,7 %.

Det skilles mellom aplastiske og hypoplastiske varianter. Ved aplastisk nyredysplasi, og ved bilaterale lesjoner, inntreffer døden i løpet av de første timene eller dagene av livet.

Den hypoplastiske varianten er preget av tidlig manifestasjon av urinsyndrom, karakterisert av mosaikk, og tidlig utvikling av kronisk nyresvikt.

Enkel fokal dysplasi diagnostiseres vanligvis ved nefrobiopsi eller obduksjon. Det er ingen kliniske manifestasjoner av sykdommen.

Ved enkel segmental dysplasi er det dominerende symptomet utvikling av vedvarende arteriell hypertensjon allerede i tidlig alder, noe som er vanligere hos jenter. Barn klager over hodepine, det kan være kramper, og endringer i funduskarene utvikler seg tidlig.

Et av de viktigste kliniske symptomene er smertesyndrom i form av magesmerter, polyuri og polydipsi, som oppstår ganske tidlig som manifestasjoner av tubulointerstitielt syndrom. I noen tilfeller er det en forsinkelse i kroppsvekt og vekst hos barn. Urinsyndrom manifesterer seg ved overveiende proteinuri mot en bakgrunn av mikrohematuri og moderat leukocyturi.

Kliniske tegn på polycystisk nyresykdom opptrer i ungdomsårene: smerter i korsryggen, palpasjon av en tumorlignende formasjon i bukhulen, arteriell hypertensjon. Urinsyndrom manifesteres av hematuri. Pyelonefritt tiltrer ofte. Funksjonelt er nyrene bevart i mange år, deretter opptrer hypostenuri, redusert glomerulær filtrasjon og azotemi.

Multilokulær cyste (fokal cystisk dysplasi i nyren) er en fokal form for cystisk dysplasi i nyren og er preget av tilstedeværelsen av en flerkammercyste i en av dens poler, begrenset av en kapsel fra normalt nyrevev og delt internt av septa.

Det kliniske bildet av en multilokulær cyste er preget av forekomsten av smertesyndrom av varierende alvorlighetsgrad i magen og i korsryggen på grunn av forstyrrelser i urinutstrømningen på grunn av kompresjon av nyrebekkenet eller urinlederen av en stor cyste. I tillegg, på grunn av mulig kompresjon av bukorganene, oppstår symptomer som simulerer sykdommen deres.

Kliniske manifestasjoner av medullær dysplasi utvikler seg vanligvis etter fylte 3 år, oftere i alderen 5-6 år vises "Fanconi-symptomkomplekset" - polyuri, polydipsi, økt kroppstemperatur, forsinket fysisk utvikling, gjentatt oppkast, dehydrering, acidose, anemi, rask progresjon av uremi.

Det kliniske bildet av aplastisk cystisk dysplasi bestemmes av tilstanden til den andre nyren, der pyelonefritt ofte utvikler seg på grunn av tilstedeværelsen av dysplasi i den.

Multicystisk dysplasi kan manifestere seg med dumpe eller paroksysmale smerter i magen, så vel som i korsryggen. Arteriell hypertensjon kan oppdages.

Ved kortikal dysplasi (mikrocystisk nyresykdom, medfødt nefrotisk syndrom av den "finske" typen) endres ikke nyrenes størrelse, og lobulasjonen kan bevares. Små glomerulære og tubulære cyster med en diameter på 2-3 mm oppdages. Bildet av nefrotisk syndrom observeres fra fødselen av. Medfødt nefrotisk syndrom av den "finske" typen er hormonresistent, med en ugunstig prognose. Tidlig utvikling av kronisk nyresvikt er observert.

Det kliniske bildet av hypoplastisk cystisk dysplasi er forårsaket av pyelonefritt, utviklingen av kronisk nyresvikt, hvis progresjonshastighet ikke bare avhenger av mengden bevart parenkym i den hypoplastiske nyren, men også av graden av skade på den andre ikke-hypoplastiske nyren, men som regel har dysplastiske elementer.

Hypoplastisk dysplasi kan oppdages mot bakgrunn av en interkurrent sykdom, mens ekstrarenale syndromer kan være fraværende eller svakt uttrykt. Urinært syndrom manifesteres av hematuri med moderat proteinuri. Manifestasjoner av denne sykdommen er svært heterogene. Ofte kan det være en proteinurisk variant med betydelig proteintap, men ødematøst syndrom er relativt sjeldent, selv med betydelig proteinuri, og nefrotisk syndrom karakteriseres som ufullstendig. Dynamisk observasjon av barnet viser at det kliniske bildet deretter er preget av nefrotisk syndrom, tilstedeværelse av tubulo-interstitielle forandringer, ofte med lagdeling av urinveisinfeksjon.

Barn med hypoplastisk dysplasi utvikler vanligvis hypoimmune eller immunsvikttilstander, noe som forklarer tilskuddet av alvorlige og hyppige interkurrente sykdommer med progresjonen av den patologiske prosessen i nyrene. Et viktig trekk ved denne nefropatien er fraværet av høyt blodtrykk, hypotensjon er mer vanlig. En økning i blodtrykket oppstår allerede ved utviklingen av kronisk nyresvikt.

Forløpet av hypoplastisk dysplasi er sløvt, det er ingen syklisitet eller bølgelignende natur av manifestasjoner, medikamentell behandling er vanligvis ineffektiv.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Skjemaer

For tiden finnes det ingen allment akseptert klassifisering av nyredysplasi. De fleste forfattere skiller, basert på morfologiske manifestasjoner, mellom enkle og cystiske dysplasier, og etter lokalisering - kortikal, medullær, kortikomedullær. Avhengig av prevalens skilles fokal, segmental og total dysplasi.

Avhengig av prevalens finnes det totale, fokale og segmentale former for cystisk dysplasi.

Blant de totale formene for cystisk dysplasi skilles aplastiske, hypoplastiske, hyperplastiske og multicystiske varianter.

Polycystisk sykdom manifesterer seg i to hovedformer, som avviker i arv, kliniske manifestasjoner og morfologisk bilde - "infantile" og "voksne" typer.

Polycystisk sykdom av den "infantile" typen (liten cystisk nyre) har en autosomal recessiv arvemåte. Nyrene er betydelig forstørret i størrelse og vekt. Tallrike sylindriske og spindelformede cyster er bestemt i cortex og medulla. Cystene er avgrenset av sparsomme lag med bindevev. Cyster finnes også i leveren og andre organer. Kliniske manifestasjoner avhenger av antall berørte tubuli. Ved skade på 60 % av tubuli forekommer død fra progressiv uremi i løpet av de første 6 månedene. Resultatene fra OV Chumakova (1999) bekrefter ikke de klassiske konseptene om tidlig dødelighet hos barn med autosomal recessiv polycystisk sykdom og viser at forventet levealder kan være ganske lang, selv med tidlig oppdagelse av kliniske symptomer. Imidlertid utvikler kronisk nyresvikt seg tidligere hos dem enn ved den autosomal dominante formen for polycystisk sykdom. Hos disse pasientene spilles den ledende rollen i det kliniske bildet av symptomer på leverskade. Mikro-, makrohematuri og økt blodtrykk observeres ofte i klinikken. Polycystisk sykdom er ofte komplisert av pyelonefritt med et sløvt forløp.

Ved polycystisk sykdom av typen «voksen» (stor cystisk nyre) er nyrene nesten alltid forstørret, massen hos voksne når opptil 1,5 kg eller mer hver. I cortex og medulla er det mange cyster opptil 4-5 cm i diameter.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostikk nyredysplasi

Diagnose av polycystisk nyresykdom er basert på familiehistorie, ultralyddata, ekskretorisk urografi, som viser en økning i nyrenes konturer, utflating av nyrebekkenet med forlengelse, forlengelse og kompresjon av begerbladene.

Ved diagnostisering av multilokulære cyster er radiologiske undersøkelsesmetoder, inkludert nefrotomografi og angiografi, av avgjørende betydning.

Blant laboratorietegnene på medullær dysplasi er hypoproteinemi karakteristisk, urinsyndromet manifesterer seg vanligvis ved lett proteinuri. På grunn av økt salttap utvikles hyponatremi, hypokalemi og hypokalsemi. Acidose utvikles på grunn av betydelig bikarbonaturi, et brudd på acido- og ammoniogenese.

Diagnosen aplastisk cystisk dysplasi stilles basert på ultralyddata, ekskretorisk urografi, reno- og scintigrafi. Under cystoskopi er ureteråpningen på siden av den rudimentære nyren vanligvis fraværende eller stenotisk.

For diagnosen hypoplastisk dysplasi er utilsiktet deteksjon av sykdommen, tilstedeværelsen av flere stigmaer for dysembryogenese og en viss forsinkelse i fysisk utvikling av stor betydning.

[ 18 ], [ 19 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av hypoplastisk dysplasi utføres ved arvelig nefritt, interstitiell nefritt og ulike former for glomerulonefritt. For å stille en endelig diagnose er en nyrebiopsi indikert.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandling nyredysplasi

Behandling av hypoplastisk dysplasi er symptomatisk.

Hvis det påvises multicystisk sykdom, utføres en nefrektomi på grunn av risiko for utvikling av malignitet.

Behandling av medullær dysplasi er symptomatisk. Ved utvikling av kronisk nyresvikt er hemodialyse eller peritonealdialyse og nyretransplantasjon indisert.

Prognose

Prognosen for hypoplastisk dysplasi er alvorlig, med tidlig utvikling av kronisk nyresvikt og behov for erstatningsterapi - hemodialyse eller peritonealdialyse, nyretransplantasjon.

[ 28 ]