Operativ hysteroskopi

Etter å ha bestemt arten av den intrauterine patologien ved hjelp av en visuell undersøkelse, kan diagnostisk hysteroskopi umiddelbart etterfølges av kirurgi, eller operasjonen kan utføres etter forberedelse av pasienten (taktikken avhenger av arten av den identifiserte patologien og typen av den foreslåtte operasjonen). Nivået på moderne endoskopisk utstyr og hysteroskopiens muligheter i dag lar oss snakke om en spesiell del av operativ gynekologi - intrauterin kirurgi. Noen typer hysteroskopiske operasjoner erstatter laparotomi, og noen ganger hysterektomi, noe som er av stor betydning for kvinner i reproduktiv alder og eldre pasienter med alvorlig somatisk patologi, når alvorlige kirurgiske inngrep utgjør en livsfare.

Hysteroskopiske operasjoner deles konvensjonelt inn i enkle og komplekse. Enkle operasjoner krever ikke spesiell langtidsforberedelse, kan utføres under diagnostisk hysteroskopi, krever ikke laparoskopisk kontroll, og kan utføres poliklinisk hvis det er et dags sykehusopphold. Enkle hysteroskopiske operasjoner utføres spesifikt under kontroll av et hysteroskop. De krever ikke alltid komplekst utstyr; et operasjonshysteroskop og hjelpeinstrumenter brukes oftere.

Enkle operasjoner inkluderer fjerning av små polypper, deling av tynne sammenvoksninger, fjerning av spiral som ligger fritt i livmorhulen, små submukøse myomatiske noder på en stilk og en tynn spiralskillevegg, sterilisering av eggledere, fjerning av hyperplastisk livmorslimhinne, rester av morkakevev og eggcelle.

Alle andre operasjoner [fjerning av store parietale fibrøse polypper i endometriet, disseksjon av tette fibrøse og fibromuskulære adhesjoner, disseksjon av et bredt intrauterint septum, myomektomi, reseksjon (ablasjon) av endometriet, fjerning av fremmedlegemer innebygd i livmorveggen, falloposkopi] er komplekse hysteroskopiske operasjoner. De utføres på sykehus av erfarne endoskopister. Noen av disse operasjonene krever forutgående hormonell forberedelse og laparoskopisk kontroll.

Hvis det ikke er behov for foreløpig hormonell forberedelse, utføres alle hysteroskopiske operasjoner best i den tidlige proliferative fasen. Etter hormonbehandling avhenger tidspunktet for operasjonen av hvilket legemiddel som brukes:

• Ved bruk av GnRH-agonister bør kirurgi utføres 4–6 uker etter siste injeksjon;
• Etter bruk av antigonadotrope legemidler eller gestagener, utføres kirurgi umiddelbart etter at behandlingen er fullført.

Det finnes følgende metoder for operativ hysteroskopi:

1. Mekanisk kirurgi.
2. Elektrokirurgi.
3. Laserkirurgi.

Væskehysteroskopi brukes ofte til intrauterine kirurgiske inngrep. De fleste kirurger mener at væsken gir god utsikt, noe som gjør operasjonen enklere. Bare Galliant foretrekker å bruke CO2 _for å utvide livmorhulen under laserkirurgi.

Når man utfører operasjoner med mekaniske instrumenter, brukes vanligvis enkle væsker: fysiologisk løsning, Hartmanns løsning, Ringers løsning, etc. Disse er tilgjengelige og rimelige medier.

I elektrokirurgi brukes ikke-elektrolyttvæsker som ikke leder elektrisk strøm; lavmolekylære løsninger foretrekkes: 15 % glysin, 5 % glukose, 3 % sorbitol, reopolyglucin, polyglucin.

Ved bruk av laser brukes enkle fysiologiske væsker: saltvannsløsning, Hartmanns løsning, etc.

Bruk av alle flytende medier krever forsiktighet, siden betydelig absorpsjon av disse i karsystemet kan føre til væskeoverbelastningssyndrom i karsystemet.

Dermed, hvis en betydelig mengde glysin kommer inn i vaskulærlaget, er følgende komplikasjoner mulige:

1. Væskeoverbelastning som fører til lungeødem.
2. Hyponatremi med hypokalemi og konsekvenserne av dette - hjertearytmi og hjerneødem.
3. Glysin metaboliseres i kroppen til ammoniakk, som er svært giftig og kan føre til nedsatt bevissthet, koma og til og med død.

For å unngå disse alvorlige komplikasjonene er det nødvendig å nøye overvåke balansen mellom injisert og utskilt væske. Hvis væskeunderskuddet er 1500 ml, er det bedre å stoppe operasjonen.

Noen forfattere foretrekker å bruke 5 % glukose og 3 % sorbitol. Disse løsningene kan forårsake de samme komplikasjonene som glysin hvis de absorberes betydelig (væskeoverbelastning, hyponatremi, hypokalemi), men metabolittene deres inneholder ikke ammoniakk.

Ved bruk av enkle saltløsninger kan det også utvikles vaskulært overbelastningssyndrom (væskeoverbelastning).

For å forhindre disse komplikasjonene er det også nødvendig å overvåke det intrauterine trykket. Væske bør tilføres livmorhulen under minimalt trykk, slik at tilstrekkelig synlighet sikres (vanligvis 40–100 mm Hg, i gjennomsnitt 75 mm Hg). For å lette overvåkingen av trykket i livmorhulen og væskebalansen er det bedre å bruke endomat.

Når man skal sikre sikkerheten mot både væskeoverbelastning og blødning, er den viktigste forutsetningen å begrense dybden av skaden på myometriet. Hvis myometriet penetreres for dypt, kan et kar med stor diameter bli skadet.

Prinsipper for elektro- og laserkirurgi

Bruken av elektrokirurgi i hysteroskopi stammer fra 1970-tallet, da tubal kauterisering ble brukt til sterilisering. I hysteroskopi gir høyfrekvent elektrokirurgi hemostase og vevsdisseksjon samtidig. Den første rapporten om elektrokoagulasjon i hysteroskopi dukket opp i 1976, da Neuwirth og Amin brukte et modifisert urologisk resektoskop for å fjerne en submukøs myomatisk node.

Prinsipper for elektro- og laserkirurgi

Typer elektrokirurgi

Det skilles mellom monopolar og bipolar elektrokirurgi. Ved monopolar elektrokirurgi er hele pasientens kropp en leder. Elektrisk strøm går gjennom den fra kirurgens elektrode til pasientens elektrode. Tidligere ble de kalt henholdsvis aktive og passive (retur) elektroder. Vi har imidlertid å gjøre med vekselstrøm, hvor det ikke er konstant bevegelse av ladede partikler fra en pol til en annen, men deres raske svingninger forekommer. Kirurgens og pasientens elektroder varierer i størrelse, kontaktområde med vev og relativ konduktivitet. I tillegg forårsaker selve begrepet "passiv elektrode" utilstrekkelig oppmerksomhet fra leger til denne platen, noe som kan bli en kilde til alvorlige komplikasjoner.

Typer elektrokirurgi

Preoperativ forberedelse til kirurgisk hysteroskopi og smertelindring

Preoperativ forberedelse til kirurgisk hysteroskopi er ikke forskjellig fra den for diagnostisk hysteroskopi. Når man undersøker en pasient og forbereder seg til en kompleks hysteroskopisk operasjon, er det viktig å huske at enhver operasjon kan avsluttes med laparoskopi eller laparotomi.

Uansett operasjonens kompleksitet og varighet (selv for de korteste manipulasjonene), er det nødvendig å ha et fullt utstyrt operasjonsrom for raskt å kunne gjenkjenne og starte behandling av mulige kirurgiske eller anestetiske komplikasjoner.

Forberedelse til kirurgisk hysteroskopi og smertelindring

Metodikk for å utføre hysteroskopiske operasjoner

Målrettet endometriebiopsi. Dette utføres vanligvis under diagnostisk hysteroskopi. Etter en grundig undersøkelse av livmorhulen føres en biopsitang inn gjennom hysteroskopets operasjonskanal, og under visuell kontroll utføres en målrettet biopsi av deler av endometriet, som deretter sendes til histologisk undersøkelse. I henvisningen til histologen er det nødvendig å angi dagen for menstruasjons- og eggstokksyklusen (hvis syklusen er bevart), om behandling med hormonelle legemidler ble utført og hvilke, når behandlingen var fullført, tilstedeværelsen av proliferative prosesser i endometriet i anamnesen.

Metodikk for å utføre hysteroskopiske operasjoner

Reseksjon (ablasjon) av endometrium

Livmorblødning (menoragi og metroragi), tilbakevendende og som fører til anemi, er ofte en indikasjon for hysterektomi. Hormonbehandling har ikke alltid en positiv effekt, og det er kontraindisert for noen kvinner. I mange år har forskere lett etter ulike metoder for å behandle livmorblødning for å unngå hysterektomi. Endometrieablasjon ble først foreslått av Bardenheuer i 1937. Essensen består i å fjerne hele tykkelsen av endometriet og den overfladiske delen av myometriet. Ulike tilnærminger har blitt foreslått gjennom årene for å oppnå dette. I utgangspunktet ble kjemiske og fysiske metoder utviklet. Rongy rapporterte derfor i 1947 om innføring av radium i livmorhulen. Droegmuller et al. brukte i 1971 kryodestruksjon for å ødelegge endometriet. Denne ideen ble senere utviklet og forbedret i verkene til VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) og andre. Shenker og Polishuk (1973) introduserte kjemikalier i livmorhulen for å ødelegge endometriet og forårsake lukking av livmorhulen. Det ble gjort forsøk på å introdusere varmt vann i livmorhulen, men denne metoden ble ikke brukt på grunn av termiske komplikasjoner.

Reseksjon (ablasjon) av endometrium

Hysteroskopisk myomektomi for submukøse livmorfibroider

Hysteroskopisk tilgang anses for tiden som optimal for fjerning av submukøse myomatiske lymfeknuter. Denne operasjonen fungerer som et alternativ til laparotomi med minimal invasivitet og bedre resultater.

Hysteroskopisk myomektomi for submukøse livmorfibroider

Hysteroskopisk disseksjon av intrauterine adhesjoner

Den foretrukne metoden for behandling av intrauterine adhesjoner er disseksjon med hysteroskop under direkte visuell kontroll.

Etter å ha stilt diagnosen, bestemt typen intrauterine adhesjoner og graden av okklusjon av livmorhulen, er det nødvendig å utføre behandling. Målet med behandlingen er å gjenopprette normal menstruasjonssyklus og fruktbarhet. Hovedbehandlingsmetoden er kirurgisk disseksjon av intrauterine adhesjoner uten å skade det omkringliggende endometriet. Dette gjøres best under visuell kontroll ved høy forstørrelse - under hysteroskopi.

Hysteroskopisk disseksjon av intrauterine adhesjoner

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]