Mikroskopisk polyangitt

Mikroskopisk polyangiitt er en nekrotiserende vaskulitt med minimale eller ingen immunavleiringer, som påvirker små kar (arterioler, kapillærer, venoler), sjeldnere arterier av middels kaliber, med nekrotiserende glomerulonefritt og pulmonal kapillaritt som dominerende i det kliniske bildet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

For tiden er mikroskopisk polyangiitt registrert nesten 10 ganger oftere enn nodulær polyarteritt. Forekomsten av mikroskopisk polyangiitt er 0,36 per 100 000 innbyggere. Mikroskopisk polyangiitt utvikler seg oftest i alderen 50–60 år, med nesten lik frekvens hos menn og kvinner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fører til mikroskopisk polyangitt

Sykdommen mikroskopisk polyangiitt ble beskrevet av J. Davson et al. i 1948 som en separat variant av nodulær polyarteritt, der arteriell hypertensjon er sjelden, men det finnes fokal nekrotiserende glomerulonefritt, som indikerer skade på små kar. Formen for nyreskade (segmental nekrotiserende pauci-immun glomerulonefritt), som kombinerer mikroskopisk polyangiitt, Wegeners granulomatose og raskt progressiv glomerulonefritt uten ekstrarenale tegn på vaskulitt, bekrefter legitimiteten til å isolere mikroskopisk polyangiitt som en uavhengig nosologisk form, forskjellig fra nodulær polyarteritt. Påvisning av ANCA i blodet hos pasienter med mikroskopisk polyangiitt gjorde det mulig å klassifisere denne formen for systemisk vaskulitt i gruppen ANCA-assosiert vaskulitt, og glomerulonefritt i denne formen for vaskulitt i lavimmun raskt progressiv glomerulonefritt assosiert med tilstedeværelsen av ANCA (type III no R. Glassock, 1997).

De grunnleggende konseptene for ANCAs rolle i patogenesen av systemisk vaskulitt ble skissert i beskrivelsen av Wegeners granulomatose. I motsetning til sistnevnte påvises pANCA mot myeloperoksidase i blodet hos de fleste pasienter med mikroskopisk polyangiitt.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenesen

Et karakteristisk trekk ved mikroskopisk polyangiitt er segmental nekrotiserende vaskulitt i små kar uten tegn til granulomatøs betennelse. I tillegg til vaskulitt i mikrosirkulasjonssystemet kan nekrotiserende arteritt utvikles, histologisk lik den ved nodulær polyarteritt. Små kar i nyrer, lunger og hud er oftest påvirket.

• I huden er utviklingen av dermal leukocytoklastisk venulitt karakteristisk.
• Nekrotiserende alveolitt med septale kapillærer og massiv nøytrofil infiltrasjon utvikler seg i lungene. Ved død av lungeblødning oppdages pulmonal hemosiderose under obduksjon.
• Nyrene viser et morfologisk bilde av fokal segmental nekrotiserende glomerulonefritt med halvmåner, identisk med glomerulonefritt ved Wegeners granulomatose. I motsetning til sistnevnte er nyreskade ved mikroskopisk polyangiitt ikke karakterisert av interstitielle granulomer og nekrotiserende vaskulitt i efferente vasa recta og peritubulære kapillærer.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer mikroskopisk polyangitt

Symptomer på mikroskopisk polyangiitt begynner med feber, migrerende artralgi og muskelsmerter, hemoragisk purpura og vekttap. Omtrent en tredjedel av pasientene lider av ulcerøs nekrotisk rhinitt ved sykdomsdebut. I motsetning til Wegeners granulomatose er endringer i øvre luftveier reversible, ledsages ikke av vevsdestruksjon og fører derfor ikke til deformasjon av nesen.

Biopsi av neseslimhinnen avslører ikke granulomer, men kun uspesifikk betennelse. Manifestasjoner av indre organskade ved mikroskopisk polyangiitt og Wegeners granulomatose er like.

Prognosen bestemmes av skade på lunger og nyrer.

• Lungene er involvert i den patologiske prosessen hos 50 % av pasientene. Klinisk observeres hemoptyse, dyspné, hoste og brystsmerter. Det farligste symptomet er lungeblødning, som blir hovedårsaken til død hos pasienter med mikroskopisk polyangiitt i den akutte perioden. Røntgenbilder avslører massive infiltrater i begge lungene, tegn på hemoragisk alveolitt.
• Nyreskade finnes hos 90–100 % av pasienter med mikroskopisk polyangiitt. Det manifesterer seg i de fleste tilfeller ved symptomer på raskt progredierende glomerulonefritt med økende nyresvikt, vedvarende hematuri og moderat proteinuri, som vanligvis ikke når nefrotisk nivå. Arteriell hypertensjon er moderat og utvikler seg, i motsetning til Wegeners granulomatose, ikke ofte.

Omtrent 20 % av pasientene, som med Wegeners granulomatose, har alvorlig nyresvikt på diagnosetidspunktet og trenger hemodialyse, som senere kan stoppes hos de fleste av dem.

Sammen med nyrer og lunger påvirkes mage-tarmkanalen og det perifere nervesystemet av mikroskopisk polyangiitt. Skaden på dem er den samme som ved Wegeners granulomatose.

Diagnostikk mikroskopisk polyangitt

Hos pasienter med mikroskopisk polyangiitt oppdages økt ESR, moderat hypokrom anemi, økende ved lungeblødning, nøytrofil leukocytose og en økning i konsentrasjonen av C-reaktivt protein.

I motsetning til polyarteritt nodosa, er HBV-markører fraværende hos de fleste pasienter. Nesten 80 % av pasientene har ANCA i blodet, primært mot myeloperoksidase (p-ANCA), men 30 % har c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differensiell diagnose

Mikroskopisk polyangiitt diagnostiseres basert på det kliniske bildet, morfologiske og laboratoriedata. Imidlertid har nesten 20 % av pasientene ikke ANCA i blodet, og nyrebiopsi er ikke alltid mulig. I disse tilfellene gir kombinasjonen av raskt progredierende glomerulonefritt med andre symptomer på vaskulitt i små kar oss mistanke om nekrotiserende vaskulitt.

Siden behandlingen av mikroskopisk polyangiitt og Wegeners granulomatose er den samme ved alvorlig visceritt, som bestemmer prognosen, er det ikke behov for et klart skille mellom disse formene for systemisk vaskulitt.

Differensialdiagnostikk av mikroskopisk polyangiitt utføres også ved nodulær polyarteritt. I dette tilfellet bør legen veiledes av de kliniske og laboratoriemessige trekkene ved begge sykdommene. Nodulær polyarteritt er karakterisert ved abdominale smertesyndrom og polynevropati, alvorlig, noen ganger ondartet, arteriell hypertensjon, som nesten aldri forekommer hos pasienter med mikroskopisk polyangiitt, sparsom urinveissyndrom, aneurismer eller stenose av blodårer under angiografi, hyppig HBV-infeksjon. Ved mikroskopisk polyangiitt oppdages oftest en kombinasjon av hemoragisk alveolitt med raskt progressiv glomerulonefritt, ANCA i blodserum.

Hos pasienter med mikroskopisk polyangiitt krever nyre-lungesyndrom differensialdiagnose med en rekke sykdommer karakterisert ved lignende kliniske symptomer.

Behandling mikroskopisk polyangitt

Behandling av mikroskopisk polyangiitt som en av formene for ANCA-assosiert vaskulitt består av en kombinasjon av glukokortikoider med cytostatika. Prinsippene og behandlingsregimene for immunsuppressiv behandling ligner på de som brukes til å behandle Wegeners granulomatose.

Ved behandling av pauci-immun raskt progressiv glomerulonefritt i forbindelse med mikroskopisk polyangiitt, kan en kortere kur med cyklofosfamid brukes for å indusere remisjon, etterfulgt av en overgang til azatioprinbehandling som vedlikeholdsbehandling, men ved hemorragisk alveolitt kombinert med raskt progressiv glomerulonefritt, brukes ikke et slikt behandlingsregime. Alvorlig pulmonal vaskulitt i forbindelse med mikroskopisk polyangiitt er en indikasjon for gjentatte kurer med plasmaferese og intravenøs immunglobulin. En annen indikasjon for administrering av immunglobulin er resistens mot aktiv immunsuppressiv behandling, som forstås som mangel på effekt (fortsatt progresjon av vaskulitt) etter 6 uker eller mer med bruk av glukokortikoider og cytostatiske legemidler.

Prognose

Prognosen for mikroskopisk polyangiitt, så vel som for Wegeners granulomatose, bestemmes av lunge- og nyreskade. Hemoptyse er en prognostisk ugunstig faktor med tanke på total pasientoverlevelse. Kreatininnivået i blodet, som overstiger 150 μmol/l før behandling, er en risikofaktor for kronisk nyresvikt. Tatt i betraktning hyppigheten av massive lungeblødninger, som er hovedårsaken til død hos pasienter med mikroskopisk polyangiitt, selv med kombinert bruk av glukokortikoider og cytostatika, er 5-års overlevelsesraten 65 %. Sammen med lungeblødninger i den akutte perioden oppstår ofte død fra infeksjonskomplikasjoner.

[ 25 ], [ 26 ]