Meslinger

Meslinger er en svært smittsom virusinfeksjon, vanligst hos barn. Den kjennetegnes av feber, hoste, rhinitt, konjunktivitt, enanthem (Kopliks flekker) på slimhinnen i kinnene eller leppene, og et makulopapuløst utslett som sprer seg ovenfra og ned. Diagnosen er klinisk. Behandlingen er symptomatisk. Det finnes en effektiv vaksine mot meslinger.

Meslinger er utbredt over hele verden, med 30–40 millioner rapporterte tilfeller årlig, og rundt 800 000 barn dør av meslinger. I USA er antallet tilfeller mye lavere på grunn av vaksinasjon; rundt 100–300 tilfeller rapporteres hvert år.

ICD-10-koder

• B05. Meslinger.
  • B05.0. Meslinger komplisert av encefalitt.
  • B05.1. Meslinger komplisert av meningitt.
  • B05.2. Meslinger komplisert av lungebetennelse.
  • B05.3. Meslinger komplisert av mellomørebetennelse.
  • B05.4. Meslinger med tarmkomplikasjoner.
  • B05.8. Meslinger med andre komplikasjoner (keratitt).
  • B05.9. Meslinger uten komplikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi av meslinger

En syk person er en kilde til patogenet og samtidig et reservoar for det. Smittsomhetsindeksen er 95–96 %.

Pasienter er smittsomme i 1–2 dager før de første symptomene på meslinger oppstår og frem til slutten av den fjerde dagen fra det øyeblikket utslettet oppstår. Hvis komplikasjoner som lungebetennelse utvikler seg, øker perioden med virusutskillelse. Meslinger overføres via luftbårne dråper. Smitte er mulig selv ved kortvarig kontakt. Fra kilden kan viruset spre seg til andre rom med luftstrømmer gjennom ventilasjonskanaler. Personer som ikke har hatt meslinger og ikke har blitt vaksinert mot det, forblir svært mottakelige for patogenet hele livet og kan bli syke i alle aldre. Før innføringen av meslingevaksinasjon hadde 95 % av barna meslinger før de fylte 16 år. I de senere årene har meslinger hovedsakelig rammet barn under 6 år. Den høyeste dødeligheten er observert hos barn i de første 2 leveårene og voksne. Et stort antall tilfeller er observert blant skolebarn, ungdom, vernepliktige, studenter osv. Dette skyldes en betydelig reduksjon i immunitet 10–15 år etter vaksinasjon. Meslingutbrudd er også mulige blant vaksinerte personer (67–70 % av alle utbrudd).

Meslinger er utbredt; under naturlige forhold blir bare mennesker syke, i eksperimenter er det mulig for primater å bli smittet. Før innføringen av vaksinasjon ble det registrert meslingutbrudd hvert andre år. Etter innføringen av massevaksinasjon og revaksinasjon ble periodene med epidemiologisk velvære lengre (8–9 år). Meslinger er preget av vinter-vår-sesongmessig sykelighet, færrest tilfeller av meslinger er om høsten.

Meslinger er fortsatt den første aktøren i befolkningens totale smittsomme sykelighet i en rekke land. Ifølge WHO registreres opptil 30 millioner tilfeller av meslinger årlig i verden, hvorav mer enn 500 000 er dødelige.

Etter en naturlig meslingerinfeksjon forblir det en sterk immunitet.

Gjentatte sykdommer er sjeldne. Immunitet etter vaksinasjoner er korterevarende (10 år etter vaksinasjon beholder bare 36 % av de vaksinerte beskyttende antistofftitre).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hva forårsaker meslinger?

Meslinger er forårsaket av et paramyxovirus. Det er en svært smittsom infeksjon som spres gjennom luften gjennom sekret fra nese, hals og munn i løpet av prodromet og den tidlige perioden av utslettet. Den mest smittsomme perioden varer flere dager før utslettet dukker opp og flere dager etter at det dukker opp. Meslinger er ikke smittsomt når utslettet flasser av.

Nyfødte med mødre som hadde meslinger mottar beskyttende antistoffer transplacentalt, som gir immunitet i løpet av det første leveåret. Infeksjonen gir livslang immunitet. I USA importeres de fleste tilfellene av meslinger av innvandrere.

Patogenese

Inngangspunktet for infeksjon er slimhinnen i de øvre luftveiene. Viruset multipliserer i epitelceller, spesielt i epitelet i luftveiene. Elektronmikroskopi av materiale tatt fra Filatov-Belsky-Koplik-flekker og hudutslett avslører virusklynger. Fra de siste inkubasjonsdagene og frem til 1-2 dager etter at utslettet oppstår, kan viruset isoleres fra blodet. Patogenet spres hematogent i hele kroppen, fikseres i organene i det retikuloendoteliale systemet, hvor det multipliserer og akkumuleres. Ved slutten av inkubasjonsperioden observeres en andre, mer intens bølge av viremi. Patogenet har uttalt epiteliotropisme og påvirker huden, konjunktiva, slimhinner i luftveiene, munnhulen (Filatov-Belsky-Koplik-flekker) og tarmene. Meslingeviruset kan også finnes i slimhinnen i luftrøret, bronkiene og noen ganger i urinen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer på meslinger

Inkubasjonsperioden for sykdommen er 10–14 dager, hvoretter prodromperioden begynner, som er preget av feber, forkjølelsessymptomer, tørrhoste og tarsal konjunktivitt. Patognomoniske er Kopliks flekker, som vises på 2.–4. dag av sykdommen, vanligvis på slimhinnen i kinnet motsatt 1. og 2. øvre jeksler. De ser ut som hvite korn omgitt av en rød areola. De kan spre seg og utvikle seg til utbredt erytem på hele overflaten av slimhinnen i kinnet. Noen ganger sprer de seg til svelget.

Individuelle symptomer på meslinger observeres fra andre halvdel av inkubasjonsperioden (vekttap hos pasienten, hevelse i nedre øyelokk, konjunktival hyperemi, subfebril temperatur om kveldene, hoste, lett rennende nese).

Utslettet oppstår 3–5 dager etter at de første symptomene har oppstått og 1–2 dager etter at Koplik-flekkene har dukket opp. Det makulolignende utslettet oppstår først i ansiktet og beveger seg deretter nedover sidene av halsen og blir makulopapuløst. Etter 24–48 timer sprer utslettet seg til overkroppen og ekstremiteter, inkludert håndflatene og fotsålene, og forsvinner gradvis i ansiktet. I alvorlige tilfeller kan det oppstå et petechialt utslett og ekkymose.

I løpet av sykdommens topp når temperaturen 40 °C med forekomst av periorbitalt ødem, konjunktivitt, fotofobi, tørrhoste, rikelig utslett, utmattelse og mild kløe. Generelle symptomer og tegn korrelerer med utslettet og smittsomhetsperioden. Innen 3.-5. dag synker temperaturen, pasientens velvære forbedres, utslettet begynner å falme raskt og etterlater en kobberbrun pigmentering med påfølgende avskalling.

Immunsvekket pasient kan utvikle alvorlig lungebetennelse og har kanskje ikke utslett.

Atypiske meslinger kan forekomme hos pasienter som tidligere er vaksinert med en drept meslingevaksine, som ikke har vært brukt siden 1968. Eldre vaksiner kan endre sykdomsforløpet. Atypiske meslinger kan oppstå plutselig, med høy feber, utmattelse, hodepine, hoste og magesmerter. Utslettet kan oppstå innen 1 til 2 dager, ofte med start på ekstremitetene, og kan være makulopapulært, vesikulært, urtikarielt eller hemoragisk. Hevelse i hender og føtter kan utvikle seg. Lungebetennelse og lymfadenopati er vanlige og kan være vedvarende; radiografiske forandringer kan vedvare i uker til måneder. Tegn på hypoksemi kan utvikle seg.

Bakteriell superinfeksjon er karakterisert av lungebetennelse, mellomørebetennelse og andre lesjoner. Meslinger undertrykker forsinket hypersensitivitet, noe som forverrer forløpet av aktiv tuberkulose, og nøytraliserer midlertidig hudreaksjoner på tuberkulin og histoplasmin. Bakterielle komplikasjoner kan mistenkes ved tilstedeværelse av fokale symptomer eller tilbakefall av feber, leukocytose og utmattelse.

Etter at infeksjonen er over, kan akutt trombocytopenisk purpura oppstå, noe som fører til utvikling av blødning, som noen ganger kan være alvorlig.

Encefalitt utvikler seg i 1/1000–2000 tilfeller, vanligvis 2–7 dager etter utslettets debut, ofte med høy feber, hodepine, kramper og koma. I cerebrospinalvæsken er lymfocytttallet 50–500/mcl, moderat forhøyet protein, men kan også være normalt. Encefalitt kan forsvinne innen 1 uke, men kan fortsette lenger og føre til død.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose av meslinger

Ved lav forekomst er meslingdiagnostikken omfattende og innebærer en vurdering av den epidemiologiske situasjonen i pasientens miljø, klinisk observasjon over tid og serologisk testing.

Typiske meslinger kan mistenkes hos en pasient med symptomer på rhinitt, konjunktivitt, fotofobi og hoste hvis han/hun har hatt kontakt med en syk person, men diagnosen mistenkes vanligvis etter at utslettet har dukket opp. Diagnosen er vanligvis klinisk, basert på påvisning av Koplik-flekker eller utslett. Fullstendig blodtelling er ikke obligatorisk, men hvis det gjøres, kan leukopeni med relativ lymfocytose påvises. Laboratoriediagnostikk av meslinger er nødvendig for utbruddskontroll og utføres sjelden. Den er begrenset til påvisning av anti-meslinge-antistoffer av IgM-klassen i serum eller epitelceller i nasofaryngeale og uretrale skyllevæsker (i urin), farget med immunofluorescensmetoden, ved PCR-analyse av faryngeale skyllevæsker eller urinprøver, eller ved dyrkningsmetoden. En økning i IgG-nivået i parede sera er en nøyaktig, men sen diagnosemetode. Differensialdiagnose av meslinger inkluderer røde hunder, skarlagensfeber, medikamentutslett (f.eks. fra sulfonamider og fenobarbital), serumsyke, roseola neonatorum, infeksiøs mononukleose, erythema infectiosum og ECHO-coxsackievirusinfeksjon. Atypiske meslinger kan simuleres av et større antall sykdommer på grunn av variasjonen i symptomer. Tegn som skiller røde hunder fra typiske meslinger inkluderer fravær av et uttalt prodrom, ingen feber eller lav feber, forstørrelse (vanligvis mild) av parotis- og occipitallymfeknuter, og et kort forløp. Medikamentutslett ligner ofte meslingutslett, men det er ingen prodrom, ingen stadieinndeling av utslettet fra topp til bunn, ingen hoste og ingen tilsvarende epidemiologisk historie. Roseola neonatorum er sjelden hos barn over 3 år; i dette tilfellet er det høy temperatur ved sykdomsutbrudd, fravær av Kopliks flekker og uvelhet, utslettet opptrer samtidig.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling av meslinger

Dødeligheten i USA er omtrent 2/1000, men er høyere i utviklingsland på grunn av dårlig ernæring og vitamin A-mangel. Vitamin A-tilskudd anbefales i høyrisikogrupper.

Mistenkte tilfeller av meslinger bør rapporteres umiddelbart til lokale eller statlige helsemyndigheter uten å vente på laboratoriebekreftelse.

Behandling av meslinger er symptomatisk, selv i tilfeller av encefalitt. Vitaminadministrasjon reduserer sykelighet og dødelighet hos barn med dårlig ernæring, men er ikke nødvendig hos andre. For barn over 1 år med synshemming på grunn av vitamin A-mangel foreskrives 200 000 IE oralt daglig i 2 dager og gjentas etter 4 uker. Barn som bor i regioner med vitamin A-mangel får det én gang i en enkeltdose på 200 000 IE. Barn i alderen 4-6 måneder foreskrives en enkeltdose på 100 000 IE.

[ 26 ], [ 27 ]

Hvordan forebygge meslinger?

Meslinger kan forebygges med meslingevaksinen. Moderne meslingevaksiner har en forebyggende effekt på 95–98 %.

I de fleste utviklede land får barn en levende, svekket vaksine. Den første dosen anbefales ved 12 til 15 måneders alder, men kan gis så tidlig som 6 måneder under et meslingutbrudd. To doser anbefales. Barn som er vaksinert under 1 år trenger to boostere til i sitt andre leveår. Vaksinasjon gir langvarig immunitet og har redusert forekomsten av meslinger i USA med 99 %. Vaksinen forårsaker mild eller usynlig sykdom. Feber høyere enn 38 °C i 5 til 12 dager etter vaksinasjon forekommer hos færre enn 5 % av de vaksinerte, etterfulgt av utslett. Reaksjoner i sentralnervesystemet er ekstremt sjeldne; vaksinen forårsaker ikke autisme.

Nåværende vaksiner i den nasjonale vaksinasjonskalenderen:

• Tørrvaksine med levende meslinger (Russland).
• Vaksinasjon mot meslinger, kusma og røde hunder
• Ruvax levende meslingevaksine (Frankrike).
• Levende MMR-II-vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (Nederland).
• Priorix levende vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (Belgia).

En mikroinnkapslet levende meslingevaksine gjennomgår for tiden prekliniske studier, og en DNA-meslingevaksine er under utredning.

Kontraindikasjoner for meslingevaksinasjon inkluderer systemiske svulster (leukemi, lymfom), immunsvikt, behandling med immunsuppressive midler som glukokortikoider, alkylerende midler, antimetabolitter og strålebehandling. HIV-infeksjon er kun en kontraindikasjon ved alvorlig immunsuppresjon (CDC stadium 3 med CD4 mindre enn 15 %). Ellers oppveier risikoen for infeksjon med villstammen risikoen for infeksjon fra den levende vaksinen. Vaksinasjon bør utsettes hos gravide kvinner, personer med feber, personer med aktiv ubehandlet tuberkulose, eller hvis antistoffer (fullblod, plasma eller andre immunglobuliner) har blitt brukt. Varigheten av utsettelsen avhenger av type og dose immunglobulin, men kan være opptil 11 måneder.

Barn og voksne som er mottakelige for meslinger vaksineres med en levende meslingevaksine ved kontakt med en pasient uten kontraindikasjoner, men senest 72 timer etter forventet kontakt. Dersom perioden fra forventet smitte er lengre, samt for svekkede individer eller personer med kontraindikasjoner for administrering av en levende meslingevaksine, er normalt humant immunglobulin indisert. Immunglobulin administrert intramuskulært i løpet av de første 6 dagene etter smitte beskytter mot meslinger eller lindrer forløpet.

Metoden for uspesifikk forebygging er tidlig isolering av pasienten for å forhindre ytterligere spredning av sykdommen. Pasienter er underlagt isolering i 7 dager, hvis komplikasjoner utvikler seg - 17 dager fra sykdomsdebut.

Barn som ikke er vaksinert eller syke, men som har vært i kontakt med personer som er syke med meslinger, har ikke adgang til barneinstitusjoner i 17 dager fra kontaktøyeblikket, og de som har fått profylaktisk immunglobulin – i 21 dager. Barn er ikke underlagt isolasjon de første 7 dagene fra kontaktens begynnelse.

Nødprofylakse mot meslinger er mulig hvis det gis innen 3 dager etter eksponering hos en pasient med meslinger. Hvis vaksinasjonen forsinkes, administreres serumimmunglobulin i en dose på 0,25 ml/kg intramuskulært (maksimal dose 15 ml) umiddelbart, med påfølgende vaksinasjon 5–6 måneder senere, med mindre det foreligger kontraindikasjoner. Ved eksponering hos en pasient med immunsvikt, hvor vaksinasjon er kontraindisert, administreres serumimmunglobulin i en dose på 0,5 ml/kg intramuskulært (maksimalt 15 ml). Immunglobuliner bør ikke administreres samtidig med vaksinen.

[ 28 ], [ 29 ]

Hva er prognosen for meslinger?

Meslinger har en gunstig prognose ved ukomplisert sykdomsforløp. Ved utvikling av kjempecelle-lungebetennelse, encefalitt og utilstrekkelig behandling er dødelig utgang mulig. Ved utvikling av subakutt skleroserende panencefalitt har meslinger i alle tilfeller et ugunstig utfall.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]