Lungetuberkulom

Pulmonalt tuberkulom er en klinisk form for tuberkulose der en kaseøs-nekrotisk formasjon med en diameter på mer enn 12 mm dannes i lungevevet, atskilt fra det tilstøtende lungevevet av en tolags kapsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Tuberkulom oppdages hos 2–6 % av nydiagnostiserte pasienter med luftveistuberkulose, hovedsakelig hos voksne i alderen 20–35 år. Mer enn halvparten av pasientene oppdages under kontrollerte fluorografiske undersøkelser, siden de fleste av dem ikke har åpenbare kliniske tegn på sykdommen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fører til lungetuberkulomer

Utviklingen av tuberkulom skjer mot bakgrunn av en hyperergisk reaksjon av cellulære elementer i lungevevet på mykobakterier tuberkulose og økt aktivitet av fibroplastiske prosesser i sonen med tuberkuløs betennelse. Utilstrekkelig behandling av sykdommen kan fremme dannelsen av tuberkulom, noe som fører til en lengre bevaring av patogenpopulasjonen i det berørte området.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesen

Ved ufullstendig reversert utvikling av tuberkuløs betennelse, kombineres resorpsjon og reduksjon av infiltratstørrelsen med en økning i volumet av kaseøs-nekrotiske masser i dens sentrale seksjoner. Slik dynamikk observeres i nærvær av svært virulente stammer av mykobakterier i infiltratet, samt med økt spenning av generell og lokal cellulær immunitet. Et granulasjonslag oppstår rundt den sentralt beliggende sonen med kaseøs nekrose, og kollagenfibre dannes langs dens ytre grenser, og et tynt fiberlag begynner å dannes.

Et lite infiltrat med uttalte kaseøs-nekrotiske forandringer i sentrum kan også dannes når flere kaseøse foci slås sammen. Et slikt infiltrat innkapsles også ganske raskt og omdannes til et tuberkulom.

Tuberkulomkapselen består av to lag. Det indre laget, dannet av tuberkuløse granulasjoner, omgir tuberkulomets kaseøse kjerne. Det ytre laget, representert av konsentrisk plasserte fiberfibre, skiller tuberkulomet fra det tilstøtende, litt forandrede lungevevet. En massiv kaseøs kjerne og en tynn (1-1,5 mm), velformet fiberkapsel er karakteristiske morfologiske trekk ved den vanligste typen tuberkulom - kaseom. For den infiltrativ-pneumoniske typen tuberkulom er alternerende områder med kaseøs nekrose med epiteloide celletuberkler og dårlig utviklet kapsel karakteristiske.

Tuberkulomer som dannes fra infiltrater og foci kalles vanligvis ekte. Fra et patomorfologisk synspunkt skilles det mellom flere typer ekte tuberkulomer: solitære (homogene og lagdelte) og konglomerater (homogene og lagdelte).

Et enkelt homogent tuberkulom er representert av et rundt kaseøst-nekrotisk fokus omgitt av en tolags kapsel. Et konglomerat homogent tuberkulom består av flere små kaseøse fokuser forbundet av en enkelt tolags kapsel. I lagdelte tuberkulomer er den kaseøse kjernen omgitt av konsentriske lag av fibrøse kollagenfibre, som veksler med lag av kaseøs nekrose. Dette indikerer et bølgelignende forløp av prosessen.

I mange progressive tuberkulomer kan man finne destruksjonsområder som dannes som et resultat av smelting av kaseøse masser og deres resorpsjon av fagocytter. Slike prosesser forekommer bare i de perifere seksjonene; det er ingen blodkar i de sentrale delene av tuberkulomer, og proteolytiske enzymer og fagocytter trenger ikke inn i disse seksjonene. Som et resultat har forråtnelse i tuberkulomet en marginal plassering. Når tuberkulomkapselen smelter, oppstår det betingelser for kommunikasjon mellom forråtnelseshulen og bronkiene. I dette tilfellet blir de kaseøse massene avstøtt inn i bronkiens lumen, og størrelsen på forråtnelseshulen øker.

Ulike bivirkninger som undertrykker cellulær immunitet og endrer den hormonelle bakgrunnen i kroppen kan føre til betydelig progresjon av tuberkulom med utvikling av kaseøs lungebetennelse eller kavernøs tuberkulose med påfølgende transformasjon til fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungene.

Det stasjonære forløpet av denne formen for tuberkulose er preget av fravær av perifokal infiltrasjon og tegn på forfall i tuberkulomet. I vevet rundt tuberkulomet er endringer forårsaket av pneumofibrose synlige, samt tette foci uten åpenbare tegn på aktivitet.

Ved et gjennomgående regressivt forløp av tuberkulom blir kaseøse masser etter hvert tettere og fragmenterte, størrelsen på tuberkulomet avtar sakte, og det blir gradvis mettet med kalsiumsalter. Et tett fibrøst fokus eller en sone med begrenset pneumofibrose kan dannes i stedet. Noen ganger, ved et regressivt forløp av tuberkulom, kan kaseøse masser nesten fullstendig avstøtes, hvoretter et lite tynnvegget hulrom blir igjen, hvis vegger er den tidligere kapselen til tuberkulomet. Senere blir et slikt hulrom oftest arr. Ved involvering av tuberkulomet oppdages vanligvis noen få fibrøse fokus, snorer dannet av utslettede små kar og bronkier, i det omkringliggende lungevevet.

En særegen variant av tuberkulom regnes som en fylt hule, som kalles et falskt tuberkulom eller pseudo-tuberkulom. Den blokkerte hulen fylles gradvis med nekrotiske masser, lymfe og cellulære elementer og omdannes til en avrundet, volumetrisk formasjon avgrenset fra det omkringliggende vevet. Det fibrøse laget som omgir et slikt falskt tuberkulom er vanligvis ganske bredt, og de kaseøse massene mangler alveolære septa og andre strukturelle elementer i lungevevet.

Det kliniske forløpet av tuberkulom kan være progressivt, stasjonært eller regressivt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer lungetuberkulomer

Den isolerte naturen til lesjonen forårsaker et lavsymptomatisk, ofte uoppmerksomt, kronisk forløp av tuberkulom hos mange pasienter. Forverring oppstår vanligvis under påvirkning av ugunstige faktorer i det ytre og indre miljøet, noe som reduserer sannsynligheten for å begrense spesifikk betennelse i lungen. Pasienter opplever svakhet, tap av appetitt, vekttap og noen ganger en økning i kroppstemperatur til 37,5–37,8 °C. Brystsmerter forbundet med pust, hoste (tørr eller med en liten mengde sputum) kan forekomme. I sjeldne tilfeller oppstår hemoptyse. Resultatene av en fysisk undersøkelse av lungene avhenger av størrelsen på tuberkulomet, dets plassering og fasen av tuberkuloseprosessen.

[ 15 ]

Diagnostikk lungetuberkulomer

Det viktigste radiologiske syndromet ved tuberkulom er en begrenset (fokal) mørkfarging, ofte lokalisert subpleuralt, i 1., 2. eller 6. segment. Det finnes små (diameter opptil 2 cm), mellomstore (diameter 2–4 cm) og store (diameter mer enn 4 cm) tuberkulomer, som kan være enkle eller flere.

En rund, regelmessig form med mørkning tilsvarer et enkeltstående tuberkulom. En uregelmessig form og en polysyklisk ytre kontur er karakteristisk for et konglomerat-tuberkulom. Det oppdages ofte et karieshulrom, som er plassert eksentrisk og kan ha en annen form. Når kaseøse masser avstøtes gjennom bronkiene, ligger karieshulrommet nær munningen av den drenerende bronkien.

Konturene av tuberkulomet er vanligvis tydelige. Uskarphet i konturene indikerer perifokal infiltrasjon, som oppstår under progresjonen av tuberkulomet. Når en "bane" til lungeroten også oppdages i form av perivaskulære og peribronkiale kompakteringer med fokus på såing i det omkringliggende lungevevet.

Inhomogeniteten i skyggen av et tuberkulom kan skyldes heterogeniteten til de kaseøse massene: tilstedeværelsen av fibrøse tråder, forkalkninger og områder med ødeleggelse.

Et viktig trekk ved det radiologiske bildet av tuberkulom er tilstedeværelsen av noen få polymorfe foci og pneumofibrose i det omkringliggende lungevevet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]