Eosinofile lungesykdommer: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Pulmonal eosinofili er en gruppe tilstander der eosinofiler akkumuleres i lungeparenkymet og bronkoalveolærvæsken, ofte i forbindelse med perifer blodeosinofili, noe som fører til betennelse, infiltrater og respiratoriske symptomer. Denne gruppen inkluderer akutte og kroniske eosinofile pneumonier, allergisk bronkopulmonal mykose, medikamentinduserte og parasittiske varianter, og lungemanifestasjoner av hypereosinofilt syndrom. [1]

Det kliniske bildet varierer fra en fulminant debut med respirasjonssvikt ved akutt eosinofil lungebetennelse til et subakutt forløp med tilbakefall ved kronisk eosinofil lungebetennelse. Nøyaktig verifisering av årsaken er viktig, ettersom terapeutiske tilnærminger varierer, alt fra seponering av legemidler og ormekurbehandling til systemiske glukokortikosteroider og målrettede biologiske legemidler. [2]

En økt andel eosinofiler i bronkoalveolær lavagevæske regnes som et viktig diagnostisk trekk. En terskelverdi på 20–25 prosent støtter sterkt diagnosen eosinofil alveolitt og bidrar til å skille den fra andre interstitielle og infeksiøse prosesser. Tolkningen må imidlertid ta hensyn til konteksten, inkludert tidspunktet for sykdommen, medisinbruk og samtidige infeksjoner. [3]

Klassifisering etter etiologi og fenotype forbedrer prognose og behandlingsvalg. Nyere oversikter understreker rollen til en tverrfaglig tilnærming som involverer en pulmonolog, radiolog, patolog og spesialist på infeksjonssykdommer for nøyaktig klassifisering og risikovurdering av tilbakefall eller fibrose. [4]

Epidemiologi

Pulmonal eosinofili er relativt sjelden og står for en liten andel av alle interstitielle lungesykdommer, men forekomsten varierer fra region til region på grunn av forskjeller i eksponering, parasittmengde og befolkningens medikamentprofil. Allergisk bronkopulmonal mykose står for en betydelig andel av tilfellene hos pasienter med astma. [5]

Akutt eosinofil lungebetennelse er vanligere hos unge voksne og kan utløses av intens miljøeksponering, inkludert endringer i innåndingsmønstre, som raskt økende tobakksrøyking eller eksponering for aerosoler. Sykdommen kan utvikle seg i løpet av få dager og kreve øyeblikkelig hjelp. [6]

Kronisk eosinofil lungebetennelse er vanligere hos middelaldrende kvinner, er ofte assosiert med astma og kjennetegnes av en tendens til tilbakefall når glukokortikosteroider seponeres eller trappes raskt ned. Dette legger belastning på helsevesenet på grunn av langvarig overvåking og gjentatte behandlingsforløp. [7]

Fremveksten av målrettede terapier, inkludert anti-interleukin-5 og anti-interleukin-5-reseptorlegemidler, har utvidet alternativene for refraktære tilfeller, men slike behandlinger fokuserer fortsatt på begrensede undergrupper og krever utvelgelse basert på fenotype og legemiddeltilgjengelighet. [8]

Årsaker

Det etiologiske spekteret inkluderer ikke-infeksiøse immunprosesser, infeksjoner, legemidler og systemiske sykdommer. Ikke-infeksiøse årsaker inkluderer idiopatiske akutte og kroniske former, allergisk bronkopulmonal mykose, eosinofil granulomatose med polyangiitt og eosinofile astmafenotyper. Infeksiøse årsaker er hovedsakelig parasittiske, sjeldnere bakterielle eller sopplignende. [9]

Medikamentindusert eosinofil lungebetennelse er beskrevet med et bredt spekter av medisiner, fra antibiotika til ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og antineoplastiske midler. Ved mistanke bør legemidlet seponeres umiddelbart og responsen vurderes etter behandling. [10]

Allergisk bronkopulmonal mykose, oftest forårsaket av aspergilli, utvikler seg hos pasienter med astma eller cystisk fibrose. Den er karakterisert ved immun hyperreaktivitet mot soppantigener, noe som resulterer i dannelse av slimpropper og bronkiektasi, noe som fører til eosinofil betennelse, eksaserbasjoner og progressiv bronkial ombygging. [11]

Parasittinfeksjoner som migrerer gjennom lungene kan forårsake markert blodeosinofili og lungesymptomer. I endemiske regioner og med relevant reisehistorikk bør parasittårsaker utelukkes før immunsuppresjon igangsettes. [12]

Risikofaktorer

Akutt eosinofil lungebetennelse har vært assosiert med intens inhalasjonseksponering – for eksempel plutselig oppstart eller økning i røyking, eksponering for røyk eller aerosoler. I noen tilfeller har endringer i inhalasjonsmønstre over en kort periode vært utløsende faktor. [13]

Ved kronisk eosinofil lungebetennelse er samtidig astma og atopi risikofaktorer. Tilbakefall er mer sannsynlig ved rask dosereduksjon eller for tidlig seponering av glukokortikosteroider, samt ved fortsatt eksponering for allergener i hjemmet. [14]

Ved allergisk bronkopulmonal mykose spiller kolonisering av luftveiene med sopp og sensibilisering for dem en nøkkelrolle. Tilstedeværelsen av bronkiektasi, høye immunoglobulin E-konsentrasjoner og eosinofili i blodet øker sannsynligheten for diagnose og et ugunstig forløp med hyppige eksaserbasjoner. [15]

Parasittiske årsaker blir vanligere når man reiser til endemiske områder, jobber med dyr og spiser utilstrekkelig tilberedt mat. Rettidig innsamling av epidemiologisk historie bidrar til å unngå feilaktig immunsuppresjon. [16]

Patogenese

Eosinofiler, aktivert av cytokinkaskader, primært interleukin-5, migrerer inn i lungevevet, hvor de frigjør inflammatoriske mediatorer, øker vaskulær permeabilitet og støtter alveolære infiltrater. Hvis utløseren vedvarer, utvikles kronisk betennelse, med risiko for ombygging og redusert diffusjonskapasitet. [17]

Ved allergisk bronkopulmonal mykose er immunoglobulin E-medierte og ikke-immunoglobulin E-avhengige mekanismer involvert i dannelsen av slimpropper, bronkiektasi og avsetning av soppleksjoner, noe som opprettholder eosinofil betennelse og bronkial obstruksjon. [18]

Medikamentinduserte og parasittiske varianter utløser en lignende terminal sløyfe av eosinofilaktivering, men eliminering av den forårsakende faktoren kan raskt avbryte kaskaden. Dette forklarer den uttalte steroidfølsomheten til mange former når utløseren er eliminert. [19]

I en rekke tilfeller med alvorlig astma og kronisk eosinofil lungebetennelse fører målrettet undertrykkelse av interleukin-5 eller dets reseptor til en reduksjon i eosinofil betennelse og en steroidsparende effekt, noe som bekrefter denne aksens nøkkelrolle. [20]

Symptomer

Akutt eosinofil lungebetennelse viser seg med feber, økende kortpustethet, tørrhoste, muskelsmerter og noen ganger raskt utviklende respirasjonssvikt. Sykehusinnleggelse og oksygenstøtte er ofte nødvendig. Symptomene utvikler seg over flere dager. [21]

Kronisk eosinofil lungebetennelse utvikler seg subakutt, med et ukentlig eller månedlig forløp, karakterisert av ikke-produktiv hoste, kortpustethet under anstrengelse, nattesvette og vekttap. Symptomene bedres raskt med glukokortikosteroider, men har en tendens til å komme tilbake når dosen reduseres. [22]

Allergisk bronkopulmonal mykose er ledsaget av astmaforverring, produktiv hoste med slimpropper, piping i brystet og noen ganger hemoptyse. Langvarig progresjon fører til bronkiektasi og redusert livskvalitet. [23]

Medikamentinduserte og parasittiske varianter kan etterligne smittsom lungebetennelse. Tilstedeværelsen av blodeosinofili, en tilsvarende sykehistorie og karakteristiske tomografiske trekk bør tyde på en eosinofil natur av prosessen. [24]

Former og stadier

Idiopatiske former skilles ut: akutt og kronisk eosinofil lungebetennelse, samt sekundære former: allergisk bronkopulmonal mykose, medikamentinduserte og parasittiske varianter, eosinofil granulomatose med polyangiitt og pulmonale manifestasjoner av hypereosinofilt syndrom. Klassifisering etter etiologi veileder diagnose og behandling. [25]

Den akutte formen manifesterer seg som en raskt progressiv lesjon med uttalt alveolær inflammatorisk aktivitet, ofte med normal eller moderat blodeosinofili ved debut, men med en høy andel eosinofiler i bronkoalveolær lavage. Den kroniske formen har en langsommere progresjon og uttalt blodeosinofili. [26]

Allergisk bronkopulmonal mykose kjennetegnes av forverrings- og remisjonsfaser mot en bakgrunn av underliggende astma, muligens progresjon til bronkiektasi og fiksert obstruksjon. Tidlig diagnose og soppdrepende behandling kombinert med en antiinflammatorisk strategi reduserer risikoen for strukturelle endringer. [27]

Alvorlighetsgraden bestemmes av alvorlighetsgraden av respirasjonssvikt, volumet av infiltrater, lungefunksjonen og nivået av eosinofili, som brukes til å velge terapiintensitet og overvåkingshyppighet. [28]

Komplikasjoner og konsekvenser

Uten rettidig diagnose og behandling kan respirasjonssvikt utvikle seg, sekundær infeksjon kan utvikle seg og pulmonal hypertensjon kan utvikle seg. I den akutte formen kan disse hendelsene utvikle seg raskt og kreve intensivbehandling. [29]

Den kroniske formen er utsatt for tilbakefall, noe som medfører steroidoverbelastning og tilhørende bivirkninger, inkludert metabolske forstyrrelser, osteoporose og risiko for infeksjoner. Dette stimulerer søket etter steroidsparende strategier, inkludert inhalerte midler og biologisk behandling. [30]

Allergisk bronkopulmonal mykose forårsaker bronkiektasi, slimpropper og fiksert obstruksjon, noe som forverrer prognosen og øker risikoen for sykehusinnleggelse. Gjentatte infeksjoner krever langvarig observasjon og kompleks behandling. [31]

Forsinket utelukkelse av en parasittårsak kan føre til upassende immunsuppresjon og alvorlige komplikasjoner. Derfor bør passende testing utføres før systemiske steroider oppstartes hos risikopasienter. [32]

Diagnostikk

Diagnosen er basert på en kombinasjon av klinisk presentasjon, laboratoriedata, bildediagnostikk og bronkoskopi med bronkoalveolær lavage. Et forhøyet antall eosinofiler i bronkoalveolærvæske støtter sterkt diagnosen pulmonal eosinofili. For den akutte formen er verdier på minst 25 prosent typiske, selv om terskler varierer etter stadium. [33]

Kriterier for akutt eosinofil lungebetennelse inkluderer akutt debut av luftveissykdom innen 1 måned, bilaterale infiltrater ved avbildning, hypoksemi, eosinofili i bronkoalveolær lavagevæske og utelukkelse av alternativer, inkludert infeksjoner. Disse kjennetegnene bidrar til å skille den fra andre akutte interstitielle prosesser.[34]

Kronisk eosinofil lungebetennelse er karakterisert av perifere subpleurale infiltrater på HDCT (high-definition computertomografi), markert blodeosinofili og en rask respons på glukokortikosteroider med risiko for tilbakefall ved dosereduksjon. Verifisering av årsaksfaktoren er fortsatt viktig. [35]

Ved mistanke om allergisk bronkopulmonal mykose brukes kriterier som tar hensyn til sensibilisering for soppantigener, forhøyede nivåer av immunoglobulin E, eosinofili i blodet og karakteristiske endringer på computertomografi – sentral bronkiektasi og slimpropper. [36]

Tester og instrumentell diagnostikk

En fullstendig blodtelling med leukocytttelling, biokjemiske og inflammasjonsmarkører, sputumanalyse og immunologiske tester for sensibilisering for soppantigener er obligatorisk ved mistanke om allergisk bronkopulmonal mykose. Ved risiko for parasitose utføres serologi og andre spesifikke tester. [37]

HDCT-skanninger (high-definition computertomography) i den akutte formen viser diffuse mattglassopasiteter og områder med konsolidering, mens det i den kroniske formen er perifere subpleurale infiltrater tilstede, noen ganger kalt "omvendt tegn" på grunn av deres perifere distribusjon. Bronkiektasi og slimpropper er karakteristiske for allergisk bronkopulmonal mykose. [38]

Bronkoskopi med bronkoalveolær lavage er et viktig trinn i å bekrefte eosinofil alveolitt, utelukke infeksjon og veilede videre behandling. Oppfølgingsstudier brukes i tilfeller av langvarig eller tilbakevendende sykdom. [39]

Funksjonelle respirasjonstester avslører ofte restriktive endringer ved lungebetennelse og en obstruktiv komponent ved allergisk bronkopulmonal mykose og astma. Endringer i forsert vitalkapasitet og diffusjonskapasitet gjenspeiler effektiviteten av behandlingen og risikoen for tilbakefall. [40]

Differensialdiagnose

De viktigste alternativene inkluderer infeksiøse lungebetennelser, andre interstitielle lungesykdommer, pulmonalt blødningssyndrom, vaskulitt, hypersensitivitetspneumonitt og medikamentinduserte skader. En sammenligning av klinisk presentasjon, data om bronkoalveolær lavage, serologi og avbildning kan bidra til å begrense feltet. [41]

Ved akutt debut med hypoksemi skilles det mellom akutt respiratorisk distresssyndrom, virusinfeksjoner og atypiske infeksjoner. En høy andel eosinofiler i bronkoalveolærvæsken og en rask respons på steroider støtter den eosinofile naturen. [42]

Den kroniske varianten må skilles fra sarkoidose, hypersensitivitetspneumonitt og organiserende lungebetennelse. Perifer fordeling av infiltrater og uttalt blodeosinofili med rask steroidrespons er typisk for kronisk eosinofil lungebetennelse. [43]

Ved allergisk bronkopulmonal mykose må isolert astma og andre årsaker til bronkiektasi utelukkes. Tilstedeværelsen av sensibilisering for soppantigener og den radiologiske triaden gjør diagnosen mer sannsynlig og veileder behandlingen. [44]

Behandling

Grunnprinsippet er eliminering av den forårsakende faktoren. Ved medisinsk variant er det nødvendig med umiddelbar seponering av legemidlet; ved parasittisk etiologi anbefales spesifikk ormekurbehandling. I alle tilfeller vurderes behovet for og varigheten av antiinflammatorisk behandling. [45]

Ved akutt eosinofil lungebetennelse gir systemiske glukokortikosteroider rask klinisk og radiologisk forbedring hos de fleste pasienter. Oksygenstøtte og tidlig opptrapping ved forverring er avgjørende. Behandlingsvarigheten individualiseres basert på symptomregresjon. [46]

Kronisk eosinofil lungebetennelse responderer godt på glukokortikosteroider, men tilbakefall er vanlig ved rask seponering. Derfor diskuteres langsom dosereduksjon, bruk av høydose inhalerte steroider som et steroidsparende alternativ og regelmessig overvåking. Biologiske legemidler, spesielt anti-interleukin-5 og anti-interleukin-5-reseptor, studeres for refraktære tilfeller. [47]

Allergisk bronkopulmonal mykose behandles med systemiske glukokortikosteroider og soppdrepende midler, og gjeldende retningslinjer tillater både monoterapi med hver klasse i spesifikke kliniske situasjoner og kombinasjoner av disse. I refraktære tilfeller diskuteres anti-immunoglobulin-E og anti-interleukin-5-strategier etter behov. [48]

Forebygging

Forebygging omfatter rasjonell legemiddeladministrasjon basert på sikkerhetsprofil, tidlig gjenkjenning av bivirkninger og pasientopplæring for å rapportere nye symptomer etter behandlingsstart. I endemiske områder er sanitær- og hygienetiltak og kostholdsanbefalinger viktige. [49]

For pasienter med allergisk bronkopulmonal mykose er tilbakefallsforebygging basert på astmakontroll, omsorg for miljøet, regelmessig overvåking og rettidig opptrapping av behandlingen ved tegn på forverring. Individuelle planer for nedtrapping av steroider bidrar til å redusere risikoen for tilbakefall. [50]

Prognose

Ved akutt eosinofil lungebetennelse er prognosen gunstig med tidlig oppstart av steroidbehandling og fravær av alvorlige komplikasjoner. De fleste pasienter oppnår fullstendig remisjon, selv om overvåking for tilbakefall og utelukkelse av den forårsakende faktoren er nødvendig. [51]

Den kroniske formen er utsatt for tilbakefall, men med kontrollert dosereduksjon, steroidsparende strategier og målrettet behandling hos refraktære pasienter er det mulig å opprettholde remisjon og redusere den kumulative steroidbelastningen. Ved allergisk bronkopulmonal mykose avhenger prognosen av å kontrollere betennelse og forhindre strukturelle endringer i bronkiene. [52]

Tabeller

Tabell 1. Klassifisering av pulmonal eosinofili

Kategori	Eksempler	Viktige funksjoner
Idiopatisk	Akutt og kronisk eosinofil lungebetennelse	Akutt - rask debut, kronisk - subakutt forløp og tilbakefall
Smittsom	Parasittinfeksjoner med lungefase	Ofte uttalt blodeosinofili, epidemiologisk historie
Medisinsk	Antibiotika, antitumor, andre klasser	Bedring etter seponering av det mistenkte legemidlet
Immun	Allergisk bronkopulmonal mykose, eosinofil granulomatose med polyangiitt	Sensibilisering for soppantigener, bronkiektasi, systemiske manifestasjoner ved vaskulitt

Tabell 2. Diagnostiske landemerker for bronkoalveolær lavage

Indikator	Omtrentlige terskler	Kommentar
Eosinofiltall	≥ 20–25 prosent støtter diagnosen	Spesielt informativ i akutt form
Mikrobiologi	Utelukkelse av infeksjoner	Viktig før oppstart av immunsuppresjon
Dynamikk	Redusere under behandlingen	Brukes til å overvåke respons

Tabell 3. Computertomografimønstre

Nosologi	Vanlige tegn	Praktisk tips
Akutt eosinofil lungebetennelse	Dobbeltsidig frostet glass, tetninger	Korrelerer med akutt alveolær betennelse
Kronisk eosinofil lungebetennelse	Perifere subpleurale infiltrater	Rask respons på steroider, risiko for tilbakefall
Allergisk bronkopulmonal mykose	Sentral bronkiektasi, slimpropper	Assosiert med astma og soppallergi

Tabell 4. Behandling etter etiologi

Situasjon	Første linje	I tillegg	Notater
Akutt eosinofil lungebetennelse	Systemiske glukokortikosteroider	Oksygenstøttende terapi	Rask klinisk respons
Kronisk eosinofil lungebetennelse	Langsom nedtrapping av glukokortikosteroider	Høye doser av inhalerte steroider, biologiske legemidler for tilbakefall	Tilbakefallskontroll og steroidsparing
Allergisk bronkopulmonal mykose	Glukokortikosteroider eller soppdrepende medisiner	Kombinasjon av klasser, biopreparater i henhold til indikasjoner	Følg gjeldende anbefalinger

Tabell 5. Røde flagg til fordel for en alternativ diagnose

Skilt	Mulig alternativ	Handling
Fravær av eosinofili i bronkoalveolær væske	Andre interstitielle sykdommer, infeksjoner	Utvid søket, utsett immunsuppresjon
Lokal kavitasjon, uttalt nøytrofili	Bakteriell eller soppinfeksjon	Målrettet mikrobiologi, antiinfeksjonsbehandling
Hemoptyse med anemi	Lungeblødning, vaskulitt	Immunologisk profil, konsultasjon med revmatolog

Tabell 6. Tilbakefall og steroidsparende tilnærminger ved kronisk eosinofil lungebetennelse

Strategi	Evidensgrunnlag	Forventet effekt
Langsom nedtrapping av glukokortikosteroider	Historiske kohortobservasjoner	Redusere hyppigheten av tilbakefall
Høye doser av inhalerte steroider	Observasjonsdata og tidlige studier	Redusere systembelastningen
Anti-interleukin-5 og anti-interleukin-5-reseptor	Case-serier og anmeldelser	Redusert tilbakefall og steroidbehov

Vanlige spørsmål

• Hvor pålitelig er analyse av bronkoalveolær væske?

En høy andel eosinofiler i bronkoalveolær væske er et sterkt støttende tegn, spesielt ved akutt debut. Resultatet må imidlertid tolkes med tanke på det kliniske bildet og utelukkelse av infeksjoner. [53]

• Er systemiske steroider alltid nødvendige?

I akutte tilfeller gjør de det nesten alltid, ettersom de raskt forbedrer tilstanden. I kroniske tilfeller, ja, men strategien for dosereduksjon velges individuelt, med tillegg av inhalerte steroider og vurdering av biologiske legemidler hos refraktære pasienter. [54]

• Når bør du tenke på allergisk bronkopulmonal mykose?

Ved astma, forhøyet immunoglobulin E, blodeosinofili, slimpropper og sentral bronkiektasi på CT-skanning. Gjeldende retningslinjer beskriver diagnostiske og behandlingsalgoritmer i detalj. [55]

• Har biologisk terapi en rolle å spille?

Ja, i tilfeller av tilbakevendende kronisk eosinofil lungebetennelse og alvorlige eosinofile astmafenotyper er anti-interleukin-5 og anti-interleukin-5 reseptorlegemidler mulige, som kan redusere den systemiske steroidbelastningen. Avgjørelsen tas etter å ha utelukket sekundære årsaker. [56]