Kronisk hepatitt D

Kronisk hepatitt D er utfallet av akutt viral hepatitt D, som forekommer som en superinfeksjon i kroniske bærere av HBV markører. Hyppigheten av kronisk HDV-infeksjon er 60-70%.

Hepatitt D-viruset utøver en cytopatogen effekt på hepatocytter, støtter kontinuerlig aktiviteten til den inflammatoriske prosessen i leveren og fremmer dermed fremdriften av sykdommen.

På grunn av det faktum at aktiv replikasjon av HDV er regulert ved tilstedeværelse av HBV, oppstår ikke dannelsen av kronisk hepatitt D i utfallet av den manifesterte saminfeksjonen med hepatittvirus D og B. Som regel forekommer ikke dannelsen av kronisk hepatitt D. Kronisk hepatitt D forekommer i utfallet av latent coinfeksjon og spesielt i superinfeksjon av HDV med kronisk HBV-infeksjon.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi av kronisk hepatitt D

Utbredelsen av kronisk hepatitt D har gjennomgått betydelige endringer. Hvis inntil 1990 i alt kronisk hepatitt B hos barn dele struktur hepatitt D nådde 30% i 5 år - opp til 10, som nå står det på bare 2,6%, noe som kan forklares ved en sterk nedgang i Moskva klinikkene i syke barn på sykehus fra områdene Sentral-Asia, Transkaukasia og Moldova, som er kjent for å være endemisk for hepatitt D.

For tiden er forekomsten av kronisk hepatitt D i Russland 1%, mens i landene i Sentral-Asia, og særlig i Turkmenistan, er andelen kronisk hepatitt D blant kronisk viral hepatitt 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patomorfologi av kronisk hepatitt D

Det er ingen spesifikke morfologiske endringer som er karakteristiske for kronisk deltainfeksjon. I noen tilfeller er betennelse begrenset til grenser for portalområder, og sykdommen er klassifisert som godartet kronisk hepatitt med minimal og lav aktivitet. De fleste pasienter med kronisk hepatitt B og D opplever periportal infiltrering, som kombineres med moth, drain eller bridge nekrose av parenkymale celler. Ekspressert kan være intra-lobulær infiltrering.

Identifiser tre histologiske typer kronisk hepatitt B i nærvær av deltainfeksjon:

• kronisk høyaktivitets hepatitt med overveiende peri-portalendringer og moderat diffus betennelse i lobule (hos 70% av pasientene);
• kronisk hepatitt med bronekrose og lokalisert i broområdet ved hepatocyttskader og fibrose (hos 20% av pasientene);
• kronisk hepatitt lobær intensiv lobulær lesjon forbundet med akkumulering av makrofager og lymfocytter i sinusoider og områdene av fokal nekrose av hepatocytter (10% av pasientene).

Som regel, i deltainfeksjonen, er eosinofil granulær degenerasjon av individuelle hepatocytter eller grupper av parenkymceller notert. Histologiske tegn på eosinofil degenerasjon atomiser steatose hepatocytter i kombinasjon med uttrykkes makrofag-reaksjon er å anse som en mulig manifestasjon av cytopatiske effekter av hepatitt delta virus.

Det er indikert at parenkymallesjonen er signifikant mer uttalt i kronisk hepatitt B og D, sammenlignet med ren CHB.

Understrekede statistisk signifikant hyperplasi og mononukleær infiltrasjon i portalen områder og inne lobules i leverbiopsier av pasienter med kronisk hepatitt B, enn i pasienter uten kronisk hepatitt delta infeksjon markører. Morfologiske endringer i kronisk hepatitt med høy aktivitet på grunn av deltainfeksjon er preget av fordelen av prosesser for spredning av bindevev over inflammatorisk respons i leveren. I den morfologiske studien av leveren hos voksne pasienter med HGD ved metoden av K. Ishak et al. (1995) fant at moderat eller høy aktivitet av den patologiske prosessen ble observert i nesten 90% av tilfellene, og stadiet av levercirrhose - i 65%. Disse dataene stemmer overens med resultatene fra andre forskere som viste en betydelig grad av alvorlig leverskade i CHB.

Følgelig tillater de tilgjengelige publikasjonene med analysen av patomorfologi av deltainfeksjon oss ikke å trekke en endelig konklusjon om noen spesifisitet og isolasjon fra HBV-virus-leverskader forbundet med hepatitt delta-viruset. Det er en enkelt informasjon om kronisk hepatitt D i barndommen.

Vi har observert hos barn med kronisk hepatitt B-virus og nærværet av de serologiske markører delta leveren ble i et bredt spekter - av kronisk hepatitt og minimal til lav aktivitet av den høye aktivitet av kronisk hepatitt med cirrhose i overgangen; kronisk lobulær hepatitt ble ikke observert. Imidlertid, når man sammenligner de morfologiske endringer i leveren, idet det tas hensyn til nærvær eller fravær av virus ble dokumentert delta markører overvekt tyngre inflammasjon hos pasienter med kronisk hepatitt D, sammenlignet med de for pasienter som hadde kun CHB. Andelen kronisk lavaktivitets hepatitt i fravær av anti-delta i serum ("ren" CHB) er dokumentert i 32,2% tilfeller. Således, i en gruppe av pasienter med delta-infeksjon i kronisk hepatitt morfologiske varianter med en høyere frekvens (40%) enn i pasienter uten delta-markører (14,9%) utviklet unormale prosess tsirrozogennoy orientert (p <0, 05).

Symptomer på kronisk hepatitt D

Det er to varianter av kronisk deltainfeksjon: felles kronisk hepatitt D og CHB; HGD på bakgrunn av transport av HBV-virus.

I den første varianten oppstår kronisk hepatitt D under forhold med fortsatt aktiv replikasjon av HBV, som er dokumentert ved tilstedeværelsen av de relevante markørene HBV og HDV i blodserumet.

Et karakteristisk trekk ved den andre varianten av kronisk deltainfeksjon er fraværet av serologiske indikatorer for høyverdig replikering av HBV. I henhold til data fra kliniske observasjoner i 52% av pasientene som det kan være mest sannsynlig å snakke om tilstedeværelse av en andre utførelsesform av kronisk delta-infeksjon, siden alle av dem i serumet viste ikke NVeAg, men det var anti-HBE.

For anti-HBc totalt ble de funnet i alle serumprøver hos pasienter med begge varianter av kronisk deltainfeksjon.

Serologiske markørprofiler for kronisk deltainfeksjon

Serologisk markør	Felles CGB og HBV	HBV på bakgrunn av bærer HBV
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Anti-HDV totalt	+	+

Hos pasienter med lav aktivitet fører HGD kliniske tegn er forstørret lever, noen ganger - milt mulige forgiftningssymptomer som tretthet, irritabilitet. Noen pasienter funnet "blåmerker" på ekstremiteter, ekstrahepatiske tegn i form av telangiectasia eller palmar erytem. Av leverfunksjonstester er ledende moderat hyperenzymemia og en reduksjon i verdien av den protrombin-indeksen. Pasienter med kronisk hepatitt D høyaktive karakteristiske symptomer på forgiftning og dispoiticheskie fenomen. Nesten halvparten av pasientene identifisert tretthet, følelsesmessig ustabilitet, aggressivitet i forhold til familie og kolleger Når appetitt bevaring hos de fleste pasientene er tegn på gastrointestinal ubehag som kvalme, følelse av tyngde i epigastriet og høyre øvre kvadrant, oppblåsthet. Ikterichnost og subikterichnost sclera regisgriruyutsya sjelden. Forstørrelse av leveren observert hos alle pasienter. Halv øker milt, avslørte en hemoragisk syndrom "sinyachki" på lemmer, trunk, kort neseblødning og begrenset petechial utslett. Telangiectasia ofte finnes i form av små elementer. Hovedsakelig i ansiktet, halsen, hendene, palmar erytem, karakterisert ved uttalt fenomen dysproteinemia.

Kliniske og laboratorie manifestasjoner av kronisk hepatitt D med en overgang til cirrhose ble presentert i hovedsak symptomatisk rus, dyspeptic fenomener ikteriske sklera og hud, en betydelig økning i lever og tetning som alltid har vært i samsvar med kroppen høy ekkogenisiteten på ultralyd. Vedvarende symptomer var en betydelig forstørrelse av milten og hemorrhagic manifestasjoner med stor frekvens neseblødning og utslett petehiatnyh. Nesten alle pasienter viste palmar erytem. Sammen med alvorlige kliniske symptomer hos disse barn er det høye indeksene for levercelleenzymer ble kraftig lavere protrombin-indeksen og sublimere titer øker innholdet av gamma-globuliner i blodserum.

Ifølge D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), det felles løpet av kronisk hepatitt D og CHB hos voksne pasienter er sjelden - i 10-16% av tilfellene. I utgangspunktet er angitt undertrykkelse av hepatitt D-viruset replikasjon av hepatitt B. Det kliniske bildet XGD er ikke signifikant forskjellig fra den i CHB. Dominert av klager asteniske tegn (svakhet, tretthet, søvnforstyrrelser), vekttap, smerte og tyngde i den øvre høyre kvadrant. Gulsott er sett hos noen pasienter i biokjemisk analyse av blod tatt opp forhøyet ALAT og ACT 3-10 ganger, i noen tilfeller er det en økning i bilirubin som følge av konjugert fraksjon med en samtidig økning i nivåene av GGT, samt en moderat økning i konsentrasjonen av gamma-globulin.

Kurset og resultatet av kronisk hepatitt D

Når den hepatitt delta-virus superinfeksjon i pasienter med kronisk hepatitt B, i tillegg til faren for som bærere av HBV fulminant hepatitt, er ekstremt høy sannsynlighet for progresjon av den patologiske prosess i leveren og den raske utviklingen av cirrhose.

I dette tilfellet utmerker tre hovedvarianter av HGD-kurs:

• utvikler seg raskt med utvikling av dekompensasjon og leversvikt i perioden fra flere måneder til 2 år (hos 5-10% av pasientene, hovedsakelig forbrukere av psykotropiske legemidler);
• Relativt rolig og ikke utviklet kurs (hos 15% av pasientene);
• utviklingen av alvorlig fibrose og levercirrhose i flere år med stabil tilstand og utvikling av dekompensering etter 10-30 år - hos 70-80% av pasientene.

I de senere år, med evaluering av emnet og resultatene av kronisk hepatitt D-varsel mer og mer oppmerksomhet trekkes til genotypen til hepatitt C-viruset D. Det ble fastslått at jeg genotypen karakterisert av et spektrum av forskjellige versjoner av strømningen; II-genotype - mild, hovedsakelig ikke-progressiv, og III-genotype det mest alvorlige, raskt fremskredende kurset med tidlig utfall i levercirrhose.

Kronisk hepatitt D er preget av en langvarig utholdenhet av aktivitet. I observasjonsperioden fra 2 til 10 år registrerte kun 24% av pasientene utbruddet av vedvarende remisjon.

Forholdet mellom HBV og hepatitt D-virus i kronisk hepatitt B og D-prosessen er tvetydig. Mange forskere understreker den hemmende effekten av hepatitt delta-viruset på HBV-aktivitet. Samtidig, ifølge data fra andre forfattere, kan CHB og CGD fortsette i lang tid ved tegn på replikativ aktivitet av begge patogener.

Observasjoner viser at når CHB HGD og således gradvis NVeAg serokonversjon for anti-HB, og forsvinningen av HBV-DNA-replikasjon ved den pågående hepatitt delta-virus (bevaring delta-antigenet i leveren celler og anti-delta-serum i høye titere). Tilsynelatende med tiden opphører fullstendig HBV-replikasjon, og den patologiske prosess aktiv i leveren er støttet av reproduksjonen av hepatitt delta virus. Dette grunnleggende spørsmålet trenger videre studier.

Diagnose av kronisk hepatitt D

Med uber infeksjon med hepatitt delta-viruset mot bakgrunnen av kronisk HBV-virus infeksjon manifesteres kliniske symptomer på akutt hepatitt. Avgjørende betydning er deteksjon i serum av tidligere fraværende anti-delta IgM. Diagnostisk verdi er gitt til fallet i konsentrasjonen av HBsAg på tidspunktet for superinfeksjon med hepatitt delta-viruset. Av de andre diagnostiske kriteriene for superinfeksjon er deltaet preget av en dråpe i anti-HBc-titrene eller deres fullstendig forsvinning.

Det er viktig å påpeke at M. Rizzetto (2000) at i nærvær av et levende klinisk bilde av superinfeksjon, kan delta-antigenet i leverenvevet være den eneste markøren for viruset. Diagnostiske vanskeligheter med hensyn til superinfeksjon av deltaet er spesielt karakteristiske når det forekommer hos bærere av hepatittvili-viruset hos pasienter med langsom CVD som ikke er klar over sin bærer eller sykdom. I disse tilfeller påvisning av HBsAg med et typisk klinisk bilde av hepatitt entydig orienterer legen bare på viral hepatitt B, og bare identifikasjonen av markører og delta virus som vedvarer i fremtiden persistenniya NV5A§ tillater til slutt gjøre riktig diagnose.

Den tredje situasjonen er også mulig når begynnelsen av deltainfeksjon i dagens CHB er ukjent og diagnostiseres ved innføring av en annen klinisk eller oppfølgingsundersøkelse. Hovedkriteriene for deltainfeksjon i disse tilfellene er det detekterte anti-delta IgM og generell anti-delga i permanent høye titre. I den subkliniske bane av CHB kan forekomsten av deltainfeksjon etableres basert på deteksjon av anti-delta i forhøyede titere.

[11], [12], [13]

Behandling av kronisk hepatitt D

Gitt tilstedeværelse av vedvarende immunologiske forstyrrelser (mangel og ubalanse-parametrene T-cellepopulasjon, depresjon makrofager) hos pasienter med kronisk hepatitt D, de fleste leger mener fornuftig bruk av narkotika immunmodulerende virkning for å korrigere immunstatus. Som immunokorrektorer ble venstre aske (decaris), BCG-vaksine, tymuspreparasjon-taktivin anvendt.

Påvirket taktivina hos barn med kronisk hepatitt D økte med 20-30% før behandling reduserte nivået av T-lymfocytter og utjevnes forholdet T-hjelpere / T-suppressorer - 10 ± 2,4 til 4,7-0.62 (p 0, 05). Etter endt taktinoterapi ble klinisk-biokjemisk remisjon som varet fra 6 måneder til 1 år observert hos 1 av 6 pasienter.

Således fører immunokorrigerende terapi med XGD til positive forskyvninger i immunologiske parametere, men har ingen signifikant effekt på replikasjon av patogenet; remisjon ble kun observert hos enkelte pasienter.

Hos voksne pasienter med kronisk hepatitt D bruk tymosin, ribavirin og lamivudin var ineffektive (Garripoli A. Et al 1994 ;. Lau DT et al ,. 2000).

For øyeblikket er det eneste legemiddelet for behandling av pasienter med kronisk hepatitt D interferon alfa, foreskrevet i høye doser, fra 5 til 10 millioner IE per dag i 12 måneder og lenger. En stabil respons er bare observert hos 10-15% av pasientene. Ifølge hjemmeklinikere var frekvensen av en stabil respons etter 12 måneder interferon alfa hos pasienter med XGD 16,6%.

Oppsummering av resultatene, bør det understrekes at effekten av behandlingen og interferon for kronisk hepatitt D i barn er lav og ustabil, som faller sammen med data Di Marco et al. (1996).

Den samme konklusjonen om terapi for XGD er laget av andre klinikere. Således F. Rosma et al. (1991) En randomisert studie viste at bruk av alfa-interferon i den konvensjonelle daglig dose på 3 millioner ME i 6-12 måneder i voksne pasienter ikke fører til oppnåelse av remisjon hos pasienter med HGD. Riktignok tildeling av meget høye doser (9-10 millioner per dag ME) interferon-alfa for voksne pasienter bidrar remisjon hos 15-25% av pasientene med kronisk hepatitt D. Det er imidlertid kjent at økning av dosen av interferon er fylt med en økning i hyppigheten av alvorlige bivirkninger hendelser.