Inflammatorisk sykdom i bekkenorganene

Inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer er et spekter av inflammatoriske prosesser i den øvre reproduksjonskanalen hos kvinner, og kan omfatte en hvilken som helst kombinasjon av endometritt, salpingitt, tubo-ovarie abscess og bekken peritonitt.

[1], [2]

Fører til inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

I de fleste tilfeller omfatter utviklingen av sykdommen seksuelt overførte mikroorganismer, spesielt N. Gonorrhoeae og C. Trachomatis; imidlertid forårsake inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer kan være mikroorganismer som er en del av vaginal mikroflora, slik som anaerobe bakterier, G. Vaginalis, H. Influenzae, gram-negative enterobakterier og Streptococcus agalactiae. Noen eksperter mener også at det etiologiske middel til inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene kan være M. Hominis og U. Urealyticum.

Disse sykdommene forårsaker gonokokker, klamydia, streptokokker, stafylokokker, mykoplasma, E. Coli, enterokokker, proteus. En viktig rolle i forekomsten tilhører anaerobe patogener (bakteroider). Som regel forårsaker inflammatoriske prosesser en blandet mikroflora.

Causative agenter av inflammatoriske sykdommer er oftest registrert fra utsiden (eksogen infeksjon); Svært observerte prosesser hvis opprinnelse er assosiert med penetrasjon av mikrober fra tarmene eller andre infeksjonsfaktorer i kroppen av en kvinne (endogen infeksjon). Inflammatoriske sykdommer i septisk etiologi oppstår når det er et brudd på vevets integritet (infeksjonsporten til infeksjonen).

[3]

Skjemaer

Inflammatoriske sykdommer øvre seksjon av genitale eller inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer inkluderer betennelse i endometrium (myometrium), eggledere, ovarier og bekkenperitoneum. Isolert betennelse i disse organene i kjønnsorganet i klinisk praksis er sjelden, siden de alle representerer et enkelt funksjonelt system.

Det kliniske forløpet av sykdommen og på grunnlag av patologiske studier har identifisert to kliniske former Suppurative inflammatoriske sykdommer i indre kjønnsorganer: ukomplisert og kompliserte, noe som til slutt bestemmer valget av taktikk.

Ukompliserte former inkluderer:

• endometritis,
• akutt purulent salpingitt,
• pelvioperitonit,

Til den kompliserte - alle opukmovannye inflammatoriske svulster av appendages - purulent tubo-ovarian formasjoner.

Komplikasjoner og konsekvenser

Enhver form for betennelsessykdommer i det øvre kvinnelige kjønnsområdet kan kompliseres ved utvikling av en akutt purulent prosess.

[4], [5]

Diagnostikk inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Diagnosen er basert på pasientens klager, anamnese av liv og sykdom, resultatene av den generelle undersøkelse og gynekologisk undersøkelse. Ta hensyn til karakteren av morfologiske endringer i indre kjønnsorgan (oophoritis, endometritis, endomyometritis, tubo-ovarie abscess, piosalpinks, inflammatorisk tubo-ovarie formasjon, bekkenbetennelse, peritonitt), ved betennelse (akutt, subakutt, kronisk). Diagnosen skal gjenspeile tilstedeværelsen av samtidig gynekologiske og ekstragenitale sykdommer.

Alle pasienter som er under undersøkelse bør undersøke utskrivning fra urinrøret, vagina, halskanalen (hvis nødvendig vaskevæskene fra tarmen) for å bestemme den flora og følsomhet isolert patogen til antibiotika, samt utslipp av egglederne, innholdet i bukhulen (effusjon), oppnådd ved laparoskopi eller laparoskopi.

For å fastslå omfanget av mikrosirkulasjonsforstyrrelser er det hensiktsmessig å bestemme antall erytrocytter, aggregering av erytrocytter, hematokrit, antall blodplater og deres aggregering. Fra indeksene av ikke-spesifikk beskyttelse er det nødvendig å bestemme fagocytisk aktivitet av leukocytter.

Serologiske og immunoenzymatiske metoder brukes til å etablere den spesifikke etiologien av sykdommen. Når man mistenker tuberkulose, bør tuberkulinreaksjoner settes.

Av de ekstra instrumentelle metodene brukes ultralyd, datatomografi av små organer, laparoskopi. Hvis det ikke er mulighet for å utføre laparoskopi, utføres en punktering av bukhulen gjennom den bakre vaginale fornixen.

[6], [7]

Diagnostiske notater

I forbindelse med et bredt spekter av symptomer og tegn presenterer diagnose av akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene hos kvinner betydelige vanskeligheter. Mange kvinner med betennelsessykdommer i bekkenorganene viser svake eller milde symptomer, som ikke alltid er anerkjent som betennelsessykdommer i bekkenorganene. Følgelig fører forsinkelsen i diagnosen og utsetting av passende behandling til betennelseskomplikasjoner i øvre del av reproduktivsystemet. For å få en mer nøyaktig diagnose av salpingitt og for mer fullstendig bakteriologisk diagnose, kan laparoskopi brukes. Imidlertid er denne diagnostiske teknikken ofte ikke tilgjengelig i akutte tilfeller, heller ikke i de mildere tilfellene der symptomene er milde eller uklare. Videre er laparoskopi uegnet til påvisning av endometrit og dårlig uttalt betennelse i egglederne. Følgelig utføres diagnosen inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene på grunnlag av kliniske tegn.

Klinisk diagnose av akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene er også utilstrekkelig nøyaktig. Dataene viser at den kliniske diagnose av symptomatiske inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer positiv prediktiv verdi (PPV) for salpingitt utgjør 65-90% sammenlignet med laparoskopi som standard. PPZ for klinisk diagnose av akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene varierer avhengig av epidemiologiske egenskaper og type medisinsk institusjon; de er høyere for seksuelt aktive unge kvinner (særlig unge), for pasienter presentere til STD klinikker eller bor i områder med høy forekomst av gonoré og klamydia. Det er imidlertid ingen enkelt anamnestisk, fysiske og laboratorie kriterier, noe som ville ha den samme sensitivitet og spesifisitet for påvisning av akutte episoder av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer (dvs. De kriterier som kan brukes til å påvise alle tilfeller av PID og for å utelukke alle kvinner uten betennelsessykdommer på små legemer bekken). Med kombinasjonen av diagnostiske teknikker som forbedrer enten følsomhet (identifisere flere kvinner med bekkensykdom) eller spesifisitet (utelate mange kvinner som ikke har PID), er dette kun ett på bekostning av en annen. For eksempel, kravet om å ha to eller flere kriterier utelukker flere kvinner uten inflammatorisk bekken sykdom, men reduserer også antallet kvinner med PID identifisert.

Et stort antall episoder av bekkenbetennelsessykdom forblir ukjent. Selv om noen kvinner har bekkeninfeksjon er asymptomatisk, i andre er det ikke diagnostisert som en medisinsk arbeidstaker kan ikke tolke slike milde eller uspesifikke symptomer og tegn som uvanlig blødning, dyspareuni eller utflod ( "atypisk PID"). I forbindelse med diagnose og muligheten for brudd på reproduktiv helse vanskeligheter selv kvinner med mild eller atypiske for inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer, eksperter anbefaler at helsepersonell bruk for PID "lav terskel" diagnostisk. Selv under slike omstendigheter, er effekten av tidlig behandling av kvinner med asymptomatisk eller atypisk PID på klinisk utfall ikke kjent. Anbefalingene for diagnostisering av inflammatoriske sykdommer i bekken organer er nødvendig for å hjelpe helsepersonell til å anta muligheten av inflammatoriske sykdommer i bekken organer, og for å ha tilleggsinformasjon for riktig diagnose. Disse anbefalinger er delvis basert på det faktum at diagnose og behandling av andre vanlige årsaker til magesmerter (for eksempel, ektopisk svangerskap, akutt blindtarmbetennelse, og funksjonell smerte) er usannsynlig å bli skadet hvis helsearbeideren vil begynne å utføre empirisk antimikrobiell behandling av inflammatoriske sykdommer i bekken organer.

[8], [9], [10], [11]

Minimumskriterier

Empirisk behandling av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer bør utføres i seksuelt aktive unge kvinner og andre utsatt for risikoen for seksuelt overførbare sykdommer, hvis alle de følgende kriterier og i fravær av en hvilken som helst annen årsak til pasientens sykdom:

• Sårhet i palpasjon i underlivet,
• Sårhet i vedleggene, og
• Smertefull traksjon av livmorhalsen.

Tilleggskriterier

En overvurdert diagnostisk score er ofte berettiget, siden en feil diagnostisert diagnose og behandling kan føre til alvorlige konsekvenser. Disse tilleggskriteriene kan brukes til å øke diagnostisk spesifisitet.

Nedenfor er ytterligere kriterier som støtter diagnosen inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene:

• Temperaturen er over 38,3 ° C,
• Patologisk utladning fra livmorhalsen eller skjeden,
• Økt ESR,
• Forhøyede nivåer av C-reaktivt protein,
• Laboratorium bekreftelse av cervical infeksjon forårsaket av N. Gonorrhoeae eller C. Trachomatis.

Nedenfor er de definerende kriteriene for diagnose av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene, som er bevist av de utvalgte tilfellene av sykdommer:

• Histopatologisk deteksjon av endometritis med endometrialbiopsi,
• Ultralyd transvaginal (eller ved hjelp av annen teknologi) som viser tykkede, væskefylte fallopierør med eller uten fritt fluid i bukhulen eller tubo-ovarieformasjonen,
• Avvik oppdaget ved laparoskopi, tilsvarende PID.

Selv om beslutningen om å starte behandling kan gjøres før bakteriologisk diagnose av infeksjoner forårsaket av N. Gonorrhoeae eller C. Trachomatis, bekrefter diagnosens bekreftelse behovet for behandling av seksuelle partnere.

[12], [13], [14]

Behandling inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene

Når en akutt betennelse oppdages, skal pasienten innlegges på et sykehus, hvor hun er utstyrt med et medisinsk beskyttelses regime med streng overholdelse av fysisk og emosjonell hvile. Tilordne sengelast, is på hypogastrisk område (i 2 timer med avbrudd på 30 minutter - 1 time i 1-2 dager), sparsomt kosthold. Kontroller nøye tarmens aktivitet, om nødvendig, foreskrive varme rensende enemas. Pasienter er nyttige stoffer av brom, valerian, sedativer.

Etiopatogenetisk behandling av pasienter med inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene involverer bruk av både konservativ terapi og rettidig kirurgisk behandling.

Konservativ behandling av akutte inflammatoriske sykdommer i øvre kjønnsorganer utføres på en kompleks måte og inkluderer:

• antibakteriell terapi;
• avgiftningsterapi og korreksjon av metabolske forstyrrelser;
• antikoagulant terapi;
• immunterapi;
• symptomatisk terapi.

Antibiotisk terapi

Siden den mikrobielle faktoren spiller en avgjørende rolle i det akutte stadium av betennelse, er den avgjørende faktor i denne sykdomsperioden antibakteriell terapi. På den første dagen av pasientens opphold på sykehuset, når det fortsatt ikke foreligger laboratoriedata om patogenes natur og dens følsomhet overfor et bestemt antibiotika, når man foreskriver legemidlene, tas det hensyn til sykdommenes antatte etiologi.

I de senere år har effekten av behandling av alvorlige former for purulent-inflammatoriske komplikasjoner økt ved bruk av beta-laktam-antibiotika (augmentin, meronem og thienes). Gullstandarden er bruk av clindamycin med gentamycin. Det anbefales å bytte antibiotika etter 7-10 dager med gjentatt bestemmelse av antibiotika. I forbindelse med mulig utvikling av antibiotikabehandling av lokal og generalisert candidiasis, er det nødvendig å studere hemo- og urokulturer, samt utnevnelse av antifungale legemidler.

Når oligoanuri oppstår, skal en umiddelbar gjennomgang av dosene av antibiotika som brukes, ta hensyn til deres halveringstid.

Skjema behandling av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer må sørge for eliminering empirisk bredt spekter av mulige patogener, inkludert N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, gram-negative fakultative bakterier, anaerobe og streptokokker. Selv randomisert klinisk studie med kort etterfølgende observasjon viste effektiviteten av noen ordninger protivomikrob varig behandling for å oppnå klinisk og mikrobiologisk kur, har et lite antall papirer for vurdering og sammenligning av eliminering endometrial infeksjon og egglederne eller hyppigheten av langtidskomplikasjoner som eggleder ufruktbarhet og ektopisk graviditet.

Alle behandlingsregimer bør være effektive mot N. Gonorrhoeae og C. Trachomatis, negative tester for disse infeksjonene i endocervix, utelukker ikke forekomsten av infeksjon i den øvre delen av reproduktive tarmkanalen. Selv om spørsmålet om behovet for å ødelegge anaerobe hos kvinner med PID fortsatt er kontroversielt, er det bevis på at dette kan være viktig. Anaerob bakterier isolert fra de øvre delene av reproduktive kanaler hos kvinner med PID og dianas oppnådd in vitro viser klart at anaerober som B. Fragilis kan forårsake tubal og epithelial destruksjon. I tillegg har mange kvinner med PID også bakteriell vaginose. For å forhindre komplikasjoner, bør de anbefalte regimene omfatte stoffer som virker på anaerober. Behandlingen bør startes umiddelbart med etablering av en foreløpig diagnose, da forebygging av langsiktige effekter er direkte forbundet med tidspunktet for utnevnelsen av passende antibiotika. Ved valg av behandlingsregime bør legen ta hensyn til tilgjengeligheten, kostnaden, pasientens akseptabilitet og patogenes følsomhet over for antibiotika.

Tidligere anbefalte mange eksperter at alle pasienter med PID skulle bli innlagt på sykehus, slik at parenteral antibiotikabehandling under foreldres tilstand kunne utføres under tilsyn av en lege. Imidlertid er sykehusinnleggelse ikke lenger synonymt med parenteral terapi. For tiden er det ingen tilgjengelige data som vil vise den komparative effekten av parenteral og oral behandling, eller ambulant eller ambulant behandling. Inntil resultatene av pågående studier som sammenligner parenteral behandling med peroral ambulatorisk behandling hos kvinner med PID er tilgjengelige, bør dataene fra kliniske observasjoner tas i betraktning. Legen bestemmer om behovet for sykehusinnredning på grunnlag av følgende anbefalinger, basert på observasjonsdata og teoretiske utviklinger:

• Betingelser som krever akutt kirurgisk inngrep er ikke utelukket, for eksempel blindtarmbetennelse,
• Pasienten er gravid,
• Mislykket behandling med orale antimikrobielle midler,
• Unnlatelse av å overholde eller utføre en ambulant oral behandling,
• Sterk lekkasje sykdom, kvalme og oppkast, eller høy feber.
• Den tubo-ovarian abscess,
• Tilstedeværelsen av immundefekt (HIV-infeksjon med lav CD4-telling, immunosuppressiv behandling eller andre sykdommer).

De fleste klinikere bruker minst 24 timers direkte observasjon på sykehuset for pasienter med tubo-ovarieabser, hvoretter tilstrekkelig parenteral behandling hjemme skal utføres.

Det er ingen overbevisende data som sammenligner parenterale og orale doser. Mye erfaring har blitt samlet på anvendelsen av følgende ordninger. Det er også flere randomiserte studier som viser effekten av hver diett. Selv om de fleste studier brukte parenteral terapi, minst 48 timer etter pasientens kliniske forbedring, ble denne ordningen tilfeldig. Veiledning om vedtaket om overgang til oral behandling, som kan utføres innen 24 timer fra begynnelsen av klinisk forbedring, bør være klinisk erfaring.

[15], [16], [17]

Skjema A for parenteral behandling

• Cefotetan 2 g IV hver 12. Time,
• eller Cefoksitin 2 g IV hver 6. Måned
• pluss Doxycycline 100 mg IV eller oralt hver 12. Time.

NB. Gitt at infusjonen av medisiner er forbundet med smerte, bør doxycyklin gis muntlig, når det er mulig, selv om pasienten er på sykehuset. Oral og intravenøs behandling med doxycyklin har samme biotilgjengelighet. Dersom intravenøs administrering er nødvendig, kan bruk av lidokain eller andre lokale anestetika med høy hastighet, heparin eller steroider eller forlengelse av infusjonstiden redusere infusjonskomplikasjonene. Parenteral behandling kan seponeres 24 timer etter at pasienten har hatt klinisk forbedring, og oral behandling med doxycyklin 100 mg to ganger daglig skal fortsette opptil 14 dager. I nærvær av en tubo-ovarie abscess bruker mange klinikere clindamycin eller metronidazol med doxycyklin for å fortsette behandlingen, oftere enn doxycyklin; Dette bidrar til mer effektiv overlapping av hele spektret av patogener, inkludert anaerober.

Kliniske data på cefalosporiner andre og tredje generasjon (f.eks, ceftizoxim, cefotaxim eller ceftriaxone), som kan erstatte cefoxitin eller tsefotetan, ofanicheny, selv om mange forfattere mener at de også er effektive i PID. Imidlertid er de mindre aktive mot anaerobe bakterier enn cefoksetin eller cefotetan.

Skjema B for parenteral behandling

• Clindamycin 900 mg IV hver 8. Time
• pluss Gentamicin - en sjokkdose på iv eller IM (2 mg / kg kroppsvekt), og deretter en vedlikeholdsdose (1,5 mg / kg) hver 8. Time.

NB. Selv om bruken av en enkelt dose av gentamicin ikke har vært studert i behandlingen av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer, dets effektivitet i andre lignende tilfeller, er godt dokumentert. Parenteral behandling kan bli avsluttet etter 24 timer etter at pasienten utviklet klinisk forbedring, og deretter fortsetter til oral behandling med doksycyklin 100 mg to ganger om dagen, eller 450 mg av clindamycin oralt 4 ganger om dagen. Den totale behandlingsvarigheten bør være 14 dager.

I tubo-ovarieabsessen bruker mange helsepersonell klindamycin, ikke doxycyklin, for å fortsette behandlingen, fordi den er mer effektiv mot anaerobe mikroorganismer.

Alternative ordninger av parenteral behandling

Det er begrensede data om bruk av et annet parenteralt diett, men de følgende tre behandlingsregimer er utført, i hvert fall for en enkelt klinisk studie, og har vist effekt mot et bredt spekter av mikroorganismer.

• Ofloxacin 400 mg IV hver 12. Time,
• pluss metronidazol 500 mg IV hver 8. Time.
• eller Ampicillin / Sulbactam 3 g IV hver 6. Time,
• pluss Doxycycline 100 mg oralt eller iv hver 12. Time.
• eller Ciprofloxacin 200 mg IV hver 12. Time
• pluss Doxycycline 100 mg oralt eller iv hver 12. Time.
• pluss metronidazol 500 mg IV hver 8. Time.

Skjema ampicillin / sulbactam med doksycyklin hadde en god virkning mot N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, og anaerobe organismer og også var effektivt i pasienter med tubo-ovarie abscess. Både intravenøs narkotika - ofloksacin og ciprofloksacin ble studert som monoterapi narkotika. Gitt resultatene av effekten av ciprofloksacin presterer dårlig på C. Trachomatis, anbefales det rutinemessig lagt til behandling med doksycyklin. Siden disse kinoloner er aktive bare mot noen anaerobe, for hver ordning bør legges til metronidazol.

[18], [19], [20], [21]

Muntlig behandling

Det er lite data om umiddelbare og eksterne behandlingsresultater, som i parenterale og ambulante regime. Bruken av følgende ordninger gir en antimikrobiell virkning mot de vanligste etiologiske midlene av PID, men de kliniske forsøksdataene på deres bruk er svært begrenset. Pasienter som ikke har forbedret oral behandling innen 72 timer, må undersøkes for å bekrefte diagnosen og foreskrive parenteral behandling i ambulant eller innlagt pasient.

Ordning A

• Ofloxacin 400 mg 2 ganger daglig i 14 dager,
• pluss metronidazol 500 mg oralt 2 ganger daglig i 14 dager

Oralisert ofloxacin, brukt som monoterapi, ble studert i to velplanlagte kliniske studier, og viste seg å være effektiv mot N. Gonorrhoeae og C. Trachomatis. Men med hensyn til atloxacin er det fortsatt ikke effektivt mot anaerober, er det nødvendig å legge til metronidazol.

Ordning B

• Ceftriaxon 250 mg IM en gang,
• eller Tsefoksitin 2 g V / m pluss Probenecid, 1 g oralt en gang om gangen,
• eller et annet parenteralt cefalosporin av tredje generasjon (f.eks. Ceftizoxim, cefotaxim),
• pluss Doxycycline 100 mg oralt 2 ganger daglig i 14 dager. (Bruk denne ordningen med ett av de ovennevnte ordene)

Det optimale valget av cefalosporin for dette diett er ikke definert; mens cefoxitin er aktiv mot et større antall anaerobe arter, har ceftriaxon en høyere effekt mot N. Gonorrhoeae. Kliniske studier har vist at en enkelt dose cefoksitin er effektiv for å oppnå en rask klinisk effekt hos kvinner med PID, men teoretiske data indikerer behovet for metronidazol. Metronidazol vil også effektivt behandle bakteriell vaginose, som ofte er forbundet med PID. Data om bruk av orale cefalosporiner til behandling av PID er ikke publisert.

Alternativ poliklinisk behandling

Informasjon om bruk av andre ambulante behandlingsregimer er begrenset, men ett regime har gjennomgått minst en klinisk studie som har vist sin effektivitet mot et bredt spekter av midler til bekkenbetennelsessykdom. Når amoksicillin / klavulansyre ble kombinert med doxycyklin, ble det oppnådd en rask klinisk effekt, men mange pasienter ble tvunget til å avbryte behandlingen på grunn av uønskede symptomer fra mage-tarmkanalen. Flere studier har blitt utført for å evaluere azitromycin ved behandling av infeksjoner i øvre reproduktive kanaler, men disse dataene er ikke tilstrekkelige til å anbefale dette legemidlet til behandling av bekkenbetennelsessykdom.

[22], [23], [24], [25]

Avgiftningsterapi og korreksjon av metabolske sykdommer

Dette er en av de viktigste komponentene i behandlingen, med sikte på å ødelegge den patologiske sirkelen av årsakseffektrelasjoner som oppstår fra purulent-inflammatoriske sykdommer. Det er kjent at disse sykdommene er ledsaget av et brudd på alle typer metabolisme, fjerning av en stor mengde væske; Det er en ubalanse mellom elektrolytter, metabolsk acidose, nyre-leverinsuffisiens. Tilstrekkelig korreksjon av de oppdagede forstyrrelsene utføres sammen med legemidlene. Ved avgiftning og korreksjon av vannelektrolyttmetabolismen, bør to ekstreme forhold unngås: utilstrekkelig væskeadministrasjon og hyperhydrering av kroppen.

For å utelukke disse feilene, er det nødvendig å kontrollere mengden injisert væske fra utsiden (drikke, mat, medisinske løsninger) og utskilles i urin og andre måter. Beregningen av den injiserte sjeldenheten skal være individuell, med hensyn til de angitte parametrene og pasientens tilstand. Riktig infusjonsterapi ved behandling av akutte inflammatoriske og purulent-inflammatoriske sykdommer er ikke mindre viktig enn utnevnelsen av antibiotika. Klinisk erfaring viser at en pasient med stabil hemodynamikk med tilstrekkelig påfylling av BCC er mindre utsatt for utvikling av sirkulasjonsforstyrrelser og utbruddet av septisk sjokk.

De viktigste kliniske tegn på bedring BCC, eliminering av hypervolemi er indikatorer CVP (60-100 mm vann. V.), diurese (mer enn 30 ml / time uten å bruke diuretika), forbedring av mikrosirkulasjon (hudfarge, etc.).

Pelvioperitonitt observeres ganske ofte i utviklingen av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene. Siden betennelse i peritoneum er preget av en økning i ekstralarisk fluid og elektrolyttap, er det nødvendig å ta hensyn til de grunnleggende prinsippene for påfylling av væsken og proteiner. Ifølge moderne ideer er det nødvendig å introdusere både kolloidale løsninger (plasma, albumin, lavmolekylære dextrans) og krystalloidløsninger (0,9% natriumkloridløsning) med beregning for 1 kg kroppsvekt av pasienten.

Krystalloidløsninger bruker isotonisk natriumkloridoppløsning, 10% og 5% glukoseoppløsning, Ringer-Lock-løsning, polyioniske løsninger. Av lavmolekylære dextranser anvendes kolloide løsninger. Det bør legges vekt på at total mengde dextran ikke skal overstige 800-1200 ml / dag, da overdreven administrering kan bidra til utvikling av hemorragisk diatese.

Pasienter med septiske komplikasjoner av abort i samfunnet, sammen med væske, mister en betydelig mengde elektrolytter. I behandlingsprosessen er det behov for en kvantitativ beregning av innføring av grunnleggende elektrolytter - natrium, kalium, kalsium og klor. Ved innføring av korrigerende doser av elektrolyttløsninger, bør følgende følges:

1. Kompensasjon av mangel på elektrolytter bør gjøres langsomt, med en dråpe metode, unngå bruk av konsentrerte løsninger.
2. Periodisk overvåking av syre-base tilstanden og elektrolytter av blodserum er vist, da korrigerende doser kun beregnes for ekstracellulær væske.
3. Ikke prøv å bringe indikatorene til den absolutte normen.
4. Etter å ha oppnådd et stabilt normalt nivå av serumelektrolytter, administreres kun deres vedlikeholdsdose.
5. Hvis nyrefunksjonen forverres, er det nødvendig å redusere mengden av injisert væske, redusere mengden av natrium introdusert og eliminere helt innføringen av kalium. For å utføre avgiftningsterapi, brukes en teknikk med fraksjonert tvungen diuresis mye til å oppnå 3000-4000 ml urin per dag.

Siden septiske tilstander alltid viser hypoproteinemi på grunn av en sammenbrudd i proteinsyntese, og også på grunn av økt proteinbrudd og eksisterende blodtap, er innføring av proteinpreparater obligatorisk (plasma, albumin, protein).

[26], [27]

Antikoagulant terapi

Med vanlige inflammatoriske prosesser, kan bekkenpestitt, peritonitt, pasienter ha tromboemboliske komplikasjoner, samt utviklingen av syndromet av disseminert intravaskulær koagulasjon (DVS).

For tiden betraktes et av de første tegn på DVS som trombocytopeni. Redusering av antall blodplater til 150 x 10 ³ / L er minimumet som ikke fører til hypokoagulasjonsblødning.

I praksis er bestemmelsen av protrombinindeksen, blodplateantallet, fibrinogenivået, fibrinmonomerer og koaguleringstid tilstrekkelig for rettidig diagnose av ICE. For forebygging av ICE og med en liten forandring i disse testene, foreskrives heparin ved 5000 ED hver 6. Time under kontroll av koagulasjonstiden innen 8-12 minutter (ifølge Lee-White). Varigheten av heparinbehandling avhenger av forbedringshastigheten i laboratoriedata og er vanligvis 3-5 dager. Heparin bør foreskrives før blodkoagulasjonsfaktorer reduseres betydelig. Behandling av DIC-syndrom, spesielt i alvorlige tilfeller, er ekstremt vanskelig.

[28], [29]

Immunterapi

Sammen med antibiotikabehandling i en lav følsomhet overfor antibiotiske midler er særlig viktig for å forbedre den generelle og spesifikke reaktivitet pasient, som en generalisering av infeksjon ledsages av en reduksjon av cellulær og humoral immunitet. På denne bakgrunn omfatter kompleks terapi substanser som øker immunologisk reaktivitet: antistapylokokk gamma-globulin og hyperimmun antistapylokok plasma. For å øke ikke-spesifikk reaktivitet benyttes gammaglobulin. Økt cellulær immunitet fremmes av slike legemidler som levamisol, taktivin, timogen, cykloferon. For å stimulere immunitet brukes også effektive terapimetoder (plasmaferes, ultraviolett og laserbestråling av blod).

Symptomatisk behandling

En viktig betingelse for behandling av pasienter med betennelsessykdommer i det øvre kjønnsområdet er effektiv analgesi ved bruk av både smertestillende midler og antispasmodika og inhibitorer av syntesen av prostaglandiner.

Binding er basert tilsette vitamin daglige behov: tiamin-bromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, pyridoksin - 50 mg, nikotinsyre - 100 mg, cyanocobalamin - 4 mg, askorbinsyre - 300 mg, retinolacetat - 5000 IE.

Utnevnelsen av antihistaminer (suprastin, tavegil, dimedrol, etc.) er angitt.

Rehabilitering av pasienter med betennelsessykdommer i øvre kjønnsorganer

Behandling av inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene i en kvinne inkluderer nødvendigvis et kompleks av rehabiliteringsforanstaltninger som tar sikte på å gjenopprette de kvinnelige kroppens spesifikke funksjoner.

For normalisering av menstrual funksjon etter akutt betennelse, foreskrives medisiner hvis tiltak er rettet mot å forhindre utvikling av algodismenose (antispasmodik, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler). Den mest akseptable form for administrering av disse legemidlene er rektal suppositorier. Restaurering av ovariesyklusen utføres ved utnevnelse av kombinert oralt prevensjonsmidler.

Fysioterapeutiske metoder for behandling av bekkensykdom utpeke differensielt, avhengig av prosesstrinn, sykdomsvarighet og effektiviteten av tidligere behandling, tilstedeværelse av samtidig extragenital, tilstand av det sentrale og autonome nervesystemet og alder på pasienten. Anbefal bruk av hormonell prevensjon.

I det akutte stadium av sykdommen ved en kroppstemperatur under 38 ° C, administreres UHF til den hypogastriske regionen og lumbosakral plexus i en ikke-termisk dose ved bruk av en tverrgående prosedyre. Når den edematøse komponenten er uttrykt, blir den kombinerte effekten av ultrafiolett på trussesonen tildelt 4 felt.

Når subakut sykdom er en foretrukket avtale av det elektromagnetiske feltet av mikrobølgeovn.

Ved overgangen av sykdommen til scenen av gjenværende fenomener, er oppgaven med fysioterapi normalisering av de lidende organers trofisme på grunn av endringer i vaskulær tone, den endelige lindringen av edematøse fenomen og smertsyndrom. Til dette formål brukes refleksteknikker til å påvirke tonene av tonfrekvensen. D'Arsonval, ultralyd terapi.

Ved å gå inn i remisjon av sykdommen foreskrevet varmebehandlinger og leire (parafin, ozokeritt) til regionen trusikovoy sonen balneotherapy, aeroterapig, solenergi og talassotherapy.

I nærvær av kronisk betennelse i livmoren og dets vedlegg i remisjonstiden er det nødvendig å utnevne resorpsjonsterapi ved hjelp av biogene stimulanter og proteolytiske enzymer. Varigheten av rehabilitering etter akutt betennelse i de indre kjønnsorganene er vanligvis 2-3 menstruasjonssykluser. En markert positiv effekt og en reduksjon i antall eksacerbasjoner av kroniske inflammatoriske prosesser registreres etter sanatoriumbehandlingen.

Kirurgisk behandling av purulent-inflammatoriske sykdommer i indre kjønnsorganer

Indikasjoner for kirurgisk behandling av purulent-inflammatoriske sykdommer hos kjønnsorganer for kvinner er for tiden:

1. Fravær av effekt under konservativ kompleks terapi innen 24-48 timer.
2. Forverring av pasientens tilstand under konservativ kurs, som kan skyldes perforering av den purulente dannelsen i bukhulen med utvikling av diffus peritonitt.
3. Utvikling av symptomer på bakteriell toksisk sjokk. Volumet av kirurgisk inngrep hos pasienter med inflammatoriske sykdommer i livmorforbindelsene er avhengig av følgende hovedpunkter:
   1. prosessenes natur
   2. Samtidig patologi av kjønnsorganer;
   3. alder av pasienter.

Det er den unge alderen til pasienter er en av hovedpoengene som bestemmer at gynekologer overholder sparsomme operasjoner. I nærvær av samtidig akutt purulent pelvioperitonita Når lesjoner av uterus frembringer en hysterektomi, fordi bare en slik operasjon kan gi den fullstendige eliminering av infeksjon og god drenering. En av de viktige øyeblikkene til kirurgisk behandling av purulente betennelsessykdommer i livmorforbindelsene er fullstendig restaurering av normale anatomiske forhold mellom bekkenorganene, bukhulen og omgivende vev. Det er nødvendig å utføre en revidering av bukhulen, for å bestemme tilstanden til vedlegget og utelukke interintestinale abscesser i den purulente naturen av den inflammatoriske prosessen i bihulene i livmoren.

I alle tilfeller må en av hovedprinsippene i prinsippet om obligatorisk fullstendig fjerning av lesjonsfokuset, dvs. Inflammatorisk utdanning, utføres i forbindelse med utførelse av en operasjon for inflammatoriske sykdommer i livmorforbindelsene, særlig i den purulente prosessen. Uansett hvor sparsom operasjonen er, er det alltid nødvendig å helt fjerne alle vevene fra inflammatorisk utdanning. Bevaring av selv en liten del av kapselen fører ofte til alvorlige komplikasjoner i den postoperative perioden, tilbakefall av den inflammatoriske prosessen, dannelsen av fistler. Når kirurgisk inngrep er obligatorisk, drenering av bukhulen (kolyutomy).

Tilstanden til rekonstruktiv kirurgi med bevaring av livmoren er hovedsakelig fravær av purulent eller panmetrita endomyometritis, flere extragenital suppurative lesjoner i den lille bekkenet og underlivet, så vel som samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, fibroider) installert før eller under operasjonen.

Hos kvinner av reproduktiv alder, i nærvær av tilstander, er det nødvendig å utføre uterus av livmor, og om mulig beholde minst en del av det uendrede ovary.

I den postoperative perioden fortsetter kompleks konservativ terapi.

Oppfølging

Pasienter som får oral eller parenteral behandling av en signifikant klinisk forbedring (f.eks, å redusere temperaturen, å redusere muskelspenning av bukveggen, noe som reduserer smerte ved palpering av livmoren under undersøkelsen, livmorhalsen og vedheng) må overholdes i løpet av 3 dager etter behandlingsstart. Pasienter som ikke har slike forbedringer kreves for å klargjøre diagnosen eller kirurgisk inngrep.

Hvis legen velger ambulant eller parenteral behandling, bør oppfølging og undersøkelse av pasienten utføres innen 72 timer ved å bruke de ovennevnte kriteriene for klinisk forbedring. Noen eksperter anbefaler også gjentatt screening av C. Trachomatis og N. Gonorrhoeae 4-6 uker etter avslutning av behandlingen. Dersom PCR eller LCR brukes til behandling av kur, bør en oppfølgingsundersøkelse utføres en måned etter behandlingens slutt.

[30], [31], [32], [33]

Ledelse av seksuelle partnere

Undersøkelse og behandling av seksuelle partnere (tidligere i kontakt i de siste 60 dager før utbruddet av symptomer) kvinner med PID er nødvendig på grunn av risiko for reinfeksjon og høy sannsynlighet for deteksjon har chlamydial eller gonococcal ritt etiologi. Menn som er sexpartnere av kvinner med PID, forårsaket av gonokokker eller klamydier, har ofte ingen symptomer.

Seksuelle partnere bør behandles empirisk i henhold til behandlingsregime mot begge infeksjoner, uavhengig av om det etiologiske stoffet til bekkenbetennelsessykdom er etablert.

Selv i klinikker hvor bare kvinner blir observert, bør helsearbeidere sørge for at menn som er sexpartnere av kvinner med PID, blir behandlet. Hvis dette ikke er mulig, bør en medisinsk profesjonell som behandler en kvinne med PID være sikker på at hennes partnere har fått riktig behandling.

Spesielle merknader

Graviditet. Gitt den høye risikoen for uønsket graviditetsutfall, bør gravide kvinner med mistanke om PID bli innlagt på sykehus og behandlet med parenterale antibiotika.

HIV-infeksjon. Forskjeller i kliniske manifestasjoner av PID hos HIV-infiserte og uinfiserte kvinner er ikke beskrevet i detalj. Basert på disse tidlige observasjonene ble det antydet at kirurgisk inngrep er mer sannsynlig hos HIV-smittede kvinner med PID. I etterfølgende, mer omfattende undersøkelser av HIV-infiserte kvinner med PID ble det påvist at selv med mer alvorlige symptomer enn HIV-negative kvinner, var parenteral antibiotikabehandling av slike pasienter vellykket. I et annet forsøk var resultatene av mikrobiologiske studier hos HIV-smittede og uinfiserte kvinner lik med unntak av en høyere forekomst av samtidig Chlamydia-infeksjon og HPV-infeksjon, samt cellesvingninger forårsaket av HPV. HIV-infiserte kvinner med nedsatt immunitet som har PID, krever mer massiv terapi, som bruker ett av de parenterale antimikrobielle behandlingsregimer som er beskrevet i denne håndboken.