Bekkenbetennelsessykdom

Bekkenbetennelse er et spekter av inflammatoriske tilstander i den øvre delen av reproduksjonskanalen hos kvinner, og kan omfatte enhver kombinasjon av endometritt, salpingitt, tuboovarieabscess og bekkenperitonitt.

[ 1 ], [ 2 ]

Fører til bekkenbetennelsessykdom

I de fleste tilfeller er seksuelt overførbare organismer involvert, spesielt N. gonorrhoeae og C. trachomatis. Bekkenbunnsbetennelse kan imidlertid være forårsaket av organismer som er en del av vaginalfloraen, som anaerober, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegative enterobakterier og Streptococcus agalactiae. Noen eksperter mener også at M. hominis og U. urealyticum kan være det etiologiske agens for bekkenbunnsbetennelse.

Disse sykdommene er forårsaket av gonokokker, klamydia, streptokokker, stafylokokker, mykoplasmaer, E. coli, enterokokker og proteus. Anaerobe patogener (bakteroider) spiller en viktig rolle i forekomsten av dem. Som regel er inflammatoriske prosesser forårsaket av blandet mikroflora.

Patogener av inflammatoriske sykdommer kommer oftest utenfra (eksogen infeksjon); mindre vanlige er prosesser hvis opprinnelse er forbundet med penetrering av mikrober fra tarmene eller andre infeksjonsfokus i kvinnens kropp (endogen infeksjon). Inflammatoriske sykdommer av septisk etiologi oppstår når vevets integritet er kompromittert (infeksjonens inngangsport).

[ 3 ]

Skjemaer

Betennelsessykdommer i de øvre kjønnsorganene eller betennelsessykdommer i bekkenorganene inkluderer betennelse i endometriet (myometrium), egglederne, eggstokkene og bekkenperitoneum. Isolert betennelse i disse organene i kjønnsorganene er sjelden i klinisk praksis, siden de alle representerer ett enkelt funksjonssystem.

Basert på sykdommens kliniske forløp og på grunnlag av patomorfologiske studier, skilles det mellom to kliniske former for purulente inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene: ukompliserte og kompliserte, som til slutt bestemmer valget av behandlingstaktikk.

Ukompliserte former inkluderer:

• endometritt,
• akutt purulent salpingitt,
• bekkenoperitonitt,

Kompliserte inkluderer alle innkapslede inflammatoriske svulster i vedhengene - purulente tubo-ovarieformasjoner.

Komplikasjoner og konsekvenser

Enhver form for inflammatorisk sykdom i de øvre kvinnelige kjønnsorganene kan kompliseres av utviklingen av en akutt purulent prosess.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostikk bekkenbetennelsessykdom

Diagnosen stilles basert på pasientens klager, data om livs- og sykdomshistorie, resultater fra generell undersøkelse og gynekologisk undersøkelse. Arten av morfologiske forandringer i de indre kjønnsorganene (salpingo-ooforitt, endometritt, endomyometritt, tubo-ovarieabscess, pyosalpinx, inflammatorisk tubo-ovariedannelse, pelvioperitonitt, peritonitt) og forløpet av den inflammatoriske prosessen (akutt, subakutt, kronisk) tas i betraktning. Diagnosen må gjenspeile tilstedeværelsen av samtidige gynekologiske og ekstragenitale sykdommer.

Alle pasienter må undersøkes for utflod fra urinrøret, skjeden, livmorhalskanalen (om nødvendig, vask fra endetarmen) for å bestemme floraen og følsomheten til det isolerte patogenet for antibiotika, samt utflod fra egglederne, innholdet i bukhulen (effusjon), oppnådd under laparoskopi eller laparotomi.

For å bestemme graden av mikrosirkulasjonsforstyrrelser, anbefales det å bestemme antall erytrocytter, erytrocyttaggregering, hematokrit, antall blodplater og deres aggregering. Fra indikatorene for uspesifikk beskyttelse bør leukocytters fagocytiske aktivitet bestemmes.

Serologiske og immunoenzymatiske metoder brukes til å fastslå den spesifikke etiologien til sykdommen. Ved mistanke om tuberkulose må tuberkulinreaksjoner utføres.

Ytterligere instrumentelle metoder inkluderer ultralydundersøkelse, computertomografi av små organer og laparoskopi. Hvis laparoskopi ikke er mulig, utføres en punktering av bukhulen gjennom den bakre vaginale fornix.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostiske notater

På grunn av det brede spekteret av symptomer og tegn, byr diagnosen akutt bekkenbetennelse hos kvinner på betydelige vanskeligheter. Mange kvinner med bekkenbetennelse har milde til moderate symptomer som ikke alltid gjenkjennes som bekkenbetennelse. Følgelig fører forsinkelse i diagnose og passende behandling til inflammatoriske komplikasjoner i den øvre delen av reproduksjonskanalen. Laparoskopi kan brukes til å få en mer nøyaktig diagnose av salpingitt og for en mer fullstendig bakteriologisk diagnose. Denne diagnostiske teknikken er imidlertid ofte utilgjengelig i akutte tilfeller eller i mildere tilfeller der symptomene er milde eller vage. Dessuten er laparoskopi ikke egnet for å påvise endometritt og mild betennelse i egglederne. Derfor stilles diagnosen bekkenbetennelse som regel på grunnlag av kliniske trekk.

Klinisk diagnose av akutt bekkenbetennelse er også dårlig definert. Data viser at klinisk diagnose av symptomatisk bekkenbetennelse har positive prediktive verdier (PPV-er) for salpingitt på 65 % til 90 % sammenlignet med laparoskopi som standard. PPV-er for klinisk diagnose av akutt bekkenbetennelse varierer etter epidemiologiske kjennetegn og type helsevesen; de er høyere hos seksuelt aktive unge kvinner (spesielt ungdommer), hos pasienter som oppsøker kjønnssykdomsklinikker, eller i områder med høy forekomst av gonoré og klamydia. Imidlertid har ingen enkelt sykehistorie, fysiske forhold eller laboratoriekriterier like sensitivitet og spesifisitet for å diagnostisere en akutt episode av bekkenbetennelse (dvs. et kriterium som kan brukes til å identifisere alle tilfeller av PID og ekskludere alle kvinner uten bekkenbetennelse). Når diagnostiske teknikker kombineres som forbedrer enten sensitivitet (identifiserer flere kvinner med PID) eller spesifisitet (ekskluderer flere kvinner som ikke har PID), gjør de det på bekostning av hverandre. For eksempel ekskluderer krav om to eller flere kriterier flere kvinner uten PID, men reduserer også antallet kvinner med PID som identifiseres.

Et stort antall episoder med bekkenbetennelse forblir uoppdaget. Selv om noen kvinner med PID er asymptomatiske, forblir andre udiagnostisert fordi helsepersonell ikke klarer å tolke subtile eller uspesifikke symptomer og tegn riktig, som uvanlig blødning, dyspareuni eller vaginal utflod ("atypisk PID"). På grunn av de diagnostiske utfordringene og potensialet for reproduksjonsskade hos kvinner med selv mild eller atypisk PID, anbefaler eksperter at helsepersonell bruker en "lav terskel" for diagnose av PID. Selv under disse omstendighetene er virkningen av tidlig behandling på klinisk utfall hos kvinner med asymptomatisk eller atypisk PID ukjent. Disse retningslinjene for diagnose av PID er ment å hjelpe helsepersonell med å vurdere muligheten for PID og å ha ytterligere informasjon for å stille riktig diagnose. Disse anbefalingene er delvis basert på det faktum at diagnosen og behandlingen av andre vanlige årsaker til smerter i nedre del av magen (f.eks. graviditet utenfor livmoren, akutt blindtarmbetennelse og funksjonell smerte) sannsynligvis ikke vil bli svekket dersom helsepersonell starter empirisk antimikrobiell behandling for bekkenbetennelse.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimumskriterier

Empirisk behandling for bekkenbetennelse bør vurderes hos seksuelt aktive unge kvinner og andre med risiko for kjønnssykdommer når alle følgende kriterier er oppfylt og det ikke er noen annen årsak til pasientens sykdom:

• Smerter ved palpasjon i nedre del av magen,
• Smerter i vedhengene, og
• Smertefull cervikal trekkraft.

Ytterligere kriterier

Diagnostisk overvurdering er ofte begrunnet fordi feil diagnose og behandling kan føre til alvorlige konsekvenser. Disse tilleggskriteriene kan brukes til å øke diagnostisk spesifisitet.

Nedenfor er ytterligere kriterier som støtter diagnosen bekkenbetennelse:

• Temperatur over 38,3 °C,
• Unormal utflod fra livmorhalsen eller skjeden,
• Økt ESR,
• Forhøyede nivåer av C-reaktivt protein,
• Laboratoriebekreftelse av livmorhalsinfeksjon forårsaket av N. gonorrhoeae eller C. trachomatis.

Nedenfor er de definerende kriteriene for diagnose av bekkenbetennelsessykdommer, som er dokumentert ved utvalgte tilfeller av sykdommen:

• Histopatologisk funn av endometritt ved endometriebiopsi,
• Transvaginal ultralyd (eller annen teknologi) som viser fortykkede, væskefylte eggleder med eller uten fritt væske i bukhulen eller tilstedeværelsen av en tubo-ovariell masse,
• Avvik funnet ved laparoskopi forenlige med PID.

Selv om beslutningen om å igangsette behandling kan tas før en bakteriologisk diagnose av N. gonorrhoeae- eller C. trachomatis-infeksjoner er stilt, understreker bekreftelse av diagnosen behovet for å behandle seksuelle partnere.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling bekkenbetennelsessykdom

Ved akutt betennelse bør pasienten legges inn på sykehus, hvor hun får et terapeutisk og beskyttende regime med streng overholdelse av fysisk og emosjonell hvile. Sengeleie, is på den hypogastriske regionen (2 timer med pauser på 30 minutter - 1 time i 1-2 dager) og et skånsomt kosthold foreskrives. Tarmaktiviteten overvåkes nøye, og varme rensende klyster foreskrives om nødvendig. Brom, valerian og beroligende midler er nyttige for pasienter.

Etiopatogenetisk behandling av pasienter med inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene innebærer bruk av både konservativ terapi og rettidig kirurgisk behandling.

Konservativ behandling av akutte inflammatoriske sykdommer i de øvre kjønnsorganene utføres på en omfattende måte og inkluderer:

• antibakteriell terapi;
• avgiftningsbehandling og korrigering av metabolske forstyrrelser;
• antikoagulant terapi;
• immunterapi;
• symptomatisk behandling.

Antibakteriell terapi

Siden den mikrobielle faktoren spiller en avgjørende rolle i det akutte stadiet av betennelse, er antibakteriell behandling avgjørende i denne perioden av sykdommen. I løpet av den første dagen av pasientens sykehusopphold, når det fortsatt ikke finnes laboratoriedata om patogenets natur og dets følsomhet for et bestemt antibiotikum, tas den antatte etiologien til sykdommen i betraktning når legemidler forskrives.

I de senere år har effektiviteten av behandling av alvorlige former for purulent-inflammatoriske komplikasjoner økt ved bruk av beta-laktamantibiotika (augmentin, meronem, tienam). "Gull"-standarden er bruk av clindamycin sammen med gentamicin. Det anbefales å bytte antibiotika etter 7-10 dager med gjentatt bestemmelse av antibiogrammer. På grunn av mulig utvikling av lokal og generalisert candidiasis under antibiotikabehandling, er det nødvendig å studere hemo- og urokulturer, samt foreskrive soppdrepende legemidler.

Hvis oliguri oppstår, er en umiddelbar revisjon av dosene av antibiotika som brukes, tatt i betraktning halveringstiden.

Behandlingsregimer for bekkenbetennelse bør empirisk eliminere et bredt spekter av potensielle patogener, inkludert N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegative fakultative bakterier, anaerober og streptokokker. Selv om noen antimikrobielle regimer har vist seg å være effektive for å oppnå klinisk og mikrobiologisk helbredelse i en randomisert klinisk studie med korttidsoppfølging, finnes det få studier som vurderer og sammenligner eliminering av endometrial og egglederinfeksjon eller forekomsten av langsiktige komplikasjoner som tubal infertilitet og ektopisk graviditet.

Alle behandlingsregimer bør være effektive mot N. gonorrhoeae og C. trachomatis, siden negative endocervikale tester for disse infeksjonene ikke utelukker infeksjon i de øvre reproduksjonskanalene. Selv om behovet for å utrydde anaerober hos kvinner med PID fortsatt er kontroversielt, finnes det bevis for at det kan være viktig. Anaerobe bakterier isolert fra de øvre reproduksjonskanalene hos kvinner med PID og in vitro-data indikerer tydelig at anaerober som B. fragilis kan forårsake ødeleggelse av eggledere og epitel. I tillegg har mange kvinner med PID også bakteriell vaginose. For å forhindre komplikasjoner bør anbefalte regimer inkludere legemidler som er aktive mot anaerober. Behandling bør igangsettes så snart den foreløpige diagnosen er stilt, siden forebygging av sene følgetilstander er nært knyttet til tidspunktet for passende antibiotikaadministrasjon. Ved valg av behandlingsregime må legen vurdere tilgjengeligheten, kostnadene, pasientens aksept og patogeners følsomhet for antibiotika.

Tidligere anbefalte mange eksperter at alle kvinner med PID skulle legges inn på sykehus slik at parenterale antibiotika kunne administreres under sengeleie og tilsyn. Imidlertid er sykehusinnleggelse ikke lenger synonymt med parenteral terapi. Det finnes for øyeblikket ingen data tilgjengelig for å sammenligne effektiviteten av parenteral kontra oral behandling, eller innlagt kontra poliklinisk behandling. Inntil resultatene av pågående studier som sammenligner parenteral innlagt kontra oral poliklinisk behandling hos kvinner med PID blir tilgjengelige, bør observasjonsdata vurderes. Beslutningen om innleggelse bør baseres på følgende observasjons- og teoretiske anbefalinger:

• Tilstander som krever øyeblikkelig kirurgisk inngrep, som blindtarmbetennelse, kan ikke utelukkes.
• Pasienten er gravid,
• Mislykket behandling med orale antimikrobielle midler,
• Manglende evne til å følge eller tolerere poliklinisk oral behandling,
• Alvorlig sykdom, kvalme og oppkast, eller høy feber.
• Tuboovariær abscess,
• Tilstedeværelse av immunsvikt (HIV-infeksjon med lavt CD4-tall, immunsuppressiv behandling eller andre sykdommer).

De fleste klinikere tilbyr minst 24 timer med direkte observasjon på sykehuset for pasienter med tubo-ovarieabscesser, hvoretter tilstrekkelig parenteral behandling bør iverksettes hjemme.

Det finnes ingen overbevisende data som sammenligner parenterale og orale regimer. Det er betydelig erfaring med følgende regimer. Det finnes også flere randomiserte studier som viser effekten av hvert regime. Selv om de fleste studier har brukt parenteral behandling i minst 48 timer etter at pasienten har vist betydelig klinisk forbedring, har dette regimet blitt tildelt vilkårlig. Klinisk erfaring bør veilede beslutningen om å bytte til oral behandling, som kan tas innen 24 timer etter at klinisk forbedring har inntruffet.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Regime A for parenteral behandling

• Cefotetan 2 g intravenøst hver 12. time,
• eller Cefoksitin 2 g intravenøst hver 6. time
• pluss doksycyklin 100 mg intravenøst eller oralt hver 12. time.

MERK: Fordi intravenøse infusjoner er forbundet med smerte, bør doksycyklin gis oralt når det er mulig, selv om pasienten er innlagt på sykehus. Oral og intravenøs doksycyklin har lignende biotilgjengelighet. Når intravenøs administrering er nødvendig, kan bruk av lidokain eller andre hurtigvirkende lokalbedøvelsesmidler, heparin eller steroider eller forlengelse av infusjonstiden redusere infusjonskomplikasjoner. Parenteral behandling kan seponeres 24 timer etter at pasienten har vist klinisk bedring, og oral doksycyklin 100 mg to ganger daglig bør fortsette i 14 dager. Ved en tuboovariær abscess bruker mange klinikere clindamycin eller metronidazol med doksycyklin for videre behandling i stedet for doksycyklin alene fordi det gir bedre dekning av hele spekteret av patogener, inkludert anaerober.

Kliniske data om andre- eller tredjegenerasjons cefalosporiner (f.eks. ceftizoksim, cefotaksim eller ceftriakson), som kan erstatte cefoksitin eller cefotetan, er begrenset, selv om mange forfattere mener at de også er effektive ved PID. De er imidlertid mindre aktive mot anaerobe bakterier enn cefoksitin eller cefotetan.

Regime B for parenteral behandling

• Klindamycin 900 mg intravenøst hver 8. time
• pluss Gentamicin – startdose intravenøst eller intramuskulært (2 mg/kg kroppsvekt), deretter en vedlikeholdsdose (1,5 mg/kg) hver 8. time.

MERK: Selv om bruk av enkeltdose gentamicin ikke er studert i behandlingen av bekkenbetennelse, er effekten i andre lignende situasjoner godt etablert. Parenteral behandling kan seponeres 24 timer etter at pasienten har vist klinisk bedring, og deretter byttes til oral doksycyklin 100 mg to ganger daglig eller clindamycin 450 mg oralt 4 ganger daglig. Den totale behandlingsvarigheten bør være 14 dager.

For tubo-ovariær abscess bruker mange helsepersonell klindamycin i stedet for doksycyklin for videre behandling fordi det er mer effektivt mot anaerobe organismer.

Alternative parenterale behandlingsregimer

Det finnes begrensede data om bruk av andre parenterale regimer, men de følgende tre regimene har hver blitt testet i minst én klinisk studie og har vist effekt mot et bredt spekter av mikroorganismer.

• Ofloksacin 400 mg intravenøst hver 12. time,
• pluss metronidazol 500 mg intravenøst hver 8. time.
• eller Ampicillin/Sulbactam 3 g IV hver 6. time,
• pluss doksycyklin 100 mg oralt eller intravenøst hver 12. time.
• eller Ciprofloksacin 200 mg intravenøst hver 12. time
• pluss doksycyklin 100 mg oralt eller intravenøst hver 12. time.
• pluss metronidazol 500 mg intravenøst hver 8. time.

Behandlingen med ampicillin/sulbactam med doksycyklin var effektiv mot N. gonorrhoeae, C. trachomatis og anaerober, og var effektiv hos pasienter med tuboovarieabscess. Begge intravenøse legemidlene, ofloksacin og ciprofloksacin, har blitt studert som monoterapi. Gitt dataene om den lave effekten av ciprofloksacin mot C. trachomatis, anbefales det rutinemessig å legge til doksycyklin i behandlingen. Siden disse kinolonene bare er aktive mot noen anaerober, bør metronidazol legges til hvert regime.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Oral behandling

Det finnes få data om umiddelbare og langsiktige utfall av behandling, enten med parenterale eller polikliniske regimer. Følgende regimer gir antimikrobiell dekning mot de vanligste etiologiske agensene ved PID, men data fra kliniske studier om bruken av dem er begrenset. Pasienter som ikke forbedrer seg innen 72 timer med oral behandling, bør revurderes for å bekrefte diagnosen og behandles med parenteral behandling poliklinisk eller i en innlagt setting.

Skjema A

• Ofloksacin 400 mg 2 ganger daglig i 14 dager,
• pluss metronidazol 500 mg oralt to ganger daglig i 14 dager

Oral ofloxacin brukt som monoterapi har blitt studert i to veldesignede kliniske studier og var effektiv mot N. gonorrhoeae og C. trachomatis. Siden ofloxacin fortsatt ikke er effektivt nok mot anaerober, er det imidlertid nødvendig med tillegg av metronidazol.

Skjema B

• Ceftriakson 250 mg intramuskulært én gang,
• eller Cefoksitin 2 g IM pluss probenecid, 1 g oralt én gang samtidig,
• eller et annet parenteralt cefalosporin av tredje generasjon (f.eks. ceftizoksim, cefotaksim),
• pluss doksycyklin 100 mg oralt to ganger daglig i 14 dager. (Bruk denne behandlingen sammen med en av behandlingene ovenfor)

Det optimale valget av cefalosporin for dette regimet er uklart. Mens cefoksitin er aktivt mot et bredere spekter av anaerober, har ceftriakson større effekt mot N. gonorrhoeae. Kliniske studier har vist at en enkeltdose cefoksitin er effektiv for å gi rask klinisk respons hos kvinner med PID, men teoretiske data tyder på tillegg av metronidazol. Metronidazol vil også være effektivt i behandling av bakteriell vaginose, som ofte er assosiert med PID. Det finnes ingen publiserte data om bruk av orale cefalosporiner for behandling av PID.

Alternative polikliniske behandlingsregimer

Informasjon om bruk av andre polikliniske behandlingsregimer er begrenset, men ett regime har blitt testet i minst én klinisk studie og vist seg å være effektivt mot et bredt spekter av patogener som forårsaker bekkenbetennelse. Kombinasjonen av amoksicillin/klavulansyre med doksycyklin har gitt rask klinisk respons, men mange pasienter har måttet avbryte behandlingen på grunn av gastrointestinale symptomer. Flere studier har evaluert azitromycin i behandlingen av infeksjoner i øvre reproduksjonsorganer, men dataene er utilstrekkelige til å anbefale dette legemidlet for behandling av bekkenbetennelse.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Avgiftningsterapi og korrigering av metabolske forstyrrelser

Dette er en av de viktigste komponentene i behandlingen som tar sikte på å bryte den patologiske sirkelen av årsak-virkning-forhold som oppstår ved purulent-inflammatoriske sykdommer. Det er kjent at disse sykdommene er ledsaget av forstyrrelser i alle typer metabolisme, fjerning av store mengder væske; ubalanse i elektrolytter, metabolsk acidose, nyre- og leversvikt forekommer. Tilstrekkelig korrigering av de identifiserte lidelsene utføres i samarbeid med gjenopplivningsleger. Ved avgiftning og korrigering av vann-elektrolyttmetabolisme bør to ekstreme tilstander unngås: utilstrekkelig væskeinntak og hyperhydrering av kroppen.

For å eliminere de ovennevnte feilene er det nødvendig å kontrollere mengden væske som introduseres utenfra (drikke, mat, medisinske løsninger) og skilles ut med urin og på andre måter. Beregningen av den introduserte væsken bør være individuell, med tanke på ovennevnte parametere og pasientens tilstand. Riktig infusjonsbehandling i behandlingen av akutte inflammatoriske og purulent-inflammatoriske sykdommer er ikke mindre viktig enn forskrivning av antibiotika. Klinisk erfaring viser at en pasient med stabil hemodynamikk med tilstrekkelig påfyll av basalcellekarsinom (BCC) er mindre utsatt for utvikling av sirkulasjonsforstyrrelser og forekomst av septisk sjokk.

De viktigste kliniske tegnene på gjenoppretting av sirkulerende blodvolum og eliminering av hypovolemi er sentralt venetrykk (60–100 mm H2O), diurese (mer enn 30 ml/t uten bruk av diuretika) og forbedring av mikrosirkulasjon (hudfarge, etc.).

Pelvioperitonitt observeres ganske ofte i utviklingen av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene. Siden betennelse i peritoneum er ledsaget av en økning i ekstrarenalt væske- og elektrolytttap, er det nødvendig å ta hensyn til de grunnleggende prinsippene for væske- og proteinpåfylling. I henhold til moderne konsepter bør både kolloidale løsninger (plasma, albumin, lavmolekylære dekstraner) og krystalloidløsninger (0,9 % natriumkloridløsning) administreres per 1 kg av pasientens kroppsvekt.

Krystalloide løsninger inkluderer isotonisk natriumkloridløsning, 10 % og 5 % glukoseløsning, Ringer-Locke-løsning og polyioniske løsninger. Kolloide løsninger inkluderer lavmolekylære dekstraner. Det bør understrekes at den totale mengden dekstraner ikke bør overstige 800–1200 ml/dag, siden overdreven administrering kan bidra til utvikling av hemoragisk diatese.

Pasienter med septiske komplikasjoner ved abort utenfor sykehus mister en betydelig mengde elektrolytter sammen med væsken. Under behandlingen blir det nødvendig å kvantitativt beregne tilførselen av de viktigste elektrolyttene - natrium, kalium, kalsium og klor. Ved tilførsel av korrigerende doser av elektrolyttløsninger er det nødvendig å følge følgende:

1. Elektrolyttmangel bør erstattes sakte, dråpe for dråpe, og unngå bruk av konsentrerte løsninger.
2. Periodisk overvåking av syre-basebalansen og serumelektrolytter er indisert, siden korrigeringsdosene kun beregnes for den ekstracellulære væsken.
3. Det er ikke nødvendig å strebe etter å bringe indikatorene deres til den absolutte normen.
4. Etter oppnådd stabile normale serumelektrolyttnivåer, administreres kun en vedlikeholdsdose.
5. Hvis nyrefunksjonen forverres, er det nødvendig å redusere volumet av administrert væske, redusere mengden administrert natrium og fullstendig eliminere administreringen av kalium. For å gjennomføre avgiftningsbehandling er metoden med fraksjonert tvungen diurese mye brukt, og oppnår 3000-4000 ml urin per dag.

Siden hypoproteinemi alltid observeres under septiske tilstander på grunn av forstyrrelser i proteinsyntesen, samt økt proteinnedbrytning og tidligere blodtap, er administrering av proteinpreparater (plasma, albumin, protein) obligatorisk.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoagulasjonsbehandling

Ved utbredte inflammatoriske prosesser, bekkenperitoneum, peritonitt, kan pasienter oppleve tromboemboliske komplikasjoner, samt utvikling av disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom (DIC).

For tiden er trombocytopeni et av de første tegnene på DIC. En reduksjon i blodplatetallet til 150 x 10³ ^/ l er minimumsnivået som ikke fører til hypokoagulasjonsblødning.

I praksis er bestemmelse av protrombinindeks, blodplatetall, fibrinogennivå, fibrinmonomerer og blodkoagulasjonstid tilstrekkelig for rettidig diagnose av DIC. For å forebygge DIC og med mindre endringer i de ovennevnte testene, foreskrives heparin med 5000 U hver 6. time under kontroll av blodkoagulasjonstid innen 8–12 minutter (ifølge Lee-White). Varigheten av heparinbehandling avhenger av hastigheten på forbedringen av laboratoriedata og er vanligvis 3–5 dager. Heparin bør foreskrives før blodkoagulasjonsfaktorene synker betydelig. Behandling av DIC-syndrom, spesielt i alvorlige tilfeller, er ekstremt vanskelig.

[ 27 ], [ 28 ]

Immunterapi

Sammen med antibakteriell terapi, ved lav følsomhet hos patogener for antibiotika, er midler som øker den generelle og spesifikke reaktiviteten til pasientens kropp av spesiell betydning, siden generalisering av infeksjonen er ledsaget av en reduksjon i cellulær og humoral immunitet. Basert på dette inkluderes stoffer som øker immunologisk reaktivitet i den komplekse terapien: antistafylokokk gammaglobulin og hyperimmun antistafylokokkplasma. Gammaglobulin brukes for å øke uspesifikk reaktivitet. Slike legemidler som levamisol, taktivin, timogen, cykloferon bidrar til en økning i cellulær immunitet. Efferente terapimetoder (plasmaferese, ultrafiolett og laserbestråling av blod) brukes også for å stimulere immuniteten.

Symptomatisk behandling

En essensiell betingelse for behandling av pasienter med inflammatoriske sykdommer i de øvre kjønnsorganene er effektiv smertelindring ved bruk av både smertestillende og antispasmodiske midler, samt prostaglandinsyntesehemmere.

Det er obligatorisk å introdusere vitaminer basert på det daglige behovet: tiaminbromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, pyridoksin - 50 mg, nikotinsyre - 100 mg, cyanokobalamin - 4 mg, askorbinsyre - 300 mg, retinolacetat - 5000 U.

Resept av antihistaminer (suprastin, tavegil, difenhydramin, etc.) er indisert.

Rehabilitering av pasienter med inflammatoriske sykdommer i øvre kjønnsorganer

Behandling av inflammatoriske sykdommer i de kvinnelige kjønnsorganene inkluderer nødvendigvis et sett med rehabiliteringstiltak som tar sikte på å gjenopprette de spesifikke funksjonene til den kvinnelige kroppen.

For å normalisere menstruasjonsfunksjonen etter akutt betennelse, foreskrives medisiner som har som mål å forhindre utvikling av algomenoré (antispasmodika, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler). Den mest akseptable formen for administrering av disse medisinene er rektale stikkpiller. Gjenoppretting av eggstokksyklusen utføres ved å foreskrive kombinerte p-piller.

Fysioterapeutiske metoder i behandlingen av bekkenbetennelsessykdommer foreskrives forskjellig, avhengig av prosessens stadium, sykdommens varighet og effektiviteten av tidligere behandling, tilstedeværelsen av samtidig ekstragenital patologi, tilstanden til det sentrale og autonome nervesystemet og pasientens alder. Bruk av hormonell prevensjon anbefales.

I den akutte fasen av sykdommen, med kroppstemperatur under 38° C, foreskrives UHF til den hypogastriske regionen og lumbosakralpleksen ved hjelp av en transversal teknikk i en ikke-termisk dosering. Ved en uttalt ødematøs komponent foreskrives kombinert eksponering for ultrafiolett lys til truseområdet i 4 felt.

Ved subakutt sykdomsdebut er det å foretrekke å foreskrive et mikrobølge-elektromagnetisk felt.

Når sykdommen går over i stadiet med restfenomener, er fysioterapiens oppgave å normalisere trofismen til de berørte organene ved å endre den vaskulære tonen, og dermed oppnå endelig lindring av ødematøse fenomener og smertesyndrom. For dette formålet brukes refleksmetoder for eksponering for supersoniske frekvensstrømmer. D'Arsonval, ultralydbehandling.

Når sykdommen går i remisjon, foreskrives varme- og gjørmebehandling (parafin, ozokeritt) for truseområdet, balneoterapi, aeroterapi, helioterapi og thalassoterapi.

Ved kronisk betennelse i livmoren og dens vedheng i remisjonsperioden er det nødvendig å foreskrive resorpsjonsbehandling med biogene stimulanter og proteolytiske enzymer. Varigheten av rehabiliteringstiltak etter akutt betennelse i de indre kjønnsorganene er vanligvis 2-3 menstruasjonssykluser. En uttalt positiv effekt og en reduksjon i antall forverringer av kroniske inflammatoriske prosesser observeres etter spabehandling.

Kirurgisk behandling av purulent-inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene

Indikasjoner for kirurgisk behandling av purulent-inflammatoriske sykdommer i de kvinnelige kjønnsorganene er for tiden:

1. Mangel på effekt når konservativ kompleks terapi utføres innen 24-48 timer.
2. Forverring av pasientens tilstand under konservativ behandling, som kan være forårsaket av perforering av en purulent formasjon i bukhulen med utvikling av diffus peritonitt.
3. Utvikling av symptomer på bakteriell toksisk sjokk. Omfanget av kirurgisk inngrep hos pasienter med inflammatoriske sykdommer i livmorvedhengene avhenger av følgende hovedpunkter:
   1. prosessens natur;
   2. samtidig patologi i kjønnsorganene;
   3. pasientenes alder.

Det er pasientenes unge alder som er en av hovedfaktorene som avgjør gynekologers forpliktelse til sparsomme operasjoner. Ved samtidig akutt bekkenperitonitt. Ved purulente lesjoner i livmorvedhengene utføres ekstirpasjon av livmoren, siden bare en slik operasjon kan sikre fullstendig eliminering av infeksjonen og god drenering. Et av de viktigste momentene i kirurgisk behandling av purulente inflammatoriske sykdommer i livmorvedhengene er fullstendig gjenoppretting av normale anatomiske forhold mellom bekkenorganene, bukhulen og omkringliggende vev. Det er nødvendig å utføre en revisjon av bukhulen, bestemme tilstanden til den vermiformede blindtarmen og utelukke interintestinale abscesser i tilfelle av en purulent natur av den inflammatoriske prosessen i livmorvedhengene.

I alle tilfeller, når man utfører kirurgi for inflammatoriske sykdommer i livmorvedhengene, spesielt ved en purulent prosess, bør et av hovedprinsippene være obligatorisk fullstendig fjerning av ødeleggelsesstedet, dvs. den inflammatoriske formasjonen. Uansett hvor skånsom operasjonen er, er det alltid nødvendig å fjerne alt vev fra den inflammatoriske formasjonen fullstendig. Bevaring av selv en liten del av kapselen fører ofte til alvorlige komplikasjoner i den postoperative perioden, tilbakefall av den inflammatoriske prosessen og dannelse av fistler. Drenering av bukhulen (kolyutomi) er obligatorisk under kirurgisk inngrep.

Betingelsen for rekonstruktiv kirurgi med bevaring av livmoren er først og fremst fravær av purulent endomyometritt eller panmetrittt, flere ekstragenitale purulente foci i det lille bekkenet og bukhulen, samt samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, myom), etablert før eller under operasjonen.

Hos kvinner i reproduktiv alder, dersom det foreligger tilstander, er det nødvendig å utføre en ekstirpasjon av livmoren med bevaring, om mulig, av i det minste en del av den uendrede eggstokken.

I den postoperative perioden fortsetter kompleks konservativ terapi.

Oppfølgingsobservasjon

Hos pasienter som får oral eller parenteral behandling, bør det observeres betydelig klinisk forbedring (f.eks. redusert temperatur, redusert muskelspenning i bukveggen, redusert ømhet ved palpasjon under undersøkelse av livmor, lemmer og livmorhals) innen 3 dager etter behandlingsstart. Pasienter som ikke opplever slik forbedring, trenger avklaring av diagnosen eller kirurgisk inngrep.

Dersom legen har valgt poliklinisk oral eller parenteral behandling, bør oppfølging og testing av pasienten utføres innen 72 timer, basert på kriteriene ovenfor for klinisk forbedring. Noen eksperter anbefaler også gjentatt screening for C. trachomatis og N. gonorrhoeae 4 til 6 uker etter avsluttet behandling. Dersom PCR eller LCR brukes til å overvåke helbredelse, bør gjentatt testing utføres én måned etter avsluttet behandling.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Håndtering av seksuelle partnere

Undersøkelse og behandling av seksualpartnere (som har vært i kontakt de siste 60 dagene før symptomdebut) hos kvinner med PID er nødvendig på grunn av risikoen for reinfeksjon og den høye sannsynligheten for gonokokk- eller klamydial uretritt. Mannlige seksualpartnere til kvinner med PID forårsaket av gonokokker eller klamydia er ofte asymptomatiske.

Seksualpartnere bør behandles empirisk i henhold til behandlingsregimet for begge infeksjonene, uavhengig av om det etiologiske agens for bekkenbetennelse er identifisert.

Selv på klinikker som kun behandler kvinner, bør helsepersonell sørge for at mannlige seksuelle partnere til kvinner med PID blir behandlet. Hvis dette ikke er mulig, bør helsepersonellet som behandler kvinnen med PID sørge for at partnerne hennes blir behandlet på riktig måte.

Spesielle merknader

Graviditet: Gitt den høye risikoen for uønskede graviditetsutfall, bør gravide kvinner med mistanke om PID legges inn på sykehus og behandles med parenterale antibiotika.

HIV-infeksjon. Forskjeller i den kliniske presentasjonen av PID mellom HIV-infiserte og uinfiserte kvinner er ikke beskrevet i detalj. Tidlige observasjonsdata antydet at HIV-infiserte kvinner med PID hadde større sannsynlighet for å trenge kirurgisk inngrep. Senere, mer omfattende oversikter av HIV-infiserte kvinner med PID bemerket at selv om symptomene var mer alvorlige enn hos HIV-negative kvinner, var parenteral antibiotikabehandling vellykket. I en annen studie var de mikrobiologiske funnene like hos HIV-infiserte og uinfiserte kvinner, bortsett fra høyere forekomst av samtidig klamydial- og HPV-infeksjon og HPV-assosierte celleforandringer. Immunkompromitterte HIV-infiserte kvinner med PID krever mer aggressiv behandling ved bruk av et av de parenterale antimikrobielle regimene beskrevet i denne retningslinjen.