Glukosterom

Glukosterom forekommer hos 25–30 % av pasientene med tegn på total hyperkortisisme. Blant andre kortikale svulster er det også den vanligste. Pasienter i denne gruppen regnes som de mest alvorlige i sin tilstand. Nesten halvparten av pasientene har en ondartet svulst. Hvis godartede adenomer dominerer hos kvinner (4–5 ganger oftere enn hos menn), forekommer ondartede svulster med lik frekvens hos begge kjønn. Økningen i symptomer og utviklingen av selve sykdommen avhenger ikke av svulstens størrelse; bare dens hormonelle aktivitet er viktig.

[ 1 ]

Patogenesen

Glukosteromer er vanligvis solitære og ensidige, og kan sjelden være tosidige. Størrelsen på svulstene varierer fra 2–3 til 20–30 cm i diameter og mer; vekten deres svinger deretter: fra noen få gram til 2–3 kg. Det er en viss sammenheng mellom svulstens størrelse, vekt og vekstmønster. Hvis vekten er opptil 100 g og diameteren er opptil 5 cm, er den vanligvis godartet; større svulster og de med større vekt er ondartede. Godartede og ondartede kortikosteromer forekommer med omtrent samme frekvens. Noen svulster inntar en mellomliggende posisjon i vekstmønsteret.

Adenomer i binyrebarken (glukosteromer) er ofte avrundede, dekket med en godt vaskularisert tynn fiberkapsel, hvor okergule områder av atrofisk binyrebark skinner gjennom. De er vanligvis myke, skinnende på snitt, ofte med en storfliket struktur, med et spraglete utseende: okergule områder veksler med rødbrune. Selv i små svulster kan nekrose og forkalkninger forekomme. Tumorfrie områder av binyrene har uttalte atrofiske forandringer i cortex.

Mikroskopisk sett dannes de okergule områdene av store og små svampocytter, deres cytoplasma er rikt på lipider, spesielt kolesterolbundne. Disse cellene danner strenger og alveoler, sjeldnere - områder med fast struktur. De rødbrune sonene dannes av kompakte celler med skarpt oksyfil cytoplasma, fattige eller uten lipider. Morfologiske tegn på aktiv proliferasjon av tumorceller er vanligvis fraværende, men tumorvekst, tilstedeværelse av flerkjernede celler, etc. indikerer at de deler seg aktivt, tilsynelatende amitotisk. Det finnes også prøver, spesielt hos pasienter med forhøyede androgennivåer i blodet, med en blanding av celler som ligner på de i den retikulære sonen. De inneholder lipofuscin og danner strukturer som ligner den retikulære sonen i cortex. I noen svulster er det områder dannet av elementer i den glomerulære sonen. Slike pasienter utvikler også fenomener av hyperaldosteronisme. Svært sjelden dannes adenomer utelukkende av celler med oksyfil cytoplasma som inneholder varierende mengder lipofuscin. Tilstedeværelsen av dette pigmentet gir svulsten en svart farge. Slike adenomer kalles svarte.

Ondartede svulster er vanligvis store, veier fra 100 g til 3 kg eller mer, myke, dekket med en tynn, rikt vaskularisert kapsel. Under den finnes øyer av atrofiert binyrebark. I snitt har de et variert utseende med en rekke områder med nekrose, ferske og gamle blødninger, forkalkninger, cystiske områder med hemorragisk innhold med en storfliket struktur. Lobulene er atskilt av lag med fibrøst vev. Mikroskopisk kjennetegnes kreftformer av betydelig polymorfisme både i struktur og i cytologiske trekk.

I binyrene som inneholder svulsten og i den kontralaterale binyren observeres uttalte atrofiske forandringer. Barken er hovedsakelig dannet av lette celler, kapselen er fortykket, ofte ødematøs. I områdene der svulsten er lokalisert er barken nesten fullstendig atrofiert, bare enkeltelementer fra den glomerulære sonen er bevart.

Patologiske forandringer i indre organer, skjelett, hud, muskler osv. ligner på forandringene som observeres ved Itsenko-Cushings sykdom.

I sjeldne tilfeller kombineres kortisolsekrerende adenomer i binyrebarken med ACTH-produserende hypofyseadenomer eller fokal hyperplasi av ACTH-produserende hypofyseceller.

Symptomer glukosteromer

I det kliniske bildet av sykdommen kan forstyrrelser i alle typer metabolisme og andre tegn på hyperproduksjon av kortisol uttrykkes i svært ulik grad, slik at pasientene skiller seg betydelig fra hverandre i utseende og alvorlighetsgrad av tilstanden. Forstyrrelse i fettmetabolismen kan betraktes som et av de karakteristiske og tidlige tegnene på glukosterom. Vektoppen går vanligvis parallelt med omfordelingen, "matronisme" oppstår, en klimakterisk pukkel, lemmene blir relativt tynne. Fedme er imidlertid ikke et obligatorisk symptom på sykdommen. Ofte er det ingen økning i kroppsvekt, men bare androgen omfordeling av fettvev. Sammen med dette er det pasienter hvis kroppsvekt synker.

I tillegg til fedme (eller omfordeling av fett), inkluderer tidlige symptomer menstruasjonsdysfunksjon hos kvinner, hodepine forbundet med høyt blodtrykk, noen ganger tørste og polydipsi. Huden blir tørr, tynnere, får et marmorert mønster, follikulitt, pyodermi og blødninger ved den minste skade er vanlige. Et av de vanligste tegnene er lilla strekkmerker, vanligvis plassert på magen, i armhulene og sjeldnere på skuldre og hofter.

Nesten halvparten av pasientene med glukosteromer har en eller annen form for forstyrrelse i karbohydratmetabolismen – fra den diabetiske naturen til den glykemiske kurven etter glukosebelastning til alvorlig diabetes mellitus, som krever insulin eller andre hypoglykemiske legemidler og diett. Det bør bemerkes at ketoacidose er sjelden, samt fravær av en reduksjon i seruminsulinaktivitet hos disse pasientene. Som regel er forstyrrelsen i karbohydratmetabolismen reversibel, og kort tid etter fjerning av svulsten går blodsukkernivået tilbake til det normale.

Av endringene i vann-elektrolyttbalansen har hypokalemi den viktigste praktiske betydningen, som finnes hos omtrent 1/4 av pasientene med benign og 2/3 av pasientene med ondartet glukosterom. Reduksjonen i muskelmasse og degenerative forandringer forårsaket av den katabolske virkningen av glukokortikoider fører til utvikling av alvorlig svakhet, som forverres ytterligere av hypokalemi.

Alvorlighetsgraden av osteoporose korrelerer med mengden hormoner som produseres av svulsten.

Diagnostikk glukosteromer

Det karakteristiske utseendet og klagene hos pasienter med total hyperkortisisme tyder på denne sykdommen ved første undersøkelse. Vanskeligheter ligger i differensialdiagnosen fra Itsenko-Cushings sykdom, syndromet forårsaket av glukosterom, og ektopisk ACTH-syndrom, som oftest er forårsaket av en ondartet ikke-endokrin svulst. Kvantitativ bestemmelse av hormoner i blodet eller deres metabolitter i urinen kan ikke hjelpe i denne forbindelse (analyse for tilstedeværelse av steroider). En normal eller redusert mengde ACTH i blodet indikerer mest sannsynlig en svulst i binyrene. Farmakologiske tester med ACTH, metapyron, deksametason er til stor hjelp i differensialdiagnosen, da de avslører autonomien i hormondannelsen, karakteristisk for tumorprosessen. I denne forstand er skanning av binyrene den mest informative. Asymmetri i legemiddelabsorpsjon indikerer tilstedeværelsen av en svulst, og siden av lesjonen diagnostiseres samtidig. Denne studien er uunnværlig i tilfelle ektopisk glukosterom, når det er spesielt vanskelig å stille en diagnose.

Brudd på vann-elektrolyttbalansen hos pasienter med glukosterom manifesteres av polyuri, polydipsi, hypokalemi, forårsaket ikke bare av en økning i aldosteronproduksjon (bevist hos noen), men også av påvirkning av glukokortikoider i seg selv.

Som et resultat av forstyrrelser i kalsiummetabolismen hos pasienter med glukosterom, så vel som ved Itsenko-Cushings sykdom, utvikles osteoporose, uttrykt i ryggraden, hodeskallen og de flate beinene. Lignende skjelettforandringer ble observert hos pasienter som fikk steroidlegemidler eller ACTH over lengre tid, noe som beviser årsakssammenhengen mellom osteoporose og overdreven produksjon av glukokortikoider.