Hypokalemi

Hypokalemi er en serumkaliumkonsentrasjon på mindre enn 3,5 mEq/L forårsaket av mangel på totalt kalium i kroppen eller unormal bevegelse av kalium inn i cellene. De vanligste årsakene er økt nyre- eller gastrointestinal tap. Kliniske manifestasjoner inkluderer muskelsvakhet, polyuri; myokardiell hypereksitabilitet kan utvikle seg med alvorlig hypokalemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til hypokalemi

Hypokalemi deles konvensjonelt inn i såkalt pseudohypokalemi, dvs. at det oppstår uten kaliumtap, og hypokalemi med kaliumtap.

Pseudohypokalemi utvikler seg ved utilstrekkelig kaliuminntak i kroppen (uttømmingssyndrom) eller kaliumskifte fra det ekstracellulære rommet til det intracellulære rommet. Hormoner (insulin og adrenalin) fremmer elektrolyttskiftet inn i det intracellulære rommet. Hypokalemi er forårsaket av en økning i insulinnivåer forårsaket av hyperglykemi eller introduksjon av eksogent insulin. Endogen frigjøring av katekolaminer under stress eller bruk av beta2 adrenomimetika er også ledsaget av en reduksjon i kaliumkonsentrasjonen i blodserumet. Omfordeling av kalium med dets skift inn i celler skjer ved arvelig hypokalemisk periodisk lammelse, tyreotoksikose (tyrotoksisk hypokalemisk lammelse).

I klinisk praksis er hypokalemi forårsaket av kaliumtap mer vanlig. Kaliumtap deles inn i ekstrarenalt (vanligvis gjennom mage-tarmkanalen) og renalt. Skillet mellom disse tilstandene er basert på å bestemme konsentrasjonen av klorider i urinen. Hvis klorider skilles ut i urinen <15 mmol/l, er det stor sannsynlighet for at elektrolytter går tapt gjennom mage-tarmkanalen.

Hovedårsakene til ekstrarenalt kaliumtap er: vedvarende oppkast (nevrogen anoreksi, mage-tarmsykdommer), diaré (mage-tarmsykdommer, overdreven bruk av avføringsmidler). I disse situasjonene er hypokalemi vanligvis ledsaget av utvikling av metabolsk alkalose, som oppstår på grunn av uttømming av kloridreserver i kroppen, noe som adaptivt fører til intensiv reabsorpsjon av klorider i nyrene og økt renal utskillelse av kalium.

Renalt kaliumtap diagnostiseres når pasienter med hypokalemi har overdreven utskillelse av kalium og klorider i urinen som «ikke er passende for tilstanden» (kaliuri over 20 mmol/dag, kloridutskillelse over 60 mmol/l). Sykdommer som oppstår med lignende elektrolyttforstyrrelser varierer i nivået av arterielt trykk. I denne forbindelse er klassifiseringen av årsaker til renalt kaliumtap delt inn i to grupper av patologiske tilstander: normotensive (gruppe A) og hypertensive (gruppe B) tilstander. Den sistnevnte gruppen er videre delt inn avhengig av nivået av sirkulerende aldosteron og plasmarenin.

Normotensive tilstander (gruppe A):

• misbruk av diuretika (loop, tiazid, acetazolamid);
• Bartters syndrom;
• Gitelman syndrom;
• immun kaliumpenisk interstitiell nefritt;
• renal tubulær acidose type I og II.

Hypertensive tilstander (gruppe B):

• med høye nivåer av aldosteron og renin (primær aldosteronisme på grunn av adenom og binyrehyperplasi);
• med høye aldosteron- og lave reninnivåer (malign hypertensjon, renovaskulær hypertensjon, reninsekreterende svulst);
• med lave nivåer av aldosteron og renin (bruk av mineralokortikoider, glykyrrhizinsyre, karbenonesolon);
• med normale nivåer av aldosteron og renin (Itsenko-Cushing syndrom).

Blant de renale kaliumtapene i gruppe A er de vanligste misbruk av vanndrivende midler og Gitelman syndrom.

I klinisk praksis utvikler hypokalemi seg ofte på grunn av misbruk av diuretika eller avføringsmidler. Som regel er denne situasjonen typisk for unge kvinner som nøye overvåker figuren sin på grunn av karakter eller yrke. De viktigste kliniske og laboratoriemessige manifestasjonene er svakhet, hypokalemi og hypokloremi, metabolsk alkalose, høy konsentrasjon av kalium og klor i urinen (klorkonsentrasjon over 60 mmol/l), normale blodtrykksverdier. For å diagnostisere denne tilstanden er det nødvendig å samle pasientens anamnese nøye og bekrefte tilstedeværelsen av diuretika i flere urinprøver.

Bartter syndrom, som er sjeldnere diagnostisert, kan ikke skilles fra diuretikamisbruk i sine kliniske og laboratoriemessige manifestasjoner. Bartter syndrom er imidlertid vanligvis en patologi i tidlig barndom. Det oppdages oftest hos barn med intrauterine utviklingsforstyrrelser (intrauterin veksthemming, polyhydramnion), og ofte ved premature fødsler. De viktigste kliniske tegnene er hypokalemi, polyuri med kaliummangel, lavt blodtrykk, sekundær hyperaldosteronisme og metabolsk alkalose. Innholdet av Mg2 ⁺ i blodet og utskillelsen av Ca2 ⁺ i urinen er innenfor normale verdier. Ved Bartter syndrom oppdages hyperplasi av det juxtamedullære apparatet, som er ledsaget av en kraftig økning i produksjonen av renin og aldosteron. De alvorlige elektrolyttforstyrrelsene i dette syndromet er forårsaket av genfeil assosiert med en mutasjon i TALH-genet, som er ansvarlig for kloridreabsorpsjon i den distale rette tubuli.

Gitelman syndrom, beskrevet på slutten av 1960-tallet, regnes i dag som den vanligste årsaken til hypokalemisk nyreskade. Mer enn 50 % av alle tilfeller av hypokalemi er assosiert med dette syndromet. Sykdommen utvikler seg hos voksne og manifesterer seg ved moderat hypokalemi (serumkalium er innenfor 2,4–3,2 mmol/l), som ikke reduserer livskvaliteten, ikke forårsaker hjerterytmeforstyrrelser og muskelsvakhet. Undersøkelser avslører ofte en reduksjon i konsentrasjonen av Mg2 ⁺ i blodet, borderline hypokloremi, mild metabolsk alkalose og sekundær hyperaldosteronisme. Nyrefunksjonen hos disse pasientene forblir intakt i lang tid. Økt utskillelse av klorider og hypokalsiuri er merkbar under urinundersøkelse. En reduksjon i nivået av magnesium i blodserum og hypokalsiuri anses som diagnostisk signifikante tegn. Årsaken til Gitelman syndrom er assosiert med en mutasjon av den tiazidfølsomme Na ⁺ -Q~-kotransportøren i nefronets distale tubuli, noe som gjør det mulig å diagnostisere denne tilstanden ved hjelp av genotyping. Kaliumrik mat og kaliumtilskudd brukes til å korrigere hypokalemi. Prognosen for pasienter med Gitelman syndrom er gunstig.

Sjeldne årsaker til hypokalemi er immun kaliumpenisk interstitiell nefritt. Denne sykdommen har også hypokalemi (moderat til alvorlig), hyperkaliumuri, metabolsk alkalose og moderat hyperaldosteronisme. Konsentrasjonen av kalsium og fosfor i blodserum er vanligvis innenfor normale verdier. Et karakteristisk trekk ved sykdommen er tilstedeværelsen av samtidige autoimmune manifestasjoner (iridosyklitt, immunartritt eller påvisning av høy titer revmatoid faktor eller autoantistoffer). Lymfocyttiske infiltrater i interstitiet finnes ofte i nyrebiopsier. Årsaken til elektrolyttforstyrrelser i denne situasjonen er assosiert med skade på ionetransportører, men i motsetning til Bartter og Gitelman syndromer er den ikke av genbestemt opprinnelse, men av immunologisk opprinnelse.

En vanlig årsak til hypokalemi, sammen med tilstandene presentert ovenfor, er renal tubulær acidose av distal (I) og proksimal (II) type. De dominerende kliniske manifestasjonene av sykdommen er alvorlig hypokalemi og metabolsk acidose. Et lignende klinisk bilde er også forårsaket av langvarig bruk av karboanhydrasehemmere (acetazolamid).

Hos pasienter med kaliumtap ved hypertensive tilstander (gruppe B) er hovedårsaken til hypokalemi overdreven produksjon av mineralokortikoidhormoner, primært aldosteron. Disse pasientene utvikler vanligvis hypokloremisk metabolsk alkalose. Kombinasjonen av høye aldosteronkonsentrasjoner og lav plasmareninaktivitet observeres ved primær aldosteronisme, som utvikler seg ved adenom, hyperplasi eller karsinom i zona glomerulosa i binyrebarken. Hyperaldosteronisme med høye plasmareninnivåer oppdages vanligvis ved malign hypertensjon, renovaskulær hypertensjon og reninsekreterende svulster. Hypokalemi mot bakgrunn av hypertensjon med normale plasmanivåer av aldosteron og renin utvikler seg ved Itsenko-Cushing syndrom.

[ 4 ]

Symptomer hypokalemi

Mild hypokalemi (plasmakialiumnivå 3–3,5 mEq/L) forårsaker sjelden symptomer. Når plasmakaliumnivået er lavere enn 3 mEq/L, utvikles det vanligvis muskelsvakhet, noe som kan føre til lammelse og respirasjonsstans. Andre muskelavvik inkluderer kramper, fascikulasjoner, paralytisk ileus, hypoventilasjon, hypotensjon, tetani og rabdomyolyse. Vedvarende hypokalemi kan svekke nyrenes konsentrasjonsevne og forårsake polyuri med sekundær polydipsi.

De kardiale effektene av hypokalemi er minimale inntil plasmakaliumnivået er < 3 mEq/L. Hypokalemi forårsaker ST-segmentdepresjon, T-bølgedepresjon og U-bølgeelevasjon. Ved betydelig hypokalemi avtar T-bølgen gradvis, og U-bølgen øker. Noen ganger går en flat eller oppreist T-bølge over i en oppreist U-bølge, som kan forveksles med en forlenget QT-tid. Hypokalemi kan forårsake for tidlige atrie- og ventrikulære kontraksjoner, ventrikulære og atrietakyarytmier og atrioventrikulære blokkeringer av andre eller tredje grad. Slike arytmier øker med mer alvorlig hypokalemi; ventrikulær flimmer kan oppstå. Pasienter med underliggende hjertesykdom og/eller som tar digoksin har høy risiko for hjerteledningsforstyrrelser, selv ved mild hypokalemi.

Symptomer på hypokalemi er som følger:

• skjelettmuskelskade (muskelsvakhet, tretthet, slapp lammelse, rabdomyolyse);
• glatt muskulaturskade (nedsatt bevegelighet i magesekken og tynntarmen);
• skade på hjertemuskelen (reduksjon i T-bølgen, forlengelse av QT-intervallet, forekomst av en uttalt U-bølge, utvidelse av QRS-komplekset og utvikling av atrioventrikulær blokk);
• skade på perifere nerver (parestesi og stivhet i lemmene);
• nyreskade med utvikling av polyuri, nokturi (på grunn av nedsatt konsentrasjonsevne i nyrene) og primær polydipsi.

Langvarig uttømming av kaliumlagre kan forårsake interstitiell nefritt og utvikling av nyresvikt, og i noen tilfeller dannelse av cyster i nyrene.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostikk hypokalemi

Hypokalemi diagnostiseres når plasma K-nivået er mindre enn 3,5 mEq/L. Hvis årsaken ikke er åpenbar ut fra sykehistorien (f.eks. medisiner), er ytterligere evaluering nødvendig. Etter å ha utelukket acidose og andre årsaker til intracellulær K-forskyvning, måles 24-timers urin K-nivåer. Ved hypokalemi er K-sekresjonen vanligvis mindre enn 15 mEq/L. Ekstrarenalt K-tap eller redusert K-inntak fra kosten ses i tilfeller av kronisk uforklarlig hypokalemi, når renal K-sekresjon er < 15 mEq/L. Sekresjon > 15 mEq/L antyder en renal årsak til K-tap.

Uforklarlig hypokalemi med økt renal K-sekresjon og hypertensjon tyder på en aldosteron-sekrerende tumor eller Liddles syndrom. Hypokalemi med økt renal K-tap og normalt blodtrykk tyder på Bartters syndrom, men hypomagnesemi, okkult oppkast og diuretikamisbruk er også mulig.

[ 8 ]

Behandling hypokalemi

Symptomer på hypokalemi, bekreftet ved påvisning av lave serumelektrolyttnivåer, krever umiddelbar korrigering av elektrolyttbalansen, ettersom en reduksjon i serumkalium på 1 mmol/l (i konsentrasjonsområdet 2–4 mmol/l) tilsvarer en reduksjon i kroppens totale reserver på 10 %.

Det finnes diverse orale K-preparater. Fordi de forårsaker irritasjon i mage-tarmkanalen og sporadisk blødning, gis de vanligvis i delte doser. Flytende KCI, når det gis oralt, øker K-nivåene innen 1–2 timer, men tolereres dårlig ved doser større enn 25–50 mEq på grunn av den bitre smaken. Filmdrasjerte KCI-preparater er trygge og tolereres bedre. Gastrointestinal blødning er mindre vanlig med mikroinnkapslede preparater. Flere preparater er tilgjengelige som inneholder 8–10 mEq per kapsel.

Ved alvorlig hypokalemi som ikke responderer på oral behandling, eller hos innlagte pasienter i den aktive fasen av sykdommen, bør K-erstatning utføres parenteralt. Siden K-løsninger kan ha en irriterende effekt på perifere vener, bør konsentrasjonen ikke overstige 40 mEq/L. Korreksjonshastigheten for hypokalemi er begrenset av perioden med K-bevegelse inn i cellene; normalt bør administrasjonshastigheten ikke overstige 10 mEq/time.

Ved hypokalemi-induserte arytmier bør intravenøs KCI gis raskere, vanligvis via den sentrale venen eller ved bruk av flere perifere vener samtidig. KCI 40 mEq/t kan gis, men kun med EKG-monitorering og timevise plasma K-nivåer. Glukoseløsninger er uønsket fordi en økning i plasmainsulinnivåer kan føre til en forbigående forverring av hypokalemi.

Ved kaliummangel med høye kaliumkonsentrasjoner i plasma, som sett ved diabetisk ketoacidose, utsettes intravenøs kaliumadministrasjon inntil kaliumnivåene i plasma begynner å synke. Selv i tilfeller av alvorlig kaliummangel er det vanligvis ikke nødvendig å administrere mer enn 100–120 mEq K i løpet av 24 timer med mindre K-tapet fortsetter. I tilfeller av hypokalemi og hypomagnesemi er korreksjon av K- og Mg-underskudd nødvendig for å unngå fortsatt renalt K-tap.

Pasienter som tar diuretika trenger ikke konstant inntak av K. Ved bruk av diuretika er det imidlertid nødvendig å overvåke plasmanivået av K, spesielt hos pasienter med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, som tar digoksin, ved diabetes mellitus, og hos pasienter med astma som får beta-agonister. Triamteren i en dose på 100 mg oralt én gang daglig eller spironolakton i en dose på 25 mg oralt øker ikke utskillelsen av K og kan tas av pasienter som utvikler hypokalemi, men som ikke kan nekte å ta diuretika. Hvis hypokalemi utvikler seg, er K-erstatning nødvendig. Hvis K-nivået er mindre enn 3 mEq/L, er oral administrering av KCI nødvendig. Siden en reduksjon i plasmanivået av K på 1 mEq/L korrelerer med et totalt K-underskudd i kroppen på 200–400 mEq, er et inntak på 20–80 mEq/dag nødvendig i flere dager for å korrigere underskuddet. Når man gjenopptar spising etter en lengre faste, kan det være nødvendig å ta K-tilskudd i flere uker.

Hypokalemi mot bakgrunn av diuretikainntak og Gitelman syndrom er sjelden uttalt (fra 3 til 3,5 mmol/l), og hos pasienter som ikke behandles med digitalis, fører ovennevnte endringer sjelden til alvorlige komplikasjoner. På grunn av samtidig tap av kalium i urinen og uttømming av magnesiumreserver, en elektrolytt involvert i funksjonen til mange enzymer som forekommer med deltakelse av adenosintrifosfat (ATP) og følgelig deltar i reguleringen av det kardiovaskulære og nervesystemet, bør selv en mild grad av hypokalemi korrigeres. I disse situasjonene bør legens taktikk være rettet mot å seponere kaliumsparende diuretika (hvis mulig gitt pasientens tilstand) eller i tillegg foreskrive kaliumsparende diuretika i kombinasjon med administrering av kaliumpreparater. En natriumfattig diett (70-80 mmol/dag) bidrar også til å redusere alvorlighetsgraden av hypokalemi.

Ved mer alvorlig og dårlig korrigert hypokalemi normaliseres kaliumhomeostasen ved å administrere store doser kaliumklorid oralt i kombinasjon med kaliumsparende diuretika (amilorid, triamteren eller spironolakton).

Behandling av hypokalemi ved metabolsk alkalose innebærer bruk av kaliumklorid, og ved behandling av renal tubulær acidose - kaliumbikarbonat. Intravenøs administrering av disse legemidlene er berettiget ved alvorlig hypokalemi (serumkaliumkonsentrasjon mindre enn 2,5 mmol/l og tilstedeværelse av kliniske tegn på kaliummangel - endringer i elektrokardiogrammet, muskelsvakhet). De nevnte kaliumpreparatene administreres intravenøst i doser som gir kaliuminntak med en konsentrasjon på 0,7 mmol/kg over 1-2 timer.

Ved alvorlig hypokalemi (serumkalium under 2,0 mmol/l) eller utvikling av arytmi, økes dosen av administrert kalium til 80–100 mmol/l. Det bør huskes at introduksjon av kalium i en perifer vene i en dose som overstiger 60 mmol/l, selv ved lav administreringshastighet (5–10 mmol/t), er ekstremt smertefullt. Hvis rask intravenøs administrering av kalium er nødvendig, kan lårbensvenen brukes. Ved utvikling av akutte tilstander administreres kaliumløsninger med en hastighet som overstiger den beregnede hastigheten for kaliumtap (fra 20 til 60 mmol/t). Det administrerte kaliumet fordeles først i ekstracellulærvæsken og går deretter inn i cellen. Intensiv behandling av hypokalemi stoppes når graden av hypokalemi ikke lenger utgjør en trussel mot pasientens liv. Dette oppnås vanligvis ved å administrere omtrent 15 mmol kalium i løpet av 15 minutter. Deretter gjenopprettes kaliummangelen saktere under konstant overvåking av elektrokardiogrammet og nivået i blodserum.