Rasjonell antibiotikabehandling: verktøy og taktikk

Infeksjoner er et av hovedproblemene på intensivavdelingen (de kan være hovedårsaken til sykehusinnleggelse av pasienter på intensivavdelingen eller en komplikasjon av andre sykdommer), det viktigste kriteriet for pasienters prognose. Samfunnservervede infeksjoner som krever sykehusinnleggelse på intensivavdelingen og sykehusinfeksjoner er uavhengige dødelighetsfaktorer. De fører til en forlengelse av innleggelse. Basert på det ovennevnte er utviklingen av en antibakteriell behandlingsstrategi fundamentalt viktig for å forbedre pasientenes prognose.

Kompleksiteten ved behandling av bakterieinfeksjoner på intensivavdelingen skyldes mange faktorer, men de viktigste er:

• høyt nivå av resistens hos patogener mot tradisjonelle antibiotika og rask utvikling av resistens under behandling,
• vanligvis polymikrobiell natur av sykdommen,
• alvorlighetsgraden av pasientenes tilstand,
• hyppig isolering av såkalte problemmikroorganismer,
• hyppige tilbakefall eller superinfeksjon under og etter fullført antibakteriell behandling

I tillegg fører uberettiget, usystematisk bruk av antibiotika til rask seleksjon og spredning av resistente stammer av mikroorganismer.

Faktorer som bidrar til utvikling av infeksjon hos pasienter på intensivavdelingen:

• Underliggende sykdom.
• Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand i henhold til APACHE II-skalaen for vurdering av akutte og kroniske funksjonelle endringer er >15.
• Alder over 60 år.
• Diagnostiske og terapeutiske invasive prosedyrer:
  • intubasjon,
  • IVL,
  • blærekateterisering,
  • sentral venekateterisering.
• Bruk av syrenøytraliserende midler og H2-reseptorblokkere.
• Lengde på opphold på intensivavdelingen.

Ukritisk eller utbredt profylaktisk bruk av antibiotika. Infeksjonskilden kan være endogen (orofaryngeal kolonisering eller aspirasjon) eller eksogen (respiratorutstyr, katetre, medisinsk personell, andre pasienter).

På grunn av alvorlighetsgraden av pasientenes tilstand og faren for infeksjonskomplikasjoner for dem, bør antibakteriell behandling startes umiddelbart ved de første tegnene på sykdommen (uten å vente på resultatene av bakteriologiske tester), siden forsinkelse kan føre til farlige konsekvenser. I sin daglige praksis på sykehus møter leger to grupper av infeksjonssykdommer:

• ekstra-hospital - som oppstår utenfor et sykehus og forårsaker sykehusinnleggelse,
• sykehus (nosokomial) - utviklet hos en pasient på et sykehus.

Hovedforskjellene mellom gruppene er typene patogener og deres antibiotikaresistens. Samfunnservervede infeksjoner kjennetegnes av en begrenset og ganske stabil sammensetning av de mest sannsynlige patogenene, avhengig av prosessens lokalisering. Spekteret av patogener ved sykehusinfeksjoner er vanligvis mindre forutsigbart. Patogener ved sykehusinfeksjoner er mer resistente mot antibiotika enn patogener ved samfunnservervede infeksjoner. Disse forskjellene er viktige for å velge rasjonell empirisk behandling.

På sykehus, og spesielt på intensivavdelinger, skapes gunstige forhold for utveksling av mikroorganismer - nær kontakt mellom pasienter og ansatte. Samtidig, på bakgrunn av intensiv behandling, skjer seleksjon av dem. Som et resultat oppstår en mikroøkologisk situasjon med dominans av visse stammer (for det meste resistente mot antibiotika). De kalles sykehusstammer. Det finnes ingen klare kriterier for å gjenkjenne en bestemt stamme som sykehusstammer (antibiotikaresistens er viktig, men ikke obligatorisk).

Ved innleggelse på sykehus kommer pasienten uunngåelig i kontakt med bakteriestammer fra sykehuset. Etter hvert som oppholdet på en medisinsk institusjon øker, øker sannsynligheten for at pasientens egen mikroflora erstattes med sykehusets mikroflora – risikoen for å utvikle infeksjoner forårsaket av den øker. Det er ganske vanskelig å nøyaktig bestemme perioden som kreves for at pasientens kropp skal koloniseres av sykehusets mikroflora, siden det avhenger av mange faktorer (alder, opphold på intensivavdeling, alvorlighetsgrad av samtidig patologi, antibiotikabehandling eller profylakse). Det er også vanskelig å bestemme tidsintervallet for når infeksjonen skal anses som sykehuservervet. I de fleste tilfeller anses en infeksjon som sykehuservervet når symptomene oppstår mer enn 48 timer etter sykehusinnleggelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi og årsaker til infeksjoner

Det er vanskelig å anslå hyppigheten av sykehusinfeksjoner i landet vårt på grunn av mangelen på offisiell registrering av slike sykdommer. På intensivavdelinger er risikoen for å utvikle infeksjonskomplikasjoner hos pasienter 5–10 ganger høyere enn på vanlige avdelinger. En fjerdedel av det totale antallet sykehusinfeksjoner forekommer på intensivavdelinger. I følge internasjonale multisenterstudier er den gjennomsnittlige forekomsten av sykehusinfeksjoner på medisinske institusjoner 5–10 %, og på intensivavdelinger når den 25–49 %. Vitenskapelige arbeider viet til studiet av deres etiologi gjenspeiler situasjonen på sykehusene som er undersøkt, så resultatene deres ekstrapoleres til andre institusjoner med stor grad av konvensjonalitet. Selv multisenterstudier anses ikke som uttømmende, selv om de er de mest representative.

Strukturen og etiologien til infeksjoner på intensivavdelinger (ICU) har blitt studert svært grundig. I følge EPIC-multisenterstudien, som ble utført på én dag på 1417 avdelinger i 17 europeiske land (som dekket mer enn 10 000 pasienter), ble 44,8 % diagnostisert med infeksjoner, med en hyppighet av intensivassosierte infeksjoner på 20,6 %. De vanligste infeksjonene på intensivavdelingen var lungebetennelse (46,9 %), infeksjoner i nedre luftveier (17,8 %) og urinveisinfeksjoner (17,6 %) og angiogene infeksjoner (12 %). Den etiologiske strukturen ble dominert av gramnegative bakterier av Enterobacteriaceae-familien (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koagulase-negative stafylokokker (19,1 %) og sopp (17,1 %). Mange etiologisk signifikante mikroorganismer ble funnet å være resistente mot tradisjonelle antibiotika; Spesielt var prevalensen av meticillinresistente stafylokokker 60 %, og 46 % av P aeruginosa var resistente mot gentamicin.

Lignende resultater om den etiologiske strukturen til infeksjoner ble oppnådd i en annen studie. Resultatene bekreftet også at de fleste pasientene på intensivavdelingen (72,9 %) fikk foreskrevet antibiotika for terapeutiske eller profylaktiske formål. Dessuten var de vanligste aminoglykosider (37,2 %), karbapenemer (31,4 %), glykopeptider (23,3 %) og cefalosporiner (18,0 %). Listen over legemidler bekrefter indirekte det høye nivået av antibiotikaresistens hos patogener på intensivavdelingen. Analyse av resultatene fra det amerikanske sykehusinfeksjonskontrollsystemet for 1992–1997 viste forekomsten av urinveisinfeksjoner (31 %), lungebetennelse (27 %) og primære angiogene infeksjoner (19 %) på intensivavdelingen. Dessuten var 87 % av primære angiogene infeksjoner assosiert med sentrale venekatetre, 86 % av lungebetennelser – med mekanisk ventilasjon, og 95 % av urinveisinfeksjoner – med urinkatetre. De viktigste årsakene til mekanisk ventilasjonsassosiert lungebetennelse (MVAP) var Enterobacteriaceae (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %), blant årsakene til angiogene infeksjoner - koagulase-negative stafylokokker (36 %), enterokokker (16 %), S. aureus (13 %), sopp (12 %). Sopp og Enterobacteriaceae dominerte i urinveisinfeksjoner.

Basert på den primære lokaliseringen av infeksjonskilden, kan man bedømme den antatte etiologien til sykdommen, som selvfølgelig fungerer som en pålitelig retningslinje for å velge et empirisk regime for antibakteriell terapi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prinsipper for planlegging av antibakteriell behandling for infeksjoner

Med tanke på de ovennevnte vanskelighetene ved behandling av sykehusinfeksjoner (alvorlighetsgraden av pasientenes tilstand, deres ofte polymikrobielle natur, muligheten for å isolere patogener med multippel resistens mot antibakterielle midler ved nosokomiale infeksjoner), er det nødvendig å fremheve følgende prinsipper for rasjonell bruk av antibiotika på intensivavdelinger:

• Antibakteriell behandling starter umiddelbart etter at infeksjonen er oppdaget, uten å vente på resultatene av bakteriologisk testing.
• Valget av det initiale empiriske behandlingsregimet bør være programmerbart, med tanke på det sannsynlige spekteret av patogener og deres mulige resistens (data fra lokal overvåking av antibiotikaresistens).
• Den første vurderingen av behandlingens effektivitet utføres 48–72 timer etter at det har vist seg en reduksjon i alvorlighetsgraden av feber og rus. Hvis det ikke er noen positiv effekt innen den angitte tidsrammen, justeres behandlingsregimet.
• Det er irrasjonelt og uønsket å bruke antibiotika profylaktisk i den postoperative perioden eller under mekanisk ventilasjon (i fravær av kliniske tegn på infeksjon).
• Antibiotika administreres i samsvar med offisielle instruksjoner. De viktigste administrasjonsveiene er intravenøs, intramuskulær og oral. Andre administrasjonsveier (intraarteriell, endolymfatisk, intraabdominal, endotrakeal osv.) har ingen påviste fordeler fremfor tradisjonelle.

Valget av et antibakterielt legemiddel kan gjøres på grunnlag av den etablerte etiologien til sykdommen og patogenets spesifiserte følsomhet for antibiotika - etiotropisk terapi. I situasjoner der patogenet er ukjent, foreskrives legemidlet basert på en empirisk tilnærming. I sistnevnte tilfelle velges antibiotikumet basert på den kjente listen over mikroorganismer som forårsaker infeksjon på en bestemt lokalisering og kunnskap om hovedtrendene i antibiotikaresistens hos de mest sannsynlige patogenene. Det er tydelig at i klinisk praksis, oftest før en spesifiserer sykdommens etiologi, er legen tvunget til å bruke en empirisk tilnærming.

Ved alvorlige infeksjoner bør prinsippet om maksimal initial empirisk behandling følges – forskrivning av legemidler som virker på det maksimale antallet potensielle patogener på en gitt lokalisering. Det er spesielt nødvendig å følge dette prinsippet ved behandling av ikke-nasjonale lungebetennelser i blodet (NPILV), peritonitt og alvorlig sepsis. Siden det er fastslått at risikoen for død øker betydelig ved utilstrekkelig initial behandling (for eksempel for NPILV – med 3 ganger).

Tilstrekkelig empirisk antibakteriell behandling betyr:

• Når den valgte modusen er valgt, påvirkes alle potensielle patogener,
• Når man velger et antibakterielt legemiddel, tas risikoen for multiresistens av patogener i betraktning,
• Behandlingsregimet bør ikke fremme seleksjon av resistente stammer på avdelingen.

Empirisk og målrettet etiotropisk antibakteriell terapi

Det er umulig å gjennomføre rasjonell antibakteriell behandling av sykehusinfeksjoner på intensivavdelingen uten moderne kunnskap om sykdommenes etiologiske struktur og antibiotikaresistens hos patogenene deres. I praksis betyr dette behovet for å identifisere patogenet ved hjelp av mikrobiologiske metoder og bestemme dets antibiotikafølsomhet. Det er først mulig å diskutere valget av det optimale antibakterielle legemidlet etter å ha gjennomført studiene ovenfor.

I praktisk medisin er imidlertid ikke situasjonen så enkel, og selv de mest moderne mikrobiologiske metodene er ofte ikke i stand til å gi legen et raskt svar eller engang spesifisere sykdomsårsaken. I slike tilfeller kommer kunnskap om de mest sannsynlige årsakene til spesifikke former for sykehusinfeksjoner, spekteret av naturlig aktivitet av antibiotika og nivået av ervervet resistens mot dem i en gitt region og et spesifikt sykehus til unnsetning. Sistnevnte betingelse er viktigst når man planlegger antibakteriell behandling for sykehusinfeksjoner på intensivavdelinger, der nivået av ervervet resistens er høyest. Siden det utilstrekkelige utstyret i mikrobiologiske laboratorier og det lave nivået av standardisering av studier for å vurdere antibiotikafølsomhet ikke lar oss danne oss en reell idé om den epidemiologiske situasjonen i en medisinsk institusjon og utvikle balanserte anbefalinger for behandling.

Etiologien til infeksjonssykdommer er hovedfaktoren som bestemmer strategien og taktikken for antibakteriell behandling. På grunn av umuligheten av eksakt diagnostikk av bakterielle infeksjoner og vurdering av antibiotikafølsomheten til deres patogener, er forskrivning av antibakteriell behandling på intensivavdeling vanligvis empirisk.

Til tross for det betydelige mangfoldet av patogener på intensivavdelinger, spiller bare et begrenset antall bakteriearter en ledende rolle i deres etiologi. Basert på fellestrekket i spekteret av naturlig følsomhet for antibakterielle legemidler og resistensmekanismer, kan de kombineres i fire grupper:

1. S. aureus og en taksonomisk heterogen undergruppe av koagulase-negative stafylokokker,
2. Enterococcus spp. (hovedsakelig E. faecalis),
3. representanter for familien Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

De listede patogenene er kilder til mer enn 80 % av urinveis- og luftveisinfeksjoner, intraabdominale og kirurgiske infeksjoner, samt angiogene infeksjoner. Visse etiologiske trekk er karakteristiske for infeksjoner av forskjellige lokalisasjoner. For eksempel er angiogene infeksjoner oftest forårsaket av stafylokokker, og urinveisinfeksjoner av gramnegative mikroorganismer, mens enterokokker praktisk talt ikke påvirker luftveiene. Det største etiologiske mangfoldet er karakteristisk for intraabdominale og sårinfeksjoner.

Dataene som presenteres kan tjene som en første retningslinje for valg av empirisk antibakteriell behandling. En svært enkel og i noen tilfeller svært nyttig studie er mikroskopi av et utstryk fra infeksjonsstedet. Dessverre får en slik enkel metode svært lite oppmerksomhet i de fleste institusjoner, til tross for at informasjon om forekomsten av grampositiv eller gramnegativ flora er ekstremt viktig for valg av antibakteriell behandling.

Enda viktigere informasjon kan innhentes 24 timer etter at det patologiske materialet og dets primærkultur er tatt. Med et veletablert laboratorium og dets tilknytning til klinikken kan legen få svar på spørsmålet: "Er stafylokokker, enterokokker, enterobakterier eller P. aeruginosa involvert i den smittsomme prosessen?" Når man kjenner til spekteret av naturlig følsomhet for de listede gruppene av mikroorganismer og trekkene ved spredning av resistens i en bestemt institusjon, er det mulig å justere antibakteriell terapi og med høy sannsynlighet sikre dens tilstrekkelighet.

Den mest nøyaktige korrigeringen av antibakteriell terapi er mulig etter å ha mottatt de endelige resultatene av patogenidentifikasjonen og vurderingen av dens antibiotikafølsomhet.

Nedenfor finner du data om spekteret av naturlig følsomhet for hovedgruppene av smittestoffer på intensivavdelingen og om hvilke legemidler som er foretrukne for behandling av sykdommer med kjent etiologi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Valg av antibiotika ved behandling av infeksjoner med kjent etiologi

Avsnittet fokuserer på de foretrukne legemidlene for behandling av alvorlige infeksjoner og infeksjoner som skal innlegges på sykehus. Andre antibakterielle legemidler kan brukes til å behandle samfunnservervede og milde former.

Streptococcus pyogenes

Det foretrukne legemidlet er benzylpenicillin. Aminopenicilliner er like effektive; andre ß-laktamer har ingen fordeler. Ervervet resistens mot ß-laktamer er ikke beskrevet.

Alternative legemidler: makrolider og linkosamider (indisert for allergi mot ß-laktamer).

Forekomsten av ervervet resistens varierer mellom geografiske regioner.

Streptococcus pneumoniae

De foretrukne legemidlene er benzylpenicillin (parenteralt), amoksicillin (per os) og andre ß-laktamer.

Forekomsten av ervervet resistens varierer i ulike geografiske regioner. Ved lungebetennelse forårsaket av penicillinresistente pneumokokker er benzylpenicillin og amoksicillin effektive, men ved hjernehinnebetennelse kan de mislykkes.

Alternative legemidler - cefalosporiner av III-IV generasjon (cefotaksim, ceftriakson, cefepim), karbapenemer (for hjernehinnebetennelse - meropenem), antipneumokokk-fluorokinoloner. For hjernehinnebetennelse forårsaket av penicillinresistente pneumokokker er det mulig å bruke glykopeptider.

Streptococcus agalactiae

De foretrukne legemidlene er benzylpenicillin, ampicillin, og det anbefales å kombinere med aminoglykosider (gentamicin). Ervervet resistens er et sjeldent fenomen.

Alternative legemidler: tredjegenerasjons cefalosporiner, karbapenemer.

Viridans streptokokker

De foretrukne legemidlene er benzylpenicillin og ampicillin. Ved endokarditt og alvorlige generaliserte infeksjoner – i kombinasjon med aminoglykosider (gentamicin). Ervervet resistens er et sjeldent fenomen.

Alternative legemidler er tredjegenerasjons cefalosporiner og karbapenemer. Ved allergi mot ß-laktamer kan glykopeptider brukes.

Enterococcus faecalis

De foretrukne legemidlene er benzylpenicillin eller ampicillin i kombinasjon med gentamicin eller streptomycin - endokarditt og alvorlige generaliserte infeksjoner, ampicillin, nitrofuraner eller fluorokinoloner - urinveisinfeksjoner.

Ervervet resistens er funnet mot penicilliner, ofte mot aminoglykosider.

Alternative legemidler: glykopeptider (det anbefales å kombinere med aminoglykosider), oksazolidinoner.

Ervervet resistens mot glykopeptider blant stammer beskrevet i Russland er sjelden.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

De foretrukne legemidlene er glykopeptider (helst i kombinasjon med aminoglykosider). Behandlingssvikt er imidlertid mulig.

Ervervet resistens mot glykopeptider blant stammer beskrevet i Russland er sjelden.

Alternative legemidler oksazolidinoner

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Meticillinfølsomme stafylokokker

De foretrukne legemidlene er oksacillin, beskyttede aminopenicilliner og førstegenerasjons cefalosporiner.

Ervervet resistens ved følsomhet for oksacillin, samtidig resistens mot de ovennevnte ß-laktamene er ukjent.

Alternative legemidler er fluorokinoloner med økt aktivitet mot grampositive mikroorganismer (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin), oksazolidinoner. Ved alvorlige infeksjoner og umiddelbare allergier mot ß-laktamer kan glykopeptider brukes, men effektiviteten er lavere.

Meticillinresistente stafylokokker

Glykopeptider er de foretrukne legemidlene. Ervervet resistens: enkeltstående resistente stammer er identifisert.

Alternative legemidler er oksazolidinoner. Fluorokinoloner, fusidinsyre, rifampicin, ko-trimoksazol og fosfomycin er noen ganger effektive. Behandlingsregimene deres er imidlertid ikke presist definert.

Corynebacterium difteriae

De foretrukne legemidlene er makrolider og linkosamider. Forekomsten av ervervet resistens er ikke tilstrekkelig undersøkt.

Alternative legemidler: benzylpenicillin, rifampicin, tetracykliner.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

De foretrukne legemidlene er glykopeptider. Forekomsten av ervervet resistens er ikke tilstrekkelig undersøkt.

Alternative legemidler er ikke identifisert.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

De foretrukne legemidlene er ampicillin, helst i kombinasjon med gentamicin. Cefalosporiner er ineffektive. Forekomsten av ervervet resistens er ikke tilstrekkelig undersøkt.

Et alternativt legemiddel er kotrimoksazol. Den kliniske betydningen av in vitro-følsomhet for makrolider, tetracykliner og kloramfenikol er ikke fastslått.

Bacillus anthracis

De foretrukne legemidlene er benzylpenicillin og ampicillin. Cefalosporiner er ikke særlig effektive.

Ervervet resistens: isolerte rapporter om resistente stammer har blitt publisert.

Alternative legemidler: fluorokinoloner, tetracykliner, makrolider, kloramfenikol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

De foretrukne legemidlene er clindamycin og vankomycin. Ervervet resistens er ikke tilstrekkelig studert. Alternative legemidler er gentamicin og ciprofloksacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia-asteroider

Det foretrukne legemidlet er kotrimoksazol. Ervervet resistens er ikke tilstrekkelig undersøkt.

Alternative legemidler: imipenem + glykopeptider, amikacin + cefalosporiner, minocyklin (bruken av dem er ikke tilstrekkelig begrunnet).

Neisseria meningitidis

Det foretrukne legemidlet er benzylpenicillin. Ervervet resistens: isolerte rapporter om resistente stammer er publisert.

Alternative legemidler: tredje generasjons cefalosporiner, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

De foretrukne legemidlene er aminopenicilliner. Ervervet resistens: I noen regioner er resistente stammer som produserer β-laktamaser vanlige (andelen i Russland er mindre enn 5–6 %).

Alternative legemidler: tredjegenerasjons cefalosporiner, kloramfenikol. For lokaliserte infeksjoner - andregenerasjons cefalosporiner, beskyttede penicilliner, fluorokinoloner.

Legionella spp.

De foretrukne legemidlene er erytromycin, azitromycin eller klaritromycin (helst i kombinasjon med rifampicin). Ervervet resistens er fraværende. Alternative legemidler er fluorokinoloner, doksycyklin og kotrimoksazol.

Vibrio cholerae

Fluorokinoloner er de foretrukne legemidlene. Ervervet resistens er beskrevet i isolerte tilfeller.

Alternative legemidler: doksycyklin, kotrimoksazol.

Enterobakterier

De foretrukne legemidlene for behandling av alvorlige infeksjoner forårsaket av mikroorganismer i Enterobacteriaceae-familien er β-laktamantibiotika. Avhengig av den naturlige følsomheten til den enkelte art, er det imidlertid nødvendig å bruke forskjellige legemidler. Bruk av aminoglykosider og fluorokinoloner er også berettiget. Valget av spesifikke legemidler er basert på data om lokalisering og alvorlighetsgrad av infeksjonen, samt spredning av resistens.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

De foretrukne legemidlene er beskyttede aminopenicilliner, cefalosporiner av II-III generasjon. Ervervet resistens er utbredt.

Alternative legemidler - fluorokinoloner, aminoglykosider, fjerde generasjons cefalosporiner, cefoperazon + sulbactam, karbapenemer (deres forskjellige kombinasjoner). Resistens mot alle alternative legemidler er mulig. Imidlertid er det minst sannsynlig mot amikacin, karbapenemer (resistens mot dem er et ekstremt sjeldent fenomen).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

De foretrukne legemidlene er beskyttede aminopenicilliner, cefalosporiner av II-III generasjon. Ervervet resistens er utbredt.

Alternative legemidler: fluorokinoloner, aminoglykosider, cefoperazon + sulbactam, fjerde generasjons cefalosporiner, karbapenemer (deres forskjellige kombinasjoner).

Resistens mot alle alternative legemidler er mulig. Minst sannsynlig er det imidlertid mot amikacin og karbapenemer (resistens mot dem er et ekstremt sjeldent fenomen).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

De foretrukne legemidlene er cefalosporiner av III-IV generasjon. Ervervet resistens er utbredt.

Alternative legemidler: fluorokinoloner, aminoglykosider, cefoperazon + sulbactam, fjerde generasjons cefalosporiner, karbapenemer (deres forskjellige kombinasjoner).

Resistens kan utvikles mot alle alternative legemidler. Det er imidlertid minst sannsynlig at det utvikles mot amikacin og karbapenemer (det finnes isolerte rapporter om resistente stammer).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Fluorokinoloner er de foretrukne legemidlene. Ervervet resistens er sjelden.

Alternative legemidler: ko-trimoksazol, ampicillin Salmonella spp., inkludert S. typhi (generaliserte infeksjoner).

Foretrukne legemidler: fluorokinoloner, tredjegenerasjons cefalosporiner (cefotaksim, ceftriakson). Ervervet resistens - isolerte tilfeller.

Alternative legemidler: kloramfenikol, ko-trimoksazol, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Foretrukne legemidler: ceftazidim + aminoglykosider. Ervervet resistens er utbredt.

Alternative legemidler: beskyttede antipseudomonale penicilliner (brukes kun i kombinasjon med aminoglykosider), ciprofloksacin, fjerde generasjons cefalosporiner, karbapenemer, polymyksin B.

Resistens mot alle alternative legemidler kan utvikles.

Burkholderia cepacia

De foretrukne legemidlene er karbapenemer, ciprofloksacin, ceftazidim og cefoperazon, ureidopenicilliner (inkludert beskyttede), kotrimoksazol og kloramfenikol. Behandlingsregimene er imidlertid ikke tilstrekkelig underbygget.

Ervervet resistens er et ganske vanlig fenomen. Ved cystisk fibrose er stammer som er resistente mot alle de ovennevnte legemidlene spesielt vanlige.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Det foretrukne legemidlet er kotrimoksazol. Ervervet resistens er et relativt sjeldent fenomen.

Alternative legemidler er tikarcillin + klavulansyre, doksycyklin og minocyklin, kloramfenikol. De kan ha tilstrekkelig aktivitet, men bruksregimene deres er ikke tilstrekkelig underbygget.

Stammer som er resistente mot alternative legemidler er ganske vanlige.

Acinetobacter spp.

Foretrukket legemiddel På grunn av det ekstreme mangfoldet i belastningsfølsomhet er det vanskelig å rettferdiggjøre empiriske behandlingsregimer. De vanligste anbefalte kombinasjonene er karbapenemer eller ceftazidim med aminoglykosider (hovedsakelig med amikacin), samt fluorokinoloner med aminoglykosider. Ampicillin eller cefoperazon med sulbactam (på grunn av sistnevntes egen antibakterielle aktivitet) kan være effektive.

Ervervet resistens mot alle legemidler som brukes er utbredt.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

De foretrukne legemidlene er benzylpenicillin, muligens i kombinasjon med clindamycin. Ervervet resistens er ikke tilstrekkelig undersøkt.

Alternative legemidler er nesten utelukkende ß-laktamer, kloramfenikol og metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Det foretrukne legemidlet er metronidazol. Ervervet resistens er ikke beskrevet. Et alternativt legemiddel er vankomycin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii og andre anaerobe aktinomyceter

De foretrukne legemidlene er benzylpenicillin og aminopenicilliner. Ervervet resistens er ikke beskrevet. Alternative legemidler er tredjegenerasjons cefalosporiner, erytromycin og klindamycin, doksycyklin.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [97], [ 98], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokokker

Det foretrukne legemidlet er benzylpenicillin. Ervervet resistens er ikke utbredt.

Alternative legemidler: andre ß-laktamer, metronidazol, klindamycin, erytromycin, doksycyklin.

Bacteroides fragilis

Det foretrukne legemidlet er metronidazol. Ervervet resistens er et ekstremt sjeldent fenomen.

Alternative legemidler: clindamycin, karbapenemer, cefoksitin, beskyttede penicilliner.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Stafylokokker spp.

For tiden er 34 arter av stafylokokker beskrevet. De er i stand til å produsere et betydelig antall forskjellige virulensfaktorer. Det mest komplette "settet" av dem finnes i stammer av S. aureus. Isolering av bakterier fra patologisk materiale (med tilhørende klinisk bilde) indikerer nesten alltid deres etiologiske betydning.

I praksis er det ofte unødvendig med presis artsidentifikasjon av andre stafylokokker, gruppert i gruppen «koagulase-negative». Slik informasjon er viktig for epidemiologisk overvåking, så vel som ved alvorlige infeksjoner. Isolering av koagulase-negative stafylokokker fra ikke-sterile områder av menneskekroppen indikerer vanligvis kolonisering eller kontaminering med patologisk materiale. Problemet med å utelukke kontaminering oppstår selv når man isolerer slike mikroorganismer fra sterile miljøer (blod, cerebrospinalvæske).

Spekteret av naturlig følsomhet for Staphylococcus spp. og ervervet resistens. Stafylokokker kjennetegnes av et høyt nivå av naturlig følsomhet for de aller fleste antibakterielle legemidler (beta-laktamer, aminoglykosider, fluorokinoloner, makrolider, linkosamider, tetracykliner, glykopeptider, ko-trimoksazol, kloramfenikol, fusidinsyre og rifampicin). Selv med et så bredt utvalg av antibiotika å velge mellom, er behandling av stafylokokkinfeksjoner i noen tilfeller et alvorlig problem på grunn av utviklingen av antibiotikaresistens hos mikroorganismer.

Β-laktamantibiotika

Blant alle antibakterielle legemidler er de mest aktive mot stafylokokker, men på grunn av bakteriers utbredte evne til å produsere β-laktamaser, har naturlige og semisyntetiske penicilliner fullstendig mistet sin kliniske betydning. Til tross for noen forskjeller i nivået av mikrobiologisk aktivitet, har oksacillin, beskyttede penicilliner, cefalosporiner av første til fjerde generasjon (unntatt ceftazidim og cefoperazon) og karbapenemer nesten samme effektivitet. Valget av et spesifikt legemiddel avhenger av brukervennlighet, kostnad og sannsynligheten for en blandet infeksjonsprosess (involvering av gramnegative bakterier).

Bruk av β-laktamantibiotika er imidlertid bare mulig dersom stafylokokker ikke har en annen resistensmekanisme - et ekstra penicillinbindende protein. En markør for en slik mekanisme er resistens mot oksacillin. I følge historisk tradisjon beholdt S. aureus med en slik resistensmekanisme navnet meticillinresistent (Methicillin Resistent Staphylococcus aureus - MRSA), til tross for at meticillin lenge har vært praktisk talt utelukket fra medisinsk praksis.

Hvis det påvises resistens mot oksacillin, seponeres behandling av stafylokokkinfeksjoner med β-laktamer.

Et unntak er cefalosporin-antibiotikumet ceftobiprole. Det er i stand til å undertrykke aktiviteten til penicillinbindende protein hos stafylokokker.

Et viktig trekk ved MRSA er den høye frekvensen av assosiert resistens mot antibakterielle legemidler fra andre grupper (makrolider og linkosamider, aminoglykosider, tetracykliner og fluorokinoloner).

I lang tid ble MRSA ansett utelukkende for å være sykehuspatogener (prevalensen på mange intensivavdelinger i Russland er over 60 %). Imidlertid har situasjonen nylig endret seg til det verre: mikroorganismer forårsaker i økende grad alvorlige samfunnservervede hud- og bløtvevsinfeksjoner, samt destruktiv lungebetennelse.

Glykopeptidantibiotika (vankomycin, teikoplanin og en rekke andre legemidler i ulike utviklingsstadier) regnes som de foretrukne legemidlene for behandling av MRSA-infeksjoner. Imidlertid viser nåværende tilgjengelige glykopeptider (vankomycin og teikoplanin) kun bakteriostatisk effekt mot stafylokokker (en betydelig ulempe sammenlignet med β-laktamer). I tilfeller der glykopeptider ble foreskrevet av ulike årsaker for å behandle infeksjoner forårsaket av meticillinfølsomme stafylokokker, var deres kliniske effekt lavere enn for β-laktamer. Disse faktaene gjør at vi kan anse denne gruppen antibiotika som suboptimal for behandling av stafylokokkinfeksjoner.

Resistens mot glykopeptider blant MRSA ble ikke påvist på lenge, men siden andre halvdel av 90-tallet i forrige århundre har rapporter blitt publisert om stammer med redusert følsomhet for dem. Resistensmekanismen er ikke fullstendig forstått. Det er vanskelig å anslå spredningsfrekvensen av slike stammer på grunn av metodologiske vanskeligheter med å oppdage dem, men det er åpenbart at effektiviteten til vankomycin er kraftig redusert i infeksjonene de forårsaker. Det finnes også isolerte rapporter om isolering av MRSA med høyt nivå av resistens mot vankomycin (overføring av resistensgener fra enterokokker).

Oksazolidinoner

Det eneste legemidlet i gruppen er linezolid. Det har høy aktivitet og er effektivt mot alle stafylokokker, uavhengig av resistens mot andre antibiotika. Det regnes som et seriøst alternativ til glykopeptider i behandlingen av infeksjoner forårsaket av MRSA. Linezolid kan være det foretrukne legemidlet for behandling av infeksjoner forårsaket av stafylokokkstammer med redusert følsomhet for glykopeptider.

Fluorokinoloner

Legemidlene i denne gruppen har ulik aktivitet mot stafylokokker: ciprofloksacin og ofloksacin er relativt lave, men klinisk signifikante, mens levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin og andre nye fluorokinoloner er mer aktive. Den kliniske og bakteriologiske effekten av levofloksacin mot stafylokokkinfeksjoner er godt dokumentert. Som nevnt ovenfor viser imidlertid MRSA ofte assosiert resistens mot dem.

Legemidler fra andre grupper

Fusidinsyre, kotrimoksazol og rifampicin er også effektive mot stafylokokker. Det er imidlertid ikke utført detaljerte kliniske studier for å evaluere dem. Siden resistens mot alle de listede legemidlene utvikler seg ganske raskt, anbefales det å kombinere dem (for eksempel kotrimoksazol og rifampicin). Slike kombinasjoner er spesielt lovende i behandlingen av milde infeksjoner forårsaket av MRSA.

Gitt ovennevnte fakta er det åpenbart at når man utvikler taktikker for empirisk behandling av stafylokokkinfeksjoner i hver spesifikke avdeling, er det nødvendig å ta hensyn til data om spredningsfrekvensen av MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Enterokokker ble plassert i en slekt atskilt fra streptokokker i 1984. Innenfor slekten Enterococcus finnes det mer enn 10 arter, hvorav de fleste sjelden forårsaker sykdom hos mennesker. Blant kliniske isolater er 80–90 % E faecalis og 5–10 % E faecium, mens andre arter spiller en begrenset rolle. På intensivavdelinger er enterokokkangiogene infeksjoner, ofte assosiert med katetre, av størst betydning. Ved sårinfeksjoner er enterokokker vanligvis en del av mikrobielle assosiasjoner og spiller ikke en betydelig uavhengig rolle. Deres rolle i patogenesen av intraabdominale infeksjoner er ikke nøyaktig fastslått, men spesifikk antienterokokkbehandling forbedrer ikke behandlingsresultatene. Enterokokkinfeksjoner i urinveiene er vanligvis assosiert med katetre og forsvinner spontant etter fjerning eller ved bruk av smalspektrede legemidler.

Spektrum av naturlig følsomhet for Enterococcus spp. og ervervet resistens. Av de kjente legemidlene har noen ß-laktamer, glykopeptider, rifampicin, makrolider, kloramfenikol, tetracykliner (doksycyklin), nitrofurantoin og fluorokinoloner antienterokokkaktivitet. Den kliniske betydningen av rifampicin, makrolider og kloramfenikol i behandlingen av infeksjoner er imidlertid ikke fastslått. Tetracykliner, nitrofurantoin og fluorokinoloner brukes kun til behandling av enterokokkinfeksjoner i urinveiene.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktamantibiotika

Blant dem har benzylpenicillin, aminopenicilliner, ureidopenicilliner (mest erfaring er samlet for piperacillin) og karbapenemer antienterokokkaktivitet. Alle cefalosporiner mangler dette. Det er viktig å merke seg at den naturlige følsomheten for ß-laktamer hos de to hovedtypene enterokokker er forskjellig. E. faecalis er vanligvis følsom, og E. faecium er resistent. Verken ureidopenicilliner eller karbapenemer har fordeler fremfor ampicillin. Legemidlene i denne gruppen viser kun bakteriostatisk aktivitet mot enterokokker; for å oppnå en bakteriedrepende effekt må de kombineres med aminoglykosider.

Glykopeptider

Glykopeptidantibiotika (vankomycin og teikoplanin) anses tradisjonelt som de foretrukne legemidlene ved behandling av enterokokkinfeksjoner forårsaket av stammer som er resistente mot ß-laktamantibiotika. Glykopeptider, i likhet med ß-laktamer, har imidlertid bare en bakteriostatisk effekt på enterokokker. For å oppnå en bakteriedrepende effekt bør glykopeptider kombineres med aminoglykosider.

Resistens mot glykopeptider blant enterokokker begynte å bli observert på midten av 80-tallet av forrige århundre; i de senere år har slike stammer også dukket opp i Russland.

Oksazolidinoner

Linezolid er det eneste legemidlet som er tilgjengelig i Russland for behandling av infeksjoner forårsaket av vankomycinresistente enterokokker (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Familie enterobacteriaceae

Enterobakteriefamilien omfatter mer enn tretti slekter og flere hundre arter av mikroorganismer. Av primær klinisk betydning er bakterier av slektene Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia og Morganella. Det finnes betydelig bevis som bekrefter den etiologiske betydningen av de listede mikroorganismene. I hvert spesifikke tilfelle av isolering fra primært ikke-sterile områder av menneskekroppen, må deres betydning vurderes med største alvor.

Spekteret av antibiotikafølsomhet hos enterobakterier og ervervet resistens. Den naturlige følsomheten hos individuelle familiemedlemmer for antibiotika varierer. Behandlingsgrunnlaget er imidlertid ß-laktamer, fluorokinoloner og aminoglykosider.

SS-laktamer

Avhengig av spekteret av naturlig følsomhet for dem, er enterobakterier delt inn i flere grupper:

• Escherichia coli og Proteus mirabilis er resistente mot alle ß-laktamantibiotika, bortsett fra naturlige og semisyntetiske penicillinase-stabile penicilliner. Imidlertid brukes semisyntetiske penicilliner (amino-, karboksy- og ureidopenicilliner) og førstegenerasjons cefalosporiner sjelden på intensivavdelinger på grunn av den utbredte resistensen mot dem. Avhengig av alvorlighetsgraden og arten av infeksjonen (sykehus- eller samfunnservervet), er derfor de foretrukne legemidlene for empirisk behandling av infeksjoner forårsaket av mikroorganismer i den aktuelle gruppen inhibitorbeskyttede penicilliner eller andre til fjerde generasjons cefalosporiner.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris og Citrobacter diversus har et smalere spekter av naturlig følsomhet. Det er begrenset til cefalosporiner av II-IV generasjon, inhibitorbeskyttede penicilliner og karbapenemer.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii og Providencia stuartii er typiske sykehuspatogener, en av de vanskeligste gruppene å behandle med ß-laktamantibiotika. Spekteret av deres naturlige følsomhet er begrenset til cefalosporiner av III-IV generasjon, karbapenemer og legemidler som ticarcillin + clavulansyre og piperacillin + tazobaktam.

Grunnlaget for behandling av enterobakterielle infeksjoner på intensivavdelingen er cefalosporiner av tredje og fjerde generasjon. Lenge trodde man at karbapenemer, beskyttede penicilliner og cefalosporiner (cefoperazon + sulbactam) var reservepreparater, men for tiden bør denne tilnærmingen revideres. På grunn av den ekstremt utbredte resistensmekanismen i form av utvidetspektrede ß-laktamaser (EBLS), som ødelegger alle cefalosporiner, har effektiviteten til slike legemidler i behandlingen av infeksjoner på intensivavdelingen blitt kraftig redusert.

Karbapenemer (imipenem, meropenem og ertapenem) er mest effektive mot infeksjoner med enterobakterieproduserende BERS, mens cefoperazon + sulbactam er mindre effektive. For tiden er evnen til å syntetisere ESBL utbredt hovedsakelig blant patogener av sykehusinfeksjoner. Dessuten er det umulig å forutsi deres forekomst i en bestemt institusjon eller avdeling uten å utføre spesielle mikrobiologiske studier.

Grunnlaget for taktikken for empirisk behandling av infeksjoner forårsaket av ESBL-produsenter er kunnskap om deres utbredelse i en bestemt institusjon, samt et klart skille mellom samfunnservervet og sykehuservervet patologi.

• Ved samfunnservervede, selv ekstremt alvorlige infeksjoner, vil cefalosporiner av tredje og fjerde generasjon mest sannsynlig være ganske effektive.
• Ved sykehusinfeksjoner er bruk av cefalosporiner mulig med lav frekvens av ESBL i institusjonen, samt hos pasienter uten følgende risikofaktorer: langtidsinnleggelse, tidligere antibakteriell behandling, samtidige sykdommer.
• Ved sykehusinfeksjoner i omgivelser med høy forekomst av ESBL, spesielt hos pasienter med risikofaktorene nevnt ovenfor, er de foretrukne legemidlene karbapenemer eller cefoperazon + sulbactam.

Legemidler fra andre grupper

Aminoglykosider og fluorokinoloner er betydelig dårligere enn ß-laktamer når det gjelder effektivitet i behandling av infeksjoner på intensivavdelinger.

Først og fremst bør det bemerkes at bruk av aminoglykosider som monoterapi er upassende. Dessuten finnes det for øyeblikket ingen data som bekrefter behovet for bruk i kombinasjon med ß-laktamer. Siden effektiviteten av slike kombinasjoner ikke er høyere enn monoterapi med ß-laktamer.

Monoterapi av enterobakterielle infeksjoner på intensivavdelinger med fluorokinoloner er fullt mulig, selv om bruken av dem er mindre berettiget enn bruken av ß-laktamer. Det bør bemerkes at de "nye" fluorokinolonene (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) ikke overgår tradisjonelle legemidler i denne gruppen (ciprofloksacin og ofloksacin) når det gjelder antimikrobiell aktivitet mot enterobakterier og effektivitet. Nesten fullstendig kryssresistens observeres mot alle fluorokinoloner. Ganske ofte brukes fluorokinoloner i kombinasjon med ß-laktamer, men begrunnelsen for slike kombinasjoner er heller ikke tilstrekkelig. En betydelig begrensning for bruk av fluorokinoloner er den svært høye frekvensen av assosiert resistens med ß-laktamer: opptil 50–70 % av enterobakterielle stammer som produserer ESBL er også resistente mot fluorokinoloner.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa er et medlem av slekten Pseudomonas. Sammen med slektene Burkholderia, Comamonasu og noen andre, er den igjen et medlem av familien Pseudomonadaceae. Representanter for denne taksonomiske gruppen er frittlevende, lite krevende i forhold til dyrkingsforhold, aerobe gramnegative staver. De er klassifisert som såkalte ikke-fermenterende bakterier (ikke i stand til å fermentere glukose). Enterobacteriaceae-familien (E. coli, etc.) er klassifisert som "fermenterende" mikroorganismer. Pseudomonadaceae er preget av en oksidativ metabolisme.

Antibiotikafølsomhetsspektrum

Noen ß-laktamer, aminoglykosider, fluorokinoloner og polymyksin B har klinisk signifikant antipseudomonal aktivitet.

SS-laktamer

Karbapenem-antibiotika viser størst aktivitet mot P. aeruginosa (meropenem er noe mer aktivt in vitro enn imipenem, mens ertapenem er inaktivt). Neste i synkende rekkefølge etter aktivitet er fjerdegenerasjons cefalosporiner (cefepim), aztreonam, tredjegenerasjons cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon), ureidopenicilliner (primært piperacillin), ticarcillin og karbenicillin. Det bør understrekes at vanlige cefalosporiner (cefotaksim og ceftriakson) praktisk talt mangler antipseudomonas-aktivitet.

Ervervet resistens mot ß-laktamer er et svært vanlig fenomen blant P. aeruginosa. Hovedmekanismene er hyperproduksjon av egne kromosomale ß-laktamaser, utvikling av metoder som sikrer fjerning av antibiotika fra det indre miljøet i bakterieceller, og en reduksjon i permeabiliteten til eksterne strukturer som følge av fullstendig eller delvis tap av porinproteiner. Ervervede ß-laktamaser av forskjellige grupper (oftest OXA-gruppen) er også vanlige blant P. aeruginosa.

Mangfoldet av resistensmekanismer resulterer i et betydelig mangfold av mulige fenotyper. De aller fleste stammene som sirkulerer på intensivavdelingen er for tiden resistente mot karbenicilliner og piperacillin, noe som nesten fullstendig fratar disse legemidlene enhver verdi. Ganske ofte beholder P. aeruginosa følsomhet for kombinasjonen av piperacillin + tazobaktam.

Ceftazidim og cefepim regnes for tiden som de viktigste antipseudomonas-legemidlene. Det er ufullstendig kryssresistens mellom dem. Det finnes stammer som er resistente mot ett av de angitte antibiotikaene, men følsomme for det andre. Blant pseudomonader er resistens mot karbapenemer den minst vanlige, og det er ingen fullstendig kryssresistens mellom imipenem og meropenem. Det kan være tilfeller der mikroorganismen ikke er følsom for karbapenemer, men bruk av ceftazidim eller cefepim er effektiv. I en slik situasjon er planlegging av empirisk behandling for pseudomonasinfeksjoner kun mulig på grunnlag av lokale data om egenskapene til antibiotikaresistens hos mikroorganismer i en bestemt institusjon.

Den største trusselen mot hele systemet med antibakteriell terapi er imidlertid pseudomonadernes evne til å syntetisere metallo-ß-laktamaser (slike stammer er ganske vanlige i Russland), noe som har dukket opp relativt nylig. Det særegne ved disse enzymene er evnen til å hydrolysere nesten alle ß-laktamer, inkludert karbapenemer. I slike tilfeller beholder aztreonam noen ganger aktiviteten.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglykosider

Alle aminoglykosider som er tilgjengelige i Russland (gentamicin, tobramycin, netilmicin og amikacin) viser omtrent samme aktivitet mot P. aeruginosa. MIC for amikacin er litt høyere enn for andre representanter for gruppen, men dosene og dermed konsentrasjonene i blodserumet er også høyere. Stammene av P. aeruginosa som er vanlige i Russland viser oftest resistens mot gentamicin og tobramycin, og sjelden mot amikacin. Mønstrene for kryssresistens mot aminoglykosider er ganske komplekse, og i praksis kan nesten alle varianter forekomme. Med data om en mikroorganismes følsomhet for tre aminoglykosider er det umulig å forutsi følsomheten for den fjerde med full sikkerhet.

Aminoglykosider brukes ikke som monoterapi for pseudomonas-infeksjoner. I motsetning til enterobakterielle sykdommer er imidlertid bruken av kombinasjoner av ß-laktamer og aminoglykosider ganske utbredt og berettiget (spesielt mot bakgrunn av nøytropeni) ved infeksjoner forårsaket av P. aeruginosa.

Fluorokinoloner

Blant alle tilgjengelige fluorokinoloner har ciprofloksacin den høyeste aktiviteten mot P. aeruginosa. Farmakodynamiske beregninger indikerer imidlertid at for å oppnå en pålitelig klinisk effekt, bør den daglige dosen være mer enn 2,0 g, noe som er høyere enn de tillatte verdiene.

[ 130 ]

Multippel motstand

Et ekstremt vanskelig problem for antibakteriell behandling er de såkalte panresistente stammene av P. aeruginosa. De er resistente mot alle ß-laktamer, aminoglykosider og fluorokinoloner. Slike stammer beholder som regel bare følsomhet for polymyksin B. En av de mulige tilnærmingene til behandling av infeksjoner forårsaket av slike mikroorganismer kan være en kvantitativ vurdering av følsomhet og valg av en kombinasjon av to eller flere antibiotika som viser de laveste MIC-verdiene, men effektiviteten av en slik tilnærming i klinikken er ikke tilstrekkelig studert.

Varighet av antibakteriell behandling

Antibakteriell behandling administreres inntil stabile positive endringer i pasientens tilstand oppnås og de viktigste symptomene på infeksjon forsvinner. På grunn av fravær av patognomoniske tegn på en bakteriell infeksjon, er det vanskelig å etablere absolutte kriterier for dens opphør. Vanligvis avgjøres spørsmålet om å stoppe antibiotikabehandling individuelt basert på en omfattende vurdering av endringen i pasientens tilstand. De generelle kriteriene for tilstrekkelighet av antibakteriell behandling er imidlertid som følger:

• forsvinning eller reduksjon i antall mikroorganismer i materialet som er oppnådd ved en invasiv metode fra hovedinfeksjonskilden,
• negative blodkulturresultater,
• fravær av tegn på systemisk inflammatorisk respons og infeksjonsindusert organdysfunksjon,
• positiv dynamikk i de viktigste symptomene på infeksjon,
• vedvarende normalisering av kroppstemperatur (maksimum dagtid <37,5 °C).

Vedvarende tegn på bakteriell infeksjon (feber eller leukocytose) anses ikke som en absolutt indikasjon for fortsatt antibakteriell behandling. Studier har vist at det under opphold på intensivavdelingen med mekanisk ventilasjon er usannsynlig at man oppnår normal temperatur, at leukocytosen forsvinner og at luftrørsslimhinnen steriliseres, selv med tilstrekkelig antibakteriell behandling. Isolert subfebril kroppstemperatur (maksimal dagtid <37,9 °C) uten frysninger og endringer i perifert blod kan være en manifestasjon av postinfeksiøs asteni eller abakteriell betennelse etter operasjon, polytraume, som ikke krever fortsatt antibakteriell behandling. Vedvarende moderat leukocytose (9–12x109 ^/ l) uten forskyvning av leukocyttformelen til venstre og andre tegn på bakteriell infeksjon vurderes på lignende måte.

Vanlig varighet av antibakteriell behandling for sykehusinfeksjoner på ulike lokalisasjoner er 5–10 dager. Lengre perioder er uønsket på grunn av utvikling av mulige komplikasjoner ved behandlingen, risikoen for seleksjon av resistente stammer og utvikling av superinfeksjon. Ved fravær av stabil klinisk og laboratoriemessig respons på tilstrekkelig antibakteriell behandling innen 5–7 dager, er ytterligere undersøkelse (ultralyd, CT, etc.) nødvendig for å søke etter komplikasjoner eller en infeksjonskilde på en annen lokalisasjon.

Lengre perioder med antibakteriell behandling er nødvendig for infeksjoner i organer og vev der terapeutiske konsentrasjoner av legemidler er vanskelige å oppnå, derfor er det høyere risiko for persistens av patogener og tilbakefall. Slike infeksjoner inkluderer primært osteomyelitt, infeksiøs endokarditt og sekundær purulent meningitt. I tillegg anbefales vanligvis også lengre kurer med antibakteriell behandling (2–3 uker) for infeksjoner forårsaket av S. aureus.