Livmorhalskreft

Livmorhalskreft forekommer sjelden på bakgrunn av uendret epitel. Denne sykdommen foregår naturlig av dysplasi og / eller preinvasiv kreft. Livmorhalskreft er den tredje vanligste maligne neoplasma hos kvinner over hele verden, og er fortsatt den ledende dødsårsaken hos kvinner i utviklingsland.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

Dødsfall fra livmorhalskreft faller år etter år, men i utviklingsland fortsetter sykdommen å resultere i døden på 46.000 kvinner i alderen 15-49 år, og om 109.000 i alderen 50 år eller eldre hvert år.

[4], [5],

Fører til livmorhalskreft

Human papillomavirus (HPV) er hovedårsaken til livmorhalskreft.

HPV er en heterogen gruppe virus som har lukket sirkulært dobbeltstrenget DNA. Det virale genomet er kodet av 6 proteiner (E1, E2, E3, E4, E6 og E7) som fungerer som regulerende proteiner, og to nyoppdagede proteiner (L1 og L2) som danner det virale kapsidet.

Hittil er omtrent 115 forskjellige genotyper av HPV kjent. Over 90% av alle tilfeller over hele verden livmorhalskreft forårsaket av HPV typene 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, og 58. Tre typer - 16, 18, og 45 94% av tilfellene provosere cervical adenokarsinom .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Risikofaktorer

• Type og varighet av papillomavirusinfeksjon.
• Svak immunitet (f.eks. Dårlig ernæring, immunosuppresjon og HIV-infeksjon).
• Miljøfaktorer (for eksempel røyking og mangel på vitaminer).
• Dårlig tilgang til rutinemessig screening.
• Den første alderen av det første samleieet og et stort antall seksuelle partnere.

Genetisk predisposisjon

Genetiske endringer i flere klasser av gener er forbundet med livmorhalskreft. Tumornekrosefaktor (TNF) er involvert i initieringen av celle apoptose, og genene TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 og TNF G-308A forbundet med en høyere forekomst. Polymorfisme av TP53-genet er forbundet med en økt forekomst av HPV-infeksjon, som ofte forvandles til livmorhalskreft.

Kjemokinreseptor 2 (CCR2) genet på kromosom 3p21 og genet på kromosom Fas 10q24.1 kan også påvirke genetisk predisposisjon for kreft i livmorhalsen, muligens bryte immunrespons mot HPV.

Casp8-genet (også kjent som FLICE eller MCH5) har polymorfisme i promoterregionen, er forbundet med en reduksjon i risikoen for livmorhalskreft.

[12], [13]

Symptomer livmorhalskreft

De vanligste symptomene på livmorhalskreft:

• Unormal vaginal blødning.
• Vaginalt ubehag.
• Ubehagelig lukt og utslipp fra skjeden.
• Upset blære.

Preinvasive livmorhalskreft (Ca situ i) - patologi belegg cervikal epitel over hele tykkelsen som er histologiske trekk ved cancer, tap av laminering og polaritet av ingen invasjon i det underliggende stroma. Ca in situ er i en tilstand av dynamisk likevekt, det er en "kompensert" kreft.

Fortrinnsvis er lokalisert preinvasive kreft er grensen mellom stratifisert plateepitel og søyle epitel (i unge kvinner - et område eksterne os, pre- og postmenopausale perioder - cervikalkanalen). Avhengig av egenskapene til cellens struktur, utmerker to former for kreft in situ - differensiert og utifferentiert. Med en differensiert form for kreft har celler muligheten til modning, for den utifferentierte formen er det en karakteristisk mangel på lagringsegenskaper i epitellaget.

Symptomer på preinvasiv livmorhalskreft har ikke spesifikke tegn. I en rekke tilfeller er smerter i underlivet, blødning, spotting fra kjønnsorganet bemerket.

Mikroinvasiv livmorhalskreft er en relativt kompensert og lavt aggressiv form av svulsten, som opptar en mellomliggende posisjon mellom intraepitel og invasiv kreft.

Mikrokarcinom, så vel som kreft på stedet, er en preklinisk form for en ondartet prosess og har derfor ingen spesifikke kliniske tegn.

De viktigste symptomene på invasiv kreft er smerte, blødning, leukoré. Smertene er lokalisert i sakrum, nedre del av rektum og underliv. Med en vanlig kreft i livmorhalsen med en lesjon av parametrisk vev og bekkenlymfeknuter, kan smerte bestråles i hoften.

Blødning fra kjønnsorganet oppstår som følge av skade på lett traumatiserte små fartøy i svulsten (under svettehandling, avføring, tyngdekraftløft, vaginal undersøkelse)

Beli har en serøs eller blodig karakter, ofte med en ubehagelig lukt; utseendet på hvite er på grunn av åpningen av lymfekar under forfall av svulsten.

Med overgangen av kreft til blæren, forekommer hyppig trang og hyppig vannlating. Kompresjonen av urinledaren fører til dannelse av hydro- og pionefrose, og i fremtiden - utviklingen av uremi. Når en svulst i rektum er skadet, oppstår forstoppelse, slim og blod vises i avføringen, dannes vaginale og rektale fistler.

[14], [15], [16], [17]

Stages

• 0 stadium - pre-invasiv kreft (Ca in situ).
• 1a stadium - svulsten er begrenset til livmorhalsens livmoder og invasjon i stroma ikke mer enn 3 mm (tumordiameter bør ikke overstige 1 cm) - mikroinvasiv kreft
• 1b stadium - svulsten er begrenset til livmorhalsen med en invasjon på mer enn 3 mm
• 2a stadium - kreften infiltrerer skjeden, ikke overgår til den nedre tredje og / eller sprer seg til livmorhuset
• 2b stadium - kreft infiltrerer parameteren på en eller begge sider uten å bevege seg til bekkenvegen
• Trinn 3 - kreft infiltrerer den nedre tredjedel av skjeden og / eller det er metastaser i livmorhenger, regionale metastaser er fraværende
• Trinn 3b - Kreft infiltrerer parametere på en eller begge sider til bekkenveggen og / eller har spredning til regionale lymfeknuter i bekkenet og hydronephrosis eller definert og ikke-fungerende nyre, urinleder stenose forårsaket
• IVa stadium - kreft spirer blæren og / eller rektum
• IVb stadium - fjerne metastaser utenfor bekkenet er definert

Internasjonal klassifisering av livmorhalskreft av TNM (1989)

T-svulsttilstand

• Tis - in situ karsinom
• T1 - livmorhalskreft begrenset til livmor
  • T1a - kreft diagnostiseres bare mikroskopisk
    • T1a1 - minimal invasjon av stroma
    • Т1а2 - dybde <5 mm, horisontalt <7 mm
  • T1b - svulst mer enn T1a2
• T2 - spredt til livmoren, men uten bekkenes vegger eller nedre tredjedel av skjeden
  • T2a - uten å påvirke parameteren
  • T2b - med nederlaget for parameteren
• T3 - den nedre tredjedel av skjeden er påvirket eller spredt til bekkenvegen, hydronephrosis
  • T3a - den nedre tredjedel av skjeden er påvirket
  • T3b - spredt til bekkenvegen (hydronephrosis)
• T4 - slimhinnen i blæren, rektum, spredt utover bekkenet

N - regionale lymfeknuter

• NX - utilstrekkelig data for å vurdere tilstanden til regionale lymfeknuter
• N0 - det er ingen tegn på regionale metastaser av lymfeknuter
• N1 - metastaser i regionale lymfeknuter

M - fjerne metastaser

• Mx - utilstrekkelig data for å bestemme fjerne metastaser
• M0 - ingen tegn på metastaser
• M1 - det er separate metastaser

Diagnostikk livmorhalskreft

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnose av preinvasiv livmorhalskreft

De viktigste metodene for å diagnostisere preinvasiv kreft er kolposkopi, cytologiske og histologiske studier.

• Kolposkopi. Preinvasiv kreft er preget av endringer som korresponderer med atypisk epitel og atypiske kar.
• Cytologisk undersøkelse. Med kreft på stedet er det tegn på alvorlig dysplasi og lymfoid infiltrering med atypiske flatepitelceller.
• Histologisk undersøkelse gjør det mulig å oppdage atypisk epitel uten å bryte integriteten til basalmembranen og derved etablere den endelige diagnosen.

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnose av mikroinvasiv livmorhalskreft

• Kolposkopi. Det er endringer i den vaginale delen av livmorhalsen av typen atypisk epitel.
• Cytologisk undersøkelse. Med mikrokarcinom diagnostiseres tegn på alvorlig dysplasi og athenia av den cellulære bakgrunnen.
• Histologisk undersøkelse. Studien av mikropreparater avslører et brudd på integriteten til basalmembranen, introduksjonen i de underliggende lagene av individuelle tumorceller og deres grupper; invasjon av ondartede elementer ikke overstiger 3 mm.

[32], [33], [34]

Diagnose av invasiv livmorhalskreft

Inspeksjon av livmorhalsen i speilene. Undersøkelsen av pasientene begynner med undersøkelse av livmorhalsen i speilene. For å forhindre skade på organet som er påvirket av svulsten, blir livmorhalsen utsatt ved hjelp av et skjeformet speil og løft. I kreftens eksofytiske form finnes tuberformede formasjoner av rødaktig farge, med områder av nekrose som har en grå farge.

Endofytisk form er preget av en økning og konsolidering av livmorhalsen, sårdannelse i ytre halsen.

Kolposkopi. I eksofytisk form av kreften visualiseres gul-røde formasjoner med klart konturerte perifere kar som har en korkskrueform. I endofytisk form er svulsten definert som et krater med ujevne kanter og en vass bunn dekket med nekrotiske masser.

Schiller-testen er ikke spesifikk for diagnose av livmorhalskreft, siden den bare tillater å skille mellom normale og patologisk endrede områder av den vaginale delen av livmorhalsen.

Colposomyroskopi bidrar til å etablere polymorfisme av celler og deres kjerner med et uordenlig arrangement av cellulære elementer. Cytologisk undersøkelse avslører et stort antall atypiske celler.

Histologisk undersøkelse av livmoderhalsbiopsi er avgjørende for diagnosen malign prosess. Nøyaktigheten av den patomorfologiske undersøkelsen avhenger av metoden for å oppnå materialet til studier. Derfor bør en biopsi utføres målrettet under kolposkopi kontroll.

Metastaser av livmorhalskreft og deres diagnose. Metastaser av livmorhalskreft utføres hovedsakelig på lymfesystemet, i den siste fasen av sykdommen kan lymfatisk bane av kreften kombineres med hematogen. Kromolymphografi, ekskretorisk urografi, rektoskopi, datortomografi og NMR-spektroskopi brukes til å detektere metastaser av livmorhalskreft.

[35],

Behandling livmorhalskreft

Behandling av livmorhalskreft varierer avhengig av sykdomsstadiet:

• Stage 0: Kreft in situ (stadium 0) - aktuell behandling, laserablation, kryokirurgi, eksisisjon av det patologiske stedet; kirurgisk fjerning av det patologiske området er foretrukket.
• Stage IA1: Den foretrukne behandlingsmetode i trinn IA1 er kirurgi; total hysterektomi, radikal hysterektomi og konisasjon.
• Stage IA2, IB, IIA: Kombinert fjernstyrt strålebakterioterapi og radikal hysterektomi med bekkenlymfadenektomi for pasienter med stadium IB eller sykdom IIA; radikal vaginal tracheektomi med bekken lymfodisseksjon.
• Trinn IIB, III eller IVA: kjemoterapi med cisplatin og bestråling.
• Stage IVB og tilbakefall av kreft: Palliativ personlig behandling; Strålebehandling brukes til å stoppe blødning og redusere smerteintensitet; Systemisk kjemoterapi brukes til flere metastaser.

Behandling av preinvasiv livmorhalskreft

Den valgte metode for behandling av pasienter med preinvasiv livmorhalskreft er kegelektroexcision. Indikasjoner for radikal kirurgi - utryddelse av livmoren - er:

1. alder over 50 år;
2. foretrukket tumor lokalisering i livmorhalskanal;
3. en vanlig anaplastisk variant med innfødning i kjertelen;
4. Fraværet i preparatet ble fjernet under den foregående konisering av områdene uten tumorceller;
5. umulighet av bred excision;
6. kombinasjon av preinvasiv kreft med andre kjønnsykdommer som krever kirurgisk inngrep;
7. tilbakefall av svulsten.

I nærvær av kontraindikasjoner til kirurgisk behandling utføres intraokavitær gammastråling.

Behandling av mikroinvasiv livmorhalskreft

Den valgte metode ved behandling av mikrokarcinom er ekstrafasial utryddelse av livmoren, i nærvær av kontraindikasjoner til kirurgisk inngrep - intrakavitær livmor. Bred konvertering for behandling av pre-invasiv kreft brukes til en kombinasjon av indikasjoner:

1. alder yngre enn 40 år;
2. tidlig stromal invasjon (opp til 1 mm);
3. fravær av svulstceller i biopsiens distale seksjoner;
4. en svært differensiert form for kreft, begrenset til ectocervix;
5. muligheten for dynamisk, klinisk, cytologisk og kolposkopisk kontroll.

Behandling av invasiv livmorhalskreft

• 1b-fase - kombinert behandling i to varianter: ekstern eller intrakavitær bestråling etterfulgt av utvidet utryddelse av uterus med vedlegg eller utvidet utryddelse av livmoren etterfulgt av ekstern gamma-terapi. I tilstedeværelse av kontraindikasjoner til kirurgisk inngrep - kombinert strålebehandling (ekstern og intrakavitær stråling).
• Fase 2 - i de fleste tilfeller brukes en kombinert radial metode; kirurgisk behandling er indisert for de pasientene som ikke kan gjennomføre strålebehandling, og graden av lokal spredning av svulsten tillater en radikal kirurgisk inngrep.
• Stage 3 - strålebehandling i kombinasjon med generell styrking og avgiftning behandling.
• Fase 4 - symptomatisk behandling.

I august 2014 godkjente FDA bevacizumab (Avastin) for behandling av sen (metastatisk) stadium av livmorhalskreft. Dette legemidlet er godkjent for kombinasjon av kjemoterapi med paklitaksel og cisplatin eller paklitaksel og topotecan.

Forebygging

1. Systematisk, vitenskapelig basert advocacy blant kvinner av behovet for periodiske medisinske undersøkelser for å identifisere tidlige stadier av svulster.
2. Forebyggende undersøkelser av kvinner, fra 30 år, inkludert cytologiske studier av vaginale utstrykninger.
3. Klinisk undersøkelse av kvinner med bakgrunnssykdommer i livmorhalsen.

[36], [37], [38], [39],

Prognose

Prognosen for livmorhalskreft er individuell og avhenger av den morfologiske strukturen til svulsten og stadium av spredning av den ondartede prosessen. Ved gjennomføringen av hensiktsmessige medisinske tiltak er den femårige overlevelse hos pasienter med mikrokarcinom 80-90%, stadium I i livmorhalskreft 75-80%, stadium II 60%, fase III 35-40%.

Behandling av pasienter med livmorhalskreft, kombinert med graviditet. Når man velger en behandlingsstrategi for gravide kvinner med livmorhalskreft, tas det hensyn til at graviditet stimulerer veksten av ondartede celler.

Påvisning av preinvasiv kreft i første trimester av graviditet er en indikasjon på avbrudd, med obligatorisk skraping av livmorhalskanalen og påfølgende konvertering av livmorhalsen; I II og III trimesterene kan graviditet opprettholdes til arbeidstid med dynamisk kolposkopisk og cytologisk kontroll.

I I og II stadier av kreft i I og II trimestere utføres en omfattende utryddelse av uterus med appendages etterfulgt av strålebehandling. I tredje trimester av graviditeten, er cervical cancer behandling foregått av en keisersnitt.

Pasienter med stadium III kreft i I og II trimesterene avbrytes graviditet eller amputasjon av livmorskroppen etterfulgt av strålebehandling; i tredje trimester av graviditet - keisersnitt, amputasjon av uterus kroppen, kombinert strålebehandling.

[40], [41],