Forstyrrelse av kjønnsutviklingen - informasjonsoversikt

Kjønn er et komplekst konsept som består av flere sammenkoblede ledd i reproduksjonssystemet: den genetiske strukturen til kjønnscellen (genetisk kjønn), morfologisk struktur i gonadene (gonadisk kjønn), balansen i kjønnshormoner (hormonelt kjønn), strukturen til kjønnsorganene og sekundære seksuelle egenskaper (somatisk kjønn), psykososial og psykoseksuell selvbestemmelse (mentalt kjønn), en viss rolle i familie og samfunn (sosialt kjønn). Til syvende og sist er kjønn en biologisk og sosialt bestemt rolle for subjektet i familien og samfunnet.

Dannelsen av menneskelig kjønn skjer i flere stadier under ontogenesen.

• Fase I. Kjønn på den fremtidige organismen bestemmes i befruktningsøyeblikket og avhenger av kombinasjonen av kjønnskromosomer i zygoten: XX-settet tilsvarer det kvinnelige kjønnet, XY - det mannlige kjønnet. Aktiviteten til genaktivatoren av HY-gener, som bestemmer utviklingen av den primære gonaden i den mannlige retningen, er assosiert med Y-kromosomet. De utløser syntesen av HY-antigenet og reseptorproteiner til det, hvis gener er lokalisert i andre kromosomer. Et annet system av gener i Y-kromosomet sikrer utviklingen av bitestikkelen, sædblærene, sædlederen, prostata, ytre kjønnsorganer i den mannlige retningen, samt involvering av Müller-derivater.
• I kimcellene i den primære gonaden (både XY- og XX-kromosomsettene) finnes det reseptorer for HY-antigenet, mens de i somatiske celler bare finnes i XY-settet. Strukturen til somatiske reseptorer for HY-antigenet inkluderer en spesiell type beta-mikroglobulin, mens reseptorene i kimcellene for HY-antigenet (både XY og XX) ikke er assosiert med dette spesifikke proteinet. Dette forklarer sannsynligvis den primære gonadens bipotensialitet.
• Stadium II. Mellom den 7. og 10. uken med intrauterin utvikling skjer dannelsen av kjønnskjertlene i samsvar med settet med kjønnskromosomer.
• Fase III. Mellom den 10. og 12. uken av embryogenesen dannes indre kjønnsorganer. Funksjonelt komplette testikler skiller i denne perioden ut et spesielt peptidhormon som forårsaker resorpsjon av Müller-derivater. I fravær av testikler eller i tilfelle patologi med et brudd på produksjonen av anti-Müller-hormon, utvikler indre kvinnelige kjønnsorganer (livmor, eggleder, skjede) seg selv i et embryo med genetisk mannlig kjønn (46.XY).
• Stadium IV. Mellom 12. og 20. uke av embryogenesen dannes de ytre kjønnsorganene. Den avgjørende rollen i mannlig utvikling på dette stadiet spilles av androgener (uavhengig av opprinnelse) - testiklene, binyrene, som kommer fra morens kropp (i nærvær av androgenproduserende svulster hos moren eller i forbindelse med inntak av androgene legemidler). I fravær av androgener og med et brudd på reseptorfølsomheten for dem, dannes de ytre kjønnsorganene i henhold til den kvinnelige ("nøytrale") typen, selv i nærvær av en 46,XY-karyotype og normal funksjon av de embryonale testiklene. Utvikling av mellomliggende varianter (ufullstendig maskulinisering) er også mulig.
• Stadium V. Testiklenes nedstigning i pungen. Inntreffer mellom 20. og 30. uke av embryogenesen. Mekanismen som forårsaker eller forstyrrer testiklenes fremdrift er ikke helt klar. Det er imidlertid sikkert at både testosteron og gonadotropiner er involvert i denne prosessen.
• Den sjette fasen av seksuell differensiering skjer allerede i puberteten, når forbindelsene i hypothalamus-hypofyse-gonadesystemet endelig dannes, gonadenes hormonelle og generative funksjon aktiveres, og sosial og seksuell selvinnsikt konsolideres, noe som bestemmer subjektets rolle i familien og samfunnet.

Årsaker og patogenese ved forstyrrelser i seksuell utvikling. I henhold til etiologi og patogenese kan medfødte former for forstyrrelser i seksuell utvikling deles inn i gonadal, ekstragonadal og ekstraføtal; blant de to første faller en stor andel på genetisk patologi. De viktigste genetiske faktorene i etiologien til former for medfødt patologi i seksuell utvikling er fravær av kjønnskromosomer, deres overskudd eller deres morfologiske defekter, som kan oppstå som et resultat av forstyrrelser i meiotisk deling av kromosomer (oogenese og spermatogenese) i foreldrenes kropp eller med en defekt i delingen av det befruktede egget (zygoten) i de første stadiene av kløyving. I sistnevnte tilfelle forekommer "mosaikk"-varianter av kromosompatologi. Hos noen pasienter manifesterer genetiske defekter seg i form av autosomale genmutasjoner og gjenkjennes ikke ved lysmikroskopi av kromosomer. I gonadale former er morfogenesen til gonaden forstyrret, noe som er ledsaget av både patologi i testiklenes anti-Müllerske aktivitet og gonadens hormonelle (androgene eller østrogene) funksjon.

Årsaker og patogenese av forstyrrelser i seksuell utvikling

Kliniske kjennetegn ved de viktigste formene for medfødt patologi av seksuell utvikling

Når man utpeker en klinisk form som en spesifikk nosologisk enhet, bør man alltid ta hensyn til at mellom typer patologi som ligger tett sammen på skalaen av stadier av embryogenese, kan det finnes mellomliggende typer som i noen trekk bærer egenskapene til nærliggende former.

De viktigste kliniske tegnene på medfødt patologi.

1. Patologi for dannelsen av gonader: fullstendig eller ensidig fravær, forstyrrelse av deres differensiering, tilstedeværelsen av gonadale strukturer hos begge kjønn hos ett individ, degenerative forandringer i gonadene, nedstengte testikler.
2. Patologi for dannelsen av indre kjønnsorganer: samtidig tilstedeværelse av derivater av Müller- og Wolffian-kanalene, fravær av indre kjønnsorganer, avvik mellom gonadens kjønn og strukturen til de indre kjønnsorganene.
3. Patologi for dannelsen av ytre kjønnsorganer: avvik mellom strukturen deres og det genetiske og gonadale kjønnet, kjønnsubestemt struktur eller underutvikling av de ytre kjønnsorganene.
4. Forstyrrelse i utviklingen av sekundære seksuelle karakteristika: utvikling av sekundære seksuelle karakteristika som ikke samsvarer med det genetiske, gonadale eller sivile kjønnet; fravær, utilstrekkelighet eller for tidlig utvikling av sekundære seksuelle karakteristika; fravær eller forsinkelse av menarche.

Symptomer på seksuelle utviklingsforstyrrelser

Diagnostikk av ulike former for medfødt patologi i seksuell utvikling

Hovedprinsippet for diagnostiske studier for medfødt patologi av seksuell utvikling er å bestemme den anatomiske og funksjonelle tilstanden til alle ledd som utgjør begrepet kjønn.

Undersøkelse av kjønnsorganene. Ved fødselen bestemmer legen barnets kjønn basert på strukturen til de ytre kjønnsorganene ("obstetrisk kjønn"). Ved gonadal agenesi og fullstendig testikkelfeminisering er strukturen til de ytre kjønnsorganene alltid kvinnelig, så spørsmålet om å velge det kvinnelige sivile kjønnet avgjøres entydig, til tross for det genetiske og gonadale kjønnet, som i sistnevnte tilfelle vil være mannlig. Ved testikulærfeminiseringssyndrom kan diagnosen i noen tilfeller stilles i prepubertal alder ved tilstedeværelse av testikler i de "store kjønnsleppene" eller lyskebrokk. Palpasjon av de ekstraabdominale testiklene lar oss bestemme deres størrelse, konsistens og anta muligheten for tumorforandringer.

Ved abdominal kryptorkisme hos gutter og alvorlige former for medfødt dysfunksjon i binyrebarken hos barn med kvinnelig genetisk og gonadal kjønn, kan penisstrukturen være normal, noe som ofte fører til en feilaktig vurdering av en nyfødt jente som en gutt med kryptorkisme. Ved Klinefelters syndrom er strukturen til de ytre kjønnsorganene ved fødselen normal mannlig, noe som ikke tillater en diagnose basert på en rutinemessig undersøkelse.

Diagnose av forstyrrelser i seksuell utvikling

Behandling av medfødte patologier i seksuell utvikling består av flere aspekter. Hovedproblemet er å fastslå pasientens sivile kjønn, i samsvar med hans biologiske og funksjonelle data, tatt i betraktning prognosen for muligheten for seksuell liv.

I tilfeller av underutviklede kjønnsorganer som tilsvarer et bestemt kjønn, fravær eller kirurgisk fjerning av gonader, samt vekstforstyrrelser, er det nødvendig å utføre hormonell korreksjon av utviklingen, danne en fenotype som nærmer seg normen og sikre et normalt nivå av kjønnshormoner.

Kirurgisk kjønnsskifte innebærer dannelse av ytre kjønnsorganer avhengig av valgt kjønn (feminiserende eller maskuliniserende rekonstruksjon), samt avgjørelse om gonaders skjebne (fjerning, fjerning fra bukhulen eller senking av testiklene ned i pungen). Når man velger mannlig kjønn for pasienter med testikulær dysgenese, er det fra vårt synspunkt ikke nødvendig å fjerne den rudimentære livmoren, siden dens tilstedeværelse ikke forårsaker noen komplikasjoner i fremtiden. Noen pasienter med ufullstendig maskuliniseringssyndrom og testikulær feminisering krever opprettelse av en kunstig vagina.

Behandling av forstyrrelser i seksuell utvikling