Symptomer på nedsatt seksuell utvikling

Kliniske kjennetegn ved de viktigste formene for medfødt patologi av seksuell utvikling

Når man identifiserer en klinisk form som en spesifikk nosologisk enhet, bør det alltid tas i betraktning at mellom typer patologi som ligger tett til hverandre på skalaen av stadier av embryogenese, kan det være mellomliggende typer som i noen trekk bærer egenskapene til nærliggende former.

De viktigste kliniske tegnene på medfødt patologi.

1. Patologi for dannelsen av gonader: fullstendig eller ensidig fravær, forstyrrelse av deres differensiering, tilstedeværelsen av gonadale strukturer hos begge kjønn hos ett individ, degenerative forandringer i gonadene, nedstengte testikler.
2. Patologi for dannelsen av indre kjønnsorganer: samtidig tilstedeværelse av derivater av Müller- og Wolffian-kanalene, fravær av indre kjønnsorganer, avvik mellom gonadens kjønn og strukturen til de indre kjønnsorganene.
3. Patologi for dannelsen av ytre kjønnsorganer: avvik mellom strukturen deres og det genetiske og gonadale kjønnet, kjønnsubestemt struktur eller underutvikling av de ytre kjønnsorganene.
4. Forstyrrelse i utviklingen av sekundære seksuelle karakteristika: utvikling av sekundære seksuelle karakteristika som ikke samsvarer med det genetiske, gonadale eller sivile kjønnet; fravær, utilstrekkelighet eller for tidlig utvikling av sekundære seksuelle karakteristika; fravær eller forsinkelse av menarche.

I klinisk praksis skilles følgende hovednosologiske former for intrauterine forstyrrelser i seksuell utvikling.

Gonadal agenesi er fravær av gonadeutvikling. I henhold til embryogenesens lover beholder pasienter med initialt fraværende gonader Müllerske strukturer (livmor, ledere, vagina) og en kvinnelig ("nøytral") type ytre kjønnsorganstruktur. Gonadal agenesi kan være forårsaket av både kromosomavvik (fravær eller unormal struktur av et av kjønnskromosomene) og eventuelle skadelige faktorer (forgiftning, bestråling) som forhindrer gonocyttmigrasjon til det primære nyreområdet og gonadedannelse med en normal karyotype. Hvis vi analyserer hovedkomponentene i gonadal agenesi-kjønn, kan det genetiske kjønnet være enten ubestemt, eller mannlig eller kvinnelig; gonadalt kjønn og hormonelt kjønn er fraværende; somatisk, sivilt og mentalt kjønn er kvinnelig.

Klinisk skilles det mellom to former for gonadal agenesi: "ren" agenesi uten åpenbare kromosomavvik og somatiske deformiteter, og Shereshevsky-Turner syndrom, en genetisk bestemt patologi med defekter i kjønnskromosomer og flere somatiske deformiteter.

"Ren" agenesi av gonadene. Alle pasienter i gruppen, uavhengig av genetisk bakgrunn, har sivilt kvinnelig kjønn fra fødselen av, bestemt i samsvar med strukturen til de ytre kjønnsorganene. Kjønnskromatin kan være både negativt og positivt (med et normalt eller lavt antall Barr-legemer). Karyotype - 46,XY; 46,XX; mosaikkvarianter. Gonader er fraværende, bindevevstråder finnes i deres sted. Indre kjønnsorganer - rudimentær livmor og ledere, infantil vagina. Ytre kjønnsorganer er kvinnelige, infantile. Sekundære seksuelle karakteristikker utvikles ikke spontant. Høyden er normal eller høy, uten somatiske misdannelser - derav begrepet "ren". Ved puberteten dannes eunukoide trekk uten behandling. Somatiske anomalier er fraværende. Pasienter søker legehjelp kun i sen pubertet på grunn av fravær av sekundære seksuelle karakteristikker og menstruasjon. Det er irreversibel primær infertilitet. Skjelettdifferensiering henger bare litt etter aldersnormen. Hos ubehandlede pasienter kan manifestasjoner av hypothalamiske reguleringsforstyrrelser uttrykkes både i fedme og i utmattelse. Førstnevnte forekommer ofte uten trofiske lidelser. Tegn på akromegaloidisering og forbigående arteriell hypertensjon observeres.

Behandlingen utføres med kvinnelige kjønnshormoner (østrogener eller østrogener og progestiner) med imitasjon av kvinnelige seksuelle sykluser, over lang tid, fra puberteten (11-12 år) og gjennom hele fertiltiden. På grunn av varigheten er behandling med orale legemidler å foretrekke (skjemaer er gitt nedenfor). Behandlingen forhindrer utviklingen av eunukoide kroppsproporsjoner, fører til uttalt feminisering, utvikling av seksuelle og sekundære seksuelle karakteristikker, starten på indusert menstruasjon, sikrer muligheten for seksualliv, forhindrer utvikling av hypothalamiske lidelser.

Turner-Shereshevsky syndrom (TS) er agenesi eller dysgenesi av gonadene med karakteristiske somatiske utviklingsdefekter og kort vekst. Kjønnskromatinet er ofte negativt eller med et lavt innhold av Barr-legemer, noen ganger med redusert eller økt størrelse. Karyotype - 45,X; 45,X/46,XX; 45,X/46,XY, strukturell defekt på X-kromosomet, gonader er ofte fraværende, i deres sted - bindevevstråder. I mosaikkvarianter av syndromet forekommer underutviklet (dysgenetisk) gonadevev (eggstokk eller testikkel). Indre kjønnsorganer - rudimentær livmor og ledere, vagina. Ytre kjønnsorganer er kvinnelige, infantile, noen ganger med klitorishypertrofi.

Sistnevnte bør alltid gi grunn til bekymring angående tilstedeværelsen av testikkelelementer i gonadale strenger, som utgjør en onkologisk risiko. I noen tilfeller observeres kraurose-lignende forandringer i vulva. Sekundære seksuelle karakteristika er vanligvis fraværende hos ubehandlede pasienter. De mest typiske somatiske utviklingsdefektene i synkende rekkefølge etter frekvens (våre egne data): kort vekst - 98 %; generell dysplastisitet - 92 %; tønneformet brystkasse - 75 %; fravær av melkekjertler, stor avstand mellom brystvortene - 74 %; forkortet hals - 63 %; lav hårvekst på halsen - 57 %; høy "gotisk" gane - 56 %; pterygoide folder i halsområdet - 46 %; deformasjon av ørene - 46 %; forkortelse av metakarpale og metatarsale bein, aplasi av falangene - 46 %; deformasjon av neglene - 37 %. valgusdeformitet av albueleddene - 36 %; flere pigmenterte fødselsmerker - 35 %; mikrognatisme - 27 %; lymfostase - 24 %; ptose - 24 %; epikanthus - 23 %; hjertefeil og store kar - 22 %; vitiligo - 8 %.

Differensiering av skjelettet i puberteten henger merkbart etter aldersnormen, begynner deretter å utvikle seg og tilsvarer i puberteten den faktiske alderen eller er foran den.

Stimulering av fysisk utvikling hos pasienter med Shereshevsky-Turners syndrom begynner i prepubertal alder med bruk av anabole steroider. Det bør understrekes at noen av disse pasientene, spesielt de med kromosomal mosaicisme 45,X/46,XY og noen pasienter med karyotype 45,X, ofte har trekk ved virilisering av de ytre kjønnsorganene allerede før behandlingsstart. Pasienter med Shereshevsky-Turners syndrom er følsomme for både østrogener og androgener. Bruk av anabole steroider med en viss androgen aktivitet kan føre til en økning eller forekomst av tegn på virilisering.

Denne funksjonen bestemmer behovet for å bruke anabole steroider i strengt fysiologiske doser: metandrostenolon (nerobol, dianabol) - 0,1-0,15 mg per dag per 1 kg kroppsvekt oralt, i kurer på 1 måned med pauser på 15 dager; nerobolil - 1 mg per 1 kg kroppsvekt per måned intramuskulært (den månedlige dosen deles i to og administreres etter 15 dager); retabolil eller silabolin - 1 mg per 1 kg kroppsvekt én gang i måneden intramuskulært. Under behandling med anabole steroider trenger pasienter regelmessig gynekologisk overvåking. Hvis tegn på androgenisering oppstår, forlenges pausene mellom behandlingskurene. Ved vedvarende tegn på virilisering avbrytes behandlingen med anabole steroider.

Spontan utvikling av kvinnelige sekundære seksuelle karakteristika, menarch og fertilitet ved Shereshevsky-Turners syndrom er sjelden og kun ved mosaikk med forekomst av klon 46,XX. I slike tilfeller utvikles dysgenetiske eggstokker med varierende grad av skade på hormonelle og generative funksjoner. Ved gonadal agenesi er både hormonelle og generative funksjoner naturlig fraværende. Derfor er hovedhjelpen østrogenerstatningsterapi, som ved lav vekst foreskrives fra puberteten (ikke tidligere enn 14-15 år) og utføres gjennom hele fertil alder. I den første behandlingsperioden foreskrives østrogener i små doser for å skåne epifysenes vekstsoner. Avhengig av graden av forsinkelse i seksuell utvikling er to behandlingsregimer mulige. 1. - ved alvorlig underutvikling foreskrives østrogener over en lang periode (6-18 måneder) uten avbrudd for å øke proliferative prosesser i myometrium, endometrium, vaginalepitel og utvikling av sekundære seksuelle karakteristika. Etter en slik østrogenbehandling kan man bytte til det vanlige alternativet – syklisk østrogenbehandling som imiterer en normal seksuell syklus. For det andre – hos pasienter med moderat forsinket seksuell utvikling kan behandlingen startes umiddelbart med syklisk administrering av østrogener. Når tilstrekkelig utvikling av livmor og melkekjertler er oppnådd og regelmessig indusert menstruasjon oppstår, kan østrogener kombineres med gestagener. Kombinerte østrogen-progestogen-legemidler med syntetiske progestiner (infecundin, bisecurin, non-ovlon, rigevidon) har blitt brukt med hell de siste årene.

Under behandlingen oppnås feminisering av fenotypen, kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper utvikles, kraurose-lignende endringer i vulvaen forsvinner oftest, indusert menstruasjon dukker opp, og muligheten for seksuell aktivitet sikres.

Gonadal dysgenese. Ekte hermafrodittisme (gonadal biseksualitetssyndrom) er tilstedeværelsen av kjønnskjertler hos begge kjønn hos én person. Kjønnskromatinet er vanligvis positivt. Karyotype - 46.XX dominerer, noen ganger - mosaikkvarianter, sjeldnere - 46.XY. Gonader hos begge kjønn, enten plassert separat: på den ene siden - eggstokken, på den andre - testikkelen (den såkalte laterale formen for ekte hermafrodittisme), eller med tilstedeværelse av vev og eggstokk og testikkel i én gonade (ovotestis). Indre og ytre kjønnsorganer er bifile. Sekundære seksuelle karakteristikker - oftere kvinnelige, spontan menstruasjon er ikke uvanlig.

Behandling. Etter valg av sivilt kjønn - kirurgisk og om nødvendig hormonell korreksjon. Oftere er det en funksjonell prevalens av den kvinnelige delen av gonaden, så det er mer tilrådelig å velge det kvinnelige kjønnet. Den mannlige delen av gonaden fjernes (hvis gonadene er plassert separat) eller ovotestis fjernes (å la de mannlige elementene av gonaden være i bukhulen er farlig med tanke på onkologi), etterfulgt av plastisk rekonstruksjon av de ytre kjønnsorganene i henhold til den kvinnelige typen. Østrogenbehandling er ikke nødvendig hvis eggstokkvevet bevares. Det foreskrives kun ved kastrering i henhold til vanlig ordning. Ved valg av det mannlige kjønnet fjernes den kvinnelige delen av gonaden og livmoren, penis rettes ut og om mulig utføres uretral plastisk kirurgi. Ved insuffisiens av den androgene funksjonen til testikkeldelen av gonaden brukes støttende androgenbehandling. Pålitelige tilfeller av fertilitet ved gonadal biseksualitetssyndrom er ikke beskrevet.

Behandlingen avhenger av valg av kjønn og bestemmes av egenskapene til spontan utvikling. Ved den eunukoide typen av testikkeldysgenesi blir de fleste pasienter tildelt kvinnelig kjønn ved fødselen. Kirurgisk korreksjon består av å fjerne testiklene fra bukhulen og, om nødvendig, feminiserende korreksjon av de ytre kjønnsorganene; spørsmålet om å fjerne testiklene oppstår bare ved økning i deres androgene aktivitet under puberteten eller ved tilstedeværelse av tumordegenerasjon (ifølge våre data er svulster i dysgenetiske testikler svært vanlige og forekommer i 30 % av tilfellene). Pasienter gjennomgår østrogenbehandling gjennom hele fødselsårene for å utvikle sekundære kvinnelige seksuelle egenskaper, oppnå indusert menstruasjon og sikre muligheten for seksuell aktivitet i det valgte kjønnet. Resultatene av langvarig østrogenbehandling indikerer en ganske høy følsomhet hos disse pasientene for østrogener. Ved den androide typen oppdras noen pasienter som gutter fra fødselen av, andre som jenter. I denne formen er det mest hensiktsmessig å velge et mannlig sivilt kjønn. Kirurgisk korreksjon i slike tilfeller består av å fjerne testiklene fra bukhulen, plastisk rekonstruksjon av kjønnsorganene i henhold til den mannlige typen med utretting av penis og plastisk kirurgi av urinrøret.

Ved android-type testikulær dysgenese i ungdomsårene er androgenbehandling vanligvis ikke nødvendig. Pasientene er sterile på grunn av dyp skade på testiklenes germinalapparat. I voksen alder, spesielt hos pasienter som er seksuelt aktive, er det noen ganger behov for ytterligere administrering av androgener for å øke seksuell potens. De fleste av disse pasientene er i stand til normal seksuell aktivitet. I henhold til indikasjoner kan behandling med koriongonadotropin utføres (1000-1500 IE 2 ganger i uken intramuskulært, 15-20 injeksjoner per kur). Om nødvendig gjentas kurene.

Ved svulstforandringer i testiklene er kastrering nødvendig. I slike tilfeller er det mer fordelaktig å velge hunnkjønn med passende kirurgisk og hormonell korreksjon.

Noen pasienter med den «turnoide» formen blir tildelt kvinnelig form ved fødselen, andre mannlig form. Valget avhenger av forekomsten av visse trekk i strukturen til de ytre kjønnsorganene, noe som ville gitt gunstigere muligheter for seksualliv. I motsetning til androidformen er det imidlertid i grensetilfeller bedre å heller mot å velge det kvinnelige kjønnet, siden pasientene vanligvis er lave. Ved valg av sistnevnte er kastrering, feminiserende plastisk kirurgi av de ytre kjønnsorganene og østrogenbehandling nødvendig, ved valg av mannlig kjønn - fjerning av testiklene fra bukhulen, maskuliniserende plastisk kirurgi og behandling med koriongonadotropin. Indikasjoner, varighet og intensitet av androgenbehandling individualiseres avhengig av kliniske data.

Rokitansky-Küster-Meyer syndrom er en medfødt aplasi i skjeden og livmoren med genetisk og gonadal kvinnelig kjønn, kvinnelige ytre kjønnsorganer og kvinnelige sekundære seksuelle karakteristikker. Det patogenetiske grunnlaget for utvikling er embryonal involusjon av Müllerske derivater. Årsaken er ennå ikke fastslått, men det kan antas at embryonale eggstokker skiller ut et peptid som ligner på anti-Müllersk hormon. Eggstokkene, til tross for bekreftelse av deres eggløsningsevne, har ofte trekk ved Stein-Leventhal syndrom, og har noen ganger en tendens til å migrere til bekkenveggene og til og med til lyskekanalene, som testiklene. Oftest diagnostiseres dette syndromet i puberteten på grunn av svikt i menark med normal utvikling av kvinnelige sekundære seksuelle karakteristikker.

Behandling - dannelse av en kunstig vagina for å sikre muligheten for seksualliv. Naturligvis kan ikke pasienter med denne patologien ha menstruasjon eller graviditet, siden de ikke har livmor.

Klinefelter syndrom er en form for kromosomal medfødt patologi i seksuell utvikling, bestemt ved befruktning. Det diagnostiseres vanligvis bare i puberteten. Det er karakterisert ved infertilitet, moderat hypogonadisme og progressiv hyalinose i sædkanaler med degenerasjon av testiklenes germinale elementer med alderen. Kjønnskromatin er positiv, noen pasienter har to eller flere Barr-legemer i én kjerne. Karyotype - 47.XXY; 46,XY/47,XXY; 48.XXXY. Gonadene er redusert i størrelse, testiklene er kompakte, vanligvis plassert i pungen. Histologisk - hyalinose i sædkanaler av varierende alvorlighetsgrad, degenerasjon eller fravær (hos voksne pasienter) av germinale elementer. Indre kjønnsorganer er av mannlig type, prostata er av normal størrelse eller litt redusert. Ytre kjønnsorganer er mannlige. Penis er av normal størrelse eller litt underutviklet. Pungen er korrekt formet. Testiklene er plassert i pungen, sjeldnere i lyskekanalene, og er redusert i størrelse. Sekundære seksuelle karakteristika er underutviklet, hårveksten er sparsom, oftere av den kvinnelige typen. Mer enn halvparten av pasientene har ekte gynekomasti. Pasientenes høyde er over gjennomsnittet. Differensiering av skjelettet tilsvarer alder eller henger litt etter aldersnormen. Pasientenes intellekt er ofte redusert, og graden av svekkelse øker proporsjonalt med antallet ekstra X-kromosomer i karyotypen.

Behandling av pasienter med Klinefelter syndrom er kun nødvendig i tilfeller av alvorlig androgenmangel ledsaget av impotens. I de fleste tilfeller kan hormonbehandling unngås. Gitt den reduserte vevsfølsomheten for androgener hos disse pasientene, bør disse legemidlene brukes i tilstrekkelige doser, som indisert. I følge noen data er det tilrådelig å kombinere dem med koriongonadotropin for å øke vevsfølsomheten for androgener. Det bør huskes at økte endogene nivåer av gonadotropiner anses som en av årsakene til progresjon av seminiferøs tubulihyalinose hos disse pasientene, så behandlingsforløp med koriongonadotropin bør være korte, og dosene som brukes bør være små.

Ufullstendig maskuliniseringssyndrom kjennetegnes av tilstedeværelsen av begge testiklene, anatomisk korrekt dannet, plassert ekstraabdominalt: i lyskekanalene, ofte ved deres ytre åpninger eller i pungkløften (labia majora). Kjønnskromatinet er negativt. Karyotypen er 46.XY. Indre kjønnsorganer er mannlige (epididymis, sædleder, sædblærer). Prostata og Müller-derivater er fraværende (anti-Müller-aktivitet i testiklene er bevart under embryogenesen). Ytre kjønnsorganer er biseksuelle med varianter fra lik kvinnelig til nærmere mannlig. Penis er underutviklet, urinrøret åpner seg i sinus urogenital, det er en mer eller mindre uttalt "blind" vaginal prosess. Ufullstendig maskulinisering i dette syndromet avhenger av utilstrekkelig androgen aktivitet i testiklene både under embryogenesen og puberteten. Det er også tegn på utilstrekkelig følsomhet i målvevet for androgener av varierende alvorlighetsgrad.

Testikkelfeminiseringssyndrom (TFS) er karakterisert ved ufølsomhet i målvevet hos pasienter med genetisk og gonadalt mannlig kjønn for androgener med god følsomhet for østrogener. Den patogenetiske essensen av syndromet er fravær eller svekkelse av reaksjonen til målorganreseptorer på androgener, samt en defekt i vevsenzymet 5a-reduktase, som omdanner testosteron til sin aktive form - 5a-dihydrotestosteron. Absolutt androgenmangel er også viktig i patogenesen til syndromet. Det skiller seg fra ufullstendig maskuliniseringssyndrom ved manifestasjoner av fenotypefeminisering i puberteten. Kjønnskromatin er negativ. Karyotypen er 46,XY. Gonader er anatomisk korrekt dannede testikler, som oftest befinner seg ekstraabdominalt: i lyskekanalene eller i "labia majora", men noen ganger i bukhulen. De indre kjønnsorganene er representert av epididymis og sædlederen. Prostata er fraværende. De ytre kjønnsorganene har kvinnelig struktur, noen ganger med hypotrofi av "klitoris" og en fordypning av vaginal vestibulen som den urogenitale sinus. Det er en mer eller mindre uttalt "blind" vaginal prosess. Alle pasienter med testikulært feminiseringssyndrom har kvinnelig sivil sex fra fødselen av.

Klinisk kan denne gruppen deles inn i to former avhengig av alvorlighetsgraden av feminiseringen.

1. Fullstendig (klassisk), som kjennetegnes av god utvikling av kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper (fysikk, melkekjertler, stemme), fravær av sekundær hårvekst («hårløse kvinner»), kvinnelige ytre kjønnsorganer og en ganske dyp «blind» vagina.
2. Ufullstendig - med en interseksuell kroppstype, kvinnelig type hårvekst, underutviklede brystkjertler, med moderat maskulinisering av de ytre kjønnsorganene og en kort vagina.

I den komplette formen (STFP) er følsomhet for androgener fraværende, derfor forblir de ytre kjønnsorganene av kvinnelig ("nøytral") struktur i embryonal utvikling, til tross for tilstedeværelsen av androgenaktive testikler. Anti-Müllersk aktivitet i testiklene er bevart, derfor reduseres de Müllerske tubuli og derivater av Wolff-tubuli dannes - epididymis, sædleder og sædblærer. Ved fødselen reiser det ikke tvil om det kvinnelige kjønnet til et barn med STFP, bare i noen tilfeller tyder påvisning av testikler i lyskebrokk eller delte "labia majora" på diagnosen. I puberteten, til tross for binyrenes normale aktivitet, forekommer det ikke pubertet, kjønnshårvekst er fullstendig fraværende. Samtidig utvikler melkekjertlene seg vakkert, figuren får uttalte feminine trekk. Hvis testiklene er i bukhulen, oppstår tanken på utviklingspatologi bare i puberteten på grunn av fravær av menstruasjon og kjønnshår. Taktikken for korrigerende terapi for STFP består av biopsi og ventrofiksering av begge testiklene (de fjernes kun ved onkologiske funn under biopsien, for å unngå utvikling av postkastrasjonssyndrom og behov for hormonbehandling), og ved forkortet vagina, som er tilstede i de fleste tilfeller, ved kirurgisk kolpopoiese.

Den ufullstendige formen (STFn) før puberteten er klinisk umulig å skille fra syndromet med ufullstendig maskulinisering: kjønnsmessig tvetydig struktur av de ytre kjønnsorganene, fravær av livmor, forkortet skjede, testikler i lyskekanalene (sjeldnere - i bukhulen og labia majora). Imidlertid, under puberteten, sammen med utviklingen av kjønnshår (kvinnelig type, noen ganger litt økt), oppstår feminisering av figuren og dannelse av melkekjertler. Som i alle tilfeller av hermafrodittisme kan det være vanskelig å fastslå kjønn ved fødselen, men vanligvis med STFn er maskuliniseringen av de ytre kjønnsorganene liten, så det er vanskelig å anta funksjonell implementering i voksen alder. Derfor velges i de fleste tilfeller den kvinnelige korreksjonsretningen. Testiklene ventrofikseres før puberteten. Hvis deres uønskede androgene aktivitet manifesterer seg under puberteten, noe som forårsaker en grovere stemme og overdreven hårighet, fjernes de fra under bukhuden der de tidligere var fiksert.

Medfødt viriliserende dysfunksjon i binyrebarken (adrenogenital syndrom) hos jenter

Idiopatisk medfødt ekstraføtal virilisering av de ytre kjønnsorganene hos jenter er en særegen patologi, hvis etiologi ikke er klarlagt, men patogenetisk er det mulig å anta effekten av androgener (uklar kilde) på dannelsen av de ytre kjønnsorganene i perioden mellom 12. og 20. uke av fosterets intrauterine liv. Genetisk og gonadalt kjønn er kvinnelig, det er en normalt utviklet livmor, bare de ytre kjønnsorganene er seksuelt ubestemte.

I puberteten utvikles kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper raskt, menarch inntreffer, og kvinner er fruktbare. Rehabilitering består av feminiserende plastisk kirurgi av de ytre kjønnsorganene. Hormonell korreksjon er ikke nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]