Symptomer på brudd på seksuell utvikling

Kliniske egenskaper av hovedformer av medfødt patologi av seksuell utvikling

Å skille den kliniske formen som en spesifikk nosologisk enhet, bør alltid huske på at mellom typer patologi nært på skalaen av embryogenes faser, kan mellomstykker eksistere i separate egenskaper som bærer tegnene på nabobilder.

Viktigste kliniske tegn på medfødt patologi.

1. Patologi av gonade formasjonen: total eller unilateral fravær, brudd på deres differensiering, tilstedeværelsen av en person gonadal strukturer av begge kjønn, degenerative forandringer i gonadene, retinerte testikler.
2. Patologi av dannelsen av indre kjønnsorganer: Samtidig tilstedeværelse av derivater av Muller og volfiske passasjer, fraværet av indre kjønnsorganer, inkonsekvens av gonadgulvet med strukturen av indre kjønnsorganer.
3. Patologi av dannelsen av ytre kjønnsorganer: en misforhold i strukturen med det genetiske og gonadale kjønn, seksuelt definert struktur eller underutvikling av de eksterne kjønnsorganene.
4. Brudd på utvikling av sekundære seksuelle egenskaper: utvikling av sekundære seksuelle egenskaper som ikke samsvarer med det genetiske, gonadale eller sivile kjønn, fravær, mangel eller for tidlig utvikling av sekundære seksuelle egenskaper, fravær eller forsinkelse av menarche.

I klinisk praksis utmerker seg følgende hovednosologiske former for intrauterin forstyrrelse av seksuell utvikling.

Agoniserende gonader er mangelen på utvikling av gonader. I henhold til lovene embryogenese, hos pasienter med manglende evne til å begynne med gonadene beholde Mullerian struktur (uterus, rør vagina) og kvinnelige ( "nøytrale") type struktur av de ytre kjønnsorganene. Grunnen agenesis gonade kan være enten kromosomale abnormiteter (fravær eller forstyrrelse av strukturen av ett av kjønnkromosomene), og eventuelle skadelige faktorer (rus, bestrålings), som hindrer migrering gonocytes i primære nyreområdet og dannelsen av gonade under normal karyotype. Hvis vi analyserer hovedkomponentene i kjønn av gonadal agenesis, kan det genetiske gulvet enten være ubestemt eller maskulin eller feminin; gonadalsex og hormonell sex fraværende; somatisk, sivil og psykologisk kjønn av kvinner.

Klinisk skille mellom to former av kjønnskjertel agenesis: en "ren" agenesis uten åpenbare somatiske kromosomale abnormaliteter og misdannelser, og Turners syndrom, genetisk bestemt patologi med sex kromosom defekter og flere somatiske misdannelser.

"Ren" gonadgenesis. Alle syke grupper, uavhengig av genetisk, har et kvinnelig kjønn fra fødselen, bestemt i samsvar med strukturen til de ytre kjønnsorganene. Seksuell kromatin er både negativ og positiv (med et normalt eller lavt antall Barr-legemer). Karyotype - 46, XY; 46, XX; mosaikkvarianter. Gonader er fraværende, i deres sted finnes bindevevstrenger. De indre kjønnsorganene er rudimentær livmor og rørene, den infantile skjeden. Eksterne kjønnsorganer er kvinnelige, infantile. Sekundære seksuelle egenskaper utvikler seg ikke spontant. Vekst - normalt eller høyt, uten somatiske misdannelser - dermed begrepet "rent". Ved puberteten dannes ubehandlede eukinodale egenskaper. Somatiske anomalier er fraværende. Pasienter konsulterer kun lege ved sen pubertetalder på grunn av fravær av sekundære seksuelle egenskaper og menstruasjon. Det er en irreversibel primær infertilitet. Differensiering av skjelettet ligger litt etter aldersnormen litt. Hos ubehandlede pasienter kan manifestasjoner av hypotalamiske reguleringsforstyrrelser uttrykkes både i fedme og i utmattelse. Den første forekommer oftere uten trofiske forstyrrelser. Det er tegn på akromegaloidisering, forbigående arteriell hypertensjon.

Behandlingen utføres av kvinnelige kjønnshormoner (østrogen eller progestin og østrogen) med etterligning av kvinnelige kjønns sykluser, langvarig, ettersom oppvekst (11-12 år), og i løpet av fertil år. I forbindelse med varigheten er oral terapi foretrukket (ordningene er gitt nedenfor). Behandlingen hindrer utviklingen eunuchoid kroppsproporsjoner, fører til en markert feminisering av seksuell utvikling og sekundære kjønnskarakteristika, støtende indusert menstruasjon, sex liv tillater, hindrer utvikling av hypothalamus lidelser.

Syndrom Shereshevsky-Turner (CST) - agenese eller dysgenese av gonader med karakteristiske mangler av somatisk utvikling og stunted. Genital kromatin er oftere negativt eller med lavt innhold av Barra kropper, noen ganger med reduserte eller forstørrede størrelser. Karyotype - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, strukturelle feil i X-kromosomet, gonader er ofte fraværende, i deres sted - bindevevstrenger. I mosaikkversjoner av syndromet er det underutviklet (dysgenetisk) gonadalt vev (eggstokk eller testikkel). Interne kjønnsorganer - rudimentær livmor og rør, vagina. Eksterne kjønnsorganer er kvinnelige, infantile, noen ganger med hypertrofi av klitoris.

Sistnevnte bør alltid være alarmerende om tilstedeværelsen av testosteronelementer i gonadalene, som representerer en kreftrisiko. I en rekke tilfeller er det krauroidlignende endringer i vulvaen. Sekundære seksuelle egenskaper hos ubehandlede pasienter er vanligvis fraværende. De mest karakteristiske misdannelsene til somatisk utvikling er i fallende rekkefølge i frekvens (egne data): kort statur - 98%; generell dysplastisitet - 92%; fat brystet - 75%; Fravær av brystkjertler, bred avstand mellom brystvorter - 74%; Nakkeforkortelse - 63%; lav hårvekst på nakken - 57%; høy "gotisk" gane - 56%; pterygoid fold i nakken - 46%; deformering av auriklene - 46%; shortening metakarpalnyh og metatarsal bein, aplasia phalanx - 46%; deformasjon av negler - 37%; valgus deformitet av albue leddene - 36%; flere pigmentmoles - 35%; mikrognatisme - 27%; lymphostasis - 24%; ptosis - 24%; epicanthus - 23%; hjertefeil og store kar - 22%; vitiligo - 8%.

Differensiering av skjelettet i pubertetsalderen ligger markant bak aldersnormen, da begynner den å utvikles og tilsvarer eller overstiger den faktiske alderen i pubertetperioden.

Stimuleringen av den fysiske utviklingen av pasienter med Shereshevsky-Turner syndromet begynner i prepubertalalderen ved bruk av anabole steroider. Det bør understrekes at i noen av disse pasientene, spesielt med kromosommosaikisme 45, X / 46, XY og hos noen pasienter med karyotype 45, X, ofte før behandlingens begynnelse, finnes det funksjoner for virilisering av de eksterne kjønnsorganene. Sensibiliteten til pasienter med Shereshevsky-Turners syndrom og østrogener, og til androgener er høy. Bruken av anabole steroider, som har viss androgen aktivitet, kan føre til en intensivering eller utseende av tegn på virilisering.

Denne funksjonen bestemmer behovet for strengt anabole steroider i fysiologiske doser: metandrostenolon (Nerobolum, dianabol) - 0,1 til 015 mg per dag per 1 kg kroppsvekt oralt, på kurs 1 måned periodisk i 15 dager; nerobolil - 1 mg per 1 kg kroppsvekt per måned intramuskulært (den månedlige dosen er delt i halvdel og introdusert etter 15 dager); retabolil eller silobolin - 1 mg per 1 kg kroppsvekt en gang i måneden intramuskulært. Under behandling med anabole steroider trenger pasienter regelmessig gynekologisk kontroll. Når det er tegn på androgenering, er bruddene mellom behandlingskursene forlenget. Hvis det foreligger vedvarende tegn på virilisering, avbrytes behandling med anabole steroider.

Spontan utvikling av kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper, menarese og fruktbarhet i Shereshevsky-Turner syndromet er sjeldne og bare i mosaikk med utbredelsen av klon 46, XX. I slike tilfeller utvikler de dysgenetiske eggstokkene med ulike grader av skade på hormonelle og generative funksjoner. Med gonadgenesis er naturligvis både hormonelle og generative funksjoner fraværende. Derfor er de viktigste hjelpemidler østrogenerstatningsterapi, som med liten vekst er foreskrevet fra pubertal (ikke tidligere enn 14-15 år) og utføres gjennom hele den barnebare alderen. I den første behandlingsperioden foreskrives østrogener i små doser for å riste epifysale vekstsoner. Avhengig av graden av forsinkelse i seksuell utvikling, er to behandlingsalternativer mulige. 1. - med en skarp underutvikling av østrogen administrert i en lang sikt (6-18 måneder) uten avbrytelse for å øke den proliferative prosesser i myometriet, endometrium, epitelet i vagina, utvikling av sekundære kjønnskarakteristika. Etter et slikt østrogenpreparat kan man gå videre til den vanlige varianten - syklisk østrogenbehandling, som simulerer en normal seksuell syklus. 2 nd - hos pasienter med moderat forsinkelse i seksuell utvikling, kan behandlingen påbegynnes umiddelbart med syklisk administrering av østrogener. Med tilstrekkelig utvikling av livmor og brystkjertler og utseendet av regelmessig indusert menstruasjon, kan østrogener kombineres med gestagener. Brukes suksessivt de siste årene, er kombinert østrogen-progestogenpreparater med syntetiske progestiner (infecondin, bisekurin, ikke-ovilon og rigevidon).

På bakgrunn av behandlingen oppnås feminisering av fenotypen, utviklingen av kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper, forsvinner ofte kraurozopodobnye vulvaendringer, det er indusert menstruasjon, gir mulighet for seksuelt liv.

Gonadal dysgenese. Sann hermafroditisme (et syndrom av en gonadal tohule) - Tilstedeværelse hos en person av seksuelle kjertler av begge kjønn. Sexkromatin er ofte positivt. Karyotype - hersker 46, XX, noen ganger - mosaikkvarianter, sjeldnere - 46.XY. Gonadene av begge kjønn, eller anordnet hver for seg på den ene side eggstokk, på den annen - Egg (såkalt lateral hermaphroditism skjema sann) eller til tilstedeværelsen av vev og eggstokk og testikkel ett gonade (ovotestis). Interne og eksterne kjønnsorganer er biseksuelle. Sekundære seksuelle egenskaper er ofte kvinnelige, ofte spontane utbrudd av menstruasjon.

Behandling. Etter valget av det sivile kjønn - kirurgisk og, om nødvendig, hormonell korreksjon. Den funksjonelle prevalensen av den kvinnelige delen av gonaden observeres oftere, derfor er det mer hensiktsmessig å velge et kvinnelig kjønn. Produsert fjerne de mannlige kjønnsorganene (gonadale på eget sted) eller fjerning ovotestisa (forlater gonadene av hanelementene i bukhulen mot farlig i kreft), og deretter - plasten gjenoppbygging av de ytre kjønnsorganene til hunntypen. Behandling med østrogen mens du beholder ovarievev, er ikke nødvendig. Den er kun tildelt ved kastrering i henhold til den vanlige ordningen. Når hanen velges, blir den kvinnelige delen av gonaden og livmoren fjernet, penis er rettet og om mulig er urinrøret plast. Hvis androgenfunksjonen i testikeldelen er utilstrekkelig, anvender gonadene til støttende androgenbehandling. Autentiske tilfeller av fruktbarhet i syndromet av gonadal bipartisme er ikke beskrevet.

Behandling avhenger av valg av sex og bestemmes av egenskapene ved spontan utvikling. Med eunukoid type dysgenese av testikler, er flertallet av pasienter ved fødsel kvinnelig. Kirurgisk korreksjon består i å fjerne testikler fra bukhulen og, om nødvendig, feminiserende korreksjon av de eksterne kjønnsorganene; spørsmålet om fjerning av testikler skjer bare med økningen av androgene aktiviteter i pubertal eller tilstedeværelse av tumordegenerasjon (ifølge våre data er tumorer i dysgenetiske testikler svært hyppige og forekommer hos 30% av tilfellene). Pasienter gjennomgår østrogenutskiftningsterapi gjennom hele fødselsalderen for å utvikle sekundære kvinnelige seksuelle egenskaper, for å motta indusert menstruasjon, for å sikre muligheten for seksuelt liv i det valgte feltet. Resultatene av langvarig østrogenbehandling vitner om de relativt høye følsomhetene til disse pasientene til østrogener. I android-typen blir noen pasienter hentet fra fødselen som gutter, andre som jenter. Med dette skjemaet er det mest hensiktsmessig å velge et mannlig sivil kjønn. Kirurgisk korreksjon i slike tilfeller består i utskillelse av testikler fra bukhulen, plastrekonstruksjon av kjønnsorganene i henhold til den mannlige typen med rettning av penis og plast i urinrøret.

I android-type dysgenese av testikler i ungdomsår, er androgenutskiftingstrening generelt ikke nødvendig. Pasienter er sterile på grunn av en dyp lesjon av testikleres hermetiske apparater. I voksen alder, spesielt hos pasienter som lever med et seksuelt liv, er det noen ganger behov for ytterligere androgenadministrasjon for å forbedre seksuell styrke. De fleste av disse pasientene er i stand til et normalt seksuelt liv. Ifølge indikasjonene kan en chorionisk gonadotropin behandles (1000-1500 enheter 2 ganger i uken intramuskulært 15-20 injeksjoner pr. Kurs). Om nødvendig gjentas behandlingsforløpet.

Med svulstendringer i testiklene må du fortsette kastrering. I slike tilfeller er det mer lønnsomt å velge kvinnelig sex med riktig kirurgisk og hormonell korreksjon.

Deler av pasienter med en "turnaround" form er tildelt ved fødsel, kvinne, deler - hann. Valget av det avhenger av forekomsten av visse egenskaper i strukturen til de eksterne kjønnsorganene, noe som vil gi gunstigere muligheter for seksuell aktivitet. Imidlertid er det i motsetning til androideformen i grense tilfeller bedre å lene seg mot kvinnens valg, da pasientene vanligvis er lave. Ved valg av den sistnevnte nødvendige kastrering, plast feminisert ytre kjønnsorganene og østrogen, når man velger hann - fjerning av testiklene fra bukhulen, masculinization plast og korionisk gonadotropin behandling. Indikasjonene, varigheten og intensiteten av androgenbehandling er individualisert avhengig av de kliniske dataene.

Rokitansky-Küster-Mayer syndrom - medfødt aplasi av skjeden og livmor i det genetiske og gonadale kvinnelige feltet, kvinnelige ytre kjønnsorganer og kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper. Den patogenetiske basis for utvikling er den embryonale involusjonen av Müllerian-derivatene. Årsaken er ennå ikke utlyst, men det kan antas at embryonale eggstokkene kan isoleres fra et peptid som ligner antimulylerovymhormon. Eggstokkene, til tross for bekreftelsen av deres eggløsningsmuligheter, har ofte egenskapene til Stein-Leventhal syndrom, noen ganger pleier å migrere til bekkenvegen og til og med inn i inngangskanaler, som testikler. Oftest er dette syndromet diagnostisert ved pubertetalder på grunn av den ikke forekomsten av menarche med den normale utviklingen av kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper.

Behandling - dannelsen av en kunstig vagina for å sikre muligheten for seksuelt liv. Naturligvis kan menstruasjon og graviditet ikke ha pasienter med denne patologien, siden de ikke har livmoder.

Klinefelters syndrom er en form for kromosomal medfødt patologi av seksuell utvikling, bestemt under befruktning. Diagnostisert vanligvis bare i pubertetperioden. Det er preget av infertilitet, moderat hypogonadisme og progressiv hyalinose av de seminiferøse tubulatene med alder, med degenerasjon av de germicide elementene i testiklene. Kjønnskromatin er positiv, i noen pasienter er det to eller flere Burr-legemer i en kjernekast. Karyotype - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gonads redusert i størrelse, komprimerte testikler, vanligvis plassert i skrotum. Histologisk - hyalinose av de ulike rørene i ulike grader, degenerasjon eller fravær (hos voksne pasienter) av germinale elementer. Interne kjønnsorganer av mannlig type, prostatakjertel av normal størrelse eller litt redusert. Eksterne kjønnsorganer er mannlige. Penis har normal størrelse eller litt bak i utviklingen. Skrotumet er dannet på riktig måte. Testiklene er plassert i pungen, mindre ofte i inngangskanaler, redusert i størrelse. Sekundære seksuelle egenskaper er ikke utviklet nok, håret er mager, oftere kvinnelig. Mer enn halvparten av pasientene har ekte gynekomasti. Veksten av pasientene er over gjennomsnittet. Differensiering av skjelettet tilsvarer alderen eller litt bak aldersnormen. Pasientens intellekt reduseres ofte, og graden av brudd øker i forhold til antall ekstra X-kromosomer i karyotypen.

Behandling av pasienter med Klinefelters syndrom er bare nødvendig i tilfeller av uttalt androgenmangel ledsaget av impotens. I de fleste tilfeller kan du uten hormonbehandling. Gitt reduseringen av disse pasientens vevsfølsomhet for androgener, bør disse legemidlene, i henhold til indikasjoner, brukes i tilstrekkelige doser. Ifølge noen rapporter, for å øke følsomheten til vev til androgener, anbefales det å kombinere dem med korionisk gonadotropin. Man må huske på at det økte nivå av endogene gonadotropiner regnes som en av årsakene til den progresjons hyalinosis sædkanaler i disse pasientene, så behandling av humant choriongonadotropin baner bør være korte og brukte doser - liten.

Ufullstendig virilisering syndrom - karakterisert ved tilstedeværelse av begge testiklene, anatomisk riktig utformet, arrangert Extra: inguinale kanaler ofte - ved sine ytre åpninger eller splitten i pungen (store kjønnsleppene). Seksuelt kromatin er negativt. Karyotype - 46.XY. Interne kjønnsorganer er hann (epididymis, vas deferens, seminal vesikler). Prostata kjertelen og Müllerian derivater er fraværende (antimuller aktivitet av testikler i embryogenese er bevart). Eksterne kjønnsorganer biseksuelle med varianter fra lik med kvinner til mer nær mannlige. Penis er underutviklet, urinrøret åpner i urogenital sinus, det er en mer eller mindre uttalt "blind" vaginal prosess. Ufullstendig maskulinisering i dette syndromet avhenger av utilstrekkelig androgen aktivitet av testikler i både embryogenese og puberteten. Det er også data om utilstrekkelig følsomhet av målvev til androgener av varierende alvorlighetsgrad.

Syndromet av testikulær femi (STF) er karakterisert ved nummenhet tkaney- "mål" på pasienter med genetiske og gonadal androgen mannlige kjønn, med god følsomhet til østrogener. Patogenetisk essens syndrom eller forstyrrelsen er en mangel på reseptorer reaksjon implementere legeme "mål" androgen, samt vevsdeffekt 5a-reduktase-enzym som omdanner testosteron til den aktive formen - 5a-dihydrotestosteron. I patogenesen til syndromet er absolutt androgenmangel også viktig. Det avviker fra syndromet av ufullstendig maskulinisering ved manifestasjoner av feminisering av fenotypen i puberteten. Seksuelt kromatin er negativt. Karyotype - 46, XY. Gonadene - testiklene dannet anatomisk korrekt, ofte settling Extra: i lyskekanalen eller i "kjønnsleppene leppene", men noen ganger i bukhulen. De indre kjønnsorganene er representert av epididymis, vas deferensene. Prostata kjertelen er fraværende. Eksterne kjønnsorganer av den kvinnelige strukturen, noen ganger med "klitoris" hypotrofi og fordykking av vaginale vestibulen av typen urogenitale sinus. Det er en mer eller mindre uttalt "blind" vaginal prosess. Alle pasienter med testikulært feminiseringssyndrom har et kvinnelig sivilt kjønn siden fødselen.

Klinisk, denne gruppen, avhengig av alvorligheten av feminisering kan deles inn i 2 former.   

1. Complete (klassisk), som er kjennetegnet ved god utvikling av kvinnelige sekundære kjønnskarakteristika (legeme, bryster, tale), fraværet av et sekundært legeme hår ( "nakne kvinner"), de ytre kvinnelige kjønnsorganer, ganske dyp, "blind" vagina.
2. Ufullstendig - med interseksuell kroppsbygning, kvinnelig type hår, underutvikling av brystkjertlene, med moderat maskulinisering av de eksterne kjønnsorganene, kort vagina.

Når den fullstendige form (STFp) følsomhet for androgener er derfor ikke i embryoutvikling, til tross for tilstedeværelsen av androgenoaktivnyh testiklene, ytre kjønnsorganene er kvinner ( "nøytral") struktur. Antimyullerova aktivitet bibeholdt testikler, så Mullerian kanaler er redusert og dannes derivater Wolffian tubuli - bitestikkel, vas deferens, sædblære. Ved fødselen av en kvinnelig barnet gulv STFp ingen tvil om, men i noen tilfeller testiklene deteksjon i inguinal brokk eller split 'store kjønnsleppene' antyder diagnosen. I puberteten til tross for den normale adrenal-aktivitet, pubarche ikke forekommer, er seksuell kroppshår fullstendig fraværende. Samtidig utvikler brystkjertlene veldig bra, figuren kjøper uttalte feminine egenskaper. Dersom testiklene er i bukhulen, på utviklingen av patologien syntes det oppstår bare i puberteten på grunn av fraværet av menstruasjon og seksuell kroppshår. Taktikk korrigerende behandling ved STFp er biopsi og ventrofixation begge testiklene (fjerne dem bare i tilfelle av kreft på biopsiresultater, for å unngå utvikling av postcastration syndrom og behovet for hormonerstatningsterapi), mens det forekommer i de fleste tilfeller forkortet skjeden - den operative colpopoiesis.

Ufullstendig form (STFn) før puberteten syndrom klinisk ikke kan skjelnes fra ufullstendig masculinization: polovoneopredelennoe struktur av de ytre kjønnsorganene, fravær av livmoren, forkortet vagina, testikler i lyskekanalen (minst - i magen og labia leppene). Imidlertid, i puberteten, sammen med utviklingen av den seksuelle kroppshår (hunn-type, også kan være litt utvidet) feminization figurer vises, dannelsen av melkekjertlene. Som i alle tilfeller av hermaphroditism, er opprettelsen av kjønn ved fødselen vanskelig, men det er vanligvis liten, slik at det er vanskelig å anta en funksjonell realisering i voksen alder når STFn masculinization av de ytre kjønnsorganene. Derfor er i de fleste tilfeller valgt en kvinnelig korreksjonsretning. Testiklene er ventrofixert til pubertal. Hvis pubertet manifestert deres uønskede androgene aktivitet som forårsaker dypere tale og overdreven hårvekst, blir de fjernet fra under huden av buk, der de hadde tidligere blitt løst.

Medfødt viriliserende dysfunksjon av binyrene (adrenogenital syndrom) hos jenter

Idiopatisk medfødt ekstrafetalnaya virilisering av de ytre kjønnsorganene hos jenter - en slags patologi, er etiologi ikke klart, men det kan antas pathogenetic effekten av androgener (kilde usikker) på dannelsen av de ytre kjønnsorganene i perioden mellom 12. Og 20. Uke av fosterlivet. Genetisk og gonadal sex er feminin, det er en normalt utviklet livmor, bare eksterne kjønnsorganer er seksuelt vage.

I pubertet utvikler kvinner sekundære seksuelle egenskaper i tide, menarche angrep, kvinner er fruktbare. Rehabilitering består i feminiserende plast av de ytre kjønnsorganene. Hormonekorrigering er ikke nødvendig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]