Diagnostisering av forstyrrelser i seksuell utvikling

Hovedprinsippet for diagnostiske studier for medfødt patologi av seksuell utvikling er å bestemme den anatomiske og funksjonelle tilstanden til alle ledd som utgjør begrepet kjønn.

Undersøkelse av kjønnsorganene. Ved fødselen bestemmer legen barnets kjønn basert på strukturen til de ytre kjønnsorganene ("obstetrisk kjønn"). Ved gonadal agenesi og fullstendig testikkelfeminisering er strukturen til de ytre kjønnsorganene alltid kvinnelig, så spørsmålet om å velge det kvinnelige sivile kjønnet avgjøres entydig, til tross for det genetiske og gonadale kjønnet, som i sistnevnte tilfelle vil være mannlig. Ved testikulærfeminiseringssyndrom kan diagnosen i noen tilfeller stilles i prepubertal alder ved tilstedeværelse av testikler i de "store kjønnsleppene" eller lyskebrokk. Palpasjon av de ekstraabdominale testiklene lar oss bestemme deres størrelse, konsistens og anta muligheten for tumorforandringer.

Ved abdominal kryptorkisme hos gutter og alvorlige former for medfødt dysfunksjon i binyrebarken hos barn med kvinnelig genetisk og gonadal kjønn, kan penisstrukturen være normal, noe som ofte fører til en feilaktig vurdering av en nyfødt jente som en gutt med kryptorkisme. Ved Klinefelters syndrom er strukturen til de ytre kjønnsorganene ved fødselen normal mannlig, noe som ikke tillater en diagnose basert på en rutinemessig undersøkelse. Den interseksuelle strukturen til de ytre kjønnsorganene hos en nyfødt krever en mer grundig undersøkelse for å fastslå patologiformen og velge kjønn. Undersøkelse av skjeden (urogenital sinus) lar oss identifisere fravær eller kraftig forkortelse ved testikulær feminiseringssyndrom og ufullstendig maskulinisering. Undersøkelse av skjeden er nødvendig i alle tilfeller av primær amenoré for å utelukke aplasi. Rektal digital undersøkelse lar oss fastslå tilstedeværelsen og størrelsen på livmoren, noe som bestemmes ved agenesi og dysgenesi av gonadene, samt medfødt dysfunksjon i binyrebarken hos jenter og fraværende ved ufullstendig maskulinisering og testikulær feminisering. Ultralydundersøkelse gjør det mulig å avklare tilstanden til livmoren og gonadene.

Somatisk undersøkelse inkluderer identifisering av karakteristiske tegn på utvikling av skjelett, muskelsystem og fettvev. Allerede ved fødselen tillater undersøkelsen å identifisere karakteristiske tegn på Shereshevsky-Turners syndrom (kortvoksthet, pterygoide hudfolder i nakken, forkortelse av IV-V metakarpale og metatarsale bein, hevelse (lymfostase) i ekstremitetene, etc.).

Høy vekst i puberteten med dannelse av eunukoide proporsjoner i skjelettet er et av tegnene på hypogonadisme. Tvert imot, med tidlig metning av barnets kropp med en utilstrekkelig stor mengde kjønnshormoner, dannes en karakteristisk skjelettstruktur: forkortelse av de rørformede beinene i lemmene skaper inntrykk av "kondrodystrofiske" proporsjoner. En slik skjelettstruktur er karakteristisk for medfødt dysfunksjon i binyrebarken. I puberteten er utviklingen av sekundære seksuelle karakteristikker av spesiell betydning. Tidlig manifestasjon av mannlige seksuelle karakteristikker med en ubestemt struktur av de ytre kjønnsorganene bekrefter diagnosen medfødt dysfunksjon i binyrebarken hos en jente. Fravær av kjønnshårvekst og menstruasjon med rettidig utvikling av melkekjertlene og feminine trekk i figuren er karakteristisk for testikkelfeminiseringssyndrom. Utilstrekkelig kjønnshårvekst ved falsk mannlig hermafrodittisme indikerer graden av insuffisiens av testiklenes androgene funksjon (eller vevsufølsomhet for androgener). Utvikling av melkekjertler hos gutter er vanlig ved Klinefelter syndrom. Det bør huskes at noen former for medfødt patologi i seksuell utvikling er ledsaget av karakteristiske misdannelser i indre organer. Dermed er det ved testikulær feminiseringssyndrom utviklingsanomalier i nyrer og urinledere, ved Shereshevsky-Turners syndrom - medfødte misdannelser i hjertet og blodårene, nyrene.

Fravær av gonader i agenesi eller deres insuffisiens i dysgenesi allerede fra puberteten, i henhold til prinsippet om "feedback", forårsaker aktivering av hypothalamus-hypofysesystemet, noe som ofte fører til utvikling av hypothalamuspatologi av typen "kastrasjonssyndrom" (vegetativ-vaskulær dystoni, metabolske forstyrrelser, trofisme). Derfor krever slike pasienter systematisk overvåking av svingninger i blodtrykk, kroppsvekt, tegn på forekomst av dystrofiske "striae" på huden. Om nødvendig foreskrives en elektroencefalografisk undersøkelse. Normalisering av hypothalamus-hypofysesystemet er en indirekte indikator på kompensasjon for mangel på kjønnshormoner.

Genetisk testing er nødvendig, og i nyfødtperioden er det en av de viktigste diagnostiske metodene. Innføring av kjønnskromatin (SC)-bestemmelse i praksis for alle nyfødte vil gjøre det mulig å identifisere sykdommer som Klinefelter syndrom, ren gonadal agenesi med mannlig genetisk kjønn, testikulær feminiseringssyndrom, Shereshevsky-Turner syndrom allerede ved fødselen, og vil gjøre det mulig å skille medfødt dysfunksjon i binyrebarken og idiopatisk intrauterin virilisering av de ytre kjønnsorganene hos jenter (positiv SC) fra abdominal kryptorkisme hos gutter og former for falsk mannlig hermafrodittisme (negativ SC). Studiet av Y-kromatin ved hjelp av fluorescensmetode gjør det mulig å oppdage tilstedeværelsen av Y-kromosomet, noe som er spesielt viktig for å løse problemet med å fjerne rudimentene av de intraperitonealt plasserte gonadene hos pasienter med Shereshevsky-Turner syndrom (mosaikkform) og "ren" gonadagenesi, siden deres rudimenter hos pasienter med XY-karyotypen er spesielt farlige med tanke på onkologi. I tvilstilfeller er det nødvendig å bestemme kromosomsettet (karyotypen).

Røntgen- og ultralydundersøkelse. Dynamisk røntgen av hender med håndleddsledd gjør det mulig å overvåke skjelettmodningens hastighet og vurdere om erstatningsterapi er tilstrekkelig, og avdekker også karakteristiske avvik i skjelettutviklingen (forkorting av metakarpale bein, Madelungs deformitet, etc.). Røntgen av hodeskallen og sella turcica gjør det mulig å karakterisere tilstanden til hypofysen, identifisere endokraniose eller symptomer på økt intrakranielt trykk, osteoporose av hodeskallebeina. Røntgenkontrastmetoder (pneumopelvigrafi, sinusvaginografi, intravenøs pyelografi) er nødvendige for å avklare tilstanden til kjønnsorganene og utelukke samtidige misdannelser i urinsystemet. Samtidig er ultralydundersøkelse også svært informativ.

Hormonell undersøkelse av innholdet av 17-ketosteroider (17-KS) og 17-hydroksykortikosteroider (17-OCS), 17-hydroksyprogesteron (17-OP) er nødvendig ved mistanke om medfødt dysfunksjon i binyrebarken: et økt nivå av 17-KS og 11-OP med et normalt eller redusert innhold av 17-OCS taler for denne patologien. En test med undertrykkelse av binyrebarkfunksjonen med deksametason og samtidig stimulering av gonadene med koriongonadotropin lar oss bestemme deres kilde (binyre eller gonade), vurdere gonadenes evne til å reagere på stimulering, og gir spesifikk informasjon for diagnose av tumorprosesser i binyrene eller gonadene. Den funksjonelle aktiviteten til sistnevnte er preget av resultatene av en studie av testosteron og østradiol.

Studiet av gonadotropiner (LH og FSH i blod og/eller urin) gjør det mulig å skille hypo- og hypergonadotropisk hypogonadisme fra primære gonadale lesjoner (agenesi, dysgenesi). I puberteten og etter puberteten er en økning i nivået av gonadotropiske hormoner, spesielt FSH, typisk.

Histologisk undersøkelse av gonadene er den siste fasen av undersøkelsen. Det er nødvendig å utelukke tumorforandringer i gonadene, som ofte finnes i medfødt patologi av seksuell utvikling. Dette er spesielt viktig når man identifiserer Y-kromosomet hos pasienter med "ren" agenesi av gonadene, med Shereshevsky-Turner syndromer og gonadal biseksualitet, samt med alle former for falsk mannlig hermafrodittisme med intraperitoneal plassering av gonadene. I tillegg gir det en klar idé om prognosen for gonadens funksjonelle aktivitet.

Differensialdiagnostikk av forstyrrelser i seksuell utvikling

Differensialdiagnostikk av Shereshevsky-Turner syndrom utføres med et fenotypisk likt Noonan syndrom, beskrevet i 1963, som vanligvis oppstår uten grove kromosomavvik. Noonan syndrom forekommer hos pasienter av begge kjønn. Det karakteristiske symptomkomplekset hos mannlige pasienter ble tidligere kalt Shereshevsky-Turner syndrom hos menn. Det antas at sykdommen er forårsaket av en autosomal genmutasjon som overføres på en dominant måte. Det finnes observasjoner av familiære former av sykdommen i flere generasjoner, spesielt med overføring gjennom den mannlige linjen. Noonan syndrom er karakterisert av alle anomaliene i somatisk utvikling som observeres ved Shereshevsky-Turner syndrom, men seksuell utvikling er ikke svekket hos de fleste pasienter. Noen ganger kan fertiliteten bevares. Noen pasienter har en karyotype på 46,XX/45,X eller 46,XY/45,X, noen ganger - en delesjon av den korte armen på X-kromosomet. Dette er ledsaget av manifestasjoner av ovarie- eller testikulær dysgenese av varierende alvorlighetsgrad, kryptorkisme, etc.

Turners syndrom må også differensieres fra «Turneroid»-formen av testikulært dysgenesissyndrom ved tilstedeværelsen av en normal mannlig karyotype eller 46,XY/45,X-mosaikk (som er sjelden ved Turners syndrom), tilfredsstillende utvikling av testiklene og som regel mer uttalt maskulinisering av de ytre kjønnsorganene.

"Ren" gonadal agenesi differensieres fra hypogonadotropisk hypogonadisme ved nivået av gonadotropiner (forhøyet i den første og redusert i den andre formen for patologi), fra den eunukoide formen av testikkeldysgenesissyndrom og ufullstendig maskulinisering ved tilfredsstillende utvikling av testiklene, og fra syndromet med ufullstendig maskulinisering - også ved fravær av Müller-derivater i sistnevnte.

Hovedmetoden for diagnose og differensialdiagnose av ekte hermafrodittisme - den sjeldneste formen for patologi for seksuell utvikling - er histologisk bevis på gonadal biseksualitet.

Differensialdiagnostikk av ufullstendig maskuliniseringssyndrom utføres ved testikulær dysgenesissyndrom og medfødt dysfunksjon i binyrebarken. I motsetning til testikulær dysgenesissyndrom er livmoren fraværende ved ufullstendig maskuliniseringssyndrom, og skjeden er en forkortet blindsekk. I motsetning til medfødt dysfunksjon i binyrebarken hos jenter, har pasienter med ufullstendig maskuliniseringssyndrom negativ kjønnskromatin, mangler livmor og eggstokker, og i puberteten er beinalderen ikke foran den faktiske alderen, men bak den, og de utvikler mannlige sekundære seksuelle karakteristikker.

Differensialdiagnostikk av testikulært feminiseringssyndrom bør utføres ved ufullstendig maskuliniseringssyndrom, testikulært dysgenesissyndrom og medfødt aplasi i skjeden og livmoren (Rokitansky-Küster-Meyer syndrom). I prepuberteten er det klinisk umulig å skille de to første syndromene fra hverandre. I puberteten er imidlertid testikulær feminisering, i motsetning til ufullstendig maskuliniseringssyndrom, preget av spontan utvikling av melkekjertlene. Det viktigste differensialdiagnostiske tegnet på testikulært dysgenesissyndrom er fravær av livmor. Ved Rokitansky-Küster-Meyer syndrom er skjeden og livmoren fraværende, kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper utvikler seg spontant i tide, det er positiv kjønnskromatin og normale eggstokker.

Idiopatisk medfødt virilisering av de ytre kjønnsorganene må differensieres fra medfødt dysfunksjon i binyrebarken hos jenter: i begge tilfeller er det genetiske, gonadale kjønnet og de indre kjønnsorganene kvinnelige, mens de ytre kjønnsorganene er kjønnsubestemte. Kun hormonell diagnostikk (overskudd av binyrebarkandrogener, 11-OP, økte nivåer av 17-KS i urin) og, i eldre alder, akselerert skjelettmodning og for tidlig seksuell utvikling av den heteroseksuelle (mannlige) typen tillater differensialdiagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]