Behandling av forstyrrelser i seksuell utvikling

Behandling av medfødte patologier i seksuell utvikling består av flere aspekter. Hovedproblemet er å fastslå pasientens sivile kjønn, i samsvar med hans biologiske og funksjonelle data, tatt i betraktning prognosen for muligheten for seksuell liv.

I tilfeller av underutviklede kjønnsorganer som tilsvarer et bestemt kjønn, fravær eller kirurgisk fjerning av gonader, samt vekstforstyrrelser, er det nødvendig å utføre hormonell korreksjon av utviklingen, danne en fenotype som nærmer seg normen og sikre et normalt nivå av kjønnshormoner.

Kirurgisk kjønnsskifte innebærer dannelse av ytre kjønnsorganer avhengig av valgt kjønn (feminiserende eller maskuliniserende rekonstruksjon), samt avgjørelse om gonaders skjebne (fjerning, fjerning fra bukhulen eller senking av testiklene ned i pungen). Når man velger mannlig kjønn for pasienter med testikulær dysgenese, er det fra vårt synspunkt ikke nødvendig å fjerne den rudimentære livmoren, siden dens tilstedeværelse ikke forårsaker noen komplikasjoner i fremtiden. Noen pasienter med ufullstendig maskuliniseringssyndrom og testikulær feminisering krever opprettelse av en kunstig vagina.

Valg av kjønn, som i alle tilfeller av hermafrodittisme, avhenger av graden av maskulinisering av de ytre kjønnsorganene og testiklenes androgenproduserende kapasitet. På grunn av redusert vevsfølsomhet for androgener, gir ikke androgenbehandling alltid ønsket effekt. Kirurgisk korreksjon i mannlig retning forenkles av det faktum at testiklene oftest er plassert ekstraabdominalt, så det er ikke behov for laparotomi. En biopsi av begge testiklene er nødvendig ikke bare for onkologiske indikasjoner, men også for å forutsi deres funksjonelle evner.

Kirurgisk korreksjon i kvinnelig retning kompliseres av vaginaens funksjonelle underlegenhet: i tillegg til feminisering av plastisk kirurgi av de ytre kjønnsorganene og fjerning av testiklene, er det i de fleste tilfeller nødvendig å utføre en operasjon for å lage en kunstig vagina. Arbeid de siste årene har vist berettigelsen av ett-trinns korrigerende kirurgiske tiltak i barndommen. Ved å bruke metoden med sigmoid colpopoiesis har de bevist dens effektivitet ikke bare med tanke på funksjonelle evner for seksualliv i fremtiden, men også den enorme deontologiske betydningen av fullstendig tidlig korreksjon.

Taktikken angående testikler før puberteten er ensartet: hvis det ikke er noen tumorforandringer, blir de ventrofiksert. I puberteten kan testiklene vise uønsket androgen aktivitet, noe som forårsaker en grovere stemme, hirsutisme. Deretter fjernes de fra undersiden av magehuden, der de ble fiksert.

Hormonell korreksjon ved valg av kvinnelig utviklingsretning er substitusjonell, men skiller seg fra den ved medfødt patologi i seksuell utvikling med bevarte derivater av Müller-derivater. På grunn av fraværet av livmor er menstruasjonsfunksjonen uerstattelig, så det er ikke behov for syklisk administrering av kvinnelige kjønnshormoner; de gis konstant, daglig i hele perioden som tilsvarer fruktbar alder. Dette oppnår utvikling av kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper, som komplementerer kirurgisk rehabilitering.

Hormonbehandling for kvinnelige pasienter

Ved agenesi eller i tilfeller der det kvinnelige kjønnet er valgt i testikkelformer av hermafrodittisme, og testiklene må fjernes på grunn av onkologiske indikasjoner eller for å unngå uønsket androgenisering, er det behov for behandling med kvinnelige kjønnshormoner. Denne behandlingen er av substitusjonskarakter (den kompenserer for mangelen på endogene østrogener). Derfor fortsetter behandlingen fra puberteten gjennom hele perioden som tilsvarer reproduktiv alder. Målet med behandling med kvinnelige kjønnshormoner er å fremme riktig dannelse av den kvinnelige fenotypen, utviklingen av kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper og kjønnsorganer, og å forhindre manifestasjon av kastrasjonssyndrom. Hos pasienter med fravær av gonader øker innholdet av gonadotropiner kraftig fra puberteten, noe som gjenspeiler overbelastningstilstanden i hypothalamus-hypofysesystemet. Bevis på tilstrekkeligheten av erstatningsterapi med kvinnelige kjønnshormoner er en reduksjon i nivået av gonadotropiner i blodet til det normale.

Hos pasienter innlagt til observasjon i prepubertal alder anbefales østrogenbehandling å starte tidligst i perioden som tilsvarer fysiologisk pubertet, tatt i betraktning barnets vekst og graden av etterslep i beinalder fra den faktiske puberteten. Ved høy vekst og et kraftig etterslep i beinalder (som oftere observeres ved "ren" gonadal agenesi og den eunukoide formen av ufullstendig maskuliniseringssyndrom), bør østrogenbehandling startes allerede ved 11-12 års alder. Dette fremmer raskere modning av skjelettet og forhindrer utvikling av subgigantisme og eunukoide kroppsproporsjoner. Ved kort vekst ("turneroid"-former) og et lite etterslep i beinalder fra den faktiske puberteten, bør behandlingen helst startes ved 14-16 år, slik at lukningen av "vekstsonene" skjer så sent som mulig.

Siden behandlingen er langvarig, er det å foretrekke å foreskrive orale medisiner. Kun i tilfeller der bruken av dem er uønsket av en eller annen grunn (dårlig toleranse, lav effektivitet), er det nødvendig å ty til parenteral administrering av østrogene legemidler med forlenget frigivelse (østradioldipropionat, østradiolbenzoat, etc.). Vanligvis forsøker man under østrogenbehandling å imitere en gradvis økning i nivået under puberteten. Behandlingen kan startes enten umiddelbart i henhold til et syklisk (intermitterende) skjema, eller initialt kontinuerlig, inntil indusert menstruasjon inntreffer. Vi foretrekker den kontinuerlige typen østrogenbehandling som starter, siden menstruasjonslignende blødninger vanligvis oppstår mot denne bakgrunnen, som etter vår mening gjenspeiler pasientens egne hypothalamiske sykluser. Ved å "tilpasse" seg de identifiserte syklusene, kan videre behandling utføres i henhold til et syklisk skjema fra 5. til 26. syklus. Naturligvis er forekomsten av indusert menstruasjon bare mulig hos pasienter med bevarte Müller-derivater, dvs. med gonadal agenesi og testikulær dysgenesis syndrom. Hos andre pasienter er det ikke nødvendig å bytte til dette behandlingsregimet.

Biohormonal behandling med østrogener og gestagener utføres senere, når utviklingen av østrogenavhengige målorganer (brystkjertler, ytre og indre kjønnsorganer) blir tilstrekkelig og naturlige tofasesykluser imiteres. Med tanke på psyken til pasienter som er tvunget til å gjennomgå behandling i mange år, bør ordningene forenkles så mye som mulig. Den beste effekten oppnås ved erstatningsterapi med biohormonale østrogen-gestagen-legemidler, som er mye brukt hos friske kvinner for prevensjon (infekundin, bisekurin, non-ovlon, etc.). Østrogeninnholdet i dem er tilstrekkelig til å forårsake indusert menstruasjon og videre utvikling av sekundære seksuelle egenskaper. Gestagenkomponenten forhindrer patologiske manifestasjoner av relativ hyperøstrogenisme (hyperplastiske prosesser i endometrium og brystkjertler).

Vi observerte en god effekt av kombinasjonen av syntetiske østrogener med introduksjon av en 12,5 % løsning av oksyprogesteronkapronat, 1 ml intramuskulært på den 17. dagen av den induserte syklusen. Vi anser avbrudd i erstatningsterapi med kvinnelige kjønnshormoner hos pasienter med gonadal agenesi og etter kastrering som kategorisk kontraindisert: seponering av hormonbehandling fører umiddelbart til en økning i hypofysens gonadotropiske aktivitet i henhold til typen postkastrasjonssyndrom og bidrar til utviklingen av endokrine byttings- og vaskulære lidelser som er karakteristiske for det. Et høyt nivå av gonadotropiner kan stimulere forekomsten av metastaser i gonadale svulster. Samtidig fører østrogenerstatningsterapi ved gonadal agenesi og kastrering, i motsetning til bruk av disse hormonene med bevarte eggstokker (for eksempel som prevensjonsmidler eller ved klimakterieforstyrrelser), ikke til risiko for å utvikle livmorkreft eller brystkreft, siden doseringene av østrogenmedisiner ikke kombineres med endogene østrogener og ikke gir en høy metning av kroppen med disse hormonene.

Ved utilstrekkelig utvikling av kjønnshår er det i noen tilfeller berettiget med ytterligere administrering av androgener, som metyltestosteron (5–10 mg sublingualt i 3–4 måneder fra 5. til 26. syklus, imitert av østrogenpreparater). Med bevart følsomhet for androgener utvikles tilfredsstillende kjønnshårutvikling i denne perioden, selv om utviklingen av melkekjertlene kan være hemmet. Våre observasjoner av denne gruppen har vart i omtrent 30 år. Den inkluderer flere hundre pasienter med ulike former for prepubertal fravær av eggstokker og i postkastrasjonstilstander.

De oppnådde resultatene gir grunnlag for å snakke om høy effektivitet av prinsippet om substitusjonsterapi med preparater av kvinnelige kjønnshormoner valgt av oss. Som regel oppnås fullstendig feminisering av fenotypen: vegetative lidelser karakteristiske for kastrasjonssyndrom elimineres; mindreverdighetskomplekset forårsaket av mangel på seksuell utvikling forsvinner; pasienten kan stifte familie.

Kontraindikasjoner for erstatningsterapi med slike legemidler i denne pasientgruppen er svært begrensede: individuell intoleranse og alvorlig leversykdom.

Etter fjerning av gonadene på grunn av gonocytom, dysgerminom, er det ingen kontraindikasjoner for postoperativ erstatningsterapi med kvinnelige kjønnshormoner. Tvert imot er disse tilstandene grunnlaget for forbedret behandling, siden gonadale svulster er hormonavhengige, og økt gonadotropisk aktivitet etter kastrering er uønsket.

Komplikasjoner under hormonbehandling var begrenset til individuell intoleranse mot legemidlet, noe som krevde erstatning eller overgang til parenteral administrering av østrogener. Sjeldne fenomener med relativ hyperøstrogenisering (mastopati, langvarig menoragi) ble observert. Som regel eliminerte tilsetning av gestagener disse fenomenene.

Hormonbehandling av pasienter med mannlig sivilkjønn. Hvis pasienter med ulike former for hermafrodittisme velger mannlig kjønn, og utviklingen av mannlige sekundære seksuelle egenskaper er langsom eller utilstrekkelig, det er en forsinkelse i "benalderen" fra den faktiske, det er risiko for å utvikle eunukoidisme og lidelser som kastrasjonssyndrom, det er klager over seksuell svakhet, da er det nødvendig å ty til behandling med androgene legemidler.

I motsetning til pasienter med gonadal dysgenese med en kvinnelig fenotype, som trenger konstant østrogenbehandling på grunn av fravær av gonader, velges det mannlige kjønn vanligvis i tilfeller der det er grunn til å anta tilstedeværelsen av androgen aktivitet i egne testikler. Terapi hos disse pasientene er ikke bare substitusjon. Noen ganger er det nødvendig å stimulere funksjonen til egne gonader med gonadotropiner. Det bør huskes at overdrevent aktiv androgenbehandling kan forårsake uønsket undertrykkelse av endogen gonadotropisk aktivitet og som en konsekvens en reduksjon i funksjonen til allerede defekte testikler. Derfor er det bedre å begrense seg til minimumsdosene androgener for en gitt pasient, og administrere dem i intermitterende kurer. I noen tilfeller er alternerende behandling med androgener og gonadotropinpreparater berettiget. I følge litteraturen og våre observasjoner stimulerer koriongonadotropin ikke bare Leydig-celler, men øker også følsomheten til målvevet for androgeners virkning. Imidlertid kan høye doser gonadotropiner bidra til utvikling av hyalinose i sædkanaler.

Omtrentlige ordninger for hormonbehandling.

• Kontinuerlig erstatningsterapi (for kvinnelig fenotype):
  • a) sinestrol 0,001 g (1 tablett) per dag i 3–6–12 måneder;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablett) per dag kontinuerlig;
  • c) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablett) per dag konstant, 12,5 % løsning av oksyprogesteronkapronat 1 ml intramuskulært hver 10. dag i 3–6 måneder (hvis mastopati oppstår hos pasienter uten avledede Müller-strukturer).
• Syklisk erstatningsterapi (for kvinnelig fenotype):
  • a) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablett) per dag fra den 1. til den 20. dagen i hver måned eller fra den 5. til den 26. dagen i syklusen;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablett) per dag fra den 1. til den 15. dagen i hver måned eller fra den 5. til den 20. dagen i syklusen, pregnin 0,01 g (1 tablett) 3 ganger per dag sublingualt fra den 16. til den 21. dagen eller fra den 21. til den 26. dagen i syklusen;
  • c) infekundin (bisecurin, non-ovlon, etc.), 1 tablett per dag fra den 1. til den 21. dagen i hver måned eller fra den 5. til den 26. dagen i syklusen;
  • d) infekundin (bisecurin, ikke-ovlon), 1 tablett per dag fra den 1. til den 21. i hver måned eller fra den 5. til den 26. dagen i syklusen, 12,5 % løsning av oksyprogesteronkapronat, 1 ml intramuskulært på den 16. dagen etter administrering av infekundin;
  • d) metyltestosteron 0,005 g 1–2 ganger daglig fra 1. til 21. eller fra 5. til 26. dag i syklusen i 3–4 måneder under tungen (for utvikling av sekundær hårvekst).
• Androgenisering (i mannlig fenotype):
  • a) metyltestosteron 0,005–0,01 g 2–3 ganger daglig sublingualt i 1 måned. Pauser mellom kurene – 2–4 uker;
  • b) humant koriongonadotropin (koriogonin) 500–1500 IE intramuskulært 2–3 ganger i uken, i en kur på 10–20 injeksjoner, 2–3 kurer per år;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml intramuskulært én gang i måneden, konstant (ved alvorlig testikulær insuffisiens som erstatningsterapi);
  • d) 10 % testenatløsning, 1 ml intramuskulært én gang hver 10.–15. dag kontinuerlig (erstatningsterapi).

En medisinsk undersøkelse av pasienter med medfødt patologi i seksuell utvikling er en nødvendig forutsetning for behandling. I prepubertetsalderen bør hyppigheten av legebesøk ikke være mer enn én gang i året. Medisinsk observasjon er av spesiell betydning i prepubertet og pubertet, når spørsmålet om hormonell korreksjon av fysisk og seksuell utvikling oppstår. Fra 7-8-årsalderen er årlig røntgen av hender og håndledd nødvendig for å vurdere dynamikken i skjelettmodningen. Hvis beinalderen henger betydelig etter den faktiske alderen, bør hormonbehandling startes tidligere. Dynamikken i beinalderen er av spesiell betydning hos pasienter med veksthemming som får anabole eller sexmedisiner: ved rask modning av skjelettet er det nødvendig med en dosereduksjon eller seponering av behandlingen. Mot bakgrunn av inntak av kjønnshormoner i puberteten, bør pasienter undersøkes minst 3-4 ganger i året, i postpubertet og voksen alder - 2-3 ganger i året.

Psykologisk og sexologisk observasjon spiller en viktig rolle i observasjon på legekontoret. Slike pasienter har problemer med å bytte lege og kommunisere med andre spesialister. Fortrolig kontakt med sin faste behandlende lege er spesielt viktig for dem. Det bør understrekes at det er nødvendig å opprettholde streng medisinsk taushetsplikt rundt diagnosen: ufrivillig avsløring av den kan føre til alvorlige overdrivelser fra pasientenes side, inkludert selvmordstanker.

Poliklinisk overvåking bør utføres av en endokrinolog med deltakelse av en gynekolog, urolog og nevropsykiater.

Livsprognosen er gunstig. Når det gjelder sosial tilpasning, bestemmes den av riktig kjønnsvalg (ved interseksuelle forhold), tilstrekkeligheten av erstatnings- og/eller stimulerende hormonbehandling, som sikrer utviklingen av fenotypen som tilsvarer det valgte kjønnet, muligheten for tilpasning i samfunnet, normalt seksualliv og familiedannelse. Prognosen for stimulerende fertilitet hos det absolutte flertallet av pasienter er ugunstig. Pasienter som beholder fertiliteten er et sjeldent unntak.

Arbeidskapasiteten til pasienter med medfødt patologi i seksuell utvikling er utvilsomt begrenset på grunn av absolutt eller relativ mangel på den anabole virkningen av kjønnshormoner. Med systematisk og adekvat behandling forbedres den. Mer betydelige begrensninger observeres noen ganger ved kromosomale sykdommer, Shereshevsky-Turner og Klinefelter syndromer, "Turneroid"-formen av testikulær dysgenesis syndrom. Noen av disse pasientene har defekter ikke bare i somatisk, men også i mental utvikling, noe som krever valg av en spesialitet som tilsvarer deres evner. Imidlertid sikrer disiplin, flid og samvittighetsfullhet, som er karakteristisk for de fleste av disse pasientene, som regel deres tilpasning til arbeidet. Bare individuelle pasienter, på grunn av særegenheter ved deres mentale tilstand, trenger å overføres til funksjonshemming.