Diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Diabetisk ketoacidose er en akutt komplikasjon av diabetes mellitus, som kjennetegnes av hyperglykemi (mer enn 14 mmol/l), ketonemi og utvikling av metabolsk acidose.

[ 1 ]

Epidemiologi

Diabetisk ketoacidose utvikles vanligvis ved diabetes mellitus type 1. Forekomsten av diabetisk ketoacidose varierer fra 5 til 20 tilfeller per 1000 pasienter med diabetes mellitus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Utviklingen av diabetisk ketoacidose er basert på en alvorlig insulinmangel.

[ 5 ]

Årsaker til insulinmangel

• sen diagnose av diabetes;
• insulinavbrudd eller utilstrekkelig dose;
• grovt brudd på dietten;
• tilstøtende sykdommer og intervensjoner (infeksjoner, skader, operasjoner, hjerteinfarkt);
• svangerskap;
• bruk av legemidler som har insulinantagonistegenskaper (glukokortikosteroider, p-piller, saluretika, etc.);
• pankreatektomi hos personer som ikke tidligere har hatt diabetes mellitus.

[ 6 ]

Patogenesen

Insulinmangel fører til redusert utnyttelse av glukose i perifert vev, lever, muskler og fettvev. Glukoseinnholdet i cellene synker, noe som resulterer i aktivering av glykogenolyse-, glukoneogenese- og lipolyseprosesser. Konsekvensen av dette er ukontrollert hyperglykemi. Aminosyrer dannet som et resultat av proteinkatabolisme er også inkludert i glukoneogenesen i leveren og forverrer hyperglykemi.

Sammen med insulinmangel er overdreven utskillelse av kontrainsulære hormoner, primært glukagon (stimulerer glykogenolyse og glukoneogenese), samt kortisol, adrenalin og veksthormon, som har en fettmobiliserende effekt, dvs. stimulerer lipolyse og øker konsentrasjonen av frie fettsyrer i blodet, av stor betydning i patogenesen av diabetisk ketoacidose. Økt dannelse og akkumulering av nedbrytningsprodukter av frie fettsyrer - ketonlegemer (aceton, aceteddiksyre, b-hydroksysmørsyre) fører til ketonemi, akkumulering av frie hydrogenioner. Konsentrasjonen av bikarbonat i plasma reduseres, som brukes på å kompensere for syrereaksjonen. Etter uttømming av bufferreserven forstyrres syre-base-balansen, og metabolsk acidose utvikles. Akkumulering av overskudd av CO2 i blodet fører til irritasjon av respirasjonssenteret og hyperventilering.

Hyperventilering forårsaker glukosuri, osmotisk diurese med utvikling av dehydrering. Ved diabetisk ketoacidose kan kroppens tap være opptil 12 liter, dvs. 10-12 % av kroppsvekten. Hyperventilering øker dehydrering på grunn av vanntap gjennom lungene (opptil 3 liter per dag).

Diabetisk ketoacidose er karakterisert ved hypokalemi på grunn av osmotisk diurese, proteinkatabolisme og redusert aktivitet av K ⁺ -Na ⁺ -avhengig ATPase, noe som fører til en endring i membranpotensialet og frigjøring av K ⁺ -ioner fra cellen langs en konsentrasjonsgradient. Hos personer med nyresvikt, hvor utskillelsen av K ⁺ -ioner i urinen er svekket, er normo- eller hyperkalemi mulig.

Patogenesen til bevissthetsforstyrrelsen er ikke fullt ut forstått. Nedsatt bevissthet er assosiert med:

• hypoksisk effekt av ketonlegemer på hjernen;
• cerebrospinalvæskeacidose;
• dehydrering av hjerneceller; på grunn av hyperosmolaritet;
• CNS-hypoksi på grunn av en økning i nivået av HbA1c i blodet og en reduksjon i innholdet av 2,3-difosfoglyserat i erytrocytter.

Hjerneceller har ingen energireserver. Cellene i hjernebarken og lillehjernen er mest følsomme for fravær av oksygen og glukose; overlevelsestiden deres i fravær av O2 og glukose er 3–5 minutter. Som kompensasjon reduseres cerebral blodstrøm og nivået av metabolske prosesser synker. Bufferegenskapene til cerebrospinalvæsken tilhører også kompensasjonsmekanismer.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Diabetisk ketoacidose utvikler seg vanligvis gradvis over flere dager. Vanlige symptomer på diabetisk ketoacidose er symptomer på dekompensert diabetes mellitus, inkludert:

• tørst;
• tørr hud og slimhinner;
• polyuri;
• vekttap;
• svakhet, adynami.

Så kommer symptomer på ketoacidose og dehydrering inn i bildet. Symptomer på ketoacidose inkluderer:

• lukt av aceton fra munnen;
• Kussmauls pust;
• kvalme, oppkast.

Symptomer på dehydrering inkluderer:

• redusert hudturgor,
• redusert tone i øyeeplene,
• senking av blodtrykk og kroppstemperatur.

I tillegg observeres ofte tegn på akutt abdomen, forårsaket av ketonlegemers irriterende effekt på mageslimhinnen, småpunktblødninger i bukhinnen, dehydrering av bukhinnen og elektrolyttforstyrrelser.

Ved alvorlig, ukorrigert diabetisk ketoacidose utvikles bevissthetsforstyrrelser, inkludert stupor og koma.

De vanligste komplikasjonene ved diabetisk ketoacidose inkluderer:

• hjerneødem (utvikler seg sjelden, oftere hos barn, fører vanligvis til pasientens død);
• lungeødem (ofte forårsaket av feil infusjonsbehandling, dvs. innføring av overflødig væske);
• arteriell trombose (vanligvis forårsaket av økt blodviskositet på grunn av dehydrering, redusert hjerteminuttvolum; hjerteinfarkt eller hjerneslag kan utvikle seg i løpet av de første timene eller dagene etter behandlingsstart);
• sjokk (det er basert på en reduksjon i volumet av sirkulerende blod og acidose, mulige årsaker er hjerteinfarkt eller infeksjon med gramnegative mikroorganismer);
• tillegg av en sekundær infeksjon.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostikk diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Diagnose av diabetisk ketoacidose er basert på sykehistorie med diabetes mellitus, vanligvis type 1 (det bør imidlertid huskes at diabetisk ketoacidose også kan utvikle seg hos personer med tidligere udiagnostisert diabetes mellitus; i 25 % av tilfellene er ketoacidotisk koma den første manifestasjonen av diabetes mellitus som pasienten oppsøker legen med), karakteristiske kliniske manifestasjoner og laboratoriediagnostiske data (primært en økning i nivået av sukker og beta-hydroksybutyrat i blodet; hvis det er umulig å analysere ketonlegemer i blodet, bestemmes ketonlegemer i urinen).

Laboratoriemanifestasjoner av diabetisk ketoacidose inkluderer:

• hyperglykemi og glukosuri (hos personer med diabetisk ketoacidose er glykemi vanligvis > 16,7 mmol/l);
• tilstedeværelsen av ketonlegemer i blodet (den totale konsentrasjonen av aceton, beta-hydroksysmørsyre og acetoeddiksyre i blodserumet ved diabetisk ketoacidose overstiger vanligvis 3 mmol/l, men kan nå 30 mmol/l med en norm på opptil 0,15 mmol/l. Forholdet mellom beta-hydroksysmørsyre og acetoeddiksyre ved mild diabetisk ketoacidose er 3:1, og ved alvorlig - 15:1);
• metabolsk acidose (diabetisk ketoacidose kjennetegnes av en serumbikarbonatkonsentrasjon på < 15 mEq/l og arteriell blod-pH på < 7,35. Ved alvorlig diabetisk ketoacidose er pH < 7.
• elektrolyttubalanse (ofte moderat hyponatremi på grunn av overgang av intracellulær væske til det ekstracellulære rommet og hypokalemi på grunn av osmotisk diurese. Kaliumnivået i blodet kan være normalt eller forhøyet som følge av frigjøring av kalium fra celler under acidose);
• andre forandringer (leukocytose opptil 15 000–20 000/μl er mulig, ikke nødvendigvis forbundet med infeksjon, økte hemoglobin- og hematokritnivåer).

Studiet av syre-base-balansen og elektrolytter i blodet er også av stor betydning for å vurdere alvorlighetsgraden av tilstanden og bestemme behandlingstaktikken. EKG gjør det mulig å identifisere tegn på hypokalemi og hjerterytmeforstyrrelser.

[ 13 ], [ 14 ]

Differensiell diagnose

Ved diabetisk ketoacidose og spesielt ved diabetisk ketoacidotisk koma, er det nødvendig å utelukke andre årsaker til nedsatt bevissthet, inkludert:

• eksogen rus (alkohol, heroin, beroligende midler og psykotrope legemidler);
• endogene forgiftninger (uremisk og hepatisk koma);
• kardiovaskulær:
  • kollapse;
  • Adams-Stokes-angrep;
• andre endokrine lidelser:
  • hyperosmolær koma;
  • hypoglykemisk koma;
  • melkesyreacidotisk koma,
  • alvorlig hypokalemi;
  • binyrebarksvikt;
  • tyreotoksisk krise eller hypotyreosekoma;
  • diabetes insipidus;
  • hyperkalkemisk krise;
• cerebral patologi (ofte med mulig reaktiv hyperglykemi) og psykiske lidelser:
  • hemorragisk eller iskemisk hjerneslag;
  • subaraknoidale blødninger;
  • episyndrom;
  • hjernehinnebetennelse,
  • traumatisk hjerneskade;
  • hjernebetennelse;
  • cerebral sinus trombose;
• hysteri;
• cerebral hypoksi (på grunn av karbonmonoksidforgiftning eller hyperkapni hos pasienter med alvorlig respirasjonssvikt).

Oftest er det nødvendig å skille diabetisk ketoacidotisk og hyperosmolær prekom og koma fra hypoglykemisk prekom og koma.

Den viktigste oppgaven er å skille disse tilstandene fra alvorlig hypoglykemi, spesielt i prehospitalstadiet, når det er umulig å bestemme blodsukkernivået. Hvis det er den minste tvil om årsaken til komatøs tilstand, er prøveinsulinbehandling strengt kontraindisert, siden insulinadministrasjon ved hypoglykemi kan føre til pasientens død.

Behandling diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma

Pasienter med diabetisk ketoacidose og diabetisk ketoacidotisk koma krever øyeblikkelig sykehusinnleggelse på intensivavdelingen.

Etter diagnose og oppstart av behandling trenger pasientene konstant overvåking av tilstanden sin, inkludert overvåking av viktige hemodynamiske parametere, kroppstemperatur og laboratorieparametere.

Om nødvendig gjennomgår pasientene kunstig ventilasjon, blærekateterisering, installasjon av sentralt venekateter, nasogastrisk sonde og parenteral ernæring.

På intensivavdelingen utfører de.

• ekspress blodglukoseanalyse én gang i timen med intravenøs administrering av glukose eller én gang hver tredje time når man bytter til subkutan administrering;
• bestemmelse av ketonlegemer i blodserum 2 ganger daglig (hvis ikke mulig, bestemmelse av ketonlegemer i urin 2 ganger daglig);
• bestemmelse av nivået av K, Na i blodet 3-4 ganger om dagen;
• studie av syre-base-balansen 2-3 ganger daglig inntil stabil normalisering av pH;
• timesvis overvåking av diurese inntil dehydrering er eliminert;
• EKG-overvåking;
• overvåking av blodtrykk, hjertefrekvens (HR), kroppstemperatur hver 2. time;
• røntgen av brystet;
• generelle blod- og urinprøver én gang hver 2.–3. dag.

De viktigste behandlingsområdene for pasienter er: insulinbehandling (for å undertrykke lipolyse og ketogenese, hemme glukoseproduksjonen i leveren, stimulere glykogensyntese), rehydrering, korrigering av elektrolyttforstyrrelser og syre-base-balanseforstyrrelser, eliminering av årsaken til diabetisk ketoacidose.

Rehydrering før sykehus

For å eliminere dehydrering administreres følgende:

Natriumklorid, 0,9 % løsning, intravenøst som drypp med en hastighet på 1–2 l/t i løpet av den første timen, deretter 1 l/t (ved hjerte- eller nyresvikt reduseres infusjonshastigheten). Varighet og volum av den administrerte løsningen bestemmes individuelt.

Ytterligere tiltak iverksettes på intensivavdelingene.

Insulinbehandling

En ICD settes inn på intensivavdelingen.

• Løselig insulin (genmodifisert eller semisyntetisk) intravenøst via langsom jetstrøm 10–14 U, deretter intravenøst via drypp (i 0,9 % natriumkloridløsning) med en hastighet på 4–8 U/time (for å forhindre insulinadsorpsjon på plasten, tilsett 2 ml 20 % albumin for hver 50 U insulin og bring det totale volumet til 50 ml med 0,9 % natriumkloridløsning). Når glykemien synker til 13–14 mmol/l, reduseres insulininfusjonshastigheten med 2 ganger.
• Insulin (genmodifisert eller semisyntetisk insulin) intravenøst dryppt med en hastighet på 0,1 U/kg/time inntil diabetisk ketoacidose er eliminert (125 U fortynnes i 250 ml 0,9 % natriumklorid, dvs. at 2 ml løsning inneholder 1 U insulin); når glykemi synker til 13–14 mmol/l, reduseres insulininfusjonshastigheten med 2 ganger.
• Insulin (genmodifisert eller semisyntetisk) IM 10–20 E, Zitem 5–10 E hver time (kun hvis det er umulig å raskt etablere et infusjonssystem). Siden komatøse og prekomatøse tilstander er ledsaget av nedsatt mikrosirkulasjon, svekkes også absorpsjonen av insulin administrert IM. Denne metoden bør kun vurderes som et midlertidig alternativ til IV-administrasjon.

Når glykemien synker til 11–12 mmol/l og pH > 7,3, bytt til subkutan insulinadministrasjon.

• Insulin (genmodifisert eller semisyntetisk) – subkutant 4–6 enheter hver 2.–4. time; den første subkutane administreringen av insulin utføres 30–40 minutter før den intravenøse infusjonen av legemidler er avsluttet.

Rehydrering

For rehydrering bruk:

• Natriumklorid, 0,9 % løsning, intravenøst som drypp med en hastighet på 1 l i løpet av den første timen, 500 ml i løpet av den andre og tredje timen av infusjonen, og 250–500 ml i de påfølgende timene.

Hvis blodsukkernivået er < 14 mmol/l, tilsettes glukose til natriumkloridløsningen, eller natriumkloridløsningen erstattes med en glukoseløsning:

• Dekstrose, 5 % løsning, intravenøst dryppt med en hastighet på 0,5–1 l/t (avhengig av volumet av sirkulerende blod, arterielt trykk og diurese)
• Insulin (genmodifisert eller semisyntetisk insulin) intravenøst via jetstrøm 3–4 U for hver 20 g dekstrose.

Korrigering av elektrolyttforstyrrelser

Pasienter med hypokalemi får en kaliumkloridløsning. Administrasjonshastigheten ved diabetisk ketoacidose avhenger av kaliumkonsentrasjonen i blodet:

Kaliumklorid intravenøst som drypp 1-3 g/time, behandlingsvarigheten bestemmes individuelt.

Ved hypomagnesemi, administrer:

• Magnesiumsulfat - 50 % pp, intramuskulært 2 ganger daglig, inntil hypomagnesemi er korrigert.

Kun hos personer med hypofosfatemi (med et blodfosfatnivå < 0,5 mmol/l) administreres følgende:

• Kaliumfosfat monobasisk intravenøst som drypp 50 mmol fosfor/dag (for barn 1 mmol/kg/dag) inntil hypofosfatemi er korrigert eller
• Dinakiumfosfat intravenøst som drypp 50 mmol fosfor/dag (for barn 1 mmol/kg/dag) inntil hypofosfatemi er korrigert.

I dette tilfellet er det nødvendig å ta hensyn til mengden kalium som tilsettes som en del av fosfatet.

[ 15 ]

Korrigering av acidose

Det er ikke bevist at bruk av bikarbonat akselererer normaliseringen av metabolske parametere og gjør behandlingen mer vellykket.

Kun i tilfeller av alvorlig acidose (pH < 6,9), alvorlig melkesyreacidose eller livstruende hyperkalemi administreres følgende:

• Natriumbikarbonat intravenøst via jetstrøm 44–50 meq/t inntil pH når 7,1–7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Evaluering av behandlingseffektivitet

Tegn på effektiv behandling for diabetisk ketoacidose inkluderer eliminering av kliniske manifestasjoner av diabetisk ketoacidose, oppnåelse av målblodsukkernivåer og forsvinning av ketoacidose og elektrolyttforstyrrelser.

[ 20 ], [ 21 ]

Feil og uberettigede utnevnelser

Innføring av en hypotonisk løsning i de første stadiene av behandlingen for diabetisk ketoacidose kan føre til en rask reduksjon i plasmaosmolaritet og utvikling av hjerneødem (spesielt hos barn).

Administrasjon av kalium, selv moderat hypokalemi, hos personer med oligo- eller anuri kan føre til livstruende hyperkalemi.

Bruk av fosfat ved nyresvikt er kontraindisert.

Uberettiget administrering av bikarbonater (uten livstruende hyperkalemi, alvorlig melkesyreacidose eller ved pH > 6,9) kan føre til bivirkninger (alkalose, hypokalemi, nevrologiske lidelser, vevshypoksi, inkludert hjernen).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognose

Prognosen for diabetisk ketoacidose avhenger av behandlingens effektivitet. Dødeligheten ved diabetisk ketoacidose er fortsatt ganske høy og er 5–15 %, hos personer over 60 år når den 20 %.