Cystometri

Cystometri er en grunnleggende metode for urodynamiske studier, der begge faser av mikturisjonssyklusen undersøkes - fylling (akkumulering) og tømming, og avhengigheten av intravesikalt trykk av graden av fylning av blæren studeres. Cystometri tillater vurdering av funksjonen til detrusoren og urinrøret i forskjellige perioder. Normalt sett trekker ikke blæren seg sammen i fyllingsfasen og er passiv, og urinrøret er lukket (kontraktert). I tømningsfasen trekker blæren seg sammen, og urinrøret slapper av, noe som sikrer en normal urinstrøm. Fylling vurderes med tanke på sensitivitet, kapasitet, stabilitet i ettergivelighet og kompetanse: det vil si at både de motoriske og sensoriske komponentene i mikturisjonsrefleksen undersøkes.

Cystometri er en invasiv undersøkelse. Før den utføres, studeres pasientens sykehistorie, det utføres en fysisk undersøkelse, og vannlatingsdagboken og resultatene av en generell urinanalyse vurderes. Den fysiske undersøkelsen kan kalles nevrourologisk og urogynekologisk med tanke på spesifisitet. Noen reflekser (anal, bulbocavernøs) og kognitiv funksjon bestemmes. For kvinner kreves en vaginal undersøkelse, vurdering av bekkenbunnsmusklene, og hvis indisert, en Q-tip eller rett katetertest for å bestemme urinrørets mobilitet, en test med bind. For menn kreves en digital rektal undersøkelse, og om nødvendigen ultralydundersøkelse (ultralyd) av prostata.

Indikasjoner for cystometri

• pollakiuri,
• nokturi,
• haster med vannlating,
• enurese,
• vanskeligheter med å "starte" vannlating,
• urininkontinens,
• tilstedeværelsen av gjenværende urin i blæren (retensjon),
• dysuri i fravær av en inflammatorisk prosess i urinsystemet.

Hovedvurderingskriterier for cystometri

Kriterium	Karakteristisk
Følsomhet	En subjektiv følelse som oppstår når blæren er full. Den defineres fra det øyeblikket den første følelsen av fylde til en sterk trang oppstår.
"Stabilitet" (i gammel terminologi) eller fravær av ufrivillige sammentrekninger av detrusoren	Under fyllingsfasen hemmes blæren og trekker seg ikke sammen. Miksjonen begynner med en frivillig sammentrekning av detrusoren.
Samsvar	Urinblærens evne til å opprettholde lavt intraluminalt trykk ved forskjellige fylningsvolumer. Bestemmes av formelen C=V/P av detrusoren (ml/cm H2O)
Kapasitet	Cystometrisk – volumet av blæren der kommandoen om å urinere gis. Maksimal cystometrisk – volumet der pasienten ikke lenger kan holde tilbake trangen til å urinere.
Kompetanse (av urinrøret)	Evnen til å opprettholde og om nødvendig øke trykket i lukkesonen, og sikre konstant forskjell i trykkforskjellen mellom urinrøret og blæren i dens favør (sikre urinretensjon under fylling)

Cystometri kan være enkel enkanals, når kun intravesikalt trykk registreres. En slik studie utføres i to moduser: intermitterende, når blæren fylles med en steril løsning/vann, veksles med perioder med trykkregistrering (et enkanals kateter brukes), eller kontinuerlig, når fylling og registrering utføres samtidig (et tokanals kateter brukes).

For tiden regnes tokanals cystometri som standard, når intravesikalt og intraabdominalt trykk registreres samtidig. Et tokanals kateter brukes til å måle intravesikalt trykk (vanligvis 6–10 CH), og et rektalt ballongkateter brukes til å måle intraabdominalt trykk.

Katetre fylt med vann, luft og «mikrotype»-katetre med en piezoelektrisk sensor i enden kan brukes. Vannkatetre er de mest tilgjengelige og mye brukte. I fremtiden er det mulig å bytte til luft- eller «mikrotype»-katetre, som gir mer nøyaktige målinger uten påvirkning fra den hydrostatiske komponenten. Katetre er koblet til trykksensorer og et datasystem som registrerer målingene. Studien utføres i stående, sittende eller liggende stilling. Trykksensorer må plasseres i nivå med symfysen (skambeinssymfysen). I laboratorier av ekspertklasse økes antallet målekanaler noen ganger til seks, og kombinerer cystometri med EMG og konstant røntgenkontroll (videourodynamisk studie).

International Continence Society (ISC) anbefaler en minimumsliste over krav til utstyr for cystometri:

• to trykkmålekanaler med visning og sikker lagring av tre trykkavlesninger (blære, abdominal, detrusor);
• én kanal for måling av urinstrøm med visning og lagring av informasjon;
• registrering av indikatorer for volumet av introdusert og volumet av utskilt urin (i grafisk og digital form);
• tilstrekkelige skalaer og måleskalaer uten tap av informasjon utenfor skalagrensene;
• regnskapsføring av standard informasjonsregistrering.

Metodikk for å utføre cystometri

Undersøkelsen starter med at pasienten plasseres i en stol eller på en sofa for å behandle "feltet", installere katetre, koble dem til sensorer og kontrollere at de fungerer som de skal. Blæren må være tom. Under innleggelse i urodynamikk utføres fyllingen med en hastighet på 10–100 ml/min (avhengig av pasientens alder og blærekapasitet). Poliklinisk urodynamisk undersøkelse innebærer naturlig fylling av blæren. Fyllingsvolumet beregnes ut fra kapasiteten: for voksne – 400–500 ml. for barn – i henhold til formelen 30 + 30p, der p er pasientens alder i år.

Under fyllingen registreres pasientens følelser, trykk og volumindikatorer. Hovedparametrene som registreres under vannlating (avløpscystometri) er trykk, strømningshastighet og volum. Under studien er hovedhendelsene markert på grafen:

• hoste for å bekrefte at trykkoverføringen er OK (utføres i begynnelsen, på slutten og etter hver 100 ml fylling):
• start av infusjon;
• første følelse;
• første trang til å urinere;
• normal trang til å urinere;
• sterk trang til å urinere;
• spontan og hoste- eller pressindusert urinlekkasje;
• maksimal cystometrisk kapasitet;
• stopp infusjonen og begynn å urinere;
• uspesifikke sensasjoner, smerte, hastverk;
• artefakter (muligens med kommentarer).

I forskningsrapporten må alle hendelser detaljeres med trykkavlesninger av alle registreringskanaler og fyllingsvolum på tidspunktet for hendelsen.

Dekoding av resultatene

Urodynamiske forstyrrelser bestemt ved cystometri:

• økt følsomhet - forekomsten i de tidlige stadiene av fylling av den første følelsen eller trangen, en sterk langvarig trang til å urinere;
• redusert følsomhet
• redusert følsomhet under fylling;
• mangel på følsomhet - det er ingen følsomhet under hele fyllingsfasen av blæren;
• redusert etterlevelse - svekket evne til å opprettholde lavt intravesikalt trykk under fylling, noe som fører til en reduksjon i cystometrisk kapasitet;
• detrusoroveraktivitet - ufrivillig økning i detrusortrykk med varierende amplitude. Det kan være nevrogen (nevrologisk årsak) og idiopatisk. Nevrogen detrusoroveraktivitet er preget av en høyere amplitude av kontraksjoner,
• urininkontinens på grunn av detrusoroveraktivitet (urgeinkontinens):
• stressinkontinens: urintap på grunn av økt abdominalt/intraabdominalt trykk:
• IVO - en økning i detrusormikturisjonstrykket og en reduksjon i strømningshastigheten når de registreres synkront (standardisert kun for menn; for kvinner er det ennå ikke definert klare kriterier). IVO er ofte forårsaket av forstørret prostata hos menn og bekkenorganprolaps hos kvinner (se "Trykk/strømningsforholdsstudie");
• dysfunksjonell vannlating (pseudo-dyssynergi) ukoordinert avslapning av bekkenbunnsmusklene og sammentrekning av detrusoren under vannlating uten nevrologisk lidelse, noe som fører til nedsatt tømming av blæren. For å diagnostisere denne lidelsen kombineres cystometri med EMG av bekkenbunnsmusklene;
• detrusor-sfinkter dyssynergi - en sammentrekning av urinrøret og de periuretrale tverrstripete musklene, som konkurrerer med detrusorens sammentrekning, registrert under vannlating. I dette tilfellet kan urinstrømmen avbrytes. Dette påvises kun hos pasienter med ryggmargsskader. For å diagnostisere detrusor-sfinkter dyssynergi suppleres cystometri med EMG og/eller utføres som en del av en videourodynamisk undersøkelse.

Dermed er cystometri av stor klinisk betydning, da det bidrar til å tolke symptomene på vannlatingsforstyrrelser riktig og velge den mest effektive behandlingstypen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studie av trykk/strømningsforhold

Den består av måling av intravesikalt trykk, intraabdominalt trykk og volumstrømningshastighet under hele vannlatingsfasen. Studien brukes til å analysere vannlatingsforstyrrelser og bestemme årsaken deres (enten intravesikal vannlating eller blærekontraktilitetsforstyrrelse).

Fra et vannlatingsfysiologisk synspunkt antas det at urinstrømmen øker når detrusortrykket begynner å overstige urinrørets trykk. Denne verdien kalles urinrørets åpningstrykk (Pdet, åpen). Deretter når strømningshastigheten sitt maksimum (Qmax), som bestemmes av forholdet mellom detrusor- og urinrørstrykket. Så snart detrusortrykket slutter å overstige trykket _i urinrøret, er ikke blæren lenger i stand til å presse ut urin, og strømningshastigheten blir null.

Fullstendig tømming av blæren sikres av tre komponenter:

• tilstrekkelig i amplitude og varighet av detrusorkontraksjon;
• tilstrekkelig og rettidig reduksjon av urinrørsmotstand (åpning av lukkemuskelen);
• fravær av mekanisk hindring.

I tillegg kan EMG utføres for å vurdere koordinasjonen av bekkenbunnsmusklene og detrusorkontraksjoner, og i henhold til spesielle indikasjoner, videourodynamisk undersøkelse.

Studien av flow/volum-forholdet utføres etter fyllingscystometri, når pasienten uttrykker ønske om å urinere og blæren slutter å fylles. Anbefalt kateterstørrelse er 7-8 CH, for ikke å skape ytterligere hindring for urinstrømmen. Uroflowmeteret plasseres så nær den ytre åpningen av urinrøret som mulig for å registrere strømmen uten kunstig forsinkelse. Studien utføres under de mest komfortable forholdene, uten ytre irritanter og provokasjoner. Følgende registrerte indikatorer brukes til tolkning:

• intravesikalt trykk - Pves (mm H2O);
• abdominalt/intra-abdominalt trykk - Рabd (mm H2O);
• detrusortrykk - Pdet (mm H2O)
• maksimalt detrusortrykk (cm H2O);
• detrusortrykk ved maksimal strømning (cm H2O);
• gjenværende urinvolum.

Testing av flow/volum-forhold er den eneste måten å skille menn med lav Qmax på grunn av detrusordysfunksjon fra pasienter med ekte IVO. IVO indikeres ved lave Qmax-verdier med høyt intravesikalt trykk. På den annen side indikerer kombinasjonen av lavt intravesikalt trykk med relativt høye Qmax-verdier ikke-obstruktiv vannlating. Pasienter med lavt intravesikalt trykk og Qmax-verdier kan mistenkes for å ha detrusordysfunksjon, enten primær eller på grunn av IVO.

For å gjøre det enklere å vurdere parametrene for obstruksjon og kontraktilitet, er det foreslått et stort antall nomogrammer. To av dem brukes oftest.

Abrams-Griffiths nomogram (1979). For å konstruere det brukte forfatterne grafer for trykk/strømningsforhold for å identifisere pasienter med IVO. Nomogrammet gjør det mulig å definere vannlating som obstruktiv (høyt trykk, lav strømning), ikke-obstruktiv (lavt trykk og høy strømning) eller tvetydig. Grensene mellom de tre sonene i nomogrammet ble bestemt empirisk.

Schafer-nomogrammet (1985) er en alternativ metode for å tolke graden av obstruksjon. Forfatteren brukte de samme grunnleggende prinsippene som da han laget Abrams-Griffiths-nomogrammet. Trykk/strømningsforholdet ble estimert under hensyntagen til konseptet elastisitet og distensibilitet i urinrøret. Analysen tillot oss å introdusere konseptet "passiv urinrørsmotstand", som kvantitativt tolker trykk/strømningsstudiedataene. Passiv urinrørsmotstand er definert som forholdet mellom minimumsverdien av åpningstrykket i urinrøret og konstanten C. Disse parametrene gjenspeiler de optimale forholdene for urinutstrømning fra blæren for en gitt vannlatingshandling med en avslappet tilstand av urinrøret og lavest mulig urinrørsmotstand. Plasseringen av grafen og formen på løkken til det lineære forholdet mellom passiv motstand i urinrøret avhenger av arten og graden av obstruksjon. Ved å overføre den forenklede trykk/strømningsstudiegrafen til nomogrammet ble det mulig å evaluere graden av obstruksjon på en 7-punkts skala (fra 0 til VI). Sammenligning av de foreslåtte metodene i klinisk evaluering av obstruksjon viste at de var fullstendig sammenfallende, noe som beviser gyldigheten av de underliggende teoretiske antagelsene.

Forholdet mellom urinstrøm og -volum er standardisert kun for menn, og det er utviklet nomogrammer for menn for å vurdere vannlatingsfunksjonen. Metoder for å vurdere obstruksjon hos kvinner er under utvikling. Følgende urodynamiske kriterier brukes for tiden for å bestemme obstruksjon hos kvinner: Pdet/Qmax >35 cm H2O med Qmax <15 ml/s.

Ved undersøkelse av menn er forholdet mellom urinstrøm og volum «gullstandarden». Rettidig bestemmelse av arten av urodynamiske forstyrrelser (primært IVO) er av praktisk betydning i behandlingen av pasienter med prostataadenom, siden uten å ta hensyn til denne faktoren forverres de funksjonelle resultatene av kirurgisk behandling betydelig. Det antas at omtrent 25–30 % av pasientene som henvises til kirurgi basert på resultatene av en omfattende undersøkelse oppfyller de urodynamiske kriteriene for obstruksjon assosiert med prostatasykdom, og opptil 30 % av pasienter med redusert detrusorkontraktilitet uten tegn til obstruksjon gjennomgår kirurgisk behandling.

For tiden har European Association of Urologists utviklet strenge indikasjoner for å utføre flow-/volumstudier hos pasienter som er planlagt operert for prostataadenom:

• alder under 50 år;
• alder over 80 år;
• resturinvolum på mer enn 300 ml;
• Qmaks >15 ml/s;
• mistanke om nevrogen dysfunksjon;
• tidligere radikal kirurgi på bekkenorganene;
• ved utilfredsstillende resultater av tidligere kirurgisk behandling

Det foreslås å legge til et ekstra element i indikasjonslisten – avvik mellom nivået av klager (ved bruk av det internasjonale systemet for totalvurdering av prostatasymptomer (IPSS)] og dataene fra den primære uroflowmetriske screeningen (uttalte klager og mindre vannlatingsforstyrrelser eller mindre klager med uttalte vannlatingsforstyrrelser bestemt ved uroflowmetri).

Kombinert urodynamisk testing anbefales også for pasienter med samtidig diabetes mellitus før planlagt kirurgisk eller minimalt invasiv behandling. Rettidig flow-/volumtesting forbedrer resultatene av kirurgiske behandlinger betydelig, unngår diagnostiske feil og forbedrer dermed pasientenes livskvalitet.

Studie av lekkasjepunkttrykk

Utføres hos pasienter med insuffisiens i uretras låsefunksjon av ulike årsaker. Det skilles mellom abdominalt trykk og detrusortrykk ved lekkasjepunktet. Abdominalt trykk måles under hosting eller pressing. Det er å foretrekke å måle under pressing, siden det er nødvendig å bestemme minimumstrykket som fører til lekkasje. Under en hostetest er amplituden vanligvis høyere enn minimumskravet. Den viktigste parameteren er detrusortrykk, når urinlekkasje oppstår på grunn av en økning i detrusortrykket uten en "stress"-provokasjon eller pressing. Det intravesikale trykket målt ved begynnelsen av vannlating/lekkasje defineres som åpningstrykket.

Hos pasienter med IVO er denne indikatoren ganske høy. I noen tilfeller, under obstruksjon, overstiger detrusortrykket 80 cm H2O (en av IVO-indikatorene). I denne situasjonen er dette en refleksjon av uretramotstand, og ikke et kjennetegn på kontinensfunksjonen. Pasienter med patologisk høy detrusorlekkasje kan samtidig ha en indikator for lavt abdominalt trykk. Menn med skade på den strierte sfinkteren (for eksempel etter radikal prostatektomi) har et lavt detrusortrykk ved lekkasjepunktet, i likhet med friske kvinner med en kort, lettåpnende uretra. Det er derfor vanskelig å bedømme selve detrusorens funksjon ut fra denne indikatoren.

Den kliniske betydningen av å bestemme detrusortrykket ved lekkasjepunktet er å forutsi situasjonen i de øvre urinveiene ved samtidig obstruksjon (vanligvis funksjonell) og urininkontinens hos pasienter med nevrogene vannlatingsforstyrrelser. Hos slike pasienter reduseres blærecompliance, det diagnostiseres overaktivitet i detrusoren med høy amplitude, noe som fører til utvikling av retrograd hydraulisk trykk og skade på de øvre urinveiene. Verdier som overstiger 40 cm H2O anses som kritiske. For denne pasientgruppen er det hensiktsmessig å måle detrusorlekkasjetrykket som en del av en videourodynamisk studie.

Abdominalt lekkasjetrykk brukes primært til å diagnostisere stressinkontinens hos kvinner:

• type III er karakterisert ved et trykk under 80 cm H2O (på grunn av insuffisiens av den indre lukkemuskelen);
• for type II - over 80 cm H2O (på grunn av hypermobilitet i urinrøret).

Standardutstyr, alle typer kateter (vann, luftfylt, "mikrotype") av minste mulige størrelse for måling av intravesikalt trykk og et standard rektalkateter brukes til studien. Ved tolkning av dataene er det viktig å beregne parametrene riktig under hensyntagen til pasientens posisjon, starttrykk og mulige artefakter.

Intrauretral trykkprofil

Det er en måling og grafisk visning av intraluminalt trykk langs hele urinrørets lengde. Det finnes to hovedmetoder for måling: statisk og dynamisk. For statisk måling er det teoretiske grunnlaget posisjonen om at trykket i urinstrømmen skal være den kraften som er nødvendig for å åpne urinrøret og starte vannlating. Dermed måles trykket/motstanden på hvert punkt langs hele urinrørets lengde. Under statisk passiv profilometri er pasienten i hvile. Under stressprofilometri blir pasienten bedt om å hoste og sile med jevne mellomrom, og i løpet av denne tiden måles urinrørsmotstanden.

Dynamisk måling av den intrauretrale trykkprofilen utføres i urinrørets øyeblikk. Målte parametere:

• uretralukkingstrykk - forskjellen mellom uretra- og blæretrykk;
• trykk i urinrørets lukkemekanisme (stress) – forskjellen mellom trykk i urinrøret og blæren under hoste;
• maksimalt urinrørstrykk - det maksimale registrerte trykket i målesonen;
• maksimalt uretralukkingstrykk - trykket på det punktet der uretratrykket mest overstiger blæretrykket;
• maksimalt trykk (stress) ved lukking av urinrøret – trykket på det punktet der urinrørstrykket mest overstiger blæretrykket under hosting;
• Uretral lukkingtrykkprofil forskjellen mellom uretra- og blæretrykk på alle punkter langs urinrøret under hoste. Positive topper tilsvarer urinretensjonssoner (trykket i urinrøret er høyere enn blæretrykket), og negative topper tilsvarer inkontinenssoner (blæretrykket er høyere enn uretratrykket);
• funksjonell profillengde er lengden på urinrøret der urinrørstrykket er høyere enn blæretrykket;
• Trykkoverføring - bestemmes av forholdet mellom økningen i intravesikalt trykk og økningen i urinrørstrykk under hoste, uttrykt som en prosentandel. Normalt er forholdet 1:1 (100 %). Ved hypermobilitet av urinrøret, når den proksimale delen mister sin normale intraabdominale posisjon og er utenfor overføringssonen, synker indikatoren.

Den intrauretrale trykkprofilen studeres ved hjelp av standardutstyr med et treveis kateter med kanaler for infusjon, måling av intravesikalt og uretratrykk. Et mikrotypekateter foretrekkes. En spesiell innretning, en avtrekker, brukes til å føre kateteret langs urinrøret med konstant hastighet og feste det ved den ytre åpningen.

Studiet av den intrauretrale trykkprofilen er inkludert i standardundersøkelsen av kvinner som lider av urininkontinens. Sjeldnere utføres det på menn (hovedsakelig ved dekompensasjon av den eksterne lukkemuskelen og postoperativ urininkontinens).

Det finnes ingen enstemmig oppfatning av studiet av den intrauretrale trykkprofilen for å bestemme urodynamikk. Ulike spesialister foretrekker en eller annen metode for å måle den, og noen nekter å gjennomføre den i det hele tatt. Likevel er denne studien nødvendig i en rekke kliniske situasjoner og gir mulighet for en vurdering av den urodynamiske situasjonen som helhet, og derfor mer nøyaktig.