Cystometry

Cystometry - grunnleggende metode urodynamiske studier, hvor de to fasene er å utforske vannlatingssyklusen - fylling (akkumulering) og tømming studium intravesikale trykk avhengighet av graden av fylling av blæren. Cystometri lar deg vurdere funksjonen av detrusor og urinrøret i ulike perioder. Så, vanligvis i fyllingsfasen, kontraherer blæren ikke og er passiv, og urinrøret er lukket (forkortet). I tømningsfasen, blæren kontrakter, og urinrøret slapper av, som sikrer en normal strøm av urin. Fylling vurderes ut fra følsomhet, kapasitet, stabilitet i samsvar og kompetanse: det vil si, undersøke både motoren / motoren og følsomme komponenter i urinrefleksen.

Cystometri er en invasiv studie. Før gjennomføringen, studer medisinsk historie, gjennomføre en fysisk undersøkelse, vurder dagboken for urinering og resultatene av en generell urintest. En fysisk undersøkelse for spesifisitet kan kalles nevro-urologisk og urogynekologisk. Definer noen reflekser (anal, bulbous-cavernous), kognitiv funksjon. For kvinner er det nødvendig med en vaginal undersøkelse, en vurdering av bekkenbunnsmusklene, samt en Q-tip eller en direkte katetertest for å bestemme urethralmobilitet, en test med pads). For menn, en digital rektal undersøkelse, og om nødvendig - ultralyd (ultralyd) av prostata.

Indikasjoner for cystometri

• pollakisuri,
• nokturi,
• Urgency trang til å urinere,
• enurese,
• vanskeligheter med å "starte" vannlating,
• urininkontinens,
• Tilstedeværelsen av resterende urin i blæren (retensjon),
• dysuri i fravær av en inflammatorisk prosess i urinsystemet.

De viktigste evalueringskriteriene for cystometri

Kriterium	Funksjonen
Følsomhet	Subjektiv følelse som oppstår ved fylling av blæren. Bestem fra øyeblikket av den første følelsen av fylling til en sterk trang
"Stabilitet" (i den gamle terminologien) eller fraværet av ufrivillige detrusoravbrudd	I fyllingsfasen er blæren hemmet og ikke kontrakt. Urinering begynner med en vilkårlig initiert detrusorreduksjon
Komplaéntnost	Blærenes egenskap er å holde lavt intraluminaltrykk ved forskjellige fyllingsvolumer. Bestem med formelen C = V / P detrusor (ml / cm vann)
Kapasitet	Cystometric - volumet av blæren, som er pålagt å urinere. Maksimal cystometrisk - Volumet der pasienten ikke lenger kan holde trang til å urinere
Kompetanse (urinrør)	Evnen til å opprettholde og, om nødvendig, øke trykket i lukkingssonen, sikre en konstant forskjell i urinrøret og papillærtrykk i sin favør (sikring av oppbevaring av urin under fylling)

Cystometri kan være enkel enkeltkanal, når bare intravesikal trykk registreres. En slik studie utføres i to moduser: intermitterende. Når fylling av blæren med steril oppløsning / vann veksler med trykkregistreringsperioder (et enkeltkanalkateter brukes) eller permanent, når fylling og opptak utføres samtidig (ved bruk av et tokanalt kateter).

I øyeblikket betraktes tokanalscystometri som standard når indikatorene for intravesikal og intra-abdominal trykk registreres samtidig. Et tokanalt kateter brukes til å måle intravesikaltrykk (vanligvis 6 til 10 CH) og et rektalt ballonkateter for å måle intra-abdominal trykk.

Du kan bruke katetre fylt med vann, luft og "mikro-type" katetre, med en piezo-elektronisk sensor på enden. De mest tilgjengelige og vanlige vannkateterne. I fremtiden er det mulig å bytte til luft eller "mikrotype" katetre, som gir mer nøyaktige målinger, fri for påvirkning av den hydrostatiske komponenten. Katetere er koblet til trykksensorer og et datasystem som registrerer avlesningene. Studien utføres i stående, sittende eller liggende stilling. Trykksensorer må være plassert på nivået av skjøtens articulering. I ekspertklasse laboratorier økes antall målekanaler til seks, kombinere cystometri med EMG og konstant røntgenkontroll (videodynamisk studie).

International Continence Society (ISC) anbefaler en minimumsliste over krav til utstyr for cystometri:

• To kanaler med trykkmåling med display og sikker oppbevaring av tre trykkindikatorer (vesicou, buk, detrusor);
• En kanal som måler urinstrømmen med visning og lagring av informasjon;
• registrering av indikatorer for det innførte volumet og volumet av den tildelte urinen (i grafisk og digital form);
• tilstrekkelige vekter og måleverdier uten tap av informasjon utover grensene for skalaen;
• regnskapsføring av standard informasjon rekord.

Metode for cystometri

Studien starter med plassering av pasienten i stolen eller på "feltet" behandlingssofa, installasjon av katetre, tilkobling til sensorene, kontroll av arbeidets tilstrekkelighet. Blæren skal være tom. For stasjonær urodynamikk utføres fyllingen med en hastighet på 10-100 ml / min (avhengig av pasientens alder og blærekapasiteten). Urologisk urodynamisk forskning innebærer naturlig fylling av blæren. Volumet på fyllingen beregnes i henhold til kapasiteten: for voksne - 400-500 ml. For barn - i henhold til formelen 30 + 30p, hvor n er pasientens alder i år.

Under fylling registreres pasientens følelser, trykk- og volumparametrene. Hovedparametrene registrert under urinering (cystometri for tømming) er trykk, strømningshastighet og volum. Når du forsker på diagrammet, merker du hovedhendelsene:

• hoste for å bekrefte at trykkoverføringen er OK (utført i begynnelsen, på slutten og hver 100 ml fylling):
• begynnelsen av infusjonen;
• første følelse;
• den første trang til å urinere;
• normal trang til å urinere;
• sterk trang til å urinere;
• Spontan og provosert ved hoste eller belastning av urinlekkasje;
• maksimal cystometrisk kapasitet;
• stopp infusjon og start med vannlating
• uspesifikke følelser, smerte, haster;
• gjenstander (kan kommenteres).

I studierapporten skal alle hendelser være detaljert i henhold til trykkindikatorene for alle registreringskanaler og fyllingsvolum på tidspunktet for arrangementet.

Forklaring av resultatene

Urodynamiske lidelser, bestemt ved cystometri:

• overfølsomhet - fremveksten i de tidlige stadier av å fylle den første følelsen eller trang, en sterk langvarig trang til å urinere;
• redusert følsomhet 
• redusert følsomhet under fylling;
• mangel på følsomhet - i hele fasen av å fylle blæren er det ingen følsomhet;
• redusert overholdelse - et brudd på evnen til å opprettholde lavt intravesikaltrykk under fylling, noe som fører til en reduksjon av den cystometriske kapasiteten;
• detrusor hyperaktivitet - ufrivillig detrusortrykk stiger med forskjellig amplitude. Det kan være nevogent (nevrologisk årsak) og ideopatisk. For neurogen detrusor hyperaktivitet er en høyere amplitude av sammentrekninger karakteristisk, 
• urininkontinens på grunn av detrusorhyperaktivitet (obligatorisk urininkontinens):  
• Stress urininkontinens: Tap av urin på grunn av økt abdominal / intra-abdominal trykk:
• IVO-økning av detrusorens detonasjonstrykk og nedgang i strømningshastighet under synkron registrering (standardisert kun for menn for kvinner, klare kriterier er ennå ikke bestemt). IVO skyldes ofte økning i prostata hos menn, prolaps av bekkenorganer hos kvinner (se "Press-flow ratio study");
• dysfunksjonell vannlating (psevdodissinergnya) ukoordinert muskelavslapning av bekkenbunnen og detrusor sammentrekning under ugyldig i fravær av en neurologisk forstyrrelse som fører til forstyrrelse av å tømme blæren. For å diagnostisere en slik lidelse kombineres cystometri med EMG av bekkenbunnsmusklene;
• detrusor-sphincter dissynergi - en konkurransedyktig reduksjon i detrusor reduksjon i urinrøret og periuretral striated muskler, registrert under tømming. I dette tilfellet kan strømmen av urin avbrytes. Bestem bare hos pasienter med ryggmargenskader. For å diagnostisere detrusor-sphincter dissynergi, er cystometri supplert med EMG og / eller utført innenfor rammen av videodynamisk undersøkelse.

Derfor er cystometri av stor klinisk betydning, siden det bidrar til å tolke symptomene på urinveiene riktig og velge den mest effektive typen behandling.

[1], [2], [3], [4], [5]

Press / flow-forholdsstudie

Det består i måling av intravesikal trykk, intra-abdominal trykk og volumetrisk strømningshastighet i hele fasen av urinering. Studien brukes til å analysere brudd på tømming og bestemme årsaken (faktisk en IVO eller et brudd på kontraktiliteten i blæren).

Fra synspunktet om urineringens fysiologi antas det at urinstrømmen samler fart når detrusortrykket begynner å overstige uretralpresset. Denne verdien kalles åpningstrykket i urinrøret (P _det, åpent). Videre når strømningshastigheten sitt maksimum (Qmax), som bestemmes av forholdet mellom detrusor og urinrørstrykket. Så snart detrusortrykket slutter å overstige trykket i urinrøret, er urinblæren ikke lenger i stand til å utvise urinen, og strømningshastigheten blir null.

En full tømming av blæren leveres av tre komponenter:

• tilstrekkelig amplitude og varighet av detrusor reduksjon;
• tilstrekkelig og rettidig reduksjon av urinrøret motstand (åpning av sphincter);
• fravær av mekanisk hindring.

I tillegg, for å vurdere koordineringen av bekkenbunnsmusklene og detrusoravsnitt, er det mulig å utføre EMG, i henhold til spesielle indikasjoner - videodynamisk studie.

Strøm / volumforholdsstudien utføres etter fyllingskystometrien, når pasienten uttrykker et ønske om å urinere, og fyllingen av blæren opphører. Den anbefalte størrelsen på kateteret er 7-8 CH, for ikke å skape et ytterligere hinder for urinstrømmen. Urofluometeret plasseres så nært som mulig til den eksterne åpningen av urinrøret for å registrere strømmen uten kunstig forsinkelse. Studien gjennomføres i de mest komfortable forholdene, uten ytre stimuli og provokasjoner. Følgende indikatorer brukes til tolkning:

• intravesisk trykk - Pves (mm.v.st.);
• abdominal / intra-abdominal trykk - Pabd (mm.v.st.);
• detrusornoe trykk - Pdet (mm.v.st.)
• maksimal detrusortrykk (cmW.water);
• detrusortrykk ved maksimal strømning (cm Hg);
• volum av gjenværende urin.

En flux / volumforholdsstudie er den eneste måten å skille menn med lavt Qmax på grunn av nedsatt detrusorfunksjon fra pasienter med ekte IVO. I dette tilfellet er tilstedeværelsen av IVO indikert ved lave Qmax-verdier mot en bakgrunn av høyt intravesiktrykk. På den annen side. Kombinasjonen av lavt intravesikaltrykk med relativt høyt Qmax indikerer en ikke-obstruktiv urinering. Hos pasienter med lave verdier av intravesikaltrykk og Qmax kan det antas at et brudd på detilje-kontraktiliteten er mistanke: primær eller kondisjonert IVO.

For enkelhets skyld å vurdere parametrene for obstruksjon og kontraktilitet, er et stort antall nomogrammer blitt foreslått. De mest brukte er to av dem.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). For å bygge det, brukte forfatterne trykk / flytforholdsdiagrammer for å identifisere pasienter med IVO. Nomopharma gjør det mulig å definere urinering som obstruktiv (høytrykk, lav hastighet), ikke-obstruktiv (lavtrykk og høy hastighet) eller som tvetydig. Grensene mellom nomophramens tre soner ble bestemt empirisk.

Nomografen Schafer (1985) er en alternativ metode for å tolke graden av obstruksjon. Forfatteren bruker de samme grunnleggende prinsippene som når man oppretter Abrams-Griffiths nomogram. Trykk / flytforholdet ble vurdert under hensyn til konseptet om elastisitet og strekkbarhet i urinrøret. Den utførte analysen tillot innføring av begrepet "passiv urethral motstand", kvantitativt tolkning av trykk / strømningsdata. Passiv uretrale motstand er definert som forholdet mellom den minste åpning av den uretrale trykk og konstant C. Disse parametrene gjenspeiler de optimale betingelser for strømmen av urin fra blæren til den handling av vannlating i avslappet tilstand på urinrøret og urinrøret minst mulig motstand. Beliggenhet grafikk og formen av loopen av den lineære forholdet mellom passiv motstand av urinrøret avhengig av art og grad av obstruksjon. Ved å overføre en forenklet kurve studie trykk- / strømning på nomogrammet var det mulig å vurdere graden av hindring på en 7-punkts skala (0 til VI). Sammenligning av de foreslåtte metodene med en klinisk vurdering av obstruksjon viste deres fullstendige sammentrekning, som viser gyldigheten av de underliggende teoretiske lokalene.

Urinstrøm / volumforholdet er standardisert bare for menn, for å vurdere urinfunksjonen som nomogrammer ble opprettet. Tilnærminger til å vurdere obstruksjon hos kvinner er under utvikling. For øyeblikket tjener følgende urodynamiske kriterier for å bestemme kvinnelig obstruksjon: Pdet / Qmax> 35 cm vann. Ved Qmax <15 ml / s.

Når man undersøker menn, er urinstrøm / volumforholdet "gullstandarden". Rettidig identifikasjon av naturen av urodynamiske lidelser (primært IVO) er av praktisk betydning i behandlingen av BPH siden uten tanke på dette grad betydelig forringes de funksjonelle kirurgisk behandlingsresultater. Det antas at omtrent 25-30% av pasientene som blir henvist til bruken av resultatene av komplekse urodynamiske undersøkelse oppfyller kriteriene obstruksjon forbundet med prostata sykdom, og opp til 30% av pasienter med lav detrusor sammentrekningsevne uten tegn til hindring er utsatt for kirurgi.

For øyeblikket har Den europeiske sammensetningen av urrologi utviklet strenge indikasjoner på en flyt / volumstudie hos pasienter som planlegger en operativ inngrep for prostata adenom:

• alder mindre enn 50 år;
• alder over 80 år;
• volumet av gjenværende urin er mer enn 300 ml;
• Qmax> 15мл / с;
• mistanke om nevrolog dysfunksjon;
• den overførte radikale operative intervensjonen på bekkenorganene;
• ved utilfredsstillende resultater fra tidligere kirurgisk behandling

Det foreslås til listen over indikasjonene ytterligere element - klager mismatch nivå (ved hjelp av en total poengsum på symptomer på prostata sykdommer internasjonale systemet (IPSS)] og data urofloumetricheskogo primære undersøkelses (uttrykt mindre klager og forstyrrelser av urinering eller mindre klage når uttrykt vannlatingsforstyrrelser definert Uroflowmeter).

Kombinert urodynamisk undersøkelse anbefales også til pasienter med samtidig diabetes mellitus, før planlagt kirurgisk eller minimal invasiv behandling. Tidlig gjennomføring av flow / volumstudien forbedrer resultatene av kirurgisk behandling betydelig, gjør det mulig å unngå diagnostiske feil og dermed øke pasientens livskvalitet.

Undersøkelse av "trykk ved lekkasjen"

Utført hos pasienter med utilstrekkelig obstruktiv funksjon i urinrøret av ulike årsaker. Fordel abdominal og detrusortrykk ved lekkasjen. Abdominal trykk måles ved hoste eller belastning. Måling er mer foretrukket når du strekker, da det er nødvendig å bestemme det minste trykket som fører til lekkasje. Med en hostetest er amplituden vanligvis høyere enn det minimum som kreves. Den viktigste parameteren er detrusortrykk, når lekkasje av urin oppstår på grunn av økt detrusortrykk uten "stressende" provokasjon eller belastning. Målt ved begynnelsen av urinering / lekkasje, defineres det intravesiske trykket som åpningstrykket.

Hos pasienter med IVO er denne indikatoren ganske høy. I en rekke observasjoner med obstruksjon overstiger detrusortrykket 80 cm vann. (en av IWO-indikatorene). I denne situasjonen er dette en refleksjon av urinrøret motstand, og ikke en egenskap for retensjonsfunksjonen. Pasienter med patologisk høy detrusorlekkasje kan samtidig ha en lav abdominal trykkindeks. Menn med skade på den tverrgående strikkede sphincteren (for eksempel etter radikal prostatektomi) har lavt detrusortrykk ved lekkasje, så vel som friske kvinner med en kort, lett åpen urinrør. Dermed er det ifølge denne indikatoren vanskelig å bedømme funksjonen til detrusoren selv.

Den kliniske betydning av definisjonen av detrusor lekkasjepunkt trykk er å forutsi den situasjon i den øvre urinveisobstruksjon ved den samtidige nærvær (mest funksjonell) og urininkontinens hos pasienter med neurogene blærelidelser. Hos slike pasienter, reduserer blærens overensstemmelse, høyt amplitude detrusor hyperaktivitet diagnostiseres, noe som fører til retrograd hydraulisk trykk og skade på VMP. Kritiske verdier er større enn 40 cm vann. Art. For denne gruppen av pasienter er måling av detrusor lekkasjetrykk hensiktsmessig i sammenheng med en videodynamisk studie.

Abdominal lekkasje trykk brukes hovedsakelig for diagnostisering av stressinkontinens hos kvinner:

• type III er preget av et trykk under 80 cm vann. (på grunn av mangel på indre sfinkter);
• for type II - over 80 cm vann. (på grunn av hypermobilitet i urinrøret).

Standardutstyret, hvilken som helst av katetertyper (vann, luftfylt, "mikrotype") med den minste mulige størrelsen for måling av intravesikaltrykk og et standard rektalkateter, brukes til studien. Ved tolkning av data er riktig beregning av parametre viktig, med tanke på pasientens posisjon, starttrykk og mulige gjenstander.

Intrauretral trykkprofil

Det er en måling og grafisk fremstilling av intralumintrykket over hele lengden av urinrøret. Det er to hovedmetoder for måling: statisk og dynamisk. For statisk måling er det teoretiske grunnlaget det forslaget som. At trykket i urinstrømmen skal være den kraften som trengs for å åpne urinrøret og begynne å bli vannlatt. Dermed blir trykket / motstanden målt ved hvert punkt langs hele lengden av urinrøret. Med statisk passiv profilometri er pasienten i ro. Med stressprofilometri tilbys pasienten periodisk hoste og belastning, i hvilken tid urinrøret motstand blir målt.

Dynamisk måling av intrauretral trykkprofil utføres på tidspunktet for urinering. Målte parametere:

• lukkingstrykk i urinrøret - forskjell i urinrøret og cystisk trykk;
• uretral lukkertrykk (stress) - forskjell i uretral og cystisk trykk ved hoste;
• maksimalt uretraltrykk - maksimalt registrert trykk i målesonen;
• Det maksimale lukkertrykket i urinrøret er trykket ved det punkt der uretrontrykket mest overstiger boblepresset.
• maksimalt lukkertrykk i urinrøret (stress) ved punktet der uretrertrykket er mest overlegen mot blærtrykket når det hostes;
• uretralslukningstrykk profilen forskjellen i uretral og cystisk trykk på alle punkter langs lengden på urinrøret under hosting. Positive topper samsvarer med sonene for urinretensjon (trykk i urinrøret over vesiklet), og negative topper samsvarer med inkontinenssonene (bobletrykket er høyere enn urinrøret);
• den funksjonelle lengden på profilen lengden på urinrøret hvor uretraltrykket er over vesiklen;
• trykkoverføring - bestemmes av forholdet mellom økning i intravesikal trykkøkning og økning i uretraltrykk under hoste, uttrykt i prosent. Normalt er forholdet 1: 1 (100%). Med hypermobilitet i urinrøret, når dens proksimale del taper sin normale intraabdominal stilling og ligger utenfor transmisjonssonen, reduseres indikatoren.

Undersøkelse av intrauretral trykkprofil utføres på standardutstyr ved bruk av et treveiskateter med infusjonskanaler, måling av intravesikal og uretral trykk. Et "mikro-type" kateter er foretrukket. For å bevege kateteret gjennom urinrøret med jevn hastighet og fikse det på ytre åpningen, bruk en spesiell enhet - en trekk.

Studien av profilen av intrauretral trykk er inkludert i undersøkelsesstandarden for kvinner som lider av urininkontinens. Mindre vanlig for menn (hovedsakelig med dekompensering av ekstern sphincter og postoperativ urininkontinens).

Studien av profilen av intrauretral trykk for å bestemme urodynamikken har ingen utvetydig oppfatning. Ulike spesialister foretrekker en eller annen metode for å måle den, og noen nekter å gjøre det. Likevel, i en rekke kliniske situasjoner, er denne undersøkelsen nødvendig og tillater oss å evaluere den urodynamiske situasjonen kollektivt, og derfor. Mer presist.